Demens Hva er det? Hvordan utredes det? Ingvild Saltvedt, Overlege, avdeling for geriatri, St. Olavs hospital 1
ELLA Sykdomsstart 65 år Manglende språklig forståelse Leter etter ord, husker ikke navn Nedsatt forståelse for tall Påfallende og ukritisk atferd i enkelte situasjoner Bra hukommelse, god orden, klarer praktiske gjøremål og hobbier Ingen selvinnsikt ( mannen er problemet ) Selvsentrert Henger seg opp i ting, kommer ikke videre 2
Harald 73 år Familie/sosialt: Gift, to voksne barn. Tidligere hatt ledende stilling, aktiv i idrett, organisasjoner og foreninger. Aktuelt: Kona forteller: De siste 3-4 år har han blitt passiv, har trukket seg tilbake fra alt sosialt liv. Ligger mye på sofaen, tar ikke initiativ til samtale. Nedsatt korttidshukommelse, lette problemer med å uttrykke seg. Klarer ikke holde tråden i samtale. Klarer ikke lenger bruke PC, mobil, kredittkort eller ha oversikt over økonomi. 3
Kari 82 år Gift, bor i tilrettelagt leilighet. Ingen barn. Ektefellen har kreft og nedsatt allmenntilstand, ingen annen familie Ved undersøkelsen Nedsatt balanse, Bredsporet gange Går med rullator Kognitivt Virker langsom Lett problemer med å uttale ordene (ikke ordleting) Noe nedsatt hukommelse, Depressive symptomer 4
Dagny 80 år Gift, klarer seg uten hjemmesykepleie Subjektive problemer Hun ser avdøde slektninger Mener mannen er utro, hører at han snakker med kvinner Deprimert Datter Mor har det siste året begynt å huske dårlig Klarer ikke lage mat som før, problemer med vaskemaskin Den kognitive funksjonen varierer Ekteskapet skranter 5
Disposisjon Kognitiv svikt Demens Diagnostisering og kartlegging Behandling Miljøtiltak Medikamenter 6
Kognitiv svikt Demens Kronisk Forverrer seg ofte over tid Symptom på ervervet sykdom i hjernen Kjennetegnes av svekket mental kapasitet, sviktende funksjon og endret atferd Kan ikke kureres Delirium Akutt, fluktuerende Har en utløsende årsak Er reversibel Desorganisert tenkning Desorganisert eller usammenhengende tale Ulogiske tanker Vrangforestillinger Hallusinasjoner Fluktuerende bevissthetsnivå 7
Utløsende årsaker - delirium Legemiddel Abstinens (alkohol, medikamenter) Organisk sykdom/skade hjerneslag, infeksjoner, bruddskader, respirasjonssvikt Metabolske forstyrrelser elektrolyttforstyrrelser, blodsukker, syre/base Operative inngrep Smerter Urinretensjon/obstipasjon Psykiske faktorer Søvnmangel Kombinasjon av flere faktorer er ofte til stede 8
Pasienter med demens er disponert for å få akutt delirium!! 9
FOREKOMST AV DEMENS I NORGE Ca 70 000 lider av demens i Norge i dag Forekomsten er økende med alder 5% i aldersgruppen 70-74 år 35% hos de over 90 år Forekomsten i vanlige sykehjem 75 80% Av hjemmeboende over 75 år er ca. 10% demente Kostnader 15 milliarder/år Ca. 10 000 nye pasienter med demens hvert år i Norge ca 120 000 150 000 personer med demens i 2050? Globalt År 2001 24 mill År 2040 81 mill, 60% i utviklingsland 10
Demens 1. A. Svekket hukommelse, især for nyere data B. Svikt av andre kognitive funksjoner 2. Klar bevissthet 3. Svikt av emosjonell kontroll, irritabilitet, apati eller unyansert sosial adferd 4. Varighet over 6 måneder Den kognitive svikten skal være ervervet og den skal affisere dagliglivets aktiviteter 11
Demens symptområder ABC ADL Behaviour Cognition 12
Kognitive funksjoner som ofte affiseres hukommelse språk oppmerksomhet orienteringsevne intellektuell evne dømmekraft abstraksjon planlegging eksekutive funksjoner ( handlingssvikt ) endret oppfatning av rom/retning 13
Psykiske og atferdsmessige symptomer Depresjon og tilbaketrekning Angst Vrangforestillinger Hallusinasjoner Rastløshet, motorisk uro, vandring Interesseløshet, initiativløshet, apati Irritabilitet, aggressivitet Repeterende handlinger (roping, hamstring) Forandret døgnrytme 14
Motoriske symptomer Stivhet i kroppen Koordinasjonsproblemer Balansesvikt Inkontinens 15
16 Moorehouse, Lancet Neur 2008
