Notat Lier kommune Saksmappe: Arkiv: Dato: 2011/1199/7249/2011 17.06.2011 Fra: Elisabeth Sommerfelt, Rådgiver i stab- og støtteenheten i Lier RAPPORT FRA ARBEIDSGRUPPE 2 LIER, RØYKEN OG HURUM
Lier kommune Samhandlingsreformen i Drammensregionen Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken og Hurum Rapport fra arbeidsgruppe 2 Elisabeth Sommerfelt 17.06.11 2
Innholdsfortegnelse: side 0 Prosjektets bakgrunn 4 1. Overordnet mål for hovedprosjektet 4 2. Arbeidsområder for prosjektet 4 3. Prosjektorganisering 5 4. Rapport fra Delprosjektgruppe 2 8 4.01 Overordnede tall 8 4.02 Tjenester knyttet til lindrende behandling, pleie og omsorg 9 4.03 Rehabilitering 10 4.04 Lærings- og mestringstilbud 13 4.05 Koordineringsfunksjoner 13 4.06 Forebyggende helsearbeid 13 4.07 Kurativ behandling og omsorg (inkl.demens) 16 4.08 Observasjon, utredning og akuttplasser 17 4.09 Legetjenester 18 4.10 Ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinsk senter 19 4.11 Psykisk helse, Rus og samtidig rus og psykiske problemer 22 4.12 Tjenester knyttet til samfunnsmedisin, eksisterende tjenestetilbud og kompetanse 26 4.13 Elektronisk samhandling 28 4.14 Gruppens anbefalinger av konkrete samhandlingstiltak 29 3
0 Prosjektet bygger på: Forprosjektrapporten Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv (2009) Saksutredning / vedtak i alle kommunene i Drammensregionen høsten 2010 Føringer og prosesser i regi av Vestre Viken kommunehelsesamarbeid (VV-KHS) Sentrale føringer og strategier nedfelt i Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015), relevant lovverk og forskrifter m.v. Prosjekteier: Kommunene i Drammensregionen v/ rådet for Drammensregionen: Sande, Svelvik, Lier, Røyken, Hurum, Øvre Eiker, Nedre Eiker, Drammen. Vestre Viken HF Høgskolen i Buskerud. Prosjektansvarlig: Rådmannen i Drammen. Prosjektleder: Inger Johanne Flingtorp, Drammen kommune 1. Overordnet mål for hovedprosjektet 1. Tilby befolkningen trygge, sikre og virkningsfulle helsetjenester, nærest mulig eller i hjemmet 2. Tilby pasienter et samordnet, koordinert og individuelt tilpasset helse- og omsorgstilbud 3. Redusere sykelighet og øke egenmestring i befolkningen, gjennom økt satsing på forebyggende helsearbeid og lærings- og mestringstilbud 4. Bremse kostnadsveksten i helsevesenet ved å etablere mer kostnadseffektive helsetilbud før-, i stedet for- eller etter sykehusinnleggelse 2. Arbeidsområder for prosjektet: 1. Avklare roller ansvar og avtalefeste samarbeidet mellom de samarbeidende kommunene, VV-HF Drammen sykehus, og Høgskolen i Buskerud, jfr. overordnet samarbeidsavtale mellom VV HF og Vestre Viken kommunehelsesamarbeid. Prosjekt Drammensregionen avstemmes opp mot utviklingen i Vestre Viken Kommunesamarbeidsprosjektet 2. Avklare etablering av felles forsknings og utviklingsenhet for kommunehelsetjenesten i Drammensregionen og plan for kompetanseoverføring mellom partene. 3. Vurdere, avklare, avtalefeste og tilrettelegge for kommunesamarbeid om kommunehelsetjenesten i Drammensregionen, når det gjelder: Forebyggende helsearbeid Lærings og mestringstilbud Rehabilitering Legetjenester ( kurative og samfunnsmedisin) Observasjon, utredning og akuttplasser Kurativ behandling og omsorg Lindrende behandling og omsorg 4
Koordineringsfunksjoner Rus og psykiatri 4. Avklare roller, ansvarsfordeling og organisering av ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinske sentra, som en integrert del av den øvrige kommunehelsetjenesten i den enkelte kommune. 5. Vurdere behov for interkommunale samhandlingsfora og implementering av samhandlingsfora i tråd med beslutninger i VV-KHS 6. Vurdere tilknytning av legevakt og legetjenester til de lokalmedisinske sentrene. 7. Vurdere tilknytning av samfunnsmedisinske helsetjenester til de lokalmedisinske sentrene, for eksempel folkehelsearbeid, helsestasjon, smittevern, beredskap osv. 8. Utarbeide kriterier for evaluering 2015 9. Utrede grunnlaget for finansiering av forslagene i Hovedprosjektet. 3. Prosjektorganisering 3.1 Styringsgruppe Drammen kommune Ingar Pettersen (Leder) Helse- og sosialdirektør Sande kommune Tove Hallgrimsen Kommunalsjef Svelvik kommune Halvard Helgesen Spesialrådgiver Lier kommune Bjørn Harry Støle Kommunalsjef Røyken kommune Snorre Gundersen Kommunalsjef Hurum kommune Kari Skive Stuvøy Kommunalsjef N. Eiker kommune Gro Gustavsen Kommunalsjef Ø. Eiker kommune Lisbeth A Nymo Pleie og omsorgssjef Vestre Viken HF Eva Håheim Pedersen Samhandlingsdirektør Høgskolen i Buskerud Heidi Kapstad Dekan Brukerrepresentant Per Henrik Rooth Brukerrepresentant Jan Erik Gustavsen Repr. fra ansatte Linda Lavik * Norsk Sykepleierforbund Drammen kommune Inger Johanne Flingtorp Prosjektleder / Sekretær * Vararepr.: Kristine Bjella Stavn, Fagforbundet 3.2 Delprosjektgrupper 1. Forskning og utvikling 2. Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken, Hurum 3. Lokalmedisinske tjenester N. Eiker, Ø. Eiker 4. Lokalmedisinske tjenester Sande, Svelvik, Drammen Eventuelle behov for øvrige delprosjektgrupper eller arbeidsgrupper, som del av hovedprosjektet, vil bli vurdert i prosessen. Lokale styringsgrupper for delprosjektene opprettes evt. ut fra lokale behov Gruppene vurderer selv behov for deltakersupplering, opprettelse av arbeidsgrupper m.v. 5
3.2.1.Delprosjektgruppe 1: FoU Anne Grete Steinsvåg, leder Studieleder HiBu Solveig Tørstad Konst. Helsefaglig sjef VV-HF Hege Askestad Rådgiver Lier kommune Berit Åse Wollebæk Solberg Seniorrådgiver N. Eiker kommune Elisabeth Hertzenberg Virk.led. hjemmetjen. Hurum kommune Moira Sando Fagkonsulent Sande kommune Liv Eek Ø. Eiker kommune Sølvi Hammeren Røyken kommune Turid Sand Borgersen Svelvik kommune Bjørg Th. Landmark FoU-leder Drammen kommune Mandat: Planlegge etablering av felles forsknings- og utviklingsenhet for primærhelsetjenesten i Drammensregionen. Vurdere ulike modeller for kompetanseoverføring mellom partene Tidsramme: Des. 2010 30.06.2011 3.2.2 Delprosjektgruppe 2: Lokalmedisinske tjenester Lier, Røyken, Hurum Snorre Gundersen, leder Kommunalsjef Røyken kommune Brita Snarheim Rådgiver stab og støtte Lier kommune Elisabeth Sommerfelt Rådgiver stab og støtte Lier kommune Nina Terese Riis Virk.leder Hurum kommune Grethe Reinhardtsen Rådgiver Hurum kommune Eivind Mørch-Thoresen Helsesjef Røyken kommune Helle Stiig Leder, pyk.helse Røyken kommune Repr fra VV- HF Avd.spl. Ingvild Olstad Drammen sykehus Tone Hodneland Larsen, trakk seg Andersen Brukerrepresentant Kirurgisk ort. klinikk FFO 3.2.3 Delprosjektgruppe 3: Lokalmedisinske tjenester Nedre Eiker, Øvre Eiker Einar Braaten, leder Kommunelege N. Eiker/ Ø. Eiker kom. Kristin Bogen Bakkene Ø. Eiker kommune Lisbeth A. Nymo Pleie- og omsorgssjef Ø. Eiker kommune Eva Herfindal Sykehjemsleder Ø. Eiker kommune Birgit Solberg Seniorrådgiver N. Eiker kommune Rita Ramsøy Virk.led. hjemmetjen. N. Eiker kommune Gro Gustavsen Kommunalsjef N. Eiker kommune Birgit Åse Wollebæk N. Eiker kommune Seniorrådgiver Solberg 6
