Sørlandet sykehus HF Brukerveiledning for utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner(vbp) til bruk i DIPS 1
Brukerveiledning for utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner(vbp) til bruk i DIPS ble utarbeidet av DIPS sykehus i Helse Sør Øst på oppdrag fra Samarbeidsgruppe Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS. Samarbeidsgruppe EDS rapporterer til Systemeierforum i DIPS. Brukerveiledningen ble ferdigstilt mars 2008 og godkjent av samarbeidsgruppe EDS i DIPS den 04.09.08. Brukerveiledningen er godkjent av systemeierforum(dato ) Gruppen som har utarbeidet brukerveiledningen har bestått av: Aker Universitetssykehus Akershus Universitetssykehus Diakonhjemmet sykehus Lovisenberg Diakonale Sykehus Sykehuset Asker og Bærum Sykehuset Innlandet Sykehuset Østfold Sørlandet Sykehus Spesialistsykehuset for rehabilitering, Kristiansand Spesialistsykehuset for rehabilitering, Stavern Sunnaas Sykehus Torill Wærstad Tomas Hajek Kari Dyrdal Elisabeth Einarson Karina Egge Jørghild Jensen Anne Marit Tiller Ellen-Anne Alvin Allex Gude Hege Navjord Sæther Hanne Myhren Anne Marie Lunde Tanja Bjørneby Trine Lando Inger-Brit Torbjørnsen Eli Torgrimsen Heidi Fedog Jacobsen Elisabeth Eftevag Anita Borg Siri Solem Anne Geard 2
INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 4 1.1 Hjelpemidler ved utarbeidelse... 5 1.2 Utvelgelse av problemstilling for veiledende behandlingsplan... 6 2.0 FREMGANGSMÅTE... 6 2.1 Oppbygning... 6 2.2 Sykepleiediagnose... 6 2.3 Sykepleiemål... 7 2.4 Sykepleietiltak... 8 2.5 Forordninger... 9 3.0 FORVALTNING... 13 4.0 REFERANSER... 13 3
1. INNLEDNING Formål med brukerveiledningen Sikre samme kvalitet på veiledende behandlingsplaner, uavhengig av utarbeidelsessted. Være et hjelpemiddel ved utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner. Gjelder for Poster og poliklinikker som skal utarbeide veiledende behandlingsplaner. Generelt En veiledende behandlingsplan er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. En slik plan kan også inneholde ønsket resultat/mål for pleien. Veiledende behandlingsplaner er en av grunnstrukturene i DIPS elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS). Skal man klare å få ut de gevinstene systemet gir muligheter for, er man avhengig av at hver enkelt post utarbeider veiledende behandlingsplaner. Dersom det er utarbeidet veiledende behandlingsplaner på samme pasientgruppe ved andre sykehus, kan disse brukes som et utgangspunkt, men det vil likevel være nødvendig med lokale justeringer/tilpasninger. Behovet for justeringer kan variere mye, siden kvalitet og detaljnivå i planene varierer mye fra sykehus til sykehus. Det finnes pr. i dag ingen nasjonal standard for slike planer. En veiledende behandlingsplan kan utarbeides for en pasientgruppe ut fra en medisinsk diagnose eller et problemområde (f. eks. feber, kvalme, sengeleiets komplikasjoner). En veiledende behandlingsplan kan også være en type sjekkliste. Dersom flere medisinske diagnoser/problemområde krever tilnærmet lik sykepleie, kan man finne en fellesbetegnelse for disse og lage en plan som da dekker problem, tiltak og forordninger for alle disse. Dette er mulig fordi man i praktisk bruk kun plukker ut det som er aktuelt for den enkelte pasient. Veiledende behandlingsplan Nyresvikt (akutt og kronisk) Veiledende behandlingsplan Arytmi (Rask og langsom) Veiledende behandlingsplan Sengeleiets komplikasjoner Ved utarbeidelsen er det viktig å være klar over at planen skal være en liste man kan velge fra når man i praksis skal lage en behandlingsplan på sin bestemte pasient. Det er ikke en prosedyre som gjelder generelt for alle innen denne pasientgruppen. 4
