Bruk av MI-prinsipper ved oppstart av kognitive intervensjoner Asbjørn Johansen Espen Valseth

Bruk av MI-prinsipper ved oppstart av kognitive intervensjoner Asbjørn Johansen Espen Valseth Spesialergoterapeut Seksjon psykoser, Levanger Psykologspesialist Seksjon psykoser, Levanger

Psykiatrisk klinikk Levanger Overordnet målsetting: Komme i en posisjon der behandlingen blir et samarbeidsprosjekt mellom pasient og personale basert på kognitive prinsipper

MÅLET MED DAGEN 1. Kjenne igjen situasjoner der MI prinsipper kan være nyttige 2. Få noen flere verktøy i møte med pasienter som ikke er motiverte 3. Berede grunnen for kognitiv terapi

FELLESNEVNERE Vi har ulik oppfatning av problemet Pasienten er ikke motivert, men de andre er motiverte! Motstand mot våre gode løsninger Grader av endringsvegring Pasienten har ingen klare formeninger - Vinglepetter Pasienten mangler innsikt Vi blir pasientens advokat/keeper

AKTUELLE FOR KOGNITIV TERAPI Aktuelle for kognitiv terapi Aktuelle for kognitiv terapi med noen tilpasninger Prinsipper fra MI Ikke aktuelle for kognitiv terapi

KOGNITIV TERAPI & MI PRINSIPPER Kognitiv terapi: Med enkel trening bør pasienten klare å; Forstå enkle følelser Få tilgang til egne tanker/bilder Ha få identifiserbare problemer Motivasjon for å lære flere mestringsstrategier Evnen til å engasjere seg i et samarbeid Gjøre hjemmearbeid MI-prinsipper: Grunnforståelsen av motstand og motivasjon Endringsvilje, endringsfrykt og motstand Fokus på betydningen av ambivalens Bevissthet omkring endringssnakk & opprettholdende snakk Engasjere og involvere Trikset å snu spillretningen Positiv ansvarliggjøring Hvordan forstå uhensiktsmessig atferd Forståelsen av opprinnelige og opprettholdende årsaker til uhensiktsmessig atferd

KASUS: VIL IKKE SNAKKE OM DET Lise er en 16 år gammel jente som har gjennomgått 5 samtaler. Hver time har hun sittet i hjørnet av kontoret med ansiktet vendt ned i golvet eller ut av vinduet. Hun kan svare ja eller nei til behandler, men utdyper ikke svarene selv om behandler fortsetter å stille inngående spørsmål. Diskuter to og to: hvordan kan vi beskrive Lises problem og terapeutens utfordringer? KASUS 2 min

KASUS: VIL IKKE SNAKKE OM DET II Det er vanskelig å finne en problemstilling å fokusere på for terapeuten. Terapeuten blir fastlåst av Lises stil stiller en rekke spørsmål i stedet for å engasjere henne. Lise har ikke noen åpenbar motivasjon for behandling. KASUS

KASUS: VIL IKKE SNAKKE OM DET III Hun er stille benektende, eller ikke trygg nok til å åpne seg. Spørsmålet er om hun har eget ønske om å gå i behandling? Behandlers utfordring kan være å finne noe umiddelbart Lise ønsker å oppnå. Deretter å få henne i endringsfokus. Unngå pressende spørsmål, gjøre noe i lag: livslinje, spørreskjema. KASUS

KASUS: VIL IKKE SNAKKE OM DET IIII Involvering: å snakke med pasienten om det hun er opptatt av for tiden, fremfor å spørre ut i fra terapeutens behov. Engasjering: når behandler bidrar med egne erfaringer og problemstillinger uten å prøve å endre pasienten. Forutsetning: at det stille benektende innebærer en tankeverden som er vanskelig å verbalisere eller innebærer forventninger om ikke å bli møtt. Forarbeid: snakke med komparenter, prøve å vekke Lises oppfatning av andres beskrivelse for å jobbe med hennes motargumenter. KASUS

MOTSTAND Motstand: Menneskets iboende tendens til å reagere mot det de opplever som press mot egen bevegelsesfrihet. Prøv å dra katta i halen for å få henne med. Katta blir ikke opptatt av retningen men av ufriheten.

MOTSTAND: Feil identifisering av relasjonstype Noen ganger kan pasienten oppleves som benektende eller motvillig. Ofte pga feil oppfatning av pasientens ståsted i relasjonen Behandler blir ofte overinvolvert. Han kan bli for konfronterende. Motstand er terapeutens ansvar! Ofte er det en besøksrelasjon som oppfattes feil. En pasient uten erkjent problem blir forsøkt veiledet eller forsøkt overtalt av velmente behandlere som ligger to hakk foran pasienten.

ENDRINGSVEGRING Hvorfor vegrer mange seg for endring? Begrepet endringsfrykt gir et bilde på hvorfor man vegrer seg for bedring og forandring: Å bli den man synes dømt til medfører mindre motstand enn andre endringer (som vi ofte representerer) Å starte en bedringsprosess innebærer handlinger som truer selvet stabiliteten.

AMBIVALENS En person i ambivalens vil ikke umiddelbart gå bort i fra ett av to valg. Gode argumenter på den ene siden, vekker umiddelbart motargument. Før pasienten er klar for endring er det behov for å opprettholde en likevekt i ambivalensen. En terapeut som for raskt prøver å motivere, aktiverer pasientens motstand. Risiko for å tape den motivasjon pasienten allerede har latent.

