Arkivsak Dato 12.11.2015 Saksbehandler NHI Saksframlegg - korrigert Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 19.11.2015 Sak nr 090-2015 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Organiseringen av nevrologisk avdeling i ny klinikkstruktur Forslag til vedtak 1. Styret tar saken om organiseringen av nevrologisk avdeling i ny klinikkstruktur til orientering. Ingen vedlegg til saken
1 Bakgrunn for saken Når ny klinikkstruktur implementeres i 2016, må nevrologisk avdeling organiseres på en slik måte at ledelses- og ansvarsforhold er klare. Styret blir i denne saken orientert, fordi endringen innebærer en flytting av en nevrologisk utredningsseng fra SSA til SSK. 2 Saksopplysninger 2.1 Historikk Styret for SSHF behandlet 29.10.2010 sak om slagbehandling og nevrologi i SSHF. Pasienter med hjerneslag har etter dette blitt behandlet ved sykehusene i Arendal, Kristiansand og Flekkefjord hele døgnet. Døgnkontinuerlig vaktansvar i nevrologi og akutte nevrologiske innleggelser ble lagt til Kristiansand. Nevrologisk avdeling ble tildelt systemansvar for all nevrologisk behandling, slagbehandling og teleslagstøtte. Nevrologisk poliklinikk ble videreført ved SSA og SSK. Endringene ble beskrevet i strategiplan 2012-14, vedtatt av styret i 2011. Løsningen var endelig implementert i januar 2013, og en rekke kvalitetstiltak ble gjennomført i implementeringsprosessen. Ledergruppen for SSHF vedtok i perioden 2010-2013 flere tiltak for å styrke slagbehandlingen ved SSA: I 2011 ble en overlegestilling flyttet fra nevrologisk avdeling til medisinsk avdeling SSA. Medisinsk avdeling SSA ble tilført en ny LiS i 2011, og ytterligere to i 2012, for å styrke sekundærvaktsjiktet og knytte LiS til slagbehandling på dagtid. Det vises for øvrig til orienteringer for styret i 2011-2013. Nevrologisk avdeling klarte ikke å opprettholde tilsyn i helgene ved SSA med de tilgjengelige ressursene. Tilbudet ble ikke vurdert som faglig nødvendig, og avviklet sommeren 2012. I stedet ble det etablert et lavterskeltilbud for kontakt med overlege/bakvakt SSK døgnet rundt. Det har vært uttrykt sterkt ønske fra SSA om å gjenopprette helgetilsynet. Det er ikke meldt avvik knyttet til endringen. Fra 2014 har Nevrologisk avdeling ikke lenger utdanningsstatus ved SSA. LiS utdannes nå fullt ut ved SSK. Overleger ved SSA ambulerer til SSK for å vedlikeholde kompetanse i forhold til et bredt spekter av nevrologiske døgnpasienter, mens overleger fra SSK ambulerer til SSA for å opprettholde driften der. I 2014 ble nevrologisk avdeling gjennomgått av et eksternt konsulentfirma. Rapporten konkluderer med at de mange utredningene om funksjonsfordeling har vært utarmende, ført til splittelse, og tatt fokus vekk fra driften. De peker på at nye utredninger vil føre til det samme, fordi medarbeidere ved SSA og SSK benytter argumenterer og evidens ut fra egen virkelighet og ønsket resultat. Rapporten sier også at en avdelingsstruktur med dobbeltfunksjoner der alle beslutninger skal skje ved konsensus ikke er hensiktsmessig i forhold til økonomi og drift. Rapporten anbefalte en klar ambulant profil i Arendal og en klar akutt profil i Kristiansand. Belastningen på nevrologisk vakt ved SSK har vært høy, med høy andel aktiv tid. Akutte nevrologiske pasienter ble tidligere primært tilsett ved innleggelse av turnuslege/lis fra medisinsk avdeling på natt og i helger/ferier. Dette tilfredsstilte ikke behovet for spesialisert kompetanse. Fra 2014 har derfor LiS aktiv tilstedevakt ved SSK. Aktiv vakttid i helg for overleger ved SSK ble samtidig økt fra 2 til 16 timer. Den medisinske utviklingen innenfor nevrologien var driveren for slagutredningen, som resulterte i styrevedtaket 2010. Det har skjedd en kontinuerlig faglig utvikling også siden. Nye utrednings- og behandlingsmuligheter stiller høye krav til akuttnevrologien. Også oppfølging av kronisk og alvorlig syke forutsetter økt og kompleks kompetanse. Nevrologi har ingen formalisert subspesialisering, men må likevel ha spisset kompetanse for å håndtere en høy behandlingsandel. Det har vært krevende for økonomi, ledelse og drift å organisere det nevrologiske tilbudet på to geografisk adskilte lokalisasjoner, med ulik kultur, og der funksjoner dubleres på dagtid. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 2/5