Anne Grete Raaen TV Fagforb.HVO Øvre Eiker kommune Anette Kristine Petersen HTV sykepleierforb. Nedre Eiker kommune Renate Thormodsrud HTV fysioterapiforb. Øvre Eiker kommune Rita Winness Seniorrådgiver Øvre Eiker kommune Repr fra VV-HF Drammen sykehus Bjørg Woldstad Brukerrepresentant Eldrerådet, Ø. Eiker Borghild Lobben Brukerrepresentant RFF, Ø. Eiker Åge Teie Brukerrepresentant FFO Per Henrik Rooth Brukerrepresentant Eldrerådet N. Eiker Marianne S. Gulbrandsen Brukerrepresentant RFF, N. Eiker 3.2.4 Delprosjektgruppe 4: Lokalmedisinske tjenester Sande, Svelvik, Drammen Lisbeth Bakken, leder Prosjektleder Drammen kommune Halvard Helgesen Spesialrådgiver Svelvik kommune Rune Frengen Kommunelege Svelvik kommune Tove Hallgrimsen Kommunalsjef Sande kommune Anna Kind Virk.leder Sande kommune Finn A. Syvertsen Bruker representant FFO Bodil Karin Rød Olsen Avd. spl. kir. klinikk. Drammen sykehus Heidi Brandt Avdelingssjef DPS Drammen Tone M. Svenkerud Konst. Virk.leder DGKS Drammen kommune Inger Johanne Eide Virk.leder PU/psyk Drammen kommune John Dutton Virk.leder SRF Drammen kommune Anniken B. Muren Virk.led. helsetjen. Drammen kommune Inger Marie Warlo Fung. kom.overlege Drammen kommune 3.2.5 Revidert mandat for delprosjektgruppe 2, 3, og 4: Fase 1 til 30.06.2011: Statuskartlegging Vurdere behov, muligheter og utfordringer knyttet til interkommunale lokalmedisinske tjenester Fremme forslag til konkrete samhandlingstiltak Fase 2 01.05. 30.11.2011: Prioritere og konkretisere tiltak Kostnadsberegninger i forhold til foreslåtte tiltak Avklare roller, ansvarsforhold Fokusområder for delprosjektgruppene er knyttet til punkt 3, 4, 6 og 7 i Arbeidsområder for hovedprosjektet. Innhold og framdrift i delprosjektene samstemmes med sentrale føringer og prosesser i regi av VV-KHS. Tiltak som tenkes iverksatt fra 2012 må være ferdig utredet for behandling i styringsgruppe og kommunestyrer innen utgangen av 2. tertial 2011. 7
8
4.0 Rapport fra Delprosjektgruppe 2 Delprosjektgruppe 2 fikk av kapasitetsgrunner ikke avholdt noen møter fra medio januar til medio april og siste fase av arbeidet ble derfor veldig kort. Vi var enige om å identifisere områder vi kan samarbeide på - samt se på hva kommunene kan gjøre sammen og opp mot spesialisthelsetjenesten. Det er en særegen utfordring at Lier har samarbeid med legevakten i Drammen, mens Røyken og Hurum har et samarbeid der legevakten er lagt til Bråset. Dette vil innvirke på dekning av akutt legefunksjon. Gruppen har valgt å legge frem status, vurdere behov, muligheter og utfordringer for hver kommune og samlet. 4.01 Overordnede tall fra Lier, Røyken og Hurum Tema Lier Røyken Hurum Folketall pr 01.01.2011 23.580 19.264 9155 Legeårsverk pr 1000 innbygger 0,77 0,57 0,71 Ukeslegetimer pr 0,36 pr sykehjemspl sykehjemsplass 0,83 lindrende enhet 31 t pr plass pr år: 0,6 (Hele Bråset ikke bare Røyken) Rehabilitering 1,1 Sykehjem 0,37 Andel av befolkning 70 + 9,2 10,55 % 13,6 % (67?) Samhandlingsreformen vil etter vår oppfatning særlig stille krav til kompetanse på: Forebygging, demens, palliasjon, habilitering/rehabilitering, smertebehandling, koordinering for puh, psykiatri og ruslidelser, kroniske sykdommer som kols og diabetes, observasjon før og etter behandling. Helt avgjørende vil være avtaler med helseforetakene, definisjonen av utskrivningsklare og finaniseringsordningene. Framskrevet folkemengde Kommune Alder År 2010 År 2020 År 2030 0626 Lier 60-69 år 2558 2951 3764 70-79 år 1282 2208 2604 80-89 år 734 786 1453 90 år og eldre 121 171 217 0627 Røyken 60-69 år 1995 2314 3266 70-79 år 989 1721 2039 80-89 år 420 614 1128 90 år og eldre 93 103 170 0628 Hurum 60-69 år 1224 1176 1400 70-79 år 556 1060 1038 80-89 år 324 341 703 90 år og eldre 58 73 87 9
4.02 Tjenester knyttet til Lindrende behandling, (pleie og omsorg) eksisterende tjenestetilbud og kompetanse: Tema Lier Røyken Hurum Antall lindrende senger 6 2 1 på Klokkarstua Ambulerende team lindrende 1 ambulerende sykepleier Nei Nei Antall ansatte i direkte rettede tjenester 1 pluss 7.91 årsverk i lindrende enhet 66,5 st (omsorg tot?) 0 Fagkompetanse Kreft og palliasjon m/høgskole utd Legedekning innenfor fagfeltet Samarbeid med 2. linjen Av disse er 5.2 årsverk sykepleiere og 3.4 hjelpepleiere 3 1 sykepleier med vid.utdanning ikke øremerket palliasjon, men leder palliativ gruppe 0,83 351 timer p.å (hele BBO) 0 Palliativt team på sykehuset Ja Ja Lier: Eksisterende tilbud versus nåværende/fremtidig ønsker og behov: Vi er gode og har mye kompetanse på smertebehandling. Vi gir ikke cellegift i hjemmet i dag. Vi begynner å ha mange med KOLS og trenger å øke kompetansen på deres lindrende behandling i sen fase, av og til Kols pasienter inne på lindrende enhet. Lier er med i palliativt nettverk i regi av sykehuset. Det er et meget nyttig nettverk med erfaringsutveksling, tips, tilbakemeldinger og støtte. Legen reiser ut for veiledning. Kommunen har i tillegg et eget nettverk hvor hver omsorgsvirksomhet er representert. Kommunen dekker eget behov på dette området i dag. Røyken: Bråset skal være lokalmedisinsk senter innenfor somatikk for Røyken, Hurum og Asker kommune. Det er stor aktivitet i prosjektgrupper for tiden, og mye av det som diskuteres i vår gruppe 2 er også tema for prosjektgruppen med Asker. Bråset deltar i styringsgruppe, prosjektgruppe, referansegruppe for leger og holder på å etablere arbeidsgrupper innad. Vi ser det som helt naturlig at lindrende enhet utvikles i dette konseptet her på Bråset. Det som i tillegg må sees på, er hvordan vi utvikler den ambulerende tjenesten i fht denne brukergruppen. I tillegg til lindrende sengeplasser på Bråset trenger vi å styrke hjemmebaserte tjenester ( kanskje ambulerende team). Hurum: 10
