Gravide rusmiddelbrukere og gravide i LAR

Gravide rusmiddelbrukere og gravide i LAR Overgangskurs for spesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin 27 31.10.14 Yngvar Thorjussen Avdelingsoverlege Borgestadklinikken Dato - Forfatter

Ord for dagen Litt om erfaringer med gravide på Borgestadklinikken Gravide rusmiddelmisbrukere kort om epidemiologi misbruk, komorbide lidelser «Høyintegrert» behandling! Benzodiazepiner i graviditet Behandling av komorbid psykisk lidelse Alkohol FASD Cannabis - kasuistikk Nedtrapping buprenorfin - kasuistikk Gravide i LAR Opioidavhengig, gravid og substitusjonsbehandling Dato - Forfatter gjøres det faglig gode nok vurderinger?

Skjermet enhet Dato - Forfatter

Personalsammensetning skjermet: -2 behandlere -tverrfaglig miljøterapeutisk team -jordmor, lege, sosionom, barnevernspedagog -evt psykolog, psykiater, familieterapeut fra familieenheten Frivillige, initialt eller etter konvertering innlegges Familieenheten

Samarbeidspartnere/avtaler. -Rustjenesten/Nav; ansvarsgruppemøte ca hver 6.uke -Barnevernet Sykehuset Telemark, kvinne/barneklinikken: -Avtale om fødselsbakvaktsordning -Ressursteam møtes 3 ggr pr år.(overordnet samarbeidsmøte med føde-,barsel-, gyn, og nyfødt) -Prosedyre for oppfølging under svangerskap; brev til fødeavdeling ved innkomst og i uke 32, møte på sykehuset med den gravide, omvisning i uke 36 - Ultralyd x fler ved behov, tilknytning -Utarbeidet en samhandlingsprosedyre som skal hjelpe 1.linje, fastlege,og 2.linje. Avklarer ansvarsforhold og oppfølging. Helsestasjon: -Barselbesøk av helsesøster dersom de er i barsel.

Borgestadklinikken1996-2012 Innlagte HOT: 10.3 190 (15/år), snittalder 28 år, 45% førstegangsfødende, 2 3 partnere hvert år Oftest hastetvang, tøff start raskt motiverte, etter hvert lettet over å ha kommet. Graviditet som motivasjon rusfrihet «Frivillighetstid» tvang: ca 2 mnd, nedgang 2011 2012 Antall uker i svangerskap ved innleggelse 22 Tilknytningen kommer raskt ved fokus i behandlingen Høyere fødselsvekt jo lenger innlagt, normal om innlagt over halve Ikke alvorlige komplikasjoner 52% beholder omsorgen, 70 % videre i behandling - De som beholder omsorgen kommer tidligere Dato - Forfatter

Hvordan oppleves tvang? «Jeg så ikke hvor alvorlig problemet mitt var..» Jeg ble veldig egosentrisk og fokuserte bare på meg sjøl og min situasjon. Jeg syntes synd på meg selv og så ikke hvor alvorlig problemet mitt faktisk var. Det å være innlagt i tvang har gitt meg mer tid til å tenke på barnet enn det ville vært da jeg levde på utsiden. Tvangsvedtaket ble etter hvert opphevet, men hun ble værende ved Borgestadklinikken frivillig. Jeg føler at jeg får hjelp til det jeg sliter med. Samspillet mellom meg og barnet mitt blir bedre og bedre. Siv Merethe Myra: Tvang oppleves ikke som tvang.. Tilknytning Dato - Forfatter

Epidemiologi rusmiddelbruk gravide/ Konsekvenser av tilbakefall under graviditet National Survey on Drug Use and Health, USA Rusmiddelbruk reduseres/avsluttes normalt når kvinnen blir gravid Ved tilbakefall kan det imidlertid gå motsatt vei intenst rusmiddelmisbruk Iboende mestringsstrategi, glemme det en utsetter barnet for.. Overdose, død Dato - Forfatter

Rusmiddelmisbruk hos tvangsinnlagte BK (n=190) 1996-2012 Alkohol 3% Opioider 3% Cannabis 4% Cannabis/opioider 12% Amfet/benzod/cann 13% Hos de øvrige 65% ble det oppgitt et betydelig blandingsmisbruk med bzd (94%), alkohol (35% - mange ikke oppgitt i henvisning!), Kokain (8%) opioider, amfetamin 96% røyker tobakk

