Metoderapport: Nasjonal fagprosedyre for forebygging og behandling av perioperative utilsiktet hypotermi hos voksne pasienter Bakgrunn Hypotermi, dvs. kjernetemperatur < 36,0 C, er vanlig forekommende i forbindelse med anestesi og kirurgi, og er assosiert med dårlig resultat for pasienten. Konsekvensene kan være økt risiko for blødning og cardiovaskulære komplikasjoner peroperativt. Postoperativt er det økt risiko for sårinfeksjoner, skjelving og opplevelse av ubehag, behov for mekanisk ventilasjon, samt risiko for forlenget postoperativ oppvåkning og forlenget sykehusopphold (NICE 2008). Den kirurgiske pasienten kan utvikle hypotermi i hvilken som helst fase i det perioperative forløpet og alle pasienter er utsatt. Enkelte pasienter er mer utsatt en andre, og kjente risikofaktorer for å utvikle hypotermi er: ASA-grad høyere enn I Lav preoperativ temperatur Kombinert generell og regional anestesi Stor og middels stor kirurgi Kalde intravenøse væsker, blod og skyllevæsker Lav romtemperatur I løpet av de første 30 minutter etter innledning av anestesi, kan temperaturen falle til under 35 C. Årsaken er mekanismer som innebærer tap av vanlig fysiologisk respons på kulde (muskelrespons) og manglende funksjon av normal temperaturregulering under generell og regional anestesi (anestesiindusert perifer vasodilatasjon). Samtidig blir ofte pasienten kald preoperativt mens han venter på kirurgi (NICE 2008). Hypotermi er imidlertid enkelt å forebygge. Det finnes ulike typer utstyr og tiltak for varming av pasienten i det perioperative forløpet. Enkelte av disse tiltakene er det klar evidens for effekten av. Denne evidensen er grunnlaget for prosedyren. Juridiske forhold Norske helseforetak er kunnskapsbedrifter som stiller strenge krav til kvalitet, forsvarlighet og kunnskapshåndtering. Dagens lovverk Spesialisthelsetjenesteloven 2 sier: Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.. Helsepersonelloven 4 sier: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet.. Og 16 sier: Virksomhet som yter helsehjelp, 1
skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovvpålagte plikter. Pasientrettighetsloven 1.1 sier: Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet ved å gi pasienter rettigheter overfor helsetjenesten. Med bakgrunn i disse juridiske forhold kreves det gode systemer for kunnskapshåndtering i helseforetakene, noe denne prosedyren gir bidrag til. Fagprosedyren må forankres og godkjennes i egen organisasjon før den tas i bruk. Fagprosedyren vil bli sendt til høring hos ulike eksperter på temaet. Definisjoner Hypotermi: kjernetemperatur <36,0 C (NICE 2008) Kunnskapsbasert praksis (KBP): å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen (Nordtvedt med fler 2007) Prosedyre: angitt fremgangsmåte for å uføre en aktivitet eller en prosess (NS-EN ISO 9000:2000) AGREE-verktøyet: et internasjonalt evalueringsverktøy beregnet på faglige retningslinjer http://www.agreetrust.org/about-agree/introduction1/ Beskrivelse av metode Metoderapporten er utarbeidet i henhold til AGREE-kravene ved at metode for utarbeidelse av nasjonale fagprosedyrer er fulgt (Kunnskapssenteret 2010). 1.0 Retningslinjens/fagprosedyrens overordnede mål er klart beskrevet Formålet med prosedyren er å: Sikre kunnskapsbaserte og effektive tiltak for å forebygge og håndtere utilsiktet hypotermi. 2
2.0 Det/de kliniske spørsmålene i retningslinjen/prosedyren er klart beskrevet Hvilke risikofaktorer må vurderes i forhold til utvikling av hypotermi? Hvilke tiltak er effektive i forhold til forebygging og behandling av hypotermi? 3.0 Pasientgruppen som retningslinjen/fagprosedyren gjelder for er klart beskrevet Prosedyren gjelder alle pasienter over 18 år som gjennomgår generell og/eller regional anestesi i forbindelse med kirurgi. 4.0 Arbeidsgruppen som har utarbeidet retningslinjen/fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper Arbeidsgruppen er bredt sammensatt av følgende: Fagutviklings- og forskningssykepleier/operasjonssykepleier Jorunn Hommelstad leder, OUS Rikshospitalet, jorunn.hommelstad@oslo-universitetssykehus.no Fagutviklingssykepleier / operasjonssykepleier Vivi-Ann Sandersen, OUS Rikshospitalet vivi-ann.sandersen@oslo-universitetssykehus.no Undervisningssykepleier/anestesisykepleier Helene Altinius, OUS Rikshospitalet Helene.altinius@oslo-universitetssykehus.no Fagutviklings- og forskningssykepleier Berit Haugan, OUS Rikshospitalet Berit.haugan@oslo-universitetssykehus.no Anestesioverlege John Hausken, OUS Rikshospitalet John.hausken@oslo-universitetssykehus.no Hygieneoverlege Egil Lingaas, OUS Rikshospitalet 5.0 Pasientens synspunkter og ønsker er forsøkt inkludert Arbeidsgruppen har gjennomgått relevant litteratur om pasientopplevelser (NICE 2008). Ingen pasienter har deltatt i gruppen som utvikler prosedyren. 6.0 Retningslinjens/fagprosedyrens målgruppe er klart definert Målgruppen er alle leger, sykepleiere/spesialsykepleiere, hjelpepleiere og evt. annet helsepersonell som har ansvar for pasienter som skal til kirurgi i generell og/eller regional anestesi. 7.0 Retningslinjen/fagprosedyren har blitt utprøvd i målgruppen Prosedyren er ikke blitt utprøvd. 3