VV mener at kommunene kan ha behov for økt kompetanse på håndtering av smertepumper, lett narkose i siste stadium. Palliativt team / onkologisk poliklinikk på sykehuset kan lære opp folk i kommunene. Det kan være utfordringer i at navn på palliative tjenester knyttes til sykehjem og sykehjemstjenester. Yngre pasienter og deres pårørende kan ha et ønske om å knytte dette til kommunale helsetjenester og heller kalle det lindrede eller smertelindrende. Legetjeneste: Lier har ikke øremerket legeårsverk innen dette fagfeltet, men noe høyere legedekning enn i andre sykehjemsavdelinger. Mangel på øremerkede kommunale legeårsverk generelt, er en utfordring. Sykepleiere i både hjemmebaserte og institusjonsbaserte tjenester beskriver situasjoner der fastleger, legevakt-leger og sykehjemsleger legger inn pasienter på sykehus, med bakgrunn i egen usikkerhet innenfor behandling av pasienter med behov for palliative/lindrende behandling. Kompetanse innen fagfeltet hos øvrig pleiepersonell: Det er knyttet usikkerhet til mange sykepleieres faglige trygghet innenfor fagfeltet. En slik trygghet vil være avgjørende når behandlingsalternativ skal vurderes, i samarbeid med legen. Sykepleierdekningen er ikke alltid optimal i alle deler av tjenestene, spesielt ikke i helger etc. Også Lier vil nå i 2011 undersøke hvilke faktorer, blant dem manglende sykepleierkompetanse som eventuelt fører til unødvendige sykehusinnleggelser. Antagelig klarer vi også en kapasitetsøkning med god hjelp fra palliativt team på sykehuset. Samhandlingsmuligheter, utfordringer og forslag til tiltak, sett opp mot 2. og 3. linjen: Det er behov for å komme frem til en tydelig, langsiktig og gjensidig avtale om forpliktende samarbeid på området lindrende behandling. Plassering av behandlingsansvar må også drøftes og beskrives. Palliativ enhet på sykehuset er uten sengepost og har palliativt team som reiser ut i spesielle tilfeller. Dette teamet gir også veiledning til andre sykehusavdelinger. Pasienten blir liggende på moderposten. Palliativ enhet har en lege, driver poliklinisk virksomhet og drifter ressurs sykepleiernettverket i hele Vestre Viken. Kan sykehuset opprettholde og utvikle sin spesialkompetanse innen palliasjon om de nærliggende kommunene ivaretar de fleste pasientene innenfor egne tjenester? Det er viktig at sykehuset opprettholder sin spesialitet, også med tanke på en sammenhengende behandlingskjede, der 3. linje tjenesten også er en viktig aktør. Samarbeidet med sykehuset bør heller økes enn reduseres for å gi kommunene ytterligere kompetanseoverføring. 4.03 Rehabilitering Personer som har behov for habilitering og rehabilitering skal tilbys tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. 11
Tema Lier Røyken Hurum Rehab senger 9 Nei, ikke definert som det Habilitering Tverretatlig koord. for dem ledergruppe mellom 0 18/23 bestemmer år. hvilken enhet som har ansvar Rehabvirk. for for å utpeke en dem over 18/23 koordinator, og så år, i samarb med blir vedtaket hjemmetjeneste. sendt til den Koordinerende enhet Individuell plan Rehabiliteringsplan Samarbeid med rehabiliteringsteam på Drammen sykehus Forebyggende teamrehabiliteringsteam Team for ind planer 18-23 år, Hj.tj for dem over 23 år (ikke psykisk helse, NAV voksne) Arbeidsplan fra 1999, ikke politisk vedtatt. (1) Tidligere et felles prosjekt, nå mest samarbeid med koordinatorene (2) Forebyggende sykepleiere i hjemmetjenesten og fysioterapeut som går inn i hjemmene sammen med dem (3) Utfyllende kommentarer til tabell over: enheten. Bestillerkontor fatter vedtak på IP Nei, er erstattet av IP ja 20 fysioter (med de private )og 1 ergoter jobber med rehab 9 Brukerkontoret koordinerer alle henvendelser. Helsestasjon koordinerer deretter for dem mellom 0 og 20 år, brukerkontoret resten Koord.enhet jobber md videreutvikling av systemet. Ca 45 IP barn/unge i dag Er erstattet av IP og pleie- omsorgsplan Nei, ikke med team, men med koordinatorer Gjelder alle kommunene: Koordinerende enhet: Det er en utfordring for kommunene å framstå koordinert utad. Spesialisthelsetjenesten må få hjelp til å vite hvem som koordinerer / kan kontaktes i hver kommune. Lier: (1) Vår kommuneplan skal ha Folkehelseperspektiv, og fungere som rehabiliteringsplan. Området er stadig mer utfordrende med mer komplekst sykdomsbilde som følge av kortere liggetid i sykehuset. (2) Meget godt samarbeid med nevrologisk avdeling (3) Fått 900.000 i prosjektmidler for å få inn mer tverrfaglig kompetanse, og styrke dagrehabilitering forebyggende i hjemmet. Prøver å nyttiggjøre oss fysioterapeutene i kommunen i samarbeid med rehabiliteringsvirksomheten. Røyken: Rehabiliteringsteamet i hjemmetjenesten hører i dag til helsetjenesten. Nei 12
Eksisterende tilbud versus nåværende/fremtidig ønsker og behov: Lier: Vi er faglig gode på rehabilitering i institusjon, men kapasiteten er antagelig for liten i framtiden. Vi håper å hente mer effekt ved å prioritere rehabilitering i hjemmet. Vurderer å omgjøre noen sykehjemsplasser til til korttidsopphold. Hjemme- og dagplasser til rehabilitering vil være avhengig av at pasienten ikke er for dårlig ved utskriving. 0.5 fysioterapeut jobber med forebyggende trimgruppe i nærmiljøet. Det arrangeres også fall-forebyggende kurs. Prosjektmidlene vil gå til å utvide til forebyggende team med fysioteraput og bygge opp dagrehabilitering. Dårlig tilbud til barn og unge som trenger omfattende rehabilitering, for eksempel svært store fødselsskader, etter trafikkulykker (før og etter Sunnås) og andre små barn med større skader som skal ha opptrening. Barn som venter på å komme inn til eller hjem fra behandling i 3.linjetjenesten. Det er få tilfeller og antagelig vanskelig å lage et tilbud som kan favne flere. Kommunen anser seg i stand til å utvikle tilbudet innen egen kommune med deltakelse i nettverk og utvikling av ambulerende team. Røyken: Vanskelig å skille hva som er rehabiliterings- og hva som er forebyggingsteam i hjemmene. Hurum: Rehab har 9 døgnplasser til rehabilitering, ut fra antall innbyggere i Hurum, er 5 av plassene avsatt til rehabilitering. De andre plassene kan benyttes til andre brukere, fortrinnsvis dem som har behov for tverrfaglig oppfølging. Vi har 2 fysioterapeuter, 2 ergoterapeuter, og ellers sykepleiere og hjelpepleiere. Det er utarbeidet kriterier for innleggelse på Rehab. Vi har tett tverrfaglig samarbeid, reiser på kartlegging, har regelmessige brukermøter og samarbeider tett med hjemmetjenestene spesielt ved utskrivning. Vi har terapibad og egen treningssal. Ønsker mer spisskompetanse og