Benzodiazepiner Høyt forbruk ved graviditet og bruk av rusmidler Også en del blant substitusjonsbehandlede. Illegalt og Legeforskrevet. (Lund et al 2013: 21% bzd anxiolytika, 13% hypnotika). Klonazepam.. Ikke kontraindisert, men bør unngå 1.trimester. (Sp.mål: Leppeganespalte og syndrom med psykomotorisk retardasjon og strukturelle misdannelser ansikt alkohol) lite sannsynlig lavdose, Vival 30 40 mg/dag (Alkohol,røyk..) Lavest mulig dose, kortest mulig tid. Helst seponere før fødsel «floppy infant syndrome» (hypotoni, respirasjonsbesvær, hypotermi) Abstinenssymptomer. NB! Maternell benzodiazepambruk kan forsinke start av NAS opptil 7 10 dager post partum. Dato - Forfatter

Epidemiologi komorbide lidelser opioidavhengige Infeksjoner: Prevalens Hepatitt C 49-65 HIV 2-24 Hepatitt B 3-30 SOS 2-18 Psykiske lidelser: Prevalens Depresjon 35-49 Angst 20-42 Andre (Bipolar, schizofreni, spiseforstyrrelser..) 17 Suicidale tanker eller forsøk 13-15 Overgrep (Seksuelle eller fysiske) 35 Ordean et al 2013, Benningfield et al 2012, Metz et al 2012 Dato - Forfatter

«General strategies for antidepressant use in pregnancy» (Chaudron, amjpsychiatry, 2013) Monoterapi tilstrebes Lavest mulig dose Om mulig, unngå 1.trimester Hvis alvorlig depresjon, kontinuer, moderat vurder. Ikke bråseponer, trapp ned om skal av. Ikke seponer siste 4 uker før termin (barnet abstinenser, fødselsdepresjon) Virkning/bivirkning: Depresjon assosiert med for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, fødselsdepresjon. SSRI assosiert med prematur fødsel, lav fødselsvekt, persisterende pulmonal hypertensjon, Hjertemisdannelser? (VSD). Økt risiko lav apgar, abstinenssymptomer (30% i siste del sv.skap) SSRI best dokumentert Dato - Forfatter

Behandling gravide med rusmiddelbruk Forebyggende arbeid, planlagt graviditet Hjelpeapparat inn så tidlig som mulig Avklare rusmiddelmisbruk!, komorbiditet, sosiale forhold etc etc Frivillighet først Tilbud om integrert behandling!! Men, dersom på tvang, kun dersom kvinnen ønsker Etabler samarbeid med andre profesjoner!: Barneleger, fødselsleger infeksjonsmedisiner, psykiater.. Langvarig oppfølging i etterkant. Dato - Forfatter

Alkohol «Du skal bli fruktsommelig og føde en sønn, så ta deg i vare og drikk ikke vin eller sterk drikk» Dommernes Bok; 13,7 Dato - Forfatter

Alkohol og foster Alkoholkonsentrasjonen er like høy hos fosteret som hos Moren Fosteret har liten evne til egen omsetting av alkohol Utskillelsen av alkohol er langsommere enn hos moren

Skader av alkohol i forhold til tidspunkt i svangerskapet Første trimester: Misdannelser Andre og tredje trimester: - Veksthemning - Skade på hjerneutviklingen Dvs skadelig i hele svangerskapet!

Teratogen effekt Dato - Forfatter

Dato - Forfatter

CNS Skader på cellenivå ved FASD Redusert dannelse av nevroner Økt apoptose Økt antall abnorme nevroner Unormal migrasjon Skade på gliaceller Myeliniseringsavvik Dato - Forfatter

Resultater: Reduserte hjernevolumer, spesielt frontallapp, med økende alvorlighetsgrad av FASD Mindre Corpus Callosum med økende grad FASD Korrelasjon mellom hjerneavvik og grad av alkoholpåvirkning, FAS ansiktstrekk og grad av CNS dysfunksjon Dato - Forfatter

