tjenestelinje for korttids opphold i institusjon

Andebu Holmestrand Horten Stokke Re Konsens tjenestelinje for korttids opphold i institusjon Andebu, Holmestrand, Horten, Re, Stokke og Konsens Sluttrapport 25.06.2015 Ingunn Finsveen Konsens

Innhold 1.0 IKOS kvalitets- og ressursstyring i kommunene... 2 1.1 IKOS læringsnettverk for korttids opphold i institusjon... 2 2.0 Modell for kvalitetsforbedring... 2 3.0 Forberede... 3 3.1 Behov for forbedring... 3 3.2 Definisjon av IKOS tjenestelinje... 4 3.3 Forankring og organisering av læringsnettverket... 4 4.0 Planlegge... 5 4.1 Kartlegge nåværende praksis... 5 4.2 Sette mål... 7 4.3 Velge måleverktøy, planlegge forbedret praksis og finne forbedringstiltak... 7 5.0 Utføre... 7 5.1 Arbeidet i læringsnettverket... 7 5.2 Lokalt arbeid i kommunene... 8 5.3 IKOS tjenestelinje for korttids opphold i institusjon... 8 5.4 Måling av resultater... 9 6.0 Kontrollere... 9 6.1 Samlet resultat... 10 6.2 Andebu... 11 6.3 Holmestrand... 12 6.4 Horten... 13 6.5 Stokke... 15 6.6 Evaluering... 16 7.0 Standardisere og følge opp... 16 8.0 Vedlegg... 17 8.1 Mal infoskriv til brukere... 17 8.2 IKOS tjenestelinje med definisjoner... 18 8.3 Kommunenes rutiner januar 2015... 20 Ingunn Finsveen, Konsens. Side 1

1.0 IKOS kvalitets- og ressursstyring i kommunene Horten, Moss, Andebu og Stokke kommuner benytter IKOS for kvalitets- og ressursstyring i helse- og omsorgstjenesten (www.ikos.no). IKOS har i dag en tjenestelinje (definisjon i kapittel 3.2) med obligatoriske tjenester som skal utføres for alle brukere hver måned. Grafer og rapporter viser i hvilken grad brukermedvirkning, og faglig gode og sammenhengende tjenester blir ivaretatt. Siden høsten 2013 har Horten, Andebu og Stokke deltatt i Konsens sitt læringsnettverk, Fra tilfeldig til styrt kvalitet i hjemmesykepleien, og utviklet en utvidet felles tjenestelinje for alle nye mottakere av hjemmesykepleie, og en linje for kjente brukere som kommer i ny uavklart situasjon. Konsens leder også prosjektet Sammen om kvalitet innen rus- og psykisk helsearbeid. Her deltar Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal og Re kommuner. Prosjektet har utviklet og utprøver en felles tjenestelinje for alle tjenestemottakere over 18 år. 1.1 IKOS læringsnettverk for korttids opphold i institusjon Gjennom det grundige arbeidet med utvikling av tjenestelinjer i IKOS læringsnettverk, så vi at flere av sjekkpunktene var sammenfallende med aktuelle sjekkpunkter for korttids opphold i institusjon. Det ble besluttet å ta kontakt med kommuner som ikke har innført IKOS (Holmestrand og Re) for et utvidet IKOS læringsnettverk. 2.0 Modell for kvalitetsforbedring Læringsnettverket fulgte Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring (Kunnskapssenteret 2013 1 ). Figur: Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring 1 Kunnskapssenteret (2013). En beskrivelse av utviklingen av modell for kvalitetsforbedring, og hvordan den kan brukes i praktisk forbedringsarbeid. Notat 2013. http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/_attachment/17452?_ts=13c90db1919&download=false Ingunn Finsveen, Konsens. Side 2

Modellen er en videreutvikling av Demings sirkel; modell for systematisk forbedringsarbeid. Demings sirkel er utvidet med et trinn forberede. I tillegg er Demings trinn korrigere/standardisere, utvidet til også å sikre videreføring av forbedringene, og spredning av forbedringene innad i egen organisasjon, eventuelt også til andre organisasjoner. Kvalitetsforbedringsmodellen har 5 trinn med underpunkter og anbefalinger om hvilke aktiviteter som bør gjennomføres. Anbefalingene bygger på forskning, teori om forbedringsarbeid generelt, og erfaring med praktisk forbedringsarbeid. Trinnene er: 1. Forberede, 2. Planlegge, 3. Utføre, 4. Kontrollere, 5. Standardisere og følge opp. Helse Sør-Østs anbefalinger er også lagt til grunn 2. Deres hefte Verktøykasse for utvikling av behandlingslinjer gjør rede for metoder for utvikling av behandlingslinjer for diagnosegrupper i klinikken. 3.0 Forberede Det første trinnet, forberede, innebærer å erkjenne behovet for forbedring, klargjøre kunnskapsgrunnlaget og å forankre og organisere forbedringsarbeidet. 3.1 Behov for forbedring Felles utfordring for kommunene er systematisk jobbing rundt den enkelte bruker. I forbindelse med Samhandlingsreformen har etterspørselen av korttids opphold i institusjon økt. Kommunene mottar flere komplekse tilfeller direkte fra spesialisthelsetjenesten enn tidligere, utskrivningen skjer raskere og allerede inneliggende brukere kan ikke sendes hjem. Kravene til effektive og presise tjenester øker. Ansatte må ta sitt ansvar, ta tak i nye symptomer, utrede problemet og saken, bruke systemet for faglig dokumentasjon, tenke helhet og tverrfaglighet, finne forslag og iverksette tiltak på laveste effektive omsorgsnivå. Kommunenes organisering av korttids opphold i institusjon varierer. Noen har differensierte sykehjem, dvs. at de har egne avdelinger for korttidspasienter, personer med demens og somatisk syke. Andre har etablert korttidsplasser i langtidsavdelinger. Uavhengig av organisering av tilbudet, erkjennes det at rutiner og verktøy ikke er systematisert og implementert i sin helhet. Mange har holdt kurs og laget sjekklister for god praksis. Det er mye velvilje og innsats fra ressurspersoner hvor prosjekter iverksettes med gode intensjoner. Implementering stopper opp og de nye tiltakene reverseres til den opprinnelige pleiekulturen. Tjenesten trenger en varig iverksettelse av nye tiltak, hvor hele arbeidsmiljøet er inkludert. 2 Kysthospitalet, Sykehuset i Vestfold, Helse Sør-Øst RHF 2010. Verktøykasse for utvikling av behandlingslinjer. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 3