1.1 Hjelpemidler ved utarbeidelse NANDA Sykepleiediagnoser: Definisjoner & klassifikasjon 2001 2002, Akribe forlag NANDA versjon 2.3 med definisjoner sortert etter funksjonsområder Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC), Akribe forlag NIC - tiltak versjon 2.2 sortert etter funksjonsområder Mal for veiledende behandlingsplan (Word-dokument) Oversikt over situasjon/frekvens med definisjon innlagt i DIPS Relevante prosedyrer (i forhold til sykepleiefaglig problemstilling) Behandlingslinje for samme problemstilling (der dette finnes) Relevant, oppdatert faglitteratur Liste over hvilke prosedyrer og litteratur som er benyttet ved utarbeidelsen, skal medfølge hver enkelt behandlingsplan når de sendes til gjennomsyn. Dette for å sikre samsvar mellom sykehusets prosedyrer, behandlingslinjer og veiledende behandlingsplaner. Den litteratur som benyttes, skal i størst mulig grad være kunnskapsbasert. Evidence based practice eller kunnskapsbasert praksis, som er den vanligste oversettelsen til norsk, innebærer å kombinere klinisk erfaring og ekspertise med best mulig tilgjengelig kunnskap fra forskning. Denne kunnskapen skal sammen med erfaringsbasert kunnskap, pasientens preferanser, og ressurser en har til rådighet, danne grunnlag for beslutninger sykepleierne tar i praksis (Nortvedt, Hanssen, Lyreng 2004). 5
Det anbefales at personell som skal utarbeide veiledende behandlingsplaner, undervises i hvordan kunnskapsbasert litteratur kan fremfinnes ved hjelp av databaser. Sykehusbibliotekene er behjelpelige. På www.dips.no finnes en idébank for veiledende behandlingsplaner (Denne finnes ved å gå inn på Produkter EPJ og Pas Behandlingsplan Idébank Veiledende behandlingsplaner). Her finnes et utvalg planer utarbeidet ved andre helseforetak som benytter DIPS. Mange sykehus har dessuten utarbeidet enda flere planer. Det anbefales å undersøke dette før arbeidet med nye planer igangsettes. Selv om lokale endringer må påregnes, kan disse planene være et godt utgangspunkt. 1.2 Utvelgelse av problemstilling for veiledende behandlingsplan Personalet i den enkelte post avgjør hva det skal utarbeides veiledende planer på ut fra hvilke pasientkategorier de har i sin post. Dette kan være en medisinsk diagnose eller et sykepleiefaglig problemområde (eks. feber, kvalme, sengeleiets komplikasjoner). Ved utvelgelse av problemstilling anbefales det å være selektiv, dette fordi for omfattende problemstillinger gir store planer som blir uoversiktlige og lite praktiske og dermed brukes lite. Eksempel på selektivitet: En veiledende behandlingsplan for diagnosen ankelfraktur kan med fordel deles i en plan for preoperativt forløp og en for postoperativt forløp. En veiledende behandlingsplan for psykose kan deles i ernæringsproblematikk som følge av psykose, aktivitetsproblematikk som følge av psykose osv. En oversikt over valgte problemstillinger sendes definerte personer/gruppe som kontrollerer om det er behov for disse, eller om noen allerede er utarbeidet ved andre poster. Planene skal i størst mulig grad kunne benyttes på tvers i sykehuset. Dersom det allerede finnes plan på noe som ønskes utarbeidet, skal posten få mulighet til å komme med synspunkter på denne, slik at eventuelle forbedringer og tilføyelser kan gjøres. 2.0 FREMGANGSMÅTE 2.1 Oppbygning En behandlingsplan består av 1. Sykepleiediagnoser 2. Sykepleiemål 3. Sykepleietiltak og forordninger knyttet til disse Disse defineres under aktuelle funksjonsområder. 2.2 Sykepleiediagnose En sykepleiediagnose er et problem/behov som sykepleietjenesten har et ansvar for å iverksette tiltak i forhold til. For å finne fram til sykepleiediagnoser i DIPS, benyttes klassifikasjonssystemet NANDA. Det vil si at dette er standard formuleringer som ikke kan endres. 6