Alzheimers sykdom (AD) Klassisk sykehistorie: Pasient 70-80 år med gradvis dårligere korttidshukommelse over flere år, gradvis økende ordletingsproblemer. Funksjonssvikt: initialt problemer med å håndtere økonomi, mer likegyldig i forhold til hygiene, problemer med tids- og stedsorientering, husarbeid (inkl innkjøp). Gradvis progresjon til fullstendig pleiepasient. Motorisk funksjon er vanligvis normal til nokså langt ut i sykdomsforløpet. 17
Vaskulær demens =demens pga nedsatt blodsirkulasjon i hjernen Gjerne høyt blodtrykk, sukkersyke, røyking, angina pectoris eller hjerneslag i sykehistorien. Sykehistorie 1: Pasient som har hatt hjerneslag og har fått kognitiv svikt etter dette. Preges av funksjonshemning etter hjerneslag og demens Sykehistorie 2: Pasient som har gradvis økende kognitiv svikt, hukommelsen ikke nødvendigvis så dårlig, ofte treg, emosjonell labil, vanskelig med praktiske gjøremål, depresjon, angst, personlighetsforandring, apati. Ofte gangvansker, balanseproblemer, urinlekkasje, uttydelig tale eller svelgvansker. 18
Pannelappsdemens (frontotemporallappsdemens) Kan være yngre (60-70 år) enn andre demente, motorisk upåfallende. Hukommelsen er intakt lenge. Sykehistorie 1 Språksvikt. Pasienten kan fungere helt normalt med unntak av en gradvis økende språksvikt som kan bli helt komplett. Etter hvert økende mental svikt. Sykehistorie 2 Pasient som over tid får økende vansker med oppføre seg adekvat i ulike situasjoner som ofte fører til upassende respons. De blir gjerne ukritisk, apatisk, oppstemt, ritualisert atferd, spiseforstyrrelser 19
Lewy legeme demens Gradvis økende mental svikt, problemer i praktiske gjøremål, rom-retningsproblemer, hukommelsen kan være nokså intakt lenge. Falltendens, besvimelser. De er ofte parkinsonistiske (stive), mental funksjon kan variere mye eller de får hyppige forvirringspisoder. Gjentagne synshallusinasjoner hos 80 %, evt andre hallusinasjoner. Problemer med å oppfatte hva de ser, problem med å kjenne igjen personer/ting eller misoppfatter synsinntrykk Ofte søvnforstyrrelser. Depresjon. Angst. 20
Utvikling av demens 21
Mild cognitive impairment (MCI) Hukommelsesproblemer (subjektivt og objektivt) Normal generell kognitiv funksjon Intakte aktiviteter i dagliglivet Ikke dement Kan være forstadium til Alzheimers sykdom (12-14% pr år) 22
Utredning Fru Hansen (82 år) kommer på legekontoret sammen med sin datter, hovedsymptomet er nedsatt hukommelse 23
Hvorfor utrede?? Er det demens - utelukke reversible årsaker Hva slags demens Sikre pasienten og pårørende forsvarlig livssituasjon Ernæring Brann Økonomi Bilkjøring Pårørendestress etc Optimal medikamentell behandling Demenssykdommen Psykiatriske symptomer Andre sykdommer 24
Norske retningslinjer primært beregnet på fastleger fra Nasjonalt kompetansesenter for demens. www.aldringoghelse.no 25
Ansvar for utredning og behandling Allmennpraktikeren har en sentral rolle i utredning og behandling i samarbeid med kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten bygger på de ressurser som finnes, varierer mellom sykehusene Aktuelt å henvise kan være: Yngre personer med mistanke om demens (< 65 år) Demens med assosierte nevrologiske symptomer Atypisk symptomatologi eller funn /tvil om diagnosen Rask progresjon CT-funn som ikke stemmer med diagnosen Adferdsproblemer som vanskelig håndteres Førerkortvurdering 26
Undersøkelser ved mistanke om demens Sykehistorie Pasient Pårørende (intervju + pårørendeskjema) Klinisk undersøkelse Generell Hjerte/kar Nevrologi Neuropsykologiske tester dagsaktuelle hendelser MMSE-NR Klokketest Vurder depresjon, evt delirium Blodprøver (generell status inkl TSH, B 12,Ca) Bildediagnostikk 27
28
29
30
Minimental status MMS-NR 31
MMS-NR ark 2 32
33
34
35 CT bilde
MR diagnostikk Alzheimers sykdom 36
Vaskulær demens 37
