Tilsyn med prehospitale tjenester Bjørn Jamtli Seniorrådgiver Statens helsetilsyn bja@helsetilsynet.no
Hvordan styres helsevirksomheter? Eier/styringskrav Faglige krav Rammebetingelser Myndighetskrav Økonomi/ressurser
Hva er spesielt med AMK/ambulansetjeneste Akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus kjennetegnes ved at helsehjelpen som ytes i stor grad er å anse som medisinsk faglige oppgaver som vanligvis tilligger leger, men som utføres av annet helsepersonell. Akuttmedisin er fagområde med stort skadepotensiale. Dette gjør at det må stilles strenge krav til aktsomhet. Kravene til innholdet i tjenstetilbudet vil i stor grad påvirkes av utviklingen av behandlingstilbud, organisering av helsetjenesten
Myndighetskrav Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og helsepersonelloven 16: Oppstiller stiller krav om at virksomhetsledelsen har ansvar for å sikre at: De helsetjenester som tilbys skal være forsvarlige At virksomheten organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter Internkontrollforskriften angir minimumskrav til styringsystemer
Myndighetskrav Utdrag fra helsepersonelloven 4: Stiller krav til at helsepersonell yter forsvarlig og omsorgsfull hjelp Skal vurderes på bakgrunn av arbeidets karakter, og helsepersonellets kvalifikasjoner Helsepersonellet må kjenne sine egne faglige begrensninger og innrette sin virksomhet ift. dette. Fastslår at legen skal ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient ved samarbeid med annet helsepersonell. Fra merknadene til bestemmelsen: Det vil alltid være en lege som bestemmer behandlingsregimet ved sykehusinnleggelser, herunder avgjørelser om operative inngrep, medikamentell behandling, bruk av anestesi. Forsvarlig virksomhet innebærer at helsetjenesten som tilbys skal være forsvarlig og at arbeidsgiver har en plikt til å sørge for at de rutiner som etableres er forsvarlige
Myndighetskrav Helsepersonelloven 5 : Gir anvisning på forsvarlig delegering av oppgaver/bruk av medhjelpere i enkeltsituasjoner: Det må foretas nødvendig forhåndskontroll av at den som overlates utførelsen av oppgaver har reelle kvalifikasjoner og/eller gis nødvendig opplæring Det må ved tildeling av oppgaver til andre gis nødvendige instruksjoner Det må foretas en form for løpende kontroll/tilsyn med at utførelsen av oppgavene er forsvarlig og i hht. de instruksjoner som er gitt Det må vurderes om det også er behov for etterkontroll av oppgavetildelingen og utførelsen.
Kvalitet Forsvarlighetskravet er en minstestandard Optimal praksis God praksis Forsvarlig virksomhet Uforsvarlig virksomhet
Kvalitet Forsvarlig praksis Optimal praksis God praksis Forsvarlig virksomhet Uforsvarlig virksomhet
Kvalitet Uforsvarlig praksis Optimal praksis God praksis Forsvarlig virksomhet Uforsvarlig virksomhet
Sekunder Indikasjon på uforsvarlig bemanning Responstid ved 30 samtaler til AMK-sentral (Norstat-2009) 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 Serie1 Serie2 40,0 20,0 0,0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Hvordan sikre forsvarlig virksomhet Enhetlige mål for virksomheten Nødvendig opplæring, vedlikehold og etter/videreutdanning Utvikling, implementering og evaluering av operative og medisinske rutiner og prosedyrer: Systematisk overvåking av virksomheten Aktiv bruk av virksomhetsdata
Entydig forståelse av hovedoppgaver - AMK 1. Innhente nødvendige opplysninger aktuelle hendelser, sykdoms- eller skadetilstander, herunder foreta en systematisk innhenting av helseopplysninger for å avklare om pasienten har manifest eller truende svikt i vitale funksjoner. 2. Vurdere og prioritere behovet for helsehjelp (utelukke alvorlig og livstruende sykdom/skade) 3. Iverksette adekvat akuttmedisinsk respons: Utkalling av lokale ambulansebil og båtressurser Anmode om bistand fra legevaktslege, luftambulanse, politi, brann m.fl. Henvise til legevakt, fastlege 4. Gi råd om livreddende, skadebegrensende og skadeforebyggende tiltak 5. Dokumentere sin virksomhet Det tilligger ikke AMK-operatører å ta stilling til pasientens endelige behov for helsehjelp