2.2 Status Aktivitet AKTIVITETSOVERSIKT NEVROLOGISK AVDELING 2008-2015 PR.OKT. * * * ** 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 SSK innlagte 1 306 1 514 1 478 1 893 2 238 2 150 2 067 2 030 pr.okt. SSK poliklinikk 3 771 4 016 4 006 3 760 4 675 4 733 5 370 5 982 pr.okt. SSA innlagte 886 640 719 675 338 570 555 509 pr.okt. SSA poliklinikk 2 853 3 013 3 173 3 429 3 802 3 651 3 614 3 329 pr.okt. * sommerstengt ved SSA ** stengt ved SSA fra midten av juni og ut året I 2011 var det endring i tellemåte fra sykehusopphold til avdelingsopphold Nevrologi SSK: 8,5 overlegeårsverk pluss en fast overlegepermisjonsvikar for hele avdelingen, 9 årsverk for LiS. Pleietjeneste og merkantile SSK utgjør 38,9 årsverk. 6 slagsenger 14 nevrologiske senger, benytter i gjennomsnitt 1-2 hotellsenger. Avdelingen har poliklinikk og akuttpoliklinikk, og vil i 2016 etablere dagpost. Nevrologi SSA: 4 årsverk for overleger (fordelt på 6 hoder), hvorav 1,5 deltar i vakt ved SSK. Pleietjeneste og merkantile stillinger ved SSA er organisert i medisinsk avdeling SSA. Medisinsk avdeling SSA har 4 slagsenger, og nevrologer bemanner disse sengene med lege på dagtid på hverdager. Nevrologer yter tilsyn til pasienter ved SSA på dagtid hverdager. En elektiv nevrologisk utredningsseng brukes til utredning mandag-fredag, stengt helger og sommer. Sengen brukes til pasienter som starter spesielt krevende medikamentell behandling. En del av pasientene kunne ha blitt behandlet ved en dagenhet eller akuttpoliklinikk, vurdert ut fra registrerte diagnoser. 2.3 Endret organisering Nevrologisk avdeling har hatt en utfordrende situasjon over mange år. Formålet med omorganiseringen i 2010 var å sikre tilstrekkelig nevrologikompetanse døgnet rundt, året rundt, og å sikre tilstrekkelig poliklinisk kapasitet. Diskusjonene om nevrologi i SSHF fortsetter imidlertid, og vaktordningen er fortsatt sårbar i helger, helligdager og ferier. Siden 2010 har den faglige utviklingen innenfor nevrologien og økte krav til akuttkompetanse, krevd økte ressurser. Tidligere styrevedtak legges til grunn ved organisasjonsendringen, og det legges ikke opp til at det skal gjeninnføres eller etableres nye nevrologiske oppgaver ved SSA Nevrologisk avdeling har sitt hovedsete ved SSK. Avdelingsleder kan ikke rapportere til to klinikkdirektører. Virksomheten ved SSA må styres fra SSK, slik det også gjøres innenfor revmatologi, onkologi og ØNH. Som en følge av dette overføres overlegeressurser fra SSA knyttet til poliklinisk virksomhet og utredningssengen til nevrologisk avdeling SSK. Dette anslås til 2,5 årsverk. Poliklinisk virksomhet ved SSA opprettholdes gjennom ambulant virksomhet, tilsvarende revmatologi, onkologi og ØNH. Nevrologisk avdeling vil ha ansvar for hele Agder, og sikre like ventetider. Merkantile ressurser og pleiestøtte til den polikliniske aktiviteten videreføres i medisinsk avdeling SSA. Den elektive nevrologiske utredningssengen samlokaliseres med øvrige nevrologiske senger ved SSK, for å utnytte ressursene best mulig. Virksomheten vil bli vurdert endret til dagbehandling eller poliklinikk. Pleiestøtte og merkantile ressurser leveres fra medisinsk avdeling SSA, som må avgi ressurser. Dette er av mindre omfang, og kan sannsynligvis håndteres administrativt. Slagtilbudet ved SSA opprettholdes som i dag. Det er ikke hensiktsmessig at ansvaret for slagbehandlingen er fordelt på to klinikkdirektører. 1,5 overlegestilling overføres derfor til medisinsk avdeling SSA. Medisinsk avdeling SSA får helhetlig ansvar for slagbehandling, og kan, innenfor ressursene som overføres, videreføre nevrologisk tilsyn på dagtid hverdager. Medisinsk avdeling disponerer da alle ressurser tilknyttet slagbehandling. Nevrologisk avdeling Styret for Sørlandet sykehus HF Side 3/5