Terminologi FASD: Fetal Alcohol Spectrum Disorders (fellesbetegnelse på spekteret av affeksjon) Kliniske diagnoser Føtalt Alkohol Syndrom (FAS) Partiell FAS (PFAS, tidl. FAE) Alkohol-relatert utviklingsforstyrrelse Alkohol-relaterte misdannelser Klinisk suspekt, men normal funksjon Normal, men ikke i forhold til sitt potensiale Skranes ntnu

Prevalens av FASD: Forekomst av FASD varierer i ulike studier FAS: 0,5 7,4 pr 1000, FASD: 2 40 pr 1000 (May P et al 2006 og 2011) Grad av fosteraffeksjon er avhengig av: tidspunkt, hyppighet, og mengde alkohol (mange usikkerhetsfaktorer), genetisk disposisjon, sårbarhets/beskyttelsesfaktorer. Alkohol ofte i kombinasjon med andre uheldige prenatale og postnatale eksponeringer/risikofaktorer: andre rusmidler, røyking, dårlig ernæring, oppvekstforhold Vibeke Moe, 2002: FAS:60 114, totalt 240 456 barn (FAS + FAE) Elgen I, Bruaroy S, Laegreid LM 2007 Grov underestimering av forekomst grunnet lite kunnskap! Informasjon til helsepersonell er effektivt. Dato - Forfatter P: FASD fra 0.3 til 1.5/1000 etter undervisningsprogram i Hordaland.

Diagnostic Guide (Susan Astley) Diagnose basert på graden av tilstedeværelse av 4 nøkkelkriterier på (FASD): (1) Vekstretardasjon (2) FAS ansiktskarakteristika (3) CNS avvik, strukturelt og funksjonelt (4) Alkoholeksponering i sv.skapet http://depts.washington.edu/fasdpn/htmls/4-digit-code.htm Dato - Forfatter

Vekstskåre Dato - Forfatter

Gradering av tilstedeværelse av hver av de 4 nøkkel-kriteriene 4-talls kode 4444: Mest alvorlige diagnose FAS (betydelig vekstavvik, alle 3 FAS ansiktstrekk, strukturelle/nevrologiske holdepunkter for CNS skade, og bekreftet prenatal eksposisjon alkohol). Skranes ntnu

Dato - Forfatter

Dato - Forfatter

Ansiktskarakteristika FAS 3 karakteristika: 1. Liten øyespalteåpning (>2 SD fra gj.snitt) 2. Glatt filtrum (Rank 4 el. 5 på Lip-Philtrum Guide) 3. Tynn overleppe (Rank 4 el. 5 på Lip- Philtrum Guide) Hvert av karakteristikaene er ikke spesifikk(e) for FAS, men kombinasjonen har høy spesifisitet. Obs! Nyfødt/Barnebilder! Fravær av disse kriteriene svekker FAS diagnosen betydelig Obs! Andre medfødte syndromtilstander Skrnes ntnu

Differensialdiagnoser Aarskog syndrom Williams syndrom Noonan`s syndrom Dubowits syndrom Cornelia-DeLange syndrom Føtalt valproat syndrom andre Dato - Forfatter

Føtalt Valproat syndrom Oppstår når mødrene bruker valproat (orfiril) i svangerskapet Ansiktskarakteristika: Lavtsittende ører, bred neserot, langt filtrum, oppstoppernese, tynn overleppe, tykk underleppe, smal munn, manglende øyebryn medialt 6 7 ganger økt risiko for medfødte misdannelser hos barn av mødre som har brukt valproat Større medfødte misdannelser: Nevralrørsdefekter, hjertefeil, ganespalte, genitale avvik og ekstremitetsdefekter Dato - Forfatter

Forekomst av medfødte misdannelser ved FAS Spesielt midtansiktet Nese, munn, øyne, ører Hjertefeil VSD, ASD, Fallot.. (Burd et al 2007) Urogenitalorganer Nyredysplasi/hypoplasi, hesteskonyrer, doble ureter (Hofer 2009) Ekstremiteter/skjelett Kontrakturer ledd,

Fysiske/funksjonelle avvik 98% har redusert høyde og vekt 84% har lite hode (Mikrocefali) 89% kognitiv eller motorisk forsinkelse 80% språkvansker 20% hørselsproblemer 25% øye/syns-problemer 20% svelge/spise-vansker 72% hyperaktive (ADHD) 20% autisme / aggressive / sosiale vansker

Spesialister, tverrfaglig Anamnese: Spørreskjema (Patient Information Form) og intervju Tverrfaglig undersøkelse med testing gjort tidligere eller under utredningen Arbeidsfordeling: Lege: vekst, ansiktskarakteristika, nevrologisk undersøkelse, evt. MR Andre fagfolk: CNS funksjonstesting (motorikk, kognisjon, atferd, ADL) Nasjonalt kompetansesenter Sørlandet Sykehus? Jon Skranes professor pediatri ntnu, Gro Løhaugen nevropsykolog

Snakk med den gravide om alkohol!