Kompetanse på grunnlag av utdanning Sykepleier Anestesi/intensivsykepleier Sykepleie Ambulansefag Akuttmedisin Generell medisin Lege Anestesilege Ambulansearbeider
Utvikle, implementere og evaluere rutiner og prosedyrer Sikre at tjenestens medisinske behandlingstilbud er forsvarlig og oppdatert: Hjerteinfarkt Hjerneinfarkt/hjerneblødning HLR/AHLR Oksygenbehandling av nyfødte Eksempel på andre operative prosedyrer: Rutiner for å avslutte oppdrag uten å medta pasient til lege/sykehus
Risiko- og sårbarhetsanalyser Risiko- og sårbarhetsanalyser har som formål å avdekke sannsynlighet for og konsekvenser av en uønsket hendelse Risiko = Konsekvens x Sannsynlighet
Ros-analyser aktuelle områder Eldrebølgen: Økt forekomst av sammensatte sykdomstilstander Økt behov for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Økt innvandring: Kulturforståelse Språkforståelse Utviklingstrekk i primærhelsetjenesten: Interkommunalt samarbeid om legevakt Avvikling av ambulerende legevakt etablering av stasjonære legevaktskontorer Utviklingstrekk i sykehusbehandling: Utvikling av dagkirurgisk virksomhet
Sekunder Monitorering av virksomheten og aktiv bruk av styringsdata Responstid ved AMK 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 AMK Ullevål,Oslo AMK Arendal AMK-buskerud AMK Kirkenes AMK-Bergen AMK Nordmøre og Romsdal HF AMK-Ålesund AMK Nord-Trøndelag AMK-Bodø AMK-Sandnessjøen AMK-Gjøvik AMK-Haugesund AMK-Stavanger AMK Sør-Trøndelag AMK-Sogn og Fjordane AMK Tromsø AMK-Harstad AMK-Vestfold AMK-Østfold Inkludert talemelding Uten talemelding Kilde: Norstat 2009
Noen tilsynssaker å lære av?
Fellesnevnere for tilsynssaker i nødmeldetjenesten AMK/LV-operatører svikter oftest på grunnleggende områder og sjelden i spesielt vanskelige eller komplekse situasjoner Flere av de alvorlige tilsynssakene gjelder AMK/LV-operatører med lang erfaring. Fellesnevnere: Ikke foretar noen systematisk innhenting av informasjon om vitale funksjoner, men baserer seg utelukkende på innringers informasjon og vurderinger Ikke reagerer på alarmerende informasjon om pasientens tilstand. Filtrerer pasientinformasjon i dialog med lege Ikke benytter NMI eller andre verktøy for beslutningsstøtte Henvendelser på nattestid bekymret innringer (Mangel på omsorgsfull hjelp)
NAKOS kartleggingsundersøkelse 2005 99 % av AMK-operatørene sa de brukte NMI og 81 % sa de brukte startkortet i NMI i sine vurderinger og prioriteringer av nødmeldinger. Intervju med AMK-ledere viste at det ved syv av åtte sentraler var pålegg om å bruke Medisinsk indeks. Gjennomgang av 84 lydlogger viste at Medisinsk indeks kun ble brukt eller fulgt i 27 av hendelsene.
NAKOS eks 1 Ved flere av hendelsene blir ikke pasientens vitale funksjoner som bevissthetsnivå og respirasjon avklart før det blir spurt om opplysninger om personalia. Eksempel: Innringer: Han ligger som et slakt på sofaen. Kan dere hjelpe meg? AMK: Har han vært slik lenge? Innringer: jeg vet ikke, fant ham slik nå. AMK: Hva heter han? Når er han født? Innringer: Han heter.. Hva skal jeg gjøre med ham? AMK: Har han drukket mye?
NAKOS eks 2 Ved mange av henvendelsene blir det ikke gitt veiledning i førstehjelp i påvente av at ambulanse/lege ankommer hendelsesstedet. Eksempel: Innringer: Vi har en overdose her. Han puster så vidt, men er helt blå. AMK: Hvor er dere? Innringer: Vi er. AMK: Det er greit, vi skal komme med en gang.