KASUS: POSTKASSESTATIVET En 2o år gammel mann har ett titalls ubetalte regninger og trussel om utkastelse på seg. Han har ikke fått opp postkassestativet på 1 år. I ansvarsgruppen er det for fjerde gang flere som bøyer seg godt over bordet og prøver å overtale pasienten til å få opp postkassen. Pasienten har ikke interesse for dette (da han ikke har tenkt å betale regninger uansett?) Diskuter to og to hvordan dere ville møtt denne problematikken KASUS 3 min

KASUS: POSTKASSESTATIVET I neste samtaletime med behandler er stativet fortsatt ikke oppe. B: Hva skal til for å få hjelperne til å slutte å mase? P: Jeg må vel få opp stativet da. B: Hva skal til for å få opp stativet da? P: Jeg må ringe fatter`n for å få en staur. Pasienten ringer far etter timen. KASUS

HVA SKAL TIL SPØRSMÅLET Spørsmålet forutsetter at pasienten har ferdighetene, men overlater til pasienten å velge å utføre handlingen og når det skal skje da kan det like gjerne skje med en gang. Dersom ingen krever det utgjør det heller ingen trussel mot selvbilde/friheten. Det aktiverer ikke motstand. Vi må være forberedt på løsningsforslag som er annerledes enn det vi hadde tenkt.

SPILL PÅ LAG SNU SPILLRETNINGEN Velg å gå ut i fra at pasienten vet best hva som er bra for ham - inntil det motsatte er bevist. Første innfallsvinkel til problemet : Spør hva pasienten mener om andres feilaktige oppfatninger om dem. Pasienten er da gjerne villige til både å forsvare seg de begynner å delta i en dialog med behandler!..og de vil ofte rette opp feilaktig kategorisering av seg, noe som kan innebære aktive handlinger for å vise at oppfatningene er feil. Og da kan behandler vise interesse og diskutere hvordan pasienten kan få til det.

KASUS: UNNGÅ POLITIET-UNNGÅ TRØBBEL! Kim, en 17 år gammel gutt har hatt en rekke lovbrudd og er presset inn i behandling av både politiadvokat og foreldre. Han åpner med at det er ikke noe problem for ham som kan løses i terapi. B: Hvorfor tror du at politiet vil ha deg til å gå her? P: De tror vel det vil hjelpe å gå i terapi B: Er det en god idè for deg å fortsette her da? KASUS P: Vel, han (politijuristen/kif) vil vel bli fornøyd

KASUS: UNNGÅ POLITIET-UNNGÅ TRØBBEL! B: Hva skal til for at politiet blir fornøyd da? P: At jeg holder meg unna trøbbel B: Så det som gjør han fornøyd er at du ikke kommer i trøbbel igjen B: Hva skal til for at du ikke skal havne i trøbbel igjen P: Jeg må i hvert fall holde meg unna den gjengen B: Men det er vel ikke så greit for deg å kutte ut venner sånn uten videre P: De er egentlig ikke så gode venner. Jeg må bare slutte med de greiene en gang uansett. KASUS

ENDRINGSSPØRSMÅL Når pasienten så kan vurdere endring: Hva må skje for at de skal la deg være i fred? Hva vil overbevise dem om at du ikke trenger å gå her? Når var siste gangen du gjorde dette? Hva tror du de ville si dersom du gjorde dette? Hva ville bli annerledes i ditt liv da? Hva er det første du kommer til å legge merke til når du har begynt? Hva er det neste du vil gjøre nå da?

POSITIV ANSVARLIGGJØRING Skill mellom tiden da et problem oppsto og pasientens tilstand og situasjon nå. Du var jo veldig ung da du begynte med hasj. Man unngår kritikk og implisitt ligger også at pasienten nå er moden og klar for å gå videre. Hva var positivt ved det du gjorde den gang? så den gang hadde du kanskje behov for spenning og for å markere deg Skape skille mellom andres negative oppfatning og pasientens egen oppfatning hvordan vise omverdenen at du kan dette?

Endringssnakk vs. opprettholdende snakk Pasientene våre uttrykker seg ofte som resultat av ambivalens: Jeg har lyst til å slutte å røyke, men jeg er ikke sterk nok til å klare det Jeg vet at jeg må ha en god døgnrytme, men jeg kommer meg alltid for seint i seng Jeg vil egentlig ikke krangle med foreldrene mine, men bare jeg ser dem blir jeg irritert

OPPSUMMERING Vurder om pasienten er aktuell for kognitiv terapi Har pasienten tilgang til tanker, bilder, følelser? Grad av deltagelse samarbeid vs motstand og endringsfrykt? Evt, hva skal til for at han skal bli det? Involvering og engasjering Bruk tid på å sette deg inn i pasientens perspektiv Oppdag og forstå motstand Hvor kommer denne personens motstand fra? Er det en logikk i motstand, destruktivitet og uhensiktsmessig atferd Oppdag og forsterk endringssnakk Jeg har lyst til å slutte å røyke, men jeg er ikke sterk nok til å klare det Snu spillretningen Utforsk de ulike perspektivene på problemet som finnes (pasientens, foreldrenes, psykiatriens ) Positiv ansvarliggjøring Før og nå Gode endringsspørsmål Hva skal til for at