Infertilitet fra diagnose til behandling 03.06.2015 Kvinnelig infertilitet Kvinnelig infertilitet Anne K. Omland Reprod.med.seksjon Gyn. avd. OUS, RH anne.omland@rikshospitalet.no Epidemiologi Reproduksjonsfysiologi Utredning Behandling Lovgivning Henvisningsprosedyrer Mean age at childbearing 30 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- N 25 Bu Balter M. Science 2006;3112:1894-7
1960: 2,9 barn/kvinne 1983: 1,66 Kilde: MFG 2008 Oslo 29.7 Nord Trøndelag: 25.4 Mean 27.5 1,93 1,98 1,76 Fecundity rate among women according to age Risk of spontaneous abortion according to maternal age at conception, stratified according to calendar period. (from Danish Centre for Human Reproductive Epidermiology, www.dachre.dk) Figure indicates the chance in % of delivering a baby per cycle Anticipation: At least two intercourses per week. The figures indicate the chance of being pregnant minus the risk of spontaneous abortion = chance of delivering a baby. Andersen A N et al. BMJ 2000;320:1708-1712 2000 by British Medical Journal Publishing Group
Pellestor et al. (2003) Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data from in vitro unfertilized human oocytes. Hum Genet 112, 2: 195-203 Number of primordial follicles according to age Faddy MJ. Hum Reprod 1992 % 23,X aneuploidies Maternal age The fixed interval hypothesis Kvinnelig infertilitet Den viktigste enkeltfaktoren er ALDER Broekmans, F. J. et al. Endocr Rev 2009;30:465-493
Reproduksjonsfysiologi Ovariets anatomi, Follikkelogenese og Normalfunksjon 3 x 1,5 x 1,5 cm Ca 8 g Tubefunksjon (Endometriet og implantasjon) 4 uker 6 uker 20 uker Fødsel: 1-2 millioner Menarke: ca 3-400.000 Ved hver mens.syklus rekrutteres ca 1000 primordialfollikler d.v.s. at en kvinne har nok egg til ca 400 eggløsninger 400/12 = 33,33 år PGC = primordiale germinalceller = de primitive egganlegg
GnRH-pulsatilitet gjennom menstruasjonssyklus Hypothalamus -hypofyse - ovarieaksen GnRH: Gonadotropin Realising Hormone FSH: Follikkel Stimulerende Hormon LH: Luteiniserende Hormon Menstruasjonssyklus 28 dagers menstruasjonssyklus Macklon and Fauser 2001: Follicle-Stimulating Hormone and Advanced Follicle Development in the Human Terskel for FSH rekruttering av follikler 14 21
Folliculogenesis in primate and ruminant [adapted from Baird and Mitchell (2002) and McGee and Hsueh (2000) ]. Paracrine control Endocrine control Oocytt granulosacelle thecacelle crosstalk To-celle, to-gonadotropin teorien Østrogensyntese: Samarbeid mellom THECA & GRANOLOSA cellene
Autocrine & paracrine crosstalk TGF-ß superfamilie Inhibin Aktivin A AMH (AntiMüllerian Hormone) BMP (BoneMorphogenetic Protein) GDF-9 (Growth Differentiation Factor-9) Med flere TGF-ß superfamily Knight and Glister 2006 Transforming Growth Factor AMH is secreted by pre-antral and antral follicles. Left: Mean serum AMH levels show a reduction throughout reproductive life. AMH produseres av små voksende (primære og preantrale) follikler og har to virkningsområder: Det inhiberer den initiale follikkelrekrutteringen (a) og det inhiberer FSH-avhengig vekst og seleksjon av preantrale og små antrale follikler (b). La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:113-130 La Marca A et al. Hum. Reprod. Update 2010;16:113-130 The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Infertilitet definisjon Infertilitet årsaker 1 år med ubeskyttet coitus uten å oppnå graviditet Kvinne & mann 20% Mann 30% 10-15% av par som prøver Kvinne 50% 1.6% 6.6% 14.5% unexplained infertility endometriosisassociated infertility tubal factor infertility male factor infertility PCOS other infertility factors Diagnosegrupper vi behandler 30.7% 15.4% 31.5% AKO 2008
3 mnd senere Sperm concentrations in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks Infertilitetsårsaker Infertilitetsutredning Kvinnelige tubarfaktor uforklarlig anovulasjon endometriose cervixfaktorer myomer sexuell dysfunksjon genetiske årsaker Mannlige redusert sædkvalitet sexuell dysfunksjon genetiske årsaker
Infertilitetsutredning Ovulasjon: LH-stix v/ovulasjon lutealfase progesteron Hormonutredning SD2-4 FSH, LH, Ø2 Prl, TSH, T4, anti-tpo AMH AMH CD2-4 FSH LH Ø2 CD21 Prog Tubefunksjon rtghsg UL m/kontrast laparoskopi m/blåfarge V/ureglm. mens Testosteron, SHBG Days of menstrual cycle (cycle length 28 days) Probability of clinical pregnancy Probability of clinical pregnancy following intercourse on a given day relative to ovulation for women of average fertility aged 19-26, 27-29, 30-34 and 35-39 years (433 pregnancies), adjusted for male partner s age. Tubar faktor Gamettransport i egglederen foregår vha: 1. Ciliebevegelser 2. Væskestrøm 3. Muskelkontraksjoner 4. Egenbevegelse (spermier) 5. Kjemotakse Dunson, D. B. et al. Hum. Reprod. 2002 17:1399-1403; doi:10.1093/humrep/17.5.1399 Copyright restrictions may apply.