Casepresentasjoner
Case 1 Pasient, f. 1946 bosatt utenfor Oslo på ferie i Østfold. Siste år plaget med gjentatt/kronisk seneskjedebetennelse i begge armer. Senest uken før hun reiste på ferie fått resept fra fastlege på antiflogistika. Under natten problemer ed å sove pga. smerter skulder- og armpartiet, tendens til synkope under toalettbesøk. Ektefellen og pasienten reiser til lokal legevakt hvor de ankommer i bil kl. 06.10 om morgenen. Pasienten går selv fra bilen og inn til legevakten. Mottas av sykepleier. Redegjør for sykehistorien. På spørsmål om det er de samme smertene hun tidligere har hatt fra sin senekjedebetennelse opplyser pasienten at smertene er mye sterkere enn før, to dimensjoner sterkere. Ektefellen skal ha uttalt at han trodde kona kunne ha fått et hjerteinfarkt, men dette ble avvist av sykepleier.
Case 1 Sykepleier gav pasienten råd om å følge forordningen fra sin fastlege og ta ny kontakt med denne for videre behandling. Han opplyste videre at pasienten kunne komme tilbake til legevakten etter kl. 9 ved forverring. Ekteparet forlot legevakten og reiste hjem til hytta. De gikk begge og la seg for å sove. Kort tid etter hørte ektefellen snorkelyder fra kona som han reagerte på. Hun hadde da hjertestans. Han ringte legevakten som videreformidlet henvendelsen til AMK. Ambulanse og luftambulanse ble sendt ut, pasienten forsøkt resuscitert men erklært død etter kort tid. Rettsmedisinsk obduksjon viste at pasienten døde som følge av hjerteinfarkt.
Case 2
Case 2 Foreldrene til et spedbarn kontakter legevaktsentral kl. 21.00 og opplyser at barnet noen dager har vært preget av ØLI. I dag dårligere skikkelig slapp og nesten ikke villet drikke. Tar ikke til seg bryst må gi barnet brystmelk med sprøyte. Barnet er ganske synlig irritert når vi gir henne det. Foreldrene har observert barnets hud som gusten og voksaktig hud. Temperatur målt rektalt viste 35,5 C. På spørsmål om barnet hadde vært kaldt i dag, opplyste mor at de tidligere på dagen målt barnets temperatur axilært og funnet at denne var litt over normal kroppstemperatur. Mor opplyser at barnet har på seg en ullbody og nå lå inntil huden hos far. Videre uttalte mor: Nå synes vi huden hennes er blitt helt gusten og ikke blå, men mer sånn plastelinaaktig.
Case 2 Til disse opplysningene uttalte sykepleier ved legevaktsentralen: Hun burde nok ha litt temperatur, men febersenteret hos små barn det er ikke kommet helt i gang enda, så temperaturen kan vi liksom ikke ha tillitt til i forhold til å se en infeksjonssykdom for eksempel. Men 35, 5 er litt i laveste laget okke som, så prøv å varme henne litt opp nå, og se hva som skjer, og så kontakter du meg igjen, jeg heter NN utover natta. Litt artig å høre hvordan dette går også. Det er ikke noe farlig, langt i fra, men greit å få opp en hel grad til 36. Jeg tror ikke hun er dårlig på noen måte, hun har bare sluppet litt langt ned i temperatur.
Case 2 I det følgende synes det klart at foreldrene i tråd med rådene fra sykepleier kledde på barnet og la det mellom seg i sengen. Kl. 04.00 målte de igjen kroppstemperaturen som nå var steget til 37,4 grader. De følte seg derfor trygge på at det ikke lenger var noen akutt fare for barnet, sovnet alle tre ca. kl. 06.00. Ca. kl. 08.30 våknet mor. Hun klappet barnet på ryggen, men fikk ikke noen respons. Hun oppdaget da at barnet var livløst og ringte umiddelbart medisinsk nødnummer 113. Legebemannet ambulanse rykket ut og det ble startet hjerte lungeredning av barnet som ble kontinuert i ca. 30 minutter, men deretter avsluttet da det ikke viste tegn til hjerteaksjon. Barn og foreldre ble brakt til sykehus. Initiale undersøkelser viste funn av RS-virus i nese/halssekret, negative blodkulturer, men oppvekst av pneumokokker i halsprøve. CT viste også utbredte fortetninger på lunger.