ELLA Manglende sykdomsinnsikt Språksvikt Rigid Følelsesmessig avflatet Selvsentrert Ukritisk atferd Hamstring av enkelte matvarer Hang-ups Ektefelle deltatt på Pårørendeskole, i samtalegruppe, demenskafe Individuelle samtaler i tillegg Ella deltatt i samtalegruppe for personer med demens Vi har vært på hjemmebesøk og bistått med å skaffe hjelpemiddel Ektefelle ønsker dagsenter, slik at han kan delta på ulike aktiviteter RSD motiverer, evt koble på innsatsteam for å lette overgang 38 Trondheim kommune
Harald 73 år Familie/sosialt: Gift, to voksne barn. Tidligere hatt ledende stilling, aktiv i idrett, organisasjoner og foreninger. Hans bror er på sykehjem med Alzheimers sykdom. Aktuelt: Kona forteller: De siste 3-4 år har han blitt passiv, har trukket seg tilbake fra alt sosialt liv. Ligger mye på sofaen, tar ikke initiativ til samtale. Nedsatt korttidshukommelse, lette problemer med å uttrykke seg. Klarer ikke holde tråden i samtale. Klarer ikke lenger bruke PC, mobil, kredittkort eller ha oversikt over økonomi. 39
Harald Undersøkelse: Ingen funn ved vanlig somatisk status Normale blodprøver Kognitiv funksjon: Angir å følge med i nyheter. Husker fragmenter fra det som har skjedd den senere tid, full oversikt over kongehuset, beskriver statsministeren, men husker ikke navnet. Preges av lette ordletningsproblemer Tar delvis ikke instruks 40
Harald Fikk behandling med demensmedisin og antidepressiva Midlertidig bedring og deretter stabilisering 2 år Kona fikk delta på kurs og i støttegruppe. Hun har vært mye deprimert Flere fall, også innleggelse i sykehus pga skade Fra jan 2005 forverret tilstanden seg betydelig. Sykehjem periodevis fra 2006 2010: betydelig kognitivt svekket, store ordletingsproblemer, kjenner ikke igjen kona, sint, aggressiv. Hjelp i alt stell. Døde høsten 2010 41
Kari 82 år Gift, bor i tilrettelagt leilighet. Ingen barn. Ektefellen har kreft og nedsatt allmenntilstand Tidligere vært til utredning for urininkontinens og fått påvist motorisk uhemmet blære, satt på Emselex Nå henvist fra Skaden etter fall 42
Kari - forts Kommer alene Ved undersøkelsen Nedsatt balanse, Bredsporet gange Går med rullator Generelt nedsatt kraft, spesielt i underekstremitetene Kognitivt Virker langsom Lett dysarthri Noe nedsatt hukommelse, Testing MMSE 22 poeng probl med dato, navn på sykehus, hoderegning, korttidshukommelse, kopiering av figur Klokketest flere forsøk uten at hun får det til Depressive symptomer 43
Kari forts Vurdering Kognitiv svikt Nedsatt balanse, fallproblem Urin inkontinens Depressive symptomer Ektefellens funksjonsnivå? Behov for videre tiltak hjemme? Aktuelle tiltak Innsatsteam Hjemmesykepleie Hjelpemidler Trening 44
Dagny 80 år Gift, klarer seg uten hjemmesykepleie Subjektive problemer Hun ser avdøde slektninger Mannen er utro Deprimert Datter Mor begynner å svikte kognitivt Klarer ikke lage mat som før, problemer med vaskemaskin Den kognitive funksjonen varierer Klinisk undersøkelse Ortostatisk hypotensjon (står på Norvasc og Selozok) Normale organfunn og nevrologisk undersøkelse 45
Dagny Kognitiv testing MMSE 26 poeng, problem med hoderegning, figurkopiering Klokketest flere forsøk uten at hun klarer å sette tallene riktig Trail making A 54 s Trail making B avbrytes da hun ikke klarer gjennomføre MR en del hvit substans lesjoner 46
Utredningspakke for sykehjem, foreløpig versjon 47
Kartleggingspakken i sykehjem Omfatter Kartlegging av pasient intervju tester klinisk undersøkelse blodprøver røngtenundersøkelse Samtale med pårørende Skal utelukke andre årsaker til kognitiv svikt 48
Behandling av demens Medikamentell Ikke-medikamentell miljøet rundt Bedre kompetanse Bedre kommunikasjon Hjelpemidler Hyggelig avlastningstiltak 49
Ikke-medikamentell behandling Familie /pårørende trenger empati og forståelse informasjon om sykdommen Avlastningstiltak metoder pårørendeskole opplæring i kommunikasjon, problemløsing, mestringsstrategier Støttegrupper demensforeninger evt psykiatrisk behandling hjelpemidler resultatet kan bli redusert pårørendestress Forebygging av sykdom hos pårørende utsette sykehjemsplassering en mer verdig situasjon? 50
Helsearbeidere kompetanse interesse, motivasjon Ressurser Kreativitet?! 51
52