3.2 Definisjon av IKOS tjenestelinje Tjenestelinje er et nøkkelbegrep som ar utviklet av Konsens for IKOS. Innholdet i begrepet og hvordan det er oppstått er beskrevet i IKOS faktaark (se Publikasjoner på www.ikos.no). Tjenestelinje er en rekke med oppgaver som skal ivaretas for en brukergruppe, forankret i lovverk, faglig evidens og effektiv ressursutnyttelse Tjenestelinje er en rekke med arbeidsoppgaver helsepersonell skal utføre for en bruker til fastsatte tider. Linjen er diagnosenøytral, men standardisert for ulike typer tjenester og helse- og livssituasjoner 3. Tjenestelinjen systemsikrer at lovverk, faglige veiledere og kommunale retningslinjer blir fulgt, og at brukermedvirkning, samarbeid med pårørende og samarbeid med andre tjenesteytere blir hensiktsmessig ivaretatt. Videre sikres effektive tjenester for den enkelte, og rasjonell ressursbruk innenfor økonomisk ramme. Begrunnelse Begrepet Tjenestelinje er sammensatt av to ord. Tjeneste representerer begge partene i samarbeidet, både tjenesteansvarlig 4, som har ansvar for oppfølging, og personen som mottar tjenester. Linje indikerer at tjenesten har en start, består av en rekke punkter og har en slutt. Varighet og fremdrift er konkret og målbart. 3.3 Forankring og organisering av læringsnettverket Konsens inviterte kommunene til deltakelse i nytt læringsnettverk for utvikling og testing av ny tjenestelinje for korttids opphold i institusjon. Følgende parter godkjente avtalen: Kommune/ organisasjon Navn Kommune/ organisasjon Andebu Virksomhetsleder Ragne Haaland Re Virksomhetsleder Ingerd Saasen Backe Navn Holmestrand Virksomhetsleder Hilde Ruså Stokke Seksjonssjef Laila Mjøs Horten Avdelingssykepleier Tone Jørgensen Konsens AS Daglig leder Marit Strandquist Konsens ledet læringsnettverket. Det omfattet ansvar for møteinnkallinger, fremdrift, sekretærfunksjoner, samt måling og fremstilling av resultater. Kommunene deltok med 1-2 sykepleiere hver. Det ble avviklet 5 arbeidsmøter i perioden desember 2014 til mai 2015. Tabellen viser deltakere: Kommune/ organisasjon Holmestrand Horten Navn Kommune/ organisasjon Navn Fagsykepleier Karianne Brathlie Re Sykepleier Ingunn Nåtedal Sykepleier Elna Kruse Ass. Avdelingsspl. Therese M. Løe Sykepleier Natalija Johansen Sykepleier Hanne Monstad Sykepleier Monica Zachariassen Stokke Konsens AS Andebu Sykepleier Britt Svendsen Fagsykepleier Dorota Pazdro Seniorrådgiver Marit Strandquist Seniorrådgiver Ingunn Finsveen Sykepleier Inger Therese Dahl Sykepleier Bente M. Nomeland 3 Konsens AS (2015). Helse- og livssituasjon. IKOS faktaark 1/2015. 4 Konsens AS (2015). Tjenesteansvarlig. IKOS faktaark 2/2015. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 4

Prosjektet skulle utvikle en tjenestelinje for nye brukere og for brukere hvor det oppstår noe og utredningen må startes på nytt. Med en arbeidsinstruks på hvilke oppgaver som skal utføres innen avtalte frister, øker sannsynligheten for mer presise tjenester og for at brukeren får et mer effektivt opphold i institusjon. Resultatmåling vil være en viktig del av implementeringen av tjenestelinjen. Prosjektet skulle måle resultater på enkeltindivid og på gruppenivå, slik at tjenestelinjen kunne evalueres. Kommunene skulle dermed få mulighet til å revidere egne rutiner. Fremdriftsplan Tabellen viser fremdriftsplanen for prosjektet. Dato Aktivitet 19/11-14 Informasjonsmøte Lokalt arbeid Formalisering av samarbeid. Forberedelse til deltagelse. Informere i egen kommune, utpeke avdeling, forankre arbeidet hos lokal ledelse, utpeke 1-2 sykepleiere til deltagelse. Forberede gjennomføring av tavlemøter og utprøving av Tjenestelinje. Aktuelle rutiner for mottak av pasienter i institusjon oversendes Konsens AS innen 3/12. 10/12-14 Møte i IKOS-læringsnettverket, halv dag Lokalt arbeid Status tilbake til egen avdeling og ledelse. Innsending av kartleggings/utredningsverktøy innen 5/1-15 14/1-15 Møte i IKOS-læringsnettverket, hel dag. Deltagerne presenterer kort lokal status og diskuterer fremdrift. Presentasjon av kartleggings/utredningsverktøyene i kommunen. Lokalt arbeid Status tilbake til egen avdeling og ledelse. Fortsette planlegging for utprøving. 4/2-15 Møte i IKOS-læringsnettverket, halv dag Lokalt arbeid 23/2-15 Lokalt arbeid Forberede oppstart av utprøving og måling av resultater, utpeke ansvarlig for oversending av resultater. Oppstart målinger! Innsending av resultater hver mandag 8/4-15 Møte i IKOS-læringsnettverket, evaluering av Tjenestelinjen, fremvisning av resultater, halv dag Lokalt arbeid Status tilbake til egen avdeling og ledelse 6/5-15 Møte i IKOS-læringsnettverket, fremvisning av resultater og endelig godkjenning av Tjenestelinje, halv dag 4.0 Planlegge Trinn 2, planlegge, innebærer å kartlegge nåværende praksis, sette mål, velge måleverktøy, planlegge forbedret praksis og finne forbedringstiltak. 4.1 Kartlegge nåværende praksis IKOS-læringsnettverket kartla dagens praksis gjennom innhenting av rutiner for inn- og utskrivning, faglig møtevirksomhet og hvilke kartleggingsverktøy som ble benyttet. Tjenestekontoret i Holmestrand bidro med kunnskap vedrørende saksbehandling, samhandling og dokumentasjon. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 5