Ved utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner for bruk i DIPS, anbefales følgende fremgangsmåte: Tenk igjennom: Hvilke sykepleieproblem/behov ser vi ofte hos denne pasientgruppen og hva gjør vi med dem?. Noter disse. Gå igjennom NANDA - heftet, et og et funksjonsområde. Skriv ned diagnoser som er relevante i forhold til det som er notert, nummer i NANDA samt nummer på tilhørende funksjonsområde. Noen NANDA-diagnoser kan tilhøre to funksjonsområder. Velg det nummer som er aktuelt i forhold til den aktuelle pasientgruppen (kun et funksjonsområde pr. diagnose/tiltak blir synlig i DIPS). Tenk realistisk i forhold til denne pasientgruppen og vær bevisst hva som er bestillingen i vår post. Det er viktig å lese diagnosens definisjon for å kunne velge riktig NANDA. Tenk både aktuelle problem/behov og potensielle problem/behov. Enkelte NANDA-diagnoser dekker hverandre delvis. Vurder om noen diagnoser kan fjernes uten at kvaliteten på behandlingsplanen forringes. (Dette må vurderes videre når det jobbes med tiltak. Er tiltakene de samme i forhold til to eller flere sykepleiediagnoser? Da er det trolig unødvendig å ha med begge diagnosene). Har disse pasientene problem som vi ikke finner i NANDA? Den vanligste årsaken til at denne problemstillingen oppstår, er at det tenkes medisinsk diagnose istedenfor sykepleie. Hvis man tross sykepleievinkling ikke finner problemet i NANDA, noteres dette foreløpig i fritekst. Enkelte NANDA - diagnosene har veldig generelle formuleringer. Det er mulig å konkretisere disse i forhold til den aktuelle diagnose eller problemstilling ved hjelp av en kort kommentar. Knytt gjerne dette sammen med relatert til. Sett bindestrek mellom NANDA - diagnosen og kommentaren. 00047 Risiko for svekket hudkvalitet relatert til immobilitet Navn og nummer på NANDA - diagnosen samt eventuelle kommentarer, føres inn i mal for veiledende behandlingsplan. Dersom det finnes en egen veiledende behandlingsplan på en sykepleiediagnose som inngår i planen, kan det henvises til denne. F. eks. 00146 Angst Se Veiledende behandlingsplan: Angst 2.3 Sykepleiemål Beskrivelse av forventet mål/ resultat for sykepleien skal dokumenteres. Av rent logiske og profesjonelle hensyn er det nødvendig å presisere ønsket resultat for å vite hva man vil oppnå, for dermed kunne overveie hvilke tiltak og forordninger som bør settes inn. Et ønsket resultat må kunne måles, derfor må det være realistisk, konkret, motiverende og ha et tidsaspekt. Et 7
ønsket resultat bør videre være basert på prognostiske vurderinger og være koblet opp mot de tiltak som planlegges. Dersom det synes hensiktsmessig, kan mål legges inn i en veiledende behandlingsplan. Det finnes pr. i dag ingen klassifikasjonssystem for sykepleiemål i DIPS, og derfor må de eventuelle målene man velger å legge inn i en veiledende behandlingsplan, skrives som fritekst og formuleres i presens / nåtid (har, er). Målene i en veiledende behandlingsplan kan være helt eller delvis utfylt. Eksempler på mål: Føler seg trygg, ivaretatt og tilfredsstillende informert. Opprettholder kroppsvekt på: kilo Er selvhjulpen og oppegående med hjelpemidler innen: Dato:.. Bevarer hel hud Bruk av kolon viser at det skal tilføyes informasjon. 2.4 Sykepleietiltak Det er viktig å skille mellom tiltak og forordning. Tiltak hentes fra klassifikasjonssystemet NIC og tilsvarer intervensjonene i NIC - boken. Dette er samlebetegnelser og beskriver en gruppe konkrete gjøremål. NIC er standard formuleringer som ikke kan endres. Hvert enkelt intervensjon er beskrevet med en definisjon. De fleste i sykepleietjenesten har under utdanningen lært å knytte tiltak til hvert enkelte av pasientens problem når man skriver pleieplan. DIPS behandlingsplan er imidlertid konstruert etter en noe annerledes tenkning. Tanken i DIPS er, for å si det enkelt, at et og samme tiltak ofte utføres i forhold til flere av pasientens problem, og at det er unødvendig å dokumentere tiltaket flere steder i samme plan. Det viktige er at tiltaket står i planen og at det utføres. For å sikre at alle nødvendige tiltak kommer med i planen, anbefales det likevel å tenke tiltak ut fra hvert enkelt problem ved utarbeidelse av en plan. Start med den første NANDA - diagnosen. Benytt NIC (boken og heftet) for å finne relevante NIC -tiltak til denne diagnosen. (Obs formuleringer i disse to avviker noe fra hverandre. Det er pr. d.d. formuleringene i heftet som ligger i kodeverket i DIPS). Det er verdt å merke seg i den forbindelse er NIC - bokens del 4 der de ulike NIC - tiltak er knyttet opp mot hver enkelt NANDA-diagnose, samt del 5: Kjerneintervensjoner for spesialområder innenfor sykepleie. Disse kan være til god hjelp når man leter etter relevante NIC - tiltak. NIC - bokens DEL 2: Taksonomi for sykepleieintervensjoner og VEDLEGG D: NIC - intervensjoner plassert i Taksonomi for sykepleiepraksis, er kapitler som letter arbeidet med å finne fram til NIC - tiltak innenfor de ulike problemområder / funksjonsområder. 8