rehabiliteringsteam ute for å rendyrke og spisse tilbudet, evt. selge tjenester. Ønsker seg forebyggende team, flere hender og tettere samarbeid med fastlegene. Styrke fysioterapitjeneste i egne hjem og flere sosiale tiltak. Har 9 senger på et Helsetun og har ledige lokaler hvis de får råd til å utvide med 9 plasser til. Noen utfordringer: Nye brukergrupper: Flere med behov for livsstils- tiltak søkes til rehabiliteringsavdelinger. Drammen sykehus har et rehabiliteringsteam. Kommunene opplever at 2. linjen sender de mest komplekse og ressurskrevende tilfellene til kommunene, for vurdering her før vi kan få plass i 3.linjetjenesten. Kommunene får ansvaret for å kontakte 3. linjen for videre trening og behandling når vi har trent dem noe opp. Det pågår et kvalitetsprosjekt vedrørende hoftebrudd, initiert fra Ortopedisk avdeling på sykehuset. Drammen kommune er forespurt om samhandling rundt dette. De andre kommunene vil nå også få tilbud om å være med på dette. Med i prosjektet er blant annet geriater og allmennlege. Produktet skal gi et optimalisert helhetlig 13
behandlingsforløp med systemer for prosesskontroll og kvalitetssikring. Forslag til konkrete samhandlingstiltak mellom kommuner og mot 2.linjetjenesten Ønske om felles nettverk rundt rehabilitering. Dele gode ideer og tiltak. Utveksling av kompetanse, f.eks ved hospitering. Hva med å dele prosedyrer? Stimulere sykehuset til å arrangere rehabiliterings seminar/fagdager Vi ønsker tettere samarbeid med fastlegene og fagnettverk sammen med koordinatorene ved sykehuset. 4.04 Lærings- og mestrings tilbud - sentra Dette er nå spesialisthelsetjenestens ansvar, "lære å leve med (tertiærforebyggende) kroniske sykdommer eller langvarige sykdommer som KOLS og diabetes, kunne være et interkommunalt tilbud i samarbeid med VVHF og Fylkeskommunen Lærings- og mestringskurs Aktivt informasjonssenter Helsefremmende og forebyggende arbeid Helsepedagogisk nettverk Hva vil den enkelte kommune bygge opp selv, hva kan vi gjøre sammen med andre, skal vi dele på områdene og ta noe hver? En kommune kan for eksempel ta på seg ansvaret for å bygge opp tilbud /kurs til en spesiell gruppe på vegne av flere kommuner. Ingen konkrete forslag fra gruppen foreløpig. 4.05 Koordineringsfunksjoner i kommunen i dag Det vil bli lovfestet at kommunene skal ha plikt til å oppnevne en koordinator for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Lier: Habiliteringsvirksomheten koordinerer for dem mellom 0 18/23 år. Rehabiliteringsvirksomheten ved leder koordinerer for dem over 18/23 år i samarbeid med hjemmetjenesten. Dette er imidlertid ikke koordinert med psykisk helse og NAV/sosialtjenesten. Røyken: Bestillerenheten fatter vedtak om IP, men er ikke koordinerende. Tverretatlig ledergruppe bestemmer hvilken enhet som har ansvar for å utpeke koordinator. Hurum: Tjenstetildelingskontoret er koordinerende for dem over 20 år. Kommunene selv har koordineringsenheter, men kommunene og virksomhetene er ulikt organisert, og har ulike elektroniske saksbehandlingsverktøy. Brukere på NAV og barneverntjenesten er ikke på nett med resten. Sykehuset vil i mange tilfeller ha problemer med å finne rett person når de ringer angående en pasient. 14
Gruppen mener hver kommune må ta stilling til om det kan være et kontor, en enhet, som helseforetaket kan henvende seg til i første omgang. På samme måte har alle postene på sykehuset fått i oppdrag å ha en koordinator opp mot kommunene. 4.06 Forebyggende helsearbeid Primærforebygging: rettet mot hele befolkningen eller grupper i form av informasjon, vaksiner etc Sekundærforebyggende: rettet mot definerte risikogrupper eller personer som allerede har utviklet sykdom Tertiærforebyggende: tiltak for å begrense funksjonssvikt og øke mestringsevne Vi er i alle kommunene i gang med å etablere gode tilbud på forebygging for de over 70 år. Når det gjelder barn, f.eks de unge med livsstilssykdommer, unge og voksne med diabetes, kols og overvekt har vi ikke like systematisk tilbud på aktivitet, trening og ernæring. For å kompensere for tidlig utskrivning fra barsel, samt sikre oppfølging av premature barn er det behov for tidligere hjemmebesøk enn det helsestasjonen tilbyr i dag. Dette kan være gjennomførbart når vi får epikrise fra barsel samme dag familien utskrives til hjemmet. Dette avhenger av når vi får helsenett og at personalressurser øker i takt med økning av arbeidsoppgaver. Når samhandlingsreformen legger opp til at barselkvinner skal tidlig hjem fra sykehuset forutsetter det at jordmor i kommunen kan komme på hjemmebesøk dagen etter hjemreise for å ivareta oppgavene som utføres av barselavdeling i dag. Jordmor må observere og forebygge eventuelle komplikasjoner, eksempelvis blødning, infeksjon og lav blodprosent. Disse besøkende vil også innebære ammeveiledning og observasjoner av barnet. Hvordan det skal organiseres når familiene skrives ut på fredag/lørdag må vurderes? Skal man ha en vaktordning? Helsestasjon og svangerskapsomsorgen har ikke et målrettet tilbud til unge gravide og unge mødre som har lite ressurser og minimalt med støtteapparat rundt seg. Det er behov for et målrettet tilbud til familiene som er basert på tverrfaglig samarbeid. Vi ser også flere voksne gravide som krever mye ressurser fordi de sliter med psykisk helse i svangerskapet. Det kan virke som om å gå fra et yrkesaktivt liv/karriere til å være gravid og nybakt foreldre er en overgang i livet som er vanskelig å takle. Vi ser en generell økning i psykiske problemer og et økt behov for sekundær og tertiær forebyggende psykisk helse. Vi ser at antall skoleelever øker og at helsesøster får nye oppgaver som for eksempel økning i psykosomatisk oppfølging, vaksinasjoner, økt behov for samhandling med andre osv. Samhandlingsreformen påpeker viktigheten av de forebyggende tjenestene i kommunene. En styrking av skolehelsetjenesten vil være med på både å videreutvikle og benytte dokumenterte tiltak som reduserer og til dels motvirker risiko for funksjonstap og bortfall fra skole og arbeidsliv. Vi samarbeider etter hvert bedre med tanke på forebygging mot skolefrafall og andre hjelpebehov. Kommunene har bygget opp Familiens Hus (Hurum), Liermodellen, Fullt og helt (Røyken). Det er tilbud for barn med ulike hjelpebehov for eksempel barn som sliter med foreldres skilsmisse. Det er samarbeid mellom hjelpeinstanser og barnehage /skole, SLT koordinatorer og oppvekstteam. 15