Rutiner for inn- og utskrivning Kommunene oversendte sine rutiner for innskrivning og utskrivning av pasienter til Konsens. Utfordringen var usikkerhet rundt hvilke dokumenter som var gjeldende, hvilke versjoner som var oppdaterte og at ansatte benyttet ulike rutiner. Konsens systematiserte dokumentene og presenterte oversikten for læringsnettverket. Øvelsen var interessant i seg selv, med tanke på dokument- og versjonshåndtering. I tillegg ble det synlig at det eksisterte mange rutiner for å iverksette tjenesten, men færre rutiner som beskrev hvilke tiltak som skal utføres under oppholdet og ved utskrivning. Innskrivningsrutinene inneholdt oppgaver med ulike kompetansebehov, fra typiske sykepleieprosedyrer som sjekk av vitale parametere, til å levere skjema til kjøkkenet. Oversikt over kommunenes rutiner ligger som vedlegg 8.4. Faglig møtevirksomhet Kommunene hadde ulike faglige møtepunkter, hvor brukerens behov ble diskutert tverrfaglig og tiltak ble vedtatt. En kommune hadde ikke fastsatte møtepunkter, men hadde samhandling per telefon ved behov og opplevde det som effektivt. De andre kommunene opplevde at tradisjonelle møter var effektive og nyttige for tverrfaglig samhandling. Ingen kommuner benyttet fagprogrammet alene som dialogpunkt, som e-meldinger, meldingssystem i fagprogrammet, tiltaksplaner, fortløpende dokumentasjon og IPLOS. Kommune Møte 1 Møte 2 Møte 3 Andebu Samhandlingsmøte tjenestekontor x 1 per uke: melding om nye pasienter, forberede innreise Samhandlingsmøte x 1 per uke: lege, fysio, ergo, samhandlingssykepleier, fagleder. Planlegge behandlingsopplegg og sikre at dette blir forankret i avd. Samarbeidsmøter med pasient, pårørende, TA hj.tj., TA sykehj., evt. andre samarb.partnere (ergo/fys) i forbindelse med hjemreise. Holmestrand Telefon Horten Tverrfaglig møte: fysio, ergo, lege og sykepleier x 1 per uke, 2.etasje x 2 per uke Fagmøte utskrivninger: saksbehandler, lege, Re Innkomstsamtaler Ukentlige møter med fysio Samarbeidsmøter, innkalles etter behov Stokke Fagmøte x 1 per uke: Sykepleier, lege, fysio- og Utskrivningsmøte: Bruker, pårørende, sykepleier fra avdelingen, sykepleier fra Tildelingsmøte x 1 per uke: ledere og saksbehandler ergoterapeut, saksbehandler hjemmetjenesten, saksbehandler, fysioterapeut, ergoterapeut og andre hvis nødvendig. For hver pasient Tabell 1: Kommunenes møtevirksomhet januar 2015 Kartleggingsverktøy Under oppholdet kartlegges brukerens behov ved hjelp av ulike verktøy. Noen kartlegginger foretas umiddelbart, andre utføres når symptomer åpenbarer seg. Kommunene er kjent med det nasjonale Pasientsikkerhetsprogrammet, men ikke alle benytter seg av tilhørende verktøy. Fokus på innsatsområdene er hverken omgjort til praksis eller rutiner i sin helhet, eller implementert. Kommunene erkjente behov for avklaring lokalt av hvilke verktøy som skal benyttes i hvilke situasjoner og at det var et opplæringsbehov rundt verktøyene. MEWS ble diskutert, da dette er parametere som kommunene og spesialisthelsetjenesten er enige i er en god faglig god rutine. Ingen av kommunene hadde utarbeidet rutiner i forhold til MEWS og det var usikkert hvorvidt egen kommune hadde bestemt seg for å ta det i bruk. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 6

IPLOS Demens Smerte Andebu X MMS, OBS Demens, Omsorgssang Holmestrand X MMS, OBS Demens MNA Ernæring MUST, MNA Depresjon GDS, MADRS Fall Forvirring Velferdsteknologi Atferd Atferdsreg. Horten X MMS MUST Atferdsreg. Re X Aggresjonsskjema Annet ADL i Gerica Stokke X MMS Cornell (depresjon) MOBID-2 (demens) ESAS Tabell 2: Kommunenes utredningsverktøy januar 2015 MUST I trygge hender CAM (Confusion Assessment Method) Trygge spor (GPS) Atferdsreg. 4.2 Sette mål Målet for IKOS-læringsnettverket var å utvikle en tjenestelinje for aktiviteter ved oppstart, under opphold og ved avslutning for brukere med korttidsopphold i sykehjem, som systemsikrer kvalitet og effektive tjenester. 4.3 Velge måleverktøy, planlegge forbedret praksis og finne forbedringstiltak IKOS sørger for målrettede og effektive arbeidsprosesser i tjenesten og genererer i dag rapporter og grafer fra eksisterende tjenestelinje. Kommunene skulle måle resultater fra ansattes arbeid med tjenestelinjen, og finne meningsfulle grafer for ansatte og ledelse. Utpekte ansatte i hver kommune sendte ukentlig bilde av tavle eller skjema til Konsens, som utarbeidet grafer på individ- og gruppenivå. Grafene viste i hvilken grad kommunene fulgte tjenestelinjen og var utgangspunkt for forbedringstiltak som å utvikle standarder og rutiner for god praksis. 5.0 Utføre Trinn 3 i Kunnskapssenterets forbedringsmodell, utføre, innebærer å iverksette ny praksis. Læringsnettverket utviklet tjenestelinjen ved at kommunene delte sin driftspraksis og Konsens analyserte og optimaliserte prosessene. Kommunene iverksatte tjenestelinjen for brukere med korttidsopphold i institusjon. Ansatte kvitterte i henhold til utarbeidet kvitteringsveileder for den enkelte arbeidsoppgave. Kvitteringspunktene ble gitt en poengsum og grafer ble utarbeidet av Konsens. 5.1 Arbeidet i læringsnettverket Fremdriftsplanen ble fulgt og fristene overholdt. Kommunene hadde tilnærmet de samme aktivitetene i eksisterende rutiner, men manglet systematisering av arbeidsprosessene i forhold til kompetanse, rekkefølge og tidsfrister. Læringsnettverket tok for seg alle oppgaver som av hensyn til faglig god praksis skal utføres under et opphold i institusjon. Aktivitetene ble systematisert i en faglig begrunnet rekkefølge og det ble satt realistiske og nødvendige tidsfrister for optimalisering av effektivitet og systemsikring. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 7