Det finnes ingen sikker nedre grense for alkohol i svangerskapet. Derfor bør gravide ikke drikke noe alkohol, også i perioden hvor de prøver å bli gravid Helsedirektoratet Føre var prinsippet! Dato - Forfatter

FAS og tvillinger Streissguth et al Am J Med gen, 1993 - Monozygote: 100% FAS (5 av 5) - Dizygote: 64% FAS (7 av 11) IQ-skår mer sammenfallende hos de monozygote Genmodulerende effekter for teratogen skade av alkohol? Hva med single fostre og genetikk Dato - Forfatter

Forebygge TWEAK: Kartleggingsskjema for å måle bruk alkohol gravide før og under graviditet Forskning viser at en kombinasjon av kartlegging og samtaler som inneholder informasjon, råd og veiledning kan føre til en reduksjon i alkoholbruk ( Alvik 2007,Kvislabakken og Vikan 2013). Rutinen på å bruke et kartleggingsskjema sikrer at dette gjøres, og bidrar til å bryte barrierene helsepersonell kan ha i forhold til å snakke om dette. Når vi vet dette, hvorfor gjør man ikke dette mer i svangerskapsomsorgen? Begrunnes med 1) tidsnød i konsultasjonene, 2) pasientenes motstand, 3) frykt for pasientenes reaksjoner, og 4) mistillit til verdien av kartlegging kombinert med 5) mangel på opplæring, støtte og oppfølging. (Kvislabakken og Vikan (2013: 9) Fant: 1) Jordmødre bruker ikke mer tid totalt ved bruk TWEAK, 2) pasientene har i liten grad motstand mot å bli spurt og 3)pasientene/ de gravide synes det er greit at dette temaet tas opp på konsultasjonen Nytte avdekke skadelig bruk? KORUS Sør Kristiansen 2014: «Med framtida i magen Dato - Forfatter

Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsak til mental retardasjon som kan forebygges

Alkohol går over i morsmelken Samme promille i morsmelk som i mors blod..

«What hashish gives with one hand it takes away with the other, that is to say, it gives power of imagination and takes away the ability to profit by it» Charles Baudelaire (1860) Dato - Forfatter

«Null kalorier og ingen fyllesyke» SKIEN: Hasj skal være et populært rusmiddel blant jenter på idrettslinja ved Hjalmar Johansen VGS. Lavere kaloriinnhold og hyggeligere «dag derpå» enn når drikker alkohol angivelig grunnen. Dato - Forfatter

Kasuistikk Kvinne 34 år, andregangsgravid Henvises fra gynpol, postiv på THC Hodepine, svimmelhet, kvalme. Utredning ingen funn «Ikke hjelp i norsk helsevesen» Dato - Forfatter

Medisinsk cannabis Lege i Nederland forskriver cannabis Pasienten «trenger medisinen», eneste som hjelper Lege angivelig anbefalt bruk i graviditet Dato - Forfatter

«Kan ha med medisinsk cannabis til en måneds bruk» Forutsatt: Dokumentere at rettmessige eier av legemidlet, og at det er foreskrevet til medisinsk bruk. Adm: Te, vaporiser Vide indikasjoner! Nrk.no 30.04.14

Kasuistikk videre.. Pasient og pårørende klare på behov Ektefelle bruker også og far «Alle» mener at forskning viser at er trygt Kvalm om ikke bruker, «kan ikke spise» Lav BMI For tidlig fødsel første svangerskap (uke 30), lav fødselsvekt, kritisk for barnet Sjekk på tidligere UP-svar, positiv opiat tidligere 1 positiv prøve også nå, «legevakt hoste» Dato - Forfatter

Prøvesvar Oppgir å ta sin cannabis som foreskrevet U-THC, en av de høyeste målt noen gang på Furst. «Kanskje vært litt mer i det siste» Følges i poliklinisk av våre jordmødre Fortsatt positiv U- THC etter 6 uker, hevder sluttet Rene prøver før fødsel Dato - Forfatter