Dette arbeidet må videreføres også inn i videregående skolealder i samarbeid med BUP og PPOT fra Fylkeskommunen. Vi må samarbeide om forebygging på systemnivå også på helsesiden, i det vi ikke har jobbet planmessig med den folkehelsemessige siden i alle deler av befolkningen. Spesialisthelsetjenesten kan bidra med forskning først og fremst, hvilke tiltak har vist seg å ha størst effekt? (FOU) Kommunen selv har ansvar for koordinering av folkehelsearbeidet, hvilke påvirkningsfaktorer er størst i den enkelte kommune. Vi må spisse forebyggingen der den har størst effekt dvs egenbehandling og kartlegging av risikogruppene. Dette henger sammen med de analysene vi gjør på det samfunnsmedisinske området. Hvor er trykket i den enkelte kommune? I NAV samarbeidet utgjør Lier, Røyken og Hurum en regiongruppe som det kan ha effekt å samarbeide i. Lier: Generelt er vi bedre på å behandle enn å forebygge, men det gjøres mye flott forebygging. Vi har hatt et større prosjekt i gang fra 2008 til 2011: "Et godt liv - livet ut" og resultatet er Informasjonsdag for seniorer Lavterskel trim og treningstilbud med forebyggende fysioterapeut Forebyggende helseteam gir informasjon til alle som fyller 70 år Forebyggende hjemmebesøk med helseveiledning til alle over 75 år "Helsestasjon for eldre" Informasjonshefter om helse, ernæring og kulturell trillebag Utvidet dagsentertilbud, 4 sentra i dag Kartlegging av demensutviklingen Ernæringsnettverk Frivillighetssentralen koordinerer mye godt arbeid som virker forebyggende. De driver trim og turtilbud for eldre og Likemannsgrupper for mange med nedsatt funksjonsevne, i godt samarbeid med deres organisasjoner. Vi har hatt et grundig arbeid i forhold til å hindre at ungdommer faller mellom stoler. Vi har igangsatt arbeid i forhold til barn med overvekt. Dette er en utfordring som krever at flere yrkesgrupper samarbeider, bl.a. fastlegene. Tannlegetjenesten vurderer tiltak for å bedre tannhelsen hos utsatte barnegrupper. Alt dette er tiltak som vil bidra til å utjevne forskjeller i befolkningen. Kommunen skal i løpet av 2011 vurdere å etablere lavterskeltilbud og innføre Grønn resept. Arbeidet med denne vurderingen vil trolig starte opp høsten 2011. Røyken: Helsestasjonen følger i dag den nasjonale minstenorm for bemanning og anbefalt program bortsett fra 10 måneder og 18 måneder konsultasjon. Helsestasjon har tidligere hatt et tverrfaglig tilbud om foreldreveiledningsprogrammet De utrolige årene. Dette tiltaket er forskningsbasert og målet er å få dette i gang igjen i 2012. Skolehelsetjenesten har tilstedeværelse på alle skolene i Røyken kommune. Skolehelsetjenesten følger anbefalt program i henhold til veileder for helsestasjon og skolehelsetjeneste. Det tilbys individuelle samtaler, skillsmissegrupper på en til to 16
skoler per halvår og 8-klasse grupper til alle. Dette er ønskelig å gjennomføre minst en gang per år per skole. Per i dag finnes det ikke et målrettet tilbud til ungdom som ikke trives eller mestrer skolen (ungdomskole/videregående skole) av ulike årsaker. Dette har kommet frem i prosjektet Fullt og helt i Røyken kommune, og vi ser vi at det viktigste tiltaket blir å øke mestringsevne og selvfølelse. Det kan være både tverrfaglig og tverretatlig samarbeid kan iverksettes. Røyken kommune bør også vurdere forebyggende helseteam til de over 70 år. Et oppsøkende team som tilbyr hjemmebesøk til eldre og har fokus på den eldres ressurser. Hurum: (utenom de vanlige lovpålagte tjenestene) Familiens hus som består av Familieteam, oppvekstteam, rusforebyggende team, foreldreressursgruppe og ungdomsressursgruppe. Verktøy og metoder og fokus på tiltak, psykologisk førstehjelp, skilsmissegrupper Borgestad prosjekt tidlig identifisering og intervenering av barn i rusfamilier Frisklivssentral; Treningsprosjekt, samarbeid mellom Frisklivssentra og idrettsråd, AHA- treningstilbud Kurs i depresjonsmestring for voksne Tilbud fra kulturtjenesten; Frivilligsentral, kulturskolen, samarbeid med Røde kors og Lions om ulike tilbud Idrett Stedutviklingsprosjekt i Tofte, Fritidssenter, Strandsoneprosjekt og Arbeidsgruppe rundt styrking av Folkehelsen Felles: Økt samhandling, nettverk mellom helsetjenestene i kommunene for å utveksle ideer på området forebygging for barn /unge. Det kan være nødvendig å hente inn ressurser fra spesialisthelsetjenesten. Viktig å sette inn tiltak som reduserer og til dels motvirker risiko for funksjonstap og bortfall fra skole og arbeidsliv. Verken Røyken eller Lier har egne Frisklivssentraler (kommunale kompetansesentra) rettet mot risikogrupper for livsstils sykdommer i dag (inkl.frisklivsresepter). Det er viktig at tilbudene ligger nær folk hvis de skal bli brukt. Dette er tilbud det kan bli riktig å samarbeide om. Røyken har igangsatt gruppe for lage en prosjektskisse. Lier har så langt ikke hatt planer om fysisk senter. Hurum har Frisklivssentral med en 30% stilling der folk som er sykmeldte kan komme og trene. 4.07 Kurativ behandling og omsorg (inkl. demens) Demens omsorgen vil styrkes med øremerkede tilskudd til opprettelse av dagaktivitetsplasser fra 2012. Midlene skal imidlertid ikke dekke lønnsutgifter. Lier: Vi er gode på demens og bør kunne bidra med mye. Vi har kartlagt 275 personer med kognitiv svikt/ demens i Lier. Det er spisskompetanse på demens ved; Demensteamet som en del av Frogner kompetansesenter og egne Bofellesskap. Det er demenskontakter i hjemmetjenesten og de andre institusjonene og en ovenfor de psykisk utviklingshemmede. Vi trenger å spre kompetansen til alle 17