Diskusjon underveis var hvilken kompetanse som var nødvendig for å utføre den enkelte aktivitet. Det var enighet om at sykepleier var riktig kompetansenivå, men at enkelte oppgaver under hver aktivitet kunne delegeres til andre yrkesgrupper. Allikevel er det Tjenesteansvarlig sykepleier som skal sørge for effektivitet, kvalitet og sammenheng i tjenestetilbudet. Utfordring i praksis er hvorvidt tjenestelinjens tidsfrister lot seg gjennomføre. Kommuner med høyere sykepleiedekning mente at linjen var realistisk, mens kommuner med lavere sykepleiedekning var i tvil om tidsfristene lot seg overholde. Alle var enige om at aktivitetene på linjen er aktuelle og at de skal i henhold til rutiner gjennomføres i dag. Det er ingen ukjente sjekkpunkter for kommunene. Det ble utarbeidet definisjoner for alle sjekkpunkter, kvitteringsveileder og informasjonsmal til pasienter. Stokke kommune hadde allerede påbegynt eget arbeid med tjenestelinje for korttidsplasser, som et lokalt prosjekt i etterkant av utviklingen av tjenestelinjer for hjemmesykepleien. Læringsnettverket sammenlignet tjenestelinjen med dette arbeidet underveis. 5.2 Lokalt arbeid i kommunene Læringsnettverkets medlemmer sørget for informasjon fra læringsnettverket tilbake til egen kommune og brakte tilbake til arbeidsgruppen resultater fra diskusjoner lokalt. Kommunen avgjorde selv hvordan de skulle prøve ut tjenestelinjen og var ansvarlige for gjennomføringen. Konsens utarbeidet kvitteringsskjemaer som kunne henges opp i avdelingen. Stokke kommune valgte tavle, da hjemmesykepleien der hadde gode erfaringer fra metoden tavlemøte. Tavle eller skjemaer ble hengt opp i avdelingene, brukerne ble anonymisert med brukeridenter fra fagprogrammet og ansatte kvitterte for utførte aktiviteter med dato og signatur. Dato ble påført for å identifisere hvorvidt aktiviteten ble gjort innenfor tidsfrister. Kommunene ønsket selv å utarbeide egne rutiner vedrørende oppstart for systemsikring av oppgaver av merkantil og driftsmessig karakter (dørskilt, skjemaer, klargjøring av rom med mer). Re kommune valgte ikke å gjennomføre utprøvingen, grunnet innflytting i nytt helsehus i løpet av prosessen. 5.3 IKOS tjenestelinje for korttids opphold i institusjon Tjenestelinjen inneholder 32 punkter etter evaluering, inndelt i aktiviteter for oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 8

5.4 Måling av resultater Avdelingen besluttet om tjenestelinjen skulle settes opp på en tavle på vaktrom, digitalt i et Excel-skjema eller være i papirversjon. Slik skulle det kvitteres for utførte aktiviteter: 1. Alle ny brukere/pasienter på korttidsopphold fikk tildelt en Tjenesteansvarlig (TA), sykepleier. 2. Brukere ble oppført med ID-nummer fra fagsystem og dato for ankomst. 3. TA fikk ansvar for at aktivitetene ble utført og for kvittering i skjemaet. 4. Kvittering skulle ha dato og initialer i fargene: Blått: aktiviteten er uaktuell Rødt: aktiviteten er aktuell, men ikke ferdig utført Grønt: aktiviteten er aktuell og utført Kommunene oversendte resultater ukentlig til Konsens, som utarbeidet grafer på status og fremdrift for enkeltbrukere og aktiviteter. Resultatene ble vist og forklart i arbeidsmøtene. Kommunene fikk tilsendt grafer underveis til informasjons- og motivasjonsarbeid lokalt. Grafene synliggjorde i hvilken grad brukere ble fulgt opp etter planen. Det gav grunnlag for analyse og forbedring av egen praksis lokalt. 6.0 Kontrollere Trinn 4 i Kunnskapssenterets forbedringsmodell, kontrollere, innebærer å måle og analysere data i forhold til mål. Kommunene har til sammen prøvd ut tjenestelinjen for 57 brukere i perioden februar 2015 til mai 2015. Det ble utarbeidet grafer per kommune og samlet for IKOS-læringsnettverket. Unntaket er Stokke kommune som forsøkte en annen linje enn resten av læringsnettverket. Stokke er av den grunn ikke med i samlegrafene. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 9

6.1 Samlet resultat Graf 1 prosent skår per aktivitet Andebu, Holmestrand, Horten Grafen viser samlet resultat for kommunene Andebu, Holmestrand og Horten per aktivitet i prosent. Aktivitetsnivået er høyt ved oppstart av tjenesten, men avtar under oppholdet. Det er liten aktivitet rundt ukentlig oppfølging og utskrivning. 90 % av brukerne har fått IPLOS start på plass og 75 % har fått en tiltaksplan i løpet av det første døgnet. Nesten 90 % har fått tildelt en Tjenesteansvarlig, dvs. kontaktperson som er ansvarlig for oppfølgingen under oppholdet. 100 Graf 2 prosent skår per bruker Andebu, Holmestrand, Horten 80 60 40 20 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 Grafen viser resultat per bruker i prosent. Den horisontale aksen representerer brukere og vertikal akse er skår i prosent. Det skal være 4 søyler per bruker, hvor hver søyle representerer henholdsvis aktiviteter ved oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Igjen ser vi at aktivitetene har høyest skår ved oppstart av tjenesten, som også er et gjennomgående resultat hos alle kommunene. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 10