Cannabis og graviditet Avgiftning: milde abstinenssymptomer for mor, evt behandle med lav dose bzd i 2 og 3 trimester maks 14 dager (Søvnvansker, uro) Lite belegg for skadelig effekt lavdose utover milde abstinenser hos nyfødt. (Lavdose er lav!) Økende dokumentasjon ved økende doser: for tidlig fødsel?, lav fødselsvekt (tar seg inn). Nedsatt oppmerksomhet, økt impulsivitet/hyperaktivitet barn og ungdom De fleste cannabisbrukere røyker i tillegg, enkelte alkohol og/eller illegale Wayne hall 2014,

Bekymring THC innhold i cannabis internasjonalt stiger (Cascini et al 2012) Mors THC inntak korrelerer med fosteraffeksjon, føre var Økende tendens ufarliggjøring, jmfr legaliseringsdebatt.. Spre seg som medisin til gravide kvalme, problemer med å legge på seg «Jamaicastudiet» - foreskrevet Nederland, forvalte her.. Medisinsk bruk også bivirkninger som rus, avhengighet (1 av 6 unge), ulykkesrisiko og spredning. (Brady et al 2012, NIDA 2013, Salomonsen-Sautel et al, drug alcohol dependent 2014, Wayne Hall 2014, silins et al 2014) Ungdata reg.sør: 10% 1.vgs brukte hasj en eller flere ganger. Finner at ungdom som røyker hasj i mindre grad enn andre har tro på framtida (KORUS Sør Borgestadklinikken, okt 14) Hva gjør det med brukeren som omsorgsperson? (amotivasjonssyndromet: : likegyldighet, apati, nedsatt konsentrasjonsevne, vanskelighet for å gi seg i kast med nye oppgaver, evt fullføre pågående) Dato - Forfatter

Fødte for tidlig, SGA Resultat kasuistikk Tett oppfølging videre fra kommunen Slutter med Bedrocan grunnet press, både hun og familie uforstående Kunne denne pasienten vært tvangsinnlagt? Kan man tvangsinnlegge alle på Cannabis? Skadebegrepet i HOT 10.3 «normalforventningen her var svært viktig, tidlig fødsel, kritisk for barn, optimale betingelser nå.. Paradoks Cannabis/tobakk rusmiddel/kontra nytelsesmiddel overveiende sannsynlig skade

Spontanabort For tidlig fødsel Lav fødselsvekt Krybbedød Lære- atferdsvansker Tobakk Daglig røyking hos mor har en doseavhengig assosiasjon med NAS og lav fødselsvekt hos opioideksponerte nyfødte Røykeslutt helst uten legemiddelstøtte evt nikotinsubst Trappe ned røyk? Trappe ned substitusjonsbehandling? Konsekvens av å mislykkes? Winklbaur et al 2009, Choo et al 2004, Oncken et al 2004 Dato - Forfatter

Opioider og graviditet Svingninger i serumkonsentrasjon farligst, illegal bruk gir økt dødfødsel, prematuritet, intrauterin veksthemming, betydelige abstinensproblemer og krybbedød (Bell and Harvey Dodds 2008, Joseph et al 200) I tillegg alle følgetilstander dette livet medfører: somatiske komplikasjoner, ernæring, overdose, bruk av andre rusmidler etc etc I forhold til i.v bruk gir substitusjonsbehandling økt fødselvekt, mindre veksthemming og mindre prematuritet (Vavrivonka and Binder 2007, Brulet et al 2007). Buprenorfin muligens bedre enn Metadon i forhold til ovennevnte parametre, samt lavere insidens og kortere varighet NAS. Men, fremdeles lavere fødselsvekt og flere for tidlig fødte enn svangerskap helt uten opioidbruk, samt NAS Usikkerhet rundt langtidsfølger mer forskning over lang tid trengs!