omsorgsvirksomhetene samt at det er økt behov for dagplasser til personer med demens. Ønsker vi at det skal skje en økende grad av spesialisering av institusjonene? Vi må kunne rullere mer på korttidsplassene, definere spesifikke plasser i noen sykehjem til dette. Vi må ha en distriktsovergripende teamtenking i hjemmetjenesten. Det er korttidsplassene som også må brukes til akuttplasser dersom vi kan bli faglig sterke nok til å dekke dette selv innen kommunen. Vi kan bli bedre på respiratorbehandling. Trenger hjelp til barn som trenger adrenalin inhalasjon. Det er behov for spesialkompetanse blant alle faggrupper. Sykepleiere er en knapp ressurs og vi må omgjøre andre stillinger. Tilbudet i kommunene må bli mer faglig tiltrekkende. Vi må styrke kompetansen til å dekke akutte behov for venekanyler, infusjoner ved dehydreringstilstander, intravenøs behandling og kateterisering som vil være en viktig faktor for å forhindre innleggelser og unngå at utskrivningsklare blir liggende på sykehus. Vi må vurdere om vi klare å bygge opp faglig robuste nok ambulerende team i hver kommune. Vi har mange med KOLS og trenger å øke kompetansen. Røyken: Kurativ behandling eller diagnose og behandling av sykdom er organisert i kommunehelsetjenesten som fastlegeordning, hjemmesykepleien og fysio- og ergoterapitjeneste. Deler av deres tjenester er best rubrisert under oppgaven medisinsk habilitering og rehabilitering. Oppgaven pleie og omsorg vil også ha kurative elementer i seg i form av geriatrisk kompetanse og forståelse. Den palliative omsorgen i institusjon dekkes av legene ved Bråset. I hjemmene dekker fastleger og hjemmesykepleien behovet for slike kurative lindrende tjenester. I nær femtid vil det være et behov for kommunale helsetjenester ved siden av de nåværende institusjonsbaserte tjenestene og ved siden av fastleger og hjemmesykepleie. Det vil bli behov for legebemannet daglegevakt som også vil kunne delta i behandling og oppfølging av pasienter før og etter innleggelse i sykehus ved nye observasjonssenger i intermediær enhet ved sykehjem og ved observasjonssenger tilknyttet fremtidig legevakt. Dette fører videre til neste punkt som omhandler den diagnostiske og kurative og sekundær profylaktiske oppgaven som kommunene skal arve fra spesialisthelsetjenesten. Kommunen trenger å utvikle demensomsorgen. Hurum: Hjemmesykepleien takler utfordringer og har medisinske prosedyrer som krever høy kompetanse. Gode på utredning av demens, bra utformet, men noe spredt. Trenger mer ressurser, samlokalisering vil gi større handlefrihet og utnyttelse av ressursene. Gode på palliasjon og god somatisk pleie. Gode på adferdsterapi, miljøarbeid og godt planarbeid for å nå målene. Ønske om samhandlingstiltak også mot 2.linjen: Hjelp til barn som trenger adrenalin inhalasjon, Respiratorbehandling, 18
Økning av kompetanse på akutte behov for venekanyler, infusjoner ved dehydreringstilstander, intravenøs behandling og kateterisering, Behandling av KOLS problemer, Ambulerende sykepleierteam med deltakelse eller veiledning fra sykehuset. 4.08 Observasjon, utredning og akuttplasser (øyeblikkelig hjelp) (se også pkt 4.10) Målet med hele reformen er å bygge opp kompetanse i kommunene for å avlaste spesialisthelsetjenesten. Personalet ved de medisinske sengeplassene skal skal være i stand til å stille diagnoser, behandle lidelser som ikke trenger spesialisthjelp, etterbehandle og fullføre behandling som er satt i gang på et sykehus. Det planlegges ved Legevakten i Drammen noen senger for å kunne vurdere pasientene noe grundigere over flere timer, en kort tid. Målet er at kommunene skal overta kostnadene for 20 % av døgnpasientene, i det vesentlige for øyeblikkelig hjelp av kjente brukere i kommunen, men også noen av planlagte innleggelser av de samme. Behandlingen skal foregå før, i stedet for eller etter ordinær sykehusbehandling. Kommunene skal sørge for å ha tilbud om døgnopphold for pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp og tilsyn fra helse- og omsorgstjenesten, ved tilstander der kommunen selv har mulighet for å utrede, behandle eller yte omsorg. Det er vanskelig å skille observasjon, utredning, akuttplasser for å forhindre unødvendige innleggelser fra oppfølgingen etter behandling og inntil pasienten kan skrives hjem eller til sykehjem/institusjon. Lier: Vi har ikke sengeplasser for observasjon og utredning som alternativ til innleggelse i sykehus. Kommunene vil fra 2016 få plikt til å ha slike senger. Det er anslått et behov for 1 seng pr. 5000 innbyggere, eller 1-4 senger for en kommune som Lier. Disse sengene kan planlegges i et tett samarbeid og forbindelse med Legevakten for noen timer, men ikke for lengre opphold. Det er avgørende for å kunne stille en diagnose og avklare om vi kan unngå sykehusinnleggelse at det er lege som kan tilkalles. Røntgen og laboratorietjenester vil også være en forutsetning. Når det gjelder observasjon og behandling noen dager etter eller før et sykehusopphold for dem som er for dårlige til å sendes rett hjem, eller som alternativ til innleggelse, vil en korttidsplass på eget sykehjem, evt. kjøp av plass på et annet sted være et godt alternativ. Vi må vurdere om vi klare å bygge opp faglig robuste nok ambulerende team i hver kommune som kan støtte korttidsplassene. Bråset eller DGKS (Drammen geriatriske Kompetansesenter) vil kunne være alternativer. Det vil bli stort behov for rus og psykiatribrukere på diagnostisering ved kompetente fagfolk. Røyken: Røyken kommune har bygget ned sine egne legetjenester innen pleie og omsorg i institusjon til fordel for driftsanvaret for tjenesten levert av BBO. Dette innebærer et behov for samarbeid med Bråset og Asker kommune. Alternativt Røyken tar tilbake arbeidsgiver ansvaret og styringsretten over nødvendig personell knyttet til omsorgen av egne pasienter ved Bråset og bygger videre på disse når tjenestevolumet og tjeneste kvaliteten skal tilpasses fremtidige oppgaver. 19
Røyken har ikke sengeplasser for observasjon og utredning som alternativ til innleggelse i sykehus, men Bråset har høy kompetanse og begrenser ut fra dette graden av innleggelse per unike pasient. Nye senger kan planlegges i et tett samarbeid mellom Bråset og Legevakten som er stasjonert på BBO. Røntgen og laboratorietjenester vil være en forutsetning for å løse kommende reform. Hurum: 4.09 Legetjenester Fastlegeordningen skal utvikles slik at stat og kommune får bedre styringsmuligheter. Det vil komme nytt Rundskriv om fastlegeordningen der det skal legges til rette for mer forpliktende samarbeid mellom fastlegene og kommunen. Målet er at fastlegene tar et mer helhetlig ansvar for tjenestene til listepasientene og i større grad deltar i annet almennlege-arbeid. Kommunelegefunksjon - forslag i pkt 4.12 om å utvikle samarbeidet Legevakt - gruppen L-R-H er delt på to ulike legevakter Sykehjemsleger - dekningen beskrevet i 4.1. Helsestasjonslege - kommunevis Lege lavterskel helsetiltak rusmisbrukere ikke i dag i noen av våre kommuner Helsestasjon for eldre - vil det bli behov for lege her? Kfr. Pkt 4.10 Lier: Kommunen har i dag kommuneoverlege i 60 % stilling og det kan vurderes om den skal utvides noe. Vi må ha legetjeneste 24 t 7 dager i uka /beredskap. Denne dekkes av legevakten. Liten observasjonspost for vurdering av innleggelse i tilknytning til legevakten kan være bra. Legetjenesten i sykehjem er ikke tilstrekkelig dimensjonert. Dette må gjennomgås igjen før Samhandlingsreformen trår i kraft. Vi ønsker å styrke samarbeidet kommuneoverlege- sykehjemsleger fastlegene og legevakten. Røyken: Tillegger kommuneoverlegen nye oppgaver og stillingen bør økes til full stilling. Fastlegene i Røyken er underdekket ved sammenlikning med omkringliggende kommuner. Dette kan anses som en mulighet for ekspansiv planlegging innenfor rammen av offentlig allmennmedisinske lege oppgaver. Hurum: Gruppen: Vanskelig å dele kommuneoverlege mellom flere kommuner. Gruppen ønsker et tettere samarbeid kommuneoverleger, fastlege, sykehjemslegene. Det er viktig å holde fast ved fastlegens ansvar for pasientene. Vi ønsker fra nå av å samarbeide lokalt i hver kommune for seg med legeforeningen i disse spørsmålene. 20