SSK skal, som i dag, ha systemansvar for slagbehandling ved alle tre sykehus i SSHF, for å sikre lik pasientbehandling. Avdelingene som akuttbehandler pasienter med hjerneslag skal forholde seg til ett sett retningslinjer. Slagforum Agder opprettholdes som felles arena for alle avdelinger som driver behandling og rehabilitering av hjerneslagpasienter. Som det fremgår av notat fra det nevrologiske fagmiljøet ved SSA (oversendt styret) foreligger det et sterkt ønske om å reetablere vaktfunksjoner og akuttilbud ved SSA. To nevrologiske enheter fordelt på to klinikker i SSHF ville utgjøre en betydelig utfordring. Det vil ikke legge til rette for en effektiv og samlet styring av nevrologiressursene i SSHF, eller gi klare ansvarsforhold. Mulighetene for å utvikle spisset kompetanse vil bli redusert. SSHF ville ha to sårbare enheter. Å gjeninnføre vaktberedskap ved SSA vil redusere tilgjengelige ressurser til poliklinikk og øke ventetidene, i tillegg til å øke foretakets økonomiske utfordringsbilde. ROS-analyse overordnet organisasjonsendring 06.10.2015 Under punktet Sårbare fagområder er det pekt på en bekymring for tap av nevrologisk kompetanse ved SSA og ønske om nevrologisk tilsyn i helg. Under punktet Samarbeid mellom Arendal, Flekkefjord og Kristiansand er nevrologi nevnt som et av områdene som står i fare for å utvikle ulike pasienttilbud, ventetider, kulturer, standarder og prosedyrer. Det er også pekt på at tverrgående avdelinger må forholde seg til to klinikkdirektører, eller splitte fagmiljøet. Som risikoreduserende tiltak er nevnt sterkere virksomhetsstyring, felles ventelister, klare premisser for faglig samarbeid, faglige nettverk, fagråd, enhetlige standarder og prosedyrer og klar funksjonsfordeling, forankret i strategiplanen. 3 Administrerende direktørs vurderinger Endringen er ikke omfattende. Oppsummert flyttes en utredningsseng og 2,5 legeårsverk fra SSA til SSK. Endringen er imidlertid viktig, for å sikre et slagkraftig og utviklingsdyktig nevrologisk fagmiljø i SSHF, best mulig utnyttelse av nevrologiressursene i SSHF, tilstrekkelig poliklinisk kapasitet, og en mer robust nevrologisk vaktordning. Forslaget vil bli drøftet med hovedtillitsvalgte i administrerende direktørs drøftingsmøte før styremøtet. Administrerende direktør er kjent med at endovaskulær trombektomi ved hjerneinfarkt («trombefisking») er under vurdering av Beslutningsforum for nye metoder. Beslutningsforum består av de fire administrerende direktørene i de regionale helseforetakene, og har myndighet til å beslutte hvilke metoder som skal tas i bruk i spesialisthelsetjenesten. Ut fra administrerende direktørs nåværende kunnskapsgrunnlag, vil det være naturlig å lokalisere dette behandlingstilbud til SSK dersom SSHF i inneværende strategiperiode skulle få et slikt oppdrag. Endovaskulær trombektomi ved hjerneinfarkt utføres av intervensjonsradiologer, men forutsetter et sterkt og slagkraftig multidisiplinært fagmiljø, hvor nevrolog med bred slag- og akuttnevrologisk kompetanse har en sentral rolle. Dette understreker ytterligere betydningen av at nevrologiressursene i SSHF organiseres som planlagt. Hovedpunktene i saken kan oppsummeres slik: 1. Nevrologisk avdeling lokaliseres til SSK i ny struktur. Utredningssengen for nevrologiske pasienter flyttes til SSK. Nevrologisk avdeling har dermed et helhetlig ansvar for nevrologisk vakt, poliklinikk og akuttnevrologi. Nevrologisk avdeling SSK får ansvar for å gjennomføre ambulant poliklinikk ved SSA, slik det gjøres i tilsvarende avdelinger, og overlegeressurser til oppgavene organiseres under SSK. 2. Slagtilbudet ved SSA opprettholdes, og medisinsk avdeling SSA får et helhetlig ansvar for oppgaven, døgnet rundt, året rundt. Innenfor de ressursene avdelingen får tilført, videreføres nevrologisk tilsyn på dagtid hverdager. 3. Nevrologisk avdeling har fortsatt systemansvar for slagbehandling på hele Agder. De tre avdelingene som akuttbehandler pasienter med hjerneslag skal forholde seg til ett sett retningslinjer. Slagforum Agder opprettholdes som felles arena for fag og kvalitet. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 4/5
4. Overlegeressursene ved SSA deles: 2,5 overlegeårsverk for nevrologer organiseres under SSK, for å sikre kapasitet knyttet til poliklinikk og utredningsseng. 1,5 overlegeårsverk overføres til medisinsk avdeling SSA, for å opprettholde dagens slagbehandling og tilsyn på dagtid hverdager. Styret for Sørlandet sykehus HF Side 5/5