6.2 Andebu Graf 3 prosent skår per bruker Andebu 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Oppstart Analyse behov og tilbud Ukentlig Utreise Grafen viser brukere horisontalt og skår i prosent vertikalt. Det skal være 4 søyler per bruker, hvor hver søyle representerer henholdsvis aktiviteter ved oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Andebu registrerte 20 brukere i perioden og benyttet kvitteringsskjema i avdelingen. Graf 4 prosent skår per aktivitet Andebu Høyeste skår er på oppnådd på oppstartsaktiviteter. 100 80 60 40 20 0 Graf 5 prosent skår total måloppnåelse per bruker Andebu 64 61 57 34 39 32 30 34 43 48 50 41 27 20 14 14 14 2 0 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Grafen viser i hvilken grad tjenestelinjen er fulgt for den enkelte bruker målt i prosent. Snitt for Andebu er 31 %. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 11

6.3 Holmestrand Graf 6 prosent skår per bruker Holmestrand 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Oppstart Analyse behov og tj.tilbud Ukentlig oppf Utreise Grafen viser resultat per bruker i prosent. Den horisontale aksen representerer brukere og vertikal akse er skår i prosent. Det skal være 4 søyler per bruker, hvor hver søyle representerer henholdsvis aktiviteter ved oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Holmestrand registrerte 16 brukere og benyttet kvitteringsskjema i avdelingene. Aktiviteter ved oppstart har høyest skår, men Holmestrand har også noen brukere som har fulgt hele tjenestelinjen. Graf 7 prosent skår per aktivitet Holmestrand Grafen viser skår i prosent per aktivitet til oppstartsaktiviteter (lys blå), analyse av behov og tjenestetilbud (blå), ukentlig oppfølging (turkis) og utskrivning (mørk blå). Holmestrand skårer høyt på oppstartsaktiviteter og forholdsvis høyt også på analyse av behov og tjenestetilbud. Aktiviteten avtar over tid. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 12

Graf 8 prosent skår total måloppnåelse per bruker Holmestrand 100 80 60 84 82 95 55 55 68 52 52 40 20 25 27 36 30 23 25 25 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Grafen viser i hvilken grad tjenestelinjen er fulgt for den enkelte bruker målt i prosent. Snitt for Holmestrand er 47 %. 6.4 Horten Graf 9 prosent skår per bruker Horten 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Oppstart Analyse behov og tj.tilbud Ukentlig oppfølging Utreise Grafen viser resultat per bruker i prosent. Den horisontale aksen representerer brukere og vertikal akse er skår i prosent. Det skal være 4 søyler per bruker, hvor hver søyle representerer henholdsvis aktiviteter ved oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Horten registrerte 21 brukere i perioden og benyttet kvitteringsskjema. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 13

Graf 10 prosent skår per aktivitet Horten Grafen viser skår i prosent per aktivitet til oppstartsaktiviteter (lys blå), analyse av behov og tjenestetilbud (blå), ukentlig oppfølging (turkis) og utskrivning (mørk blå). Horten skårer høyt på oppstartsaktiviteter og forholdsvis høyt også på analyse av behov og tjenestetilbud. Aktiviteten avtar over tid. Graf 11 prosent skår total måloppnåelse per bruker Horten 100 80 60 40 20 66 36 48 41 23 11 43 43 64 50 23 48 57 41 59 48 36 9 59 59 25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Grafen viser i hvilken grad tjenestelinjen er fulgt for den enkelte bruker målt i prosent. Snitt for Horten er 42 %. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 14

6.5 Stokke Graf 12 prosent skår per bruker Stokke 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Oppstart Analyse behov og tj.tilbud Ukentlig oppflg Utreise Grafen viser resultat per bruker i prosent. Den horisontale aksen representerer brukere og vertikal akse er skår i prosent. Det skal være 4 søyler per pasient, hvor hver søyle representerer henholdsvis aktiviteter ved oppstart, analyse av behov og tjenestetilbud, ukentlig oppfølging og utreise. Stokke registrerte 17 brukere i perioden og benyttet tavle og tavlemøter som metode. Graf 13 prosent skår per aktivitet Stokke Grafen viser skår i prosent per aktivitet til oppstartsaktiviteter (lys blå), analyse av behov og tjenestetilbud (blå), planer (grønn) og utskrivning (mørk blå). Stokke skårer høyt på oppstartsaktiviteter og forholdsvis høyt også på analyse av behov og tjenestetilbud. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 15

Graf 14 prosent skår total måloppnåelse per bruker Stokke 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 78 78 78 65 65 61 57 57 52 52 43 43 39 30 26 30 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Grafen viser i hvilken grad tjenestelinjen er fulgt for den enkelte brukere målt i prosent. Snitt for Stokke er 51 %, som er det høyeste snittet i læringsnettverket. 6.6 Evaluering Tjenestelinjen er evaluert og godkjent av IKOS-læringsnettverket den 6/5-15. Punkter vedrørende risiko- og behovsvurderinger sammenslått til ett punkt. Dette var tidligere delt opp i kvitteringspunkter for det enkelte innsatsområdet. I tillegg ble punkter for andre yrkesgrupper fjernet, som sykehjemslege, fysio- og ergoterapeut. Tjenestelinjen inneholder nå kun kvitteringspunkter for Tjenesteansvarlige og sykepleiere. Oppgaver kan delegeres til andre yrkesgrupper i henhold til kommunenes egne rutiner. Utfordringene har vært, som i andre prosjekter, å sørge for informasjon og motivasjon hos medarbeiderne. Læringsnettverket hadde diskusjoner underveis og evaluerte fortløpende avdelingens og egen innsats. Erfaringene tilsier at slike innføringer er avhengig av tett oppfølging fra ressurspersoner, informasjon til alle involverte og forankring hos ledelse som etterspør resultater. Læringsnettverket er allikevel godt fornøyd med innsatsen, da tjenestelinjen er funnet realistisk og aktuell. Den ga mening for ansatte og oversikt over hvilke aktiviteter som var utført og hvilke som gjensto. 7.0 Standardisere og følge opp Siste del av forbedringsprosessen er å standardisere ny praksis, sikre videreføring og spre forbedringene. IKOSlæringsnettverket som utviklet tjenestelinje for korttids opphold i institusjon avsluttet sitt arbeid 6/5-15. Kommuner som ønsker det fortsetter sitt arbeid med implementering av tjenestelinjen. Konsens fortsetter sitt arbeid med å videreutvikle IKOS som digitalt verktøy for helsesektoren. Konsens har invitert alle deltagende kommuner i læringsnettverkene til et Offentlig Forsknings- og utviklingsprosjekt (OFUprosjekt) for utvikling av IKOS som beslutningsstøtte for helsetjenesten i alle norske kommuner. IKOS vil da inneholde de tjenestelinjene som nettverkene har utviklet, med mulighet for digital kvittering og automatisk generering av grafer og rapporter for ansatte og ledere som bruker IKOS. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 16