4.10 Ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinsk senter, heri tilknytning av legevakt og legetjenester Oppgaven: Vi skal avklare roller, ansvarsfordeling og organisering av ambulerende tverrfaglige team og lokalmedisinske sentra, som en integrert del av den øvrige kommunehelsetjenesten i den enkelte kommune. Med ambulante team tenker vi både på de rent kommunale, de interkommunale og særlig der spesialisthelsetjenesten deltar. Vi skal vurdere tilknytning av legevakt og legetjenester til LMS. LMS skal avlaste spesialisthelsetjenesten på sykehusene og skal bygges opp i perioden 2012 til 2016. Røyken, Hurum og Asker samarbeider om å bygge opp et felles lokalmedisinsk senter på Bråset og har sin legevakt der. Lier er tilknyttet legevakten i Drammen. Dette har gjort at noen av diskusjonene i gruppen stanser opp mht samarbeid LMS - legevakt. Realiteten i dag med hensyn til antall Inneliggende utskrivningsklare pasientdøgn for perioden 01.01. til 13.4 2011: (etter dagens definisjon) Drammen 298 døgn Asker 845 døgn Øvre Eiker 59 Bærum 1932 døgn Nedre Eiker 26 Lier 39 Røyken 58 Hurum 18 Lier: Det er nå avgjørende å kunne analysere de tallene som vi får inn. Vi samler inn tall fra alle omsorgsvirksomhetene på dem de får innlagt i sykehus. Hvem er de, hvorfor legges de inn, hva feiler pasienten, kan innleggelse inngås ved mer kompetanse hos oss? Videre vil vi vurdere de tallene vi begynner å få fra Vestre Viken over alle pasienter som ligger inn fra Lier. Hvor ligger de, hva feiler de, kunne vi med styrking av hjemmetjeneste og kompetanse i institusjonene unngått innleggelse eller tatt dem raskere hjem? Vi vil ha behov for observasjonssenger for å vurdere om folk er stabile eller trenger innleggelse, med kompetanse ut over vanlige sykehjem, for eksempel for dem som har hjemmetjenester. I dag legges nesten alle inn via poliklinikken og legevakten, ikke fra fastleger eller spesialistene. Urutinerte leger på legevakten kan legge inn for mange. Vi kunne ha noen slike senger knyttet til legevakten for vurdering noen timer før evt. innleggelse. Og i tillegg må vi ha noen senger på et av sykehjemmene, for vurdering videre og for noen døgn etter sykehusopphold. Her må noen med ekstra kompetanse vurdere dem, for eksempel et ambulerende sykepleierteam. Det er omsorgstjenesten som legger inn i sykehjemmene, og et forsterket ambulerende team kan vurdere når de er klar for å komme hjem, evt om de trenger videreføring til sykehjem. Ambulerende sykepleierteam må ha bemanning 24 t 7 dager i uka. Sårbarheten går på god legedekning på dagen OG særlig legetjenester tilgjengelig på natten. Et ambulant sykepleierteam kunne ta utsilingen dvs reise ut til pasienten i hjemmet, på institusjonen og evt. legge inn i observasjonsseng. Sykepleieren må ha bred kompetanse innen observasjon, utredning og behandling. Det er viktig å bruke sykehuset fortsatt til det akutte, selv om det blir dyrt for kommunene. Ingen skal miste retten til nødvendig helsehjelp etter reformen. Tilgjengelig lege og laboratorietjenester blir sentralt. Legevaktbil med lege er i gang fra Drammen. 21
Vi har et palliativt team ut fra lindrende enhet (palliasjon) og eget demensteam. Vi har sykepleiere i rehab.team, men ikke med flere spesialister. Vi har ikke egen biokjemikerstilling. Vi trenger kompetanse fra et ambulerende team for observasjon, intravenøs behandling, kateterisering, infusjoner ved dehydrering, innleggelse av venekanyler, vurdere behov for innleggelse i samarbeid med lege eller akuttmottaket. Røyken: Røyken kommune må ha kompetanse på vurdering av pasienter slik at HF ene ikke feil rubriserer og derved overfører kostnader på kommunehelsetjenesten. Representanter for tjenestetildelingskontor og kommunale offentlige legetjenester må kunne reise inn på sykehuset og vurdere dem som ligger inne og må inneha en egen kompetanse i møte med, og helst i samarbeid med, spesialisthelsetjenesten. Det dreier seg også om vurdering av behandlings- og omsorgsbehov i lys av egen personalressurs og personalkompetanse. Pasienter ferdigbehandlet på sykehus skal enten loses hjem med eller uten hjemmetjenester med eller uten innsats fra ambulerende tverrfaglige team eller de skal videre til etterbehandling ved intermediær avdeling i lokalmedisinsk sentere eller til kortvarig observasjon og videre sortering under opphold ved akuttsenger på legevakt. Herved skulle reklamasjonsinnleggelser raskt kunne effektueres eller pasientene utskrives til hjemmet raskt evt i samråd med omsorgspersoner og pårørende og evt. i samråd med hjemmetjenesten. Fremfor alt må kommunen utnytte eksisterende kompetanse og utvikle ny kompetanse hos eget helsepersonell innenfor diagnose og behandling av akutte og subacutte medisinske sykdommer som ikke trenger intensiv tilnærming. Mange behandlinger kan foregå uten monitorering uten særlig risiko hvor man aldri kan gjøre dette i sykehus. Herunder kommer kanskje spesielt eldre, men også unge med kortvarige og akutte væske tap og palliative medisinske behandlinger med avanserte legemidler på avanserte invasive pumper. Ikke alt trenger å måles, men alt skal forsøkes forstått og tilnærmet praktiske kommunale og oftest ikke intensive metoder. Legevakten skal være en naturlig faglig dekning for tjenester ved akutte observasjonssenger knyttet til LV og ved oppfølging av akutte endringer kveld og natt ved intermediær avdeling. Hurum: Behov for alle kommunene er behov for ambulerende team Hospitering, kompetanseplan, erfaringsutveksling. Et ønske om å danne nettverk innenfor palliasjon, kreftomsorg, intravenøs behandling med antibiotika, KOLS, anestesi, rus og psykiatri, rehabilitering samt et ønske om røntgenbuss (mobilt røntgenutstyr) Kommunehelsesamarbeidet sies å ville sørge for koordinering av samhandlingsaktiviteter mellom kommuner og helseforetak for eksempel: Faglig nettverk av ressurssykepleiere innenfor palliasjon og kreftomsorg i samarbeid mellom kommunene og palliativt team VV, hospiteringsordninger 22