Case 3
Case 3 Pasientens kollega henvender seg til AMK med beskjed om at en kvinne har fått lammelser i venstre kroppshalvdel og nedsatt bevissthetsnivå. Opplyser spontant at pasienten tidligere har hatt hjerteinfarkt og blodpropp i lillehjernen. I bakgrunnen høres pasientens stemme og innringer. AMK-operatøren innhenter ikke andre opplysninger om pasienten, men henviser innringer til å kontakte lokal legevakt. Samtalen avsluttes etter ca. 2 minutter. Av AMIS-journal fremkommer ingen personalia. Om henvendelsen heter det: Hatt hjerneinfarkt, vært litt fjern, har det greit nå. Følte at ve halvdel av ansiktet ble borte Pasientens kollega oppfattet pasienten som behandlingstrengende og kjørte henne selv i bil til lokalsykehuset hvor hun ble behandlet for hjerneinfarkt.
Case 4
Case 4 AMK kontaktes av pårørende kl. 03.30. Opplyser uoppfordret at pasienten har akutt svimmelhet og oppkast, og klarer ikke å stå oppreist. Opplyser også at pas. har dykket dagen før, men at hun tror symptomene kan være virus på balansenerven. Viste til at pas ikke hadde vært opp av sengen og ramlet når han forsøkte å reise seg. AMK-operatøren spurte om pas selv trodde hans symptomer kunne knyttes til dykkingen. Videre om pas hadde feber og om han hadde spist eller drukket. Pårørende avkreftet feber og at symptomene kunne relateres til dykkingen. Opplyste at pas kastet opp bare han rørte seg. AMK-operatøren konkluderte med at pas hadde behov for legetilsyn og sendte ut ambulanse for å få han vurdert. I AMIS loggen heter det: Svimmel, kan ikke stå oppreist. Kastet opp et døgn. Ligget til sengs et døgn. Ikke feber. Ikke spist siste døgn. Kaster opp bare han beveger seg. Puster greit -- Vurdering.
Case 4 Ambulansen ble varslet kl. 03.37 og var fremme hos pasienten kl 03.52. Ved ankomst ble ambulansepersonellet informert om at pas hadde: kollapset på formiddagen, krabbet desorientert inn på soverommet og blitt liggende der siden kastet opp usedvanlig mye og eide ikke balanse. hadde kraftig hodepine, og var lyssky brukte blodtrykksmedisiner for høyt blodtrykk. Ektefellen opplyser at hun var tydelig på at det var svimmelheten som ga grunn til bekymring, og at hun senere gjentok dette for dere. På spørsmål om omgangssyke i familien, informerte ektefellen om at hun hadde hatt det for to uker siden, men understreket at pasientens symptomer ikke lignet på omgangssyke. Ifølge ektefellen undersøkte dere pasientens balanse ved å få han til å sette seg opp i sengen, hvorpå han ramlet rett over på venstre side. Deretter støttet dere pasienten opp, og han klarte til slutt å stå oppreist uten støtte. Ektefellen husker at hun kommenterte at han så dritings ut der han stod.
Case 4 Av ambulansejournalen fremgår følgende: Aktuelt: Oppkast og diaré, sengeligge siden 11.00 i går. Hodepine samt magesmerter. Ingen væskeinntak + ernæring. I natt akutt svimmelhet, problem med å holde balanse. Går ustøtt på vei til WC. Virker svært konsentrert. Funn/undersøkelser: Våken/adekvat. Resp U.A. Tørr fin hud. Jevn, fyldig sirk. Afebril. God og sidelik kraft i ekstr. Ingen ansiktsparese. BS 8.1. Tiltak: Anbefaler pas videre oppfølging hos fastlege i morgen tidlig. Hovedproblem: Svimmel Annet: Blodtrykk målt til ca. 150/80. Pulsfrekvens ca. 60 og respirasjonsfrekvens 10. Vurdert som våken.