8.0 Vedlegg 8.1 Mal infoskriv til brukere < sett inn kommune navn og logo, og evt navn på virksomhet/avdeling> Informasjon til bruker om tjenesteansvarlig Vi/XX kommune ønsker å yte sikre og faglig gode tjenester til alle som mottar tjenester hos oss. Du tildeles derfor en tjenesteansvarlig med relevant høyere utdanning. Tjenesteansvarlig skal være din faste kontakt og koordinator for alle forhold som gjelder deg. Tjenesteansvarlig følger en tjenestelinje, dvs. en sjekkliste med arbeidsoppgaver. Denne listen skal være et hjelpemiddel for å sikre at vi raskt finner ut hva som er viktig for deg for at du skal kunne mestre dagliglivets aktiviteter i hjemmet. Ut i fra dette kan vi gi deg effektive tjenester med god kvalitet. Tjenestelinjen er utviklet i IKOS-læringsnettverket i Vestfold. Kommunene Andebu, Holmestrand, Horten, Re og Stokke samarbeider med Konsens om utviklingen våren 2015. IKOS bidrar til kvalitet og effektivitet gjennom standardiserte arbeidsprosesser. IKOS utvikles og leveres av Konsens. Din tjenesteansvarlig er Kontaktopplysninger / telefon.. Med vennlig hilsen.. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 17

8.2 IKOS tjenestelinje med definisjoner Aktiviteter ved oppstart Bruker ID Dato oppstart 1 Sykepleierforberedel se Definisjon Bruker er oppført med anonym bruker-id på Tjenestelinjen Dato satt for oppstart av tjenester Definisjon Lest vedtak og brukers journal Medisinsk utstyr og legemidler er anskaffet Frist dag 0 Definisjon 2 Oppstartsrutine Intern sjekkliste med praktiske oppgaver er fulgt (klargjøring av rom, interne skjemaer/informasjon til støttefunksjoner, alarmsystem) 3 Sykepleiervurdering Vurdert umiddelbar risiko i forhold til fallfare, medisinsk utstyr, trykksår, ernæring og HMS for ansatte. Nærmeste pårørende til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp er journalført. Brukers kompetanse til selv å ta avgjørelser om og tilkalle helsehjelp er vurdert. 4 Legemidler Legemidler er istandgjort for utdeling. 5 Tiltaksplan start Tiltaksplan med aktuell situasjon og umiddelbare tiltak er opprettet. Frist dag 1 Definisjon 6 Sykepleiervurdering Har gjennom direkte tjenester vurdert brukers behov, ressurser og problemer for mestring av dagliglivets aktiviteter i hjemmet (ADL). 7 Vitale parametre Kliniske observasjoner er utført etter rutine og eventuelle tiltak iverksatt og dokumentert. 8 Legetilsyn Behov for legetilsyn er vurdert og eventuelle tiltak iverksatt. 9 Legemidler Legemiddellister er samstemt og legemidler er istandgjort for utdeling. 10 Tiltaksplan Tiltaksplan er oppdatert. 11 Tjenesteansvarlig (TA) TA er tildelt og registrert i journal og IKOS. Primærkontakt (PK) er tildelt ved behov. Bruker er informert om TA og evt. PK. Analyse av behov og tjenestetilbud Frist dag 3 12 Risiko- og behovsvurdering Avdelingen avklarer hvilke kartleggingsverktøy som skal benyttes Frist dag 5 Definisjon Sannsynlighet og konsekvenser er vurdert i forhold til fall, medisinsk utstyr, trykksår, ernæring, smerte, psykisk helse, samtykkekompetanse, HMS for ansatte. Eventuelle tiltak er iverksatt og dokumentert. Definisjon Samarbeid med andre: 13 Sykehjemslege Vurdering er utført, eventuelle tiltak er iverksatt og dokumentert. 14 Fysioterapeut Vurdering er utført, eventuelle tiltak er iverksatt og dokumentert. 15 Ergoterapeut Vurdering er utført, eventuelle tiltak er iverksatt og dokumentert. 16 Hjemmesykepleie Dialog utført med TA/kontaktperson om tiltak for mestring av dagliglivets aktiviteter i hjemmet. Plan for samarbeid under oppholdet er presentert. 17 Kommunal kompetanse Behov for innhenting av kompetanse fra ressurspersoner i egen enhet eller kommune er vurdert (eks. geriatri, kreft, psykiatri, hjemmerehabilitering), eventuelle tiltak er iverksatt. 18 Spesialisthelsetjenes Samarbeid er vurdert, eventuelle tiltak er iverksatt og kontaktinfo journalført. ten 19 Andre Samarbeid er vurdert, eventuelle tiltak er iverksatt og kontaktinfo journalført Ingunn Finsveen, Konsens. Side 18