rtg HSG AKO 2008 Normal uterincavitet Bilateral hydrosalpinx Ultrasound scanning with contrast
Tubarfaktor Pelvic Inflammatory Disease (PID) tubar pregn endometriose salpingitis isthmica nodosa peritonitt sterilisering Kirurgi eller IVF Tubarfaktor Behandling Valget vil være avhengig av parets ønske og graden av tubeskade ved hydrosalpix bør salpingektomi før IVF overveies pga væskens sannsynlige embryotoxisitet versus mulig redusert ovariaffunksjon etter kirurgi. Neil Johnson et al.:tubal surgery before IVF Hum. Reprod. Update (2011) 17(1): In four surgical trials the avarage pregnancy rate was 21,7% higher with surgery In four surgical trials the avarage pregnancy rate was 21,7% higher with surgery Myomer Definisjon Uforklarlig infertilitet 15% = 450 par/år i Norge Friskt par minimum 1 års infertilitet normal sædprøve regelmessig mens og positive ovulasjonskriterier normal laparoskopi
Uforklarlig infertilitet mulige årsaker Abnormal follikkelutvikling, ovulasjon (LUF insidens 11%), fertiliseing og implantasjon immunologiske faktorer okkult infeksjon okkult endometriose cervixfaktorer psykologiske faktorer (mannlig faktor) Subfertility Pregnancy rate/month: (Normal women ~ 30 år) Unexplained infertility 3-10 % Endometriosis ASRM I - II 2-11 % Normal fertility 20-25 % LUF=luteinized unruptured follicle Cumulative conception rate in unexplained infertility without treatment related to duration of infertility when investigated. Hull et al. 1985 Uforklarlig infertilitet Behandling Informasjon CC-stimulering + coitus/aih Gonadotropiner + coitus/aih IVF ICSI (Oocytt-donasjon) (CC= clomiphene citrate, AIH=artificial insemination by husband, AID=artificial insemination by donor, IVF=in vitro fertilization, ICSI=intracytoplasmatic sperm injection)
! Konklusjon uforklarlig infertilitet Konklusjon infertilitet Unge kvinner (<30 år) Bruk tid Spontan graviditet er mulig Ikke så unge kvinner (>35yrs) Raskt til behandling! 1/6-7 blir ikke gravide når de ønsker det Av disse blir ca 50% spontant gravide CC= clomiphen cirtate (Pergotime ) COH=controlled ovarian hyperstimulatiion CC/COH + coitus/aih IVF ICSI AIH=artificial inseminaation by husband IVF=in vitro fertilization ICSI=intracyroplasminc sperm injection 50% er subfertile og har nytte av behandling 4% forblir barnløse Den viktigste enkeltfaktor er ALDER Husk dette! AMH SD2-4 FSH LH E2 SD21 Prog Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. (bioteknologiloven) 1987 (sist endret i 2008) Regulerer Assistert befruktning (ART) lovdata.no Dager i menssyklus (intervall 28 dager)
1-1. Lovens formål Assistert befruktning er et behandlingstilbud for å avhjelpe kvinnelig og mannlig infertilitet. Formålet med denne loven er å sikre at medisinsk bruk av bioteknologi utnyttes til beste for mennesker i et samfunn der det er plass til alle. Tilbudet faller utenfor den definisjonen av nødvendig helsehjelp som fremgår av pasientrettighetsloven og prioriteringsforskriften Dette skal skje i samsvar med prinsipper om respekt for menneskeverd, menneskelige rettigheter og personlig integritet og uten diskriminering på grunnlag av arveanlegg basert på de etiske normer nedfelt i vår vestlige kulturarv. 1-2 Lovens virkeområde Loven gjelder medisinsk bruk av bioteknologi på mennesker m.m. og omfatter assistert befruktning, forskning på befruktede egg og kloning, fosterdiagnostikk, genetiske undersøkelser av fødte og genterapi m.m. Loven gjelder ikke for forskning som ikke har diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser for deltakeren eller hvor opplysninger om den enkelte ikke kan føres tilbake til vedkommende. 2-1 Definisjoner I denne lov forstås med: a)assistert befruktning: inseminasjon og befruktning utenfor kroppen b) inseminasjon: innføring av sæd i kvinnen på annen måte enn ved samleie c) befruktning utenfor kroppen: befruktning av egg utenfor kvinnens kropp
2-6 Avgjørelse om behandling 2-2. Krav til samlivsform Assistert befruktning kan bare utføres på kvinne som er gift eller som er samboer i ekteskapsliknende forhold. Gjelder for lesbiske par ( 1.1.2009) Beslutning om å foreta behandling med sikte på assistert befruktning treffes av lege. Avgjørelsen skal bygge på medisinske og psykososiale vurderinger av paret. Det skal legges vekt på parets omsorgsevne og hensynet til barnets beste. Legen kan innhente den informasjon som er nødvendig for å foreta en helhetsvurdering av paret. http://www.oslouniversitetssykehus.no/fag/henvisningsrutiner/reproduksjonsmedisinsk