NAS (Neonatalt abstinenssyndrom) Opptrer hos 40-90 % av nyfødte eksponert for metadon eller buprenorfin under svangerskapet Irritabilitet Sitringer Kramper (5 7%), forsterkede reflekser Høyfrekvente skrik Gulp, oppkast, diare Unormal suging Kraftig reaksjon på lyd, lys og berøring Forstyrret søvnmønster Tåreflod, svetting Nysing, gjesping Rask pustefrekvens Økt temperatur Dato - Forfatter

Kasuistikk nedtrapping 32 år gammel kvinne, gravida 1, para 0 16 mg buprenorfin Kommer da ønsker nedtrapping inneliggende Trapper ned til 3 mg før uke 32 Abstinensplaget holdes igjen SF, Fosterlyd, mors vektøkning, UL og fosterbevegelser fint. «Må love å trappe opp med en gang født» Føder til termin, barnet veier 3300 g NAS 8 dager, morfintrengende I etterkant sliter med dårlig samvittighet for at Dato ikke - Forfatter klarte å trappe ned

Gravide i LAR - Forforståelse Avhengighet Medisin versus rusmiddel/statsdop! Medikamentbruk under graviditet «ideelt uten» Virking/bivirkning - fordel/risiko (her død..) Velge beste alternativ i en ikke-optimal verden.. Enighet om at fluktuasjon farligst! Erfaring nedtrapping LAR, motiverte.. Farges av pasientpopulasjonen en møter, vår er: pågående rusmiddelmisbruk, lite LAR LAR virker 70 liv spart hvert år! Dato - Forfatter

Nedtrapping Idealet som debatteres!! ned til 0 få klarer, 2 10%? Liten/ingen sammenheng dose og NAS? BK 96-14: 11 i LAR, 8 Metadon og 3 Buprenorfin. 4 trappet ned til null, 5 trappet ned over 50%, 1 trappet ned 20%, 1 uforandret. (Gode tall) 5 av 10 NAS (4 av 9) (NB! Populasjonen innlagt tvang, betydelig rusmiddelbruk utover medikasjon, 96% røykte, tilleggsfaktorer.. gode tall) NAS, men hva med intrauterine abstinenssymptomer? Opiatabstinenser: Kortisol/adrenalin,insomni,takykardi, symptomatisk behandling. Depresjon Intrauterint stress, NAS allikevel ER det bedre å trappe ned i svangerskap? Eller «dobbelt opp»? Dato Forfatter

Nedtrapping hvordan går det? I Norge, endel som prøver, få som klarer Få studier, ingen på langsom nedtrapping Upublisert SERAF (Welle-Strand, Ravndal): 123 kvinner LAR, 77 forsøkte trappe ned, 23 klarte å trappe ned over 50 %, disse signifikant lavere NAS enn de på stabil dose substitusjon I gruppen som brukte Metadon 16 av 23), fant signifikant høyere fødselsvekt De som klarte det: var yngre, hadde kortere opioidavhengighet, lavere paritet og røkte mindre ved endt svangerskap. Dato - Forfatter

Hva gjør de i andre land WHOs retningslinjer om graviditet og rusmiddelbruk Anbefaler substitusjonsbehandling, ikke nedtrapping. «Strength recomondation: Strong, evidence: Very low» «It was decided that this recommendation should be strong despite the low quality of evidence as the rate of relapse to opioid use following detoxification is high and the risk of harm from failed detoxification are catastrophic compared to the small risk of harm from OMT» Samme i USA, Canada, Australia etc etc.. Dato - Forfatter

Problemstillinger gravide i LAR fra klinikk Implementering, kompetanse til individuell vurdering Viktig informasjon svikter på individnivå fertilitet, prevensjon.. Misbruk opioider, men fyller ikke kriterier for avhengighet? Fyller kriterier, men ikke i LAR når blir gravid? Sviktende info om nedtrapping som mulighet pasientautonomi? Nedtrapping som ender i lav dose ved fødsel, så NAS NAS vekker sterke følelser hos mor, helsepersonell, andre. Abstinens best i eller utenfor magen? Det «går fint» å trappe ned, men til hvilken nytte forskning ønsket Vanskelig å stå i da kunnskapsgrunnlaget usikkert og fagfolk har ulik forståelse av den kunnskapen som foreligger, især om langtidseffekter forskning Tvang som grunnlag for provosert abort? Kvinner som på eget, veloverveid grunnlag ønsker sterilisering, Dato - Forfatter men der dette glipper grunnet innkalling etter 3 mnd og høy egenandel..

Vi må aldri gi opp, atferd endres litt etter litt.

Takk for meg