(NAV, private spesialister, tannlege, logoped, familierådgiver m.fl.). 20 Pårørende Brukers behov og ressurser for mestring av dagliglivets aktiviteter i hjemmet er avklart. Plan for tjenesten: 21 TA-vurdering TA har vurdert tiltaksplanen gjennom direkte tjenester, risiko- og behovsvurderinger, samarbeid med bruker og andre. Vurderingene danner grunnlag for en helhetlig og faglig beslutning. 22 IPLOS IPLOS-data er oppdatert, jf. IPLOS-veileder. 23 Tiltaksplan Tiltaksplan er oppdatert og i samsvar med vedtak, IPLOS, tverrfaglige vurderinger og behov i hjemmet. 24 Individuell Plan Behov for IP i tillegg til tiltaksplan er vurdert og eventuelle tiltak er iverksatt. Nr Aktivitet -ukentlig Definisjon 25 TA-vurdering TA har vurdert tiltaksplanen gjennom direkte tjenester, samarbeid med bruker og andre. Vurderingene danner grunnlag for en helhetlig og faglig beslutning. 26 Pårørende Informasjon om status og videre plan for hjemreise er gitt. 27 Oppfølging av vedtak Mål og innhold i vedtak er vurdert og eventuelle tiltak er iverksatt. 28 Tiltaksplan Tiltaksplan er oppdatert og i samsvar med vedtak, IPLOS, tverrfaglige vurderinger (sykehjemslege, fysio- og ergoterapeut) og behov i hjemmet. Nr Aktivitet - utreise Definisjon Samarbeid med andre: 29 Pårørende Praktiske tiltak for hjemreise er avtalt. 30 Oppfølging av vedtak Samarbeid med saksbehandler vedrørende behov for kommunale tjenester er gjennomført og tiltak iverksatt og dokumentert. 31 Hjemmetjenester Informasjon om hjemreise er gitt og evt. tiltak er avtalt. 32 Utreiserutine Intern rutine fulgt (eks. tilbakelevering verdisaker, resepter, legemidler, informasjon til støttefunksjoner, bestilling multidose mm). Epikrise sendes fastlegen på vegne av sykehjemslege, hvis papirløsning. Ingunn Finsveen, Konsens. Side 19

Andebu Holmestrand Horten Stokke Re Konsens 8.3 Kommunenes rutiner januar 2015 Kommune Andebu Holmestrand Sjekkpunkter innskrivning: Innkomstskjema: Ta vel imot pasienten, Lage kardex/evt hente opplysninger, Lese vedtak sammen med pasient, Informere om dagsrutiner, gi brosjyre, Avtale samarbeidsmøte, Opplyse pasient om pas.ansvarlig sykepleier/hjelpepleier Nærmeste pårørende, hvem kan få beskjed, Sjekke at pårørende har fått beskjed, Kontrollere medisinark til pasienten, Signeringsark, legejournal, evt. medisinark, dosettkontrollark, Fylle medisindosett, IPLOS-registrering, Skrive pasient inn i legeboka, Lage pleieplan, Levere lapp på kjøkkenet, Navn på døra, Blått skjema til kontoret, Henvise til fysioterapeut, BT+puls+vekt, Evaluering fra SiV Mottakssamtale: Personlige opplysninger, Helseopplysninger, Sanser, ADL-funksjonsnivå, Ernæring, Søvn/hvile, Hukommelse, Livssyn/kultur, IPLOS, Informasjon, Avtaler, Rutiner Målsettingssamtale: Pasientens opplevelse, Helseopplysninger, Sanser, ADL-funksjonsnivå, Ernæring, Søvn/hvile, Hukommelse, Sosialt, nettverk/aktiviteter, Livssyn/kultur, Målsetting, Informasjon/oppfølging, Eventuelt Sjekkliste for tiltaksplan: Bakgrunnsopplysninger, Helseopplysninger, Opplysninger fra annet, helsepersonell, Kartlegginger, Ved manglende samtykkekompetanse, Informasjon, Tiltaksplan bygger på grunnleggende observasjon og kartelling innen områdene: aktivitet, hørsel, syn, respirasjon, sirkulasjon, ernæring, eliminasjon, søvn/hvile/døgnrytme, smerte, sansetilstand, huv og vev, legemiddelhåndtering, Tiltaksplanens innhold, Oppfølging Sjekkpunkter utskrivning: Utreiseskjema: Avtale hjemreise, tidspunkt, Hvem møter pasienten hjemme Bestille taxi eller hentes av pårørende, Ta kopi av medisinkort og legejournal, hvis det har vært endringer under oppholdet, Hjelp til pasientens eiendeler, Gi kjøkkenet beskjed ang. matlevering, IPLOS-registrering, Medisindosett, Orden nødvendige resepter, Blått skjema til kontoret, Endre nivå i Gerica Sjekkpunkter innskrivning: Før pasienten kommer: Lese sykepleierapport og epikriser, rommet er klargjort, trygghetsalarm i orden, hjelpemidler er klargjort, legge sjekklister/skjemaer klar i pasientkardex Når pasienten ankommer og under oppholdet: omvisning, utlevering av Servicedeklarasjon, utlevere alarm, bekrefte pårørendes navn, tlf og adr, opplyse om primærkontakt/sykepleier og avd.leder. Gjennomgang av epikriser/sykepleierapport, informere øvrig personalet om ny pasient, rapport til ansvarlig sykepleier på aften/nattevakt. Påføre oppgaver som skal gjøres i arbeidsbok på avdelingen. Registrere samtykkekompetanse. Kopiere epikrise, legg original til skanning på kopirommet og kopien i pasientkardex. Fyll inn/utskrivningsskjema. Skrive navnelapp til dør, spør pasient om de