Enkelte NIC - tiltak kan synes som om de dekker hverandre. Det er derfor viktig å lese definisjonen på tiltaket for å sikre riktig valg. Det er også viktig å lese de aktivitetene som er tilknyttet tiltaket for å finne ut om en er på rett spor. Navn, nummer og funksjonsområde på NIC - tiltaket føres inn i mal for veiledende behandlingsplan i rubrikken for dette. NIC - tiltak brukes i størst mulig grad framfor forordninger (Se under). For eksempel kan det være fristende å skrive Administrere smertestillende som en forordning under NIC - tiltaket Pleie ved smerte. Det finnes imidlertid en et eget NIC - tiltak som heter Administrering av smertestillende. Dette skal da brukes. 2.5 Forordninger Et NIC - tiltak som står alene, er ofte lite konkret og det må derfor tilknyttes aktuelle, tilhørende forordninger. Detaljene i tiltakene beskrives ved hjelp av forordninger. Disse skrives i fritekst og skal som hovedregel angi - Hva som skal gjøres - Hvordan det skal gjøres - Hvem som skal gjøre det - Når det skal gjøres Forordningene kan være - Selvstendige; initiert av sykepleieren selv som resultat av en sykepleiediagnose - Samarbeidende; der andre helsearbeidere også deltar - Delegerte; der sykepleieren utfører forordnede tiltak fra lege eller andre samarbeidspartnere For å finne fram til de nødvendige forordningene, må man tenke hva gjør vi med pasienter med dette problemet. Det er viktig å kontrollere at dette er kunnskapsbasert praksis. Språket i en veiledende behandlingsplan må være lett forståelig og forordningene skal være konkrete. Praktiske retningslinjer for forordninger Det bør legges vekt på å benytte et kortfattet og lett forståelig språk. En forordning er noe vi skal gjøre i forhold til pasienten og formulringen skal derfor starte med et verb. For eksempel: sørge for, gi, obs.., kontrollere, mobilisere.. osv Forordningen skal starte med stor bokstav Antall tegn, inkludert mellomrom, kan ikke overskride 200 (versjon 4.0), pga begrensninger i DIPS. For å oppnå oversiktlighet, anbefales maks 50. 9
Ordet pasienten kan oftest utelates i setningen. Det er underforstått at tiltaket skal utføres i forhold til pasienten. Hjelpe pasienten med påkledning skrives heller Hjelpe med påkledning. Dersom det er behov for forklaringer eller beskrivelser i planen, må dette skrives i stikkord. Det anbefales å skrive forklaringen i parentes. Observere symptomer på infeksjon (rødme, hevelse, sekresjon, temperaturstigning) Ved lengre forklaringer, vurder om det finnes en prosedyre som det kan henvises til, eller om forordningen bør deles opp i flere. Ved henvisning til prosedyre eller rutine, skal navn og plassering stå i planen. Frekvens og/eller situasjon for utføring av forordningen skrives i rubrikk for frekvens/situasjon. For valg av alternativ, se under rullgardinen i frekvensboksen i DIPS. Dersom frekvens/situasjon er svært varierende, kan denne rubrikken stå tom. Dette kan da tilføyes i den enkelte pasientens behandlingsplan. Dersom en frekvens/situasjon forekommer hyppig eller at forordningen alltid skal utføres med en bestemt frekvens eller i en bestemt situasjon i følge prosedyre, skal denne skrives inn (kvalitetssikring). Stikkord i forhold til hva som skal stå i frekvens/situasjonsrubrikken: Hvor ofte skal det gjøres? Når skal det gjøres? I hvilken situasjon skal det gjøres? Skal det gjøres i kombinasjon med noe spesielt? Merk. Det er viktig å huske at tiltak