Case 4 Ambulansepersonellet har forklart at det ble gjort en enkel nevrologisk undersøkelse hvor det ble sjekket at pasienten hadde sidelik kraft i overekstremitetene. Mener at pas pupiller ble undersøkt og funnet sidelike med god lysreaksjon. Ambulansepersonellet vurderte at pasienten hadde nedsatt allmenntilstand med omgangssyke. De hevder at de i samråd med pasienten og ektefellen besluttet at pasient/pårørende skulle kontakte fastlege ved kontorets åpningstid ca 4 timer senere, og at de igjen måtte kontakte 113 dersom situasjonen skulle forandre seg. Påfølgende dag, den 10. mars 2008, fraktet pasientens foreldre ham til Oslo Akutten, hvor han ble henvist og innlagt på Akershus universitetssykehus. Utredning viste infarkt i høyre lillehjernehemisfære.
Case 4 - oppsummering - AMK Basert på de opplysninger som ble gitt av innringer var det etter Statens helsetilsyns vurdering naturlig å vurdere henvendelsen etter enten Indeks kriterium 13 om Dykkersyke, Indeks kriterium H. 06.06 Akutt svimmel og tydelig medtatt, eller 06 Uavklart problem. Om dykkerulykke og trykkfallssyke, heter det i NMI: Ethvert tegn til sykdom eller ubehag etter dykk skal derfor tas alvorlig. Opplysningene om dykket må anses som en svært relevant opplysning, særlig når manglende balanse og oppkast ble presentert som fremtredende symptomer. AMK-operatøren burde derfor ha videreformidlet opplysninger om at pasienten hadde dykket og dokumenterte disse. Basert på de opplysninger pårørende senere gav til ambulansepersonellet synes det klart at AMK-operatøren i liten grad aktivt innhentet supplerende opplysninger om pasienten (hodepine, lysky, osv) Han benyttet således heller ikke Norsk indeks for medisinsk nødhjelp som beslutningsstøtte initialt. AMK-operatøren har kategorisert henvendelsen som Vanlig og uten nærmere bruk av indekskriterium. Han benyttet således heller ikke Norsk indeks for medisinsk nødhjelp som beslutningsstøtte ved denne delen av vurderingen heller.
Case 4 - oppsummering - ambulansepersonellet Som hovedregel tilligger det lege å ta endelig stilling til pasienters behov for medisinsk overvåkning og behandling ved akutt sykdom eller skade. Dette tilsier at ambulansepersonell som hovedregel skal ta med pasienter til lege for vurdering. I visse situasjoner vil det likevel kunne være forhold som tilsier at ambulansepersonell, enten alene eller i samråd med lege, kan ta stilling til om det er forsvarlig å unnlate å ta med pasienten til lege/sykehus, eller på annen måte forsikre seg om at pasienten blir vurdert av lege. I slike situasjoner stilles det strenge aktsomhetskrav til ambulansepersonell både når det gjelder undersøkelse av pasienten, dokumentasjon av undersøkelser og funn og til den informasjon som gis av ambulansepersonellet.
Fremtidige utfordringer for medisinsk nødmeldetjeneste
Befolkningsutvikling Økende antall eldre pasienter Økt behandlingsbehov i alle ledd også akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus Sammensatte medisinske problemstillinger Behov for å begrense antall innleggelser i sykehus og styrke behandlingstilbudet utenfor sykehus.
Lungesykdommer Nest etter hjerte- og karsykdommer og kreft er lungesykdommer den hyppigste dødsårsak i Norge. Forekomsten av KOLS er høyest i aldersgruppen 60 74 år. KOLS den hyppigste årsak til sykehusinnleggelse blant voksne på grunn av sykdom respirasjonsorganene, med ca. 360 innleggelser per år per 100.000 innbyggere. Dette innebærer ca. 17.000 sykehusinnleggelser årlig som følge av KOLS.
Innvandring
Innvandring
Fremtidige utfordringer Etablering av fast track behandlingslinjer for enkelte sykdoms- og skadetilstander: AMI angiolab Slag CT slagpost Colli femoris Rtg. En viktig forutsetning for dette er at AMK, LV- og ambulansepersonell er trenet i å identifisere akuttmedisinske tilstander som tilsier fast track innleggelse i sykehus.
Og det - det var det..