ønsker det først. Legge medisiner i dosett. Blodprøver/innkomststatus vil legen ha flere prøver? Kjøkken informeres dersom det er spesiell diett. Fysioterapeut kontaktes ved behov. Skriv pasient opp på liste som ligger i hyllen til fysioterapeut på kopirommet. Innkall til innkomstsamtale. Utfylling i profil: Registrere medisiner, lege kontrollerer ved neste legevisitt og medisinark printes ut. Skrive sammenfatning og funksjonsrapport. Påfør journalansvarlig, primær og sekundærkontakt. Registrere pasienten som innskrevet, registrere IPLOS, Sykehusinnleggelse, reservasjonsretten. Opprette funksjonsområder i profil og skriv ut hovedkort. (Hak av for sammenfatning, kontakter etc slik at dette kommer med på hovedkortet Aktuelle prøver: registreres i profil under målinger Blodtrykk og puls, CRP, Urinstix, Hb, Glukose, SpO2, Temp, INR, Vekt Horten Re Stokke Sjekkpunkter utskrivning: Utreise fra sykehjem til bolig Alt av pasientens ting er pakket. Orden transport (drosje,pårørende).skrive utskrivningsrapport/sammenfatning (Profil). Oppdatere pleieplan (Profil). Oppdatere medisinliste (Profil). Sende med dosett. Pårørende informert. Hjemmesykepleien informert. Lege skrevet resept på nye medisiner. Søkt om hjelpemidler, hvilke? Behov for kartlegging av bolig/hjemmebesøk? Søkt om dagsenter, omsorgsbolig, annet? Behov for/gjennomført samtale før utskrivelse?, Annet? Sjekkpunkter innskrivning: Pasientforløpet Dag 1-3: Første tverrfaglige møte: medisinsk innkomst av pasienten, legenotat. Sykepleiefaglig dokumentasjon av pasientens pleiebehov, pleieplan. Fysioterapeutens vurdering gjøres, notat skrives. Boligvurderingsnotat dokumenteres av ergoterapeuten. Det stilles spørsmål til om pasienten kan tilkalle hjelp/bruke alarmsystemet. Dag 6-7: Andre tverffaglige møte: Boligsituasjonen er kartlagt, mål for fysioterapi er beskrevet og plan for oppfølging foreligger. Utfylt og oppdatert IPLOS er ført av sykepleier. Sykepleier har kartlagt pasientens pleiebehov, omsorgsbehov og kognitive funksjon. Eksempler på dette er å kartlegge om pasienten kan benytte trygghetsalarm, har evnen til å følge instruksjoner og restriksjoner. Ta MMS test. Plan for hjemreisemøte settes og avtales med faggruppene på tverrfaglig møte. Hva skal til for at pasienten kan reise hjem, hjemreisedato settes. Dag 10-12: Planlegge tiltak for hjemreise: Hjelpemidler, fysioterapi oppfølging og kontakt med hjemmesykepleien avklares før hjemreise. ELLER DER OPPSTÅR BEHOV FOR Å SØKE FORLENGELSE: Da må vi: Oppdatere IPLOS. Det må foreligge en ny funksjonsbeskrivelse av pasienten. Medisinsk begrunnelse om pasientens tilstand fra lege /journalnotat. Fysioterapeuten dokumenterer behov/mål for videre oppfølging. Tidsperspektivet for hjelpebehovet til pasienten dokumenteres. Faggruppene dokumenterer i pasientjournalen; Hva ser vi for oss av tidsperspektiv for at pasienten kan komme hjem/hva skal til? Hva kan vi realistisk forvente av fremgang? Sjekkpunkter innskrivning: Sjekkliste innkomst/mottak i avdeling: Ved ankomst i avdelingen: Ønske velkommen, vise til rette, gi kort informasjon om avdelingen, dele ut informasjonsbrosjyre. Innhente medbrakte papirer, legge inn nødvendig informasjon i fagprogram, legges til skanning. Skriv kort innkomstnotat hvor tidspunkt for ankomst og status beskrives. Søknad om opphold underskrives, grønt skjema med informasjon om betaling underskrives. Begge skjema legges i resepsjonen Side 21 Ingunn Finsveen, Konsens.

for skanning. Oppfølging etter ankomst/evt forberedelse til mottakssamtale: Dersom behov for mottakssamtale og innkalling til møte må det avklares hvem som skal innkalles i tillegg til pasienten, dette gjøres i samarbeid med pasienten, avklar i tilfelle hvilke pårørende/andre som skal delta. Ved behov, dialog med tidligere hjelpeapparat og andre faggrupper, Ved langtidsopphold må legejournal fra fastlege innhentes. Sjekke at all dokumentasjon fra eksterne samarbeidspartnere er på plass, eventuelt følge opp dette, sjekke/sørge for at tester/ prøver/undersøkelser er gjennomført og resultat foreligger. Sjekke vedtak, begrunnelse og målsetting ved tildeling av korttidsopphold Informasjon til pasienten, enten fortløpende eller i mottakssamtale; Avklare bakgrunn, målsetting og lengde for oppholdet. Målsetting for oppholdet - Se notat fra saksbehandler. Informere om begrepene tjenesteansvarlig og primærkontakt. Gjenta informasjon om avdelingen/seksjonen, ev omvisning. OPPFØLGING ETTER SAMTALEN- Dokumentere i journal og legge inn nødvendige opplysninger, følg sjekkliste. IKOS avklar tjenesteansvarlig/primærkontakt sørg for å oppdatere CosDoc og IKOS, evt gi beskjed til ansvarlig Personlige opplysninger- fylle ut/komplimentere opplysninger. Nettverksbilde; Avklare nærmeste pårørende, familie/nettverk, fastlege, andre kontaktpersoner LEGG INN OPPLYSNINGER I FAGPROGRAM Helseopplysninger: aktuell sykehistorie, medikamentoversikt/epikrise følger pasienten (oppdater/legg inn i fagprogram) legg inn diagnose i fagprogrammet, allergier, hvordan vurderer beboer/pasient selv sin helsesituasjon Tannhelse - sjekke ut om pasienten er registrert på Stokke Tannklinikk, ja/nei, hvis nei - sjekk ut ønske, evt. registrer, se infoskriv. Spesielle hensyn: behov for hjelpemidler, behov for tilrettelegging ADL funksjonsnivå/iplos: avklare bistandsbehov-ta IPLOS helst i samarbeid med pasienten- beskriv funksjonsnivå i tekstfelt, levér informasjonsskriv. Følg veileder. Ernæring (jf. prosedyre ernæring) Opprett ernæringsjournal, legg inn vekt/høyde, BMI vurder risiko for underernæring, evt ta MUST, iverksett tiltak avhengig av resultat kartlegge ernæringsstatus, kost/diett, spesielle hensyn, Tannstatus Søvn/hvile: døgnrytme, vaner, spesielle hensyn/bruk av medikamenter Hukommelse: hukommelse/orienteringsevne utfordringer? Demens diagnose ja/nei, hvis ja - satt av fastlege eller spesialisthelsetjeneste og når.., sykdomsforløp Livssyn/kultur er det hensyn som skal tas relatert til livssyn og eller kultur Interesser/aktiviteter: Hva liker pasienten av aktiviteter, hobbyer, levere ut skjema for livshistorie Avtaler: tidspunkt for oppfølgingssamtale hvem ønsker beboer/pasient at skal delta i samtalene Rutiner: vekt, høyde, BMI, BT/Innkomststatus etter behov, Temp dersom behov Side 22 Ingunn Finsveen, Konsens.