og forordning i praktisk bruk av veiledende behandlingsplan bare hakes av hvis det er aktuelt for pasienten. Det skal derfor ikke være med ord som Hvis aktuelt eller eventuelt i selve forordningen. At det bare hakes av når forordninger er aktuelle, har også betydning for hva som legges inn under frekvens/situasjon. Måle puls og BT v/behov. Men: Det hakes kun av for dette når det er behov. Det man da trenger å vite, er hvor ofte Puls og BT skal måles, f. eks. x 2, hver time etc. Det kan være lurt å tenke hva som utløser behovet. Her kan det f. eks. være svimmelhet. Skriv da V svimmelhet i frekvens/situasjonsrubrikken. V behov kan imidlertid benyttes i rubrikken for frekvens/situasjon dersom det f. eks. er slik at forordningen skal gjøres når pasienten uttrykker behov for det. Hvis det ved mange forordninger under en NIC skrives Alltid i rubrikken for frekvens/situasjon, bør en tenke på om man tenker mer prosedyre eller lærebok enn arbeidsredskap. Tenk igjennom om dette er forventet kunnskap hos personalet eller om det må det stå i planen for å sikre kvalitet. 10
Ved legedelegerte sykepleietiltak skrives som forordnet i frekvens/situasjonsrubrikken. Forordninger som alltid utføres i tilknytning til hverandre, knyttes sammen i planen dersom dette lar seg gjøre i forhold til antall tegn. Dette letter arbeidet i praktisk bruk fordi man da kan hake av i én rubrikk isteden for i to eller flere. Skriv - Administrere medikament, observere virkning og bivirkning istedenfor - Administrere medikament - Observere virkning og bivirkning Ved forordninger der ytterligere konkretisering i den konkrete pasientens plan alltid vil være nødvendig, kan man tydeliggjøre dette ved bruk av kolon. Informere om væskerestriksjoner. Ml / døgn: (spesifiser) Støtte ved gange. Hjelpemiddel: (spesifiser) Ved slik formulering må (spesifiser) fjernes og de spesifikke data tilføyes i pasientens behandlingsplan. Når det gjelder graden av detaljer i forordningene, se eksemplene nedenfor. Eks 1 Egenomsorgsassistanse: Personlig hygiene/kroppsvask (NIC 1801) - Tilrettelegge for hygiene - Hjelpe med fotvask - Hjelpe med intimhygiene - Motivere til egeninnsats ut fra tidligere funksjonsnivå Eks 2 Egenomsorgsassistanse: Personlig hygiene/kroppsvask (NIC 1801) Ressurser: Trenger hjelp til: Motivere til: Hvis det er behov for få forordninger (alternativer) etter et NIC - tiltak, vil det være mest hensiktsmessig å skrive dem som i eks.1. Man kan da enkelt hake av det som er aktuelt for den enkelte pasient. Dersom forordningene (alternativene) blir mange, kan det formuleres som i eksempel 2. Her må det gjøres tilføyelser i den konkrete pasientens behandlingsplan for at den skal bli et godt arbeidsredskap. Dette er derfor et noe mer tidkrevende alternativ i daglig bruk, men resultatet viser seg ofte å bli mer individuelt. 11
Forordninger som synes selvfølgelige også for en uten sykepleiefaglig utdanning, skal ikke med i planen. Eks. Lufte på rommet hvis dårlig luft Skifte sengetøy hvis sølt på Kun pasientrettet behandling skal dokumenteres i journalen. Opplysninger / tiltak som omhandler personalets arbeidsrutiner, skal følgelig ikke dokumenteres.. Eks. Informere laboratoriet v/blodsmitte Ringe scopvakt v/midlertidig frakobling av telemetri Eksempel fra veiledende behandlingsplan i DIPS 12
3.0 FORVALTNING Sørlandet sykehus har utarbeidet egne retningslinjer for forvaltning av EDS. Retningslinjene finnes på EkWeb Kapittelstrukturen 1. Foretaksnivå 1.7 Administrative rutiner 1.7. IT Informasjonsteknologi 1.7. IT.1. DIPS EPJ 1.7. IT.1.8 Sykepleiedokumentasjon 4.0 REFERANSER Prosjekt EDS, Sykehuset Østfold v/trine Lando: Brukerveiledning for utarbeidelse av veiledende behandlingsplaner, versjon 2.1. NANDA; Sykepleiediagnoser: Definisjoner & Klassifikasjon 2001-2002 Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). 4:e utgave Norsk sykepleierforbund: Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal. 3. utgave februar 2007. 13