8.0 Systematisk metode for å søke etter kunnskapsgrunnlaget Vi har søkt systematisk etter litteratur i følgende databaser: Medline, EMBASE, Cinahl og Cochrane Library. Siste oppdaterte søk ble utført desember 2010. Inklusjonskriterier Populasjon Pasienter til kirurgi i generell og/eller regionalanestesi Intervensjon/tiltak Risikofaktorer, temperaturmåling, varmetiltak/utstyr Sammenlikning Ingen krav Utfall Utilsiktet hypotermi og komplikasjoner Studiedesign Kliniske studier av typen: Randomiserte kontrollerte studier (RCT), kontrollerte studier, kohort studier, meta-analyser og systematiske review, guidelines Språk Studier publisert på engelsk eller skandinavisk er inkludert Tidsbegrensning 2007 desember 2010 Vi søkte og fant NICE guidelines (2008), som tilfredsstiller kravene i AGREE. Derfor har vi begrenset videre søk fra 2007 desember 2010. Nye artikler blir automatisk oversendt via Ovid AutoAlert. Ny kunnskap har ikke fremkommet siden desember 2010. Vi baserer derfor våre tiltak på NICE guidelines, da det ikke er tilkommet noe vesentlig ny kunnskap etter denne. Søkehistorie: Se vedlegg Eksklusjonskriterier: terapeutisk Barn og studier som omhandler kirurgiske inngrep med hypotermi er ekskludert fra studien. 9.0 Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet Vi har brukt AGREE-verktøyet for å vurdere NICE-guideline og Kunnskapssenterets sjekkliste for å vurdere ulike studier. 10.0 Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er tydelig beskrevet e I I og med at ikke ny kunnskap har fremkommet, brukes anbefalingene fra NICE guidelines. 11.0 12.0 Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget Anbefalingene er knyttet til NICE guidelines og referanselisten i prosedyren. 4
13.0 Retningslinjen/fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering Anbefalingene har vært til høring i Oslo universitetssykehus. 14.0 Prosedyre for oppdatering av retningslinjen/fagprosedyren er klart beskrevet Prosedyren oppdateres hvert andre år. Neste oppdatering innen 07.11.14. 15.0 Anbefalingene er spesifikke og entydige Prosedyren er kort og konsis og har flytdiagram som vedlegg. 16.0 17.0 De sentrale anbefalingene er lette å identifisere Flytdiagram for prosedyren er utarbeidet se vedlegg. 18.0 Retningslinjen/fagprosedyren er støttet med verktøy for bruk i praksis Flytdiagram er utarbeidet. 19.0 Potensielle organisatoriske hindringer for bruk av anbefalingene er drøftet Prosedyren anbefaler oppstart av tiltak i sengeavdelingen, noe som forutsetter at nye rutiner implementeres og riktig utstyr anvendes. Implementeringsstrategien får betydning mht. å overkomme eventuell hindringer i å ta dette i bruk. 20.0 Potensielle kostnadsimplikasjoner ved å følge anbefalingene er tatt i betraktning Prosedyren anbefaler bruk av aktivt varmluftsteppe noe som kan utgjøre visse kostnader. Dette vil likevel være kostnadseffektivt når det sees i sammenheng med de store kostnadene som evt. komplikasjoner ved hypotermi vil medføre. 21.0. 22.0 Retningslinjen/fagprosedyren er redaksjonell uavhengig av den bidragsytende instans Fagprosedyren er laget uten ekstern økonomisk støtte. 5
23.0 Det er redegjort for interessekonflikter for arbeidsgruppens medlemmer Ingen av arbeidsgruppens medlemmer har tilkjennegitt å ha noen interessekonflikter i forbindelse anbefalingene i denne fagprosedyren. Vedlegg Dokumentasjon på at ingen andre utarbeider/har utarbeidet fagprosedyren. PICO-skjema Søkehistorikk Samleskjema for artikler inkludert GRADE/evidensnivåvurderinger Referanser National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults. Clinical practical guideline 2008. Evaluering av faglige retningslinjer AGREE instrument. The AGREE Collaboration/ Sosial- og Helsedirektoratet (Oppdatert 2003, sitert 14.april 2011) Tilgjengelig fra: www.agreetrust.org/index.aspx?o=1414