Organisering av BUPA Fag og funksjonsfordeling sykehusbehandling voksenpsykiatri Laboratorietjenester, Lier opplyser at de både i institusjonene og hjemmetjenesten nå tar mye prøver selv og sjelden må bringe brukere til legen eller sykehuset Prøvene leveres sykehuset eller lokalt legesenter. Ikke egen bioingeniør. Hurum: Kan se for seg flg. tjenester i et lokalmedisinsk senter, LMS; Øyeblikkelig hjelp /akuttmedisin, akuttplasser som krever medisinsk behandling Korttidsplassser somatikk/ medisinske behov Palliasjon på høyt nivå, supplert med palliative team Diabetes Rus og psykiatri forebygging Ambulerende team psykisk helse, forebyggende og oppsøkende Dagtilbud og observasjonsplasser for demente (de mest utagerende og evt. yngre) pluss pårørendeskole Svangerskapsomsorg Lege/spesialister Folkehelsedelen, smittevern Dag-legevakt Røyken: Samarbeider med Bråset om utvikling av tilbudet i LMS. 4.11 Psykisk helse, rus og samtidig rus og psykiske problemer Dette feltet omtales lite i reformen. Foreløpig omfatter kommunal medfinansiering IKKE områdene rus og psykiatri. Det er imidlertid tatt inn en forpliktelse i loven om at somatiske og psykiske lidelser er likestilt som en del av kommunens sørge for ansvar. Kombinasjonen ruslidelse og psykisk lidelse blir ofte omtalt med begreper som komorbiditet og dobbeldiagnose. Komorbiditet er en generell betegnelse på samtidig tilstedeværelse av to eller flere lidelser, mens begrepet dobbeldiagnose ofte blir brukt om kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. Selve begrepet dobbeldiagnose er upresist fordi det ikke sier noe om hvilke sykdommer som blir omtalt. Oftest er det svært vanskelig å skille mellom de ulike gruppene fordi så mange ikke har diagnoser. I retningslinjen brukes begrepet rus og psykisk lidelse, eller ROP- lidelse som en samlebetegnelse for samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Selv om det her brukes begrepet ROP- lidelse, har de fleste også somatiske lidelser i tillegg. I retningslinjen brukes begrepet pasient om situasjoner hvor man er i en behandlingssituasjon. I andre sammenhenger benyttes ulike begrep som for eksempel bruker, klient, person, avhengig av hvilke tjenester man mottar. I retningslinjen brukes begrepet personer med ROP- lidelser når de ikke er i en behandlingssituasjon. ROP 1: 23
Definisjonen ROP- lidelse i denne retningslinjen omfatter personer med alvorlige psykiske lidelser kombinert med ruslidelser (den gamle dobbeldiagnosegruppen).alvorlig psykisk lidelse avgrenses vanligvis til schizofreni og schizofrenilignende lidelser, bipolar lidelse I, alvorlig depresjon og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. ROP 2: I tillegg inkluderes pasienter med mindre alvorlig psykiske lidelser med samtidig rusmiddelmisbruk. Dette innebærer at retningslinjen også omhandler pasientmålgrupper med lidelser som bipolar II, moderat depresjon, alvorlig angstlidelse, alvorlig spiseforstyrrelse, hyperkinetisk forstyrrelse/adhd, andre alvorlige personlighetsforstyrrelser, fordi mange av disse pasientene har langvarige lidelser og fungerer dårlig i hverdagen. Grov kartlegging gjort i de tre kommuner: Kommune: Antall Brukere ROP 1 (Alvorlige) Antall Brukere ROP 2 Antall Brukere med psykiske lidelser uten rusavheng. Antall brukere med rusavhengighet uten psykiske diagnoser Lier Kommune 12 28 178 60 Ca 100 rusmisbrukere totalt Røyken 33 35 189 Hurum 85 tot 1 og 2 85 tot 1 og 2 35 Ca 120 rusmisbrukere totalt Tallene er så ulike at her må det ligge ulike definisjonsvurderinger til grunn. Kartlegge og beskrive eksisterende behov for tjenester innenfor gruppene: Lier trenger mer av: Boliger med tett oppfølging (heldøgn), flere brukere med dette behovet For liten kapasitet til å drive tilstrekkelig miljøterapeutisk arbeid i bolig for ROP pasienter. Behovet for bistand er ofte ut over vanlig arbeidstid Differensiert botilbud, bl.a. for de vi i dag kjøper private plasser til Dagtilbud, aktivisering for ROP brukere, dvs også de som ruser seg 2.linjetjenesten må ikke trekke seg ut når klienten er dårligst og ikke nyttiggjør seg hjelpetiltak- poliklinisk behandling Tilbud på riktig nivå, forpliktende veiledning fra ARP, DPS Kortere ventetid for behandling 24
Flere muligheter for hospitering og kompetanse utvikling. Gjerne hospitering mellom kommunene ACT team i samarbeid med spesialisthelse-tjenesten, mgl Legehjemmel Kjøper flere plasser privat for rus psykiatri og andre rusmisbrukere Røyken: Botilbud for ROP brukere Dagtilbud for ROP brukere 2.linjetjenesten må ikke trekke seg ut når klienten er dårligst og ikke nyttiggjør seg hjelpetiltak- poliklinisk behandling Flere muligheter for hospitering og kompetanse utvikling. Gjerne hospitering mellom kommunene. Kortere ventetid for behandling Kjøper i dag ikke plasser privat for rus psykiatri, men en for andre rusmisbrukere Hurum har behov for: Behov for bolig rus og psykiatribrukere Bolig for folk med stort hjelpebehov (adferd, ung alder) Bolig for eldre psykisk syke som ikke får plass i spesialisthelsetjenesten Et bedre ettervernstilbud og boliger med oppfølging i ettervern for særlig unge Dagtilbud, type Dagsen? Beskrive eksisterende tjenestetilbud og kompetanse innenfor gruppene: A) ROP, B) Psykisk helse Hvilke kompetanse har vi i dag? Hva trenger vi? Lier: ROP og andre rusmisbrukere: Oppfølging av ambulerende team rus psykiatri organisert under psykisk helse, 3 stillinger, alle med høyskoleutdanning Oppfølging fra ruskonsulenter på NAV, 2 stillinger, begge med treårig høgskoleutdanning Lavterskel helsetiltak for alle rusmisbrukere, 0.6 stillinger Planer for bolig med oppfølging for ungdom (forebyggende tiltak) m.blå Kors Kan hende vi får overkapasitet der med 20 hybelleiligheter Prøver å få til boliger med oppfølging for 4-6 brukere vi i dag kjøper plasser til Det er bare Lier av disse tre kommunene som har lavterskel helsetiltak for rusmisbrukere. Psykisk helse: For personer over 18 år, 2 lederstillinger, 6,3 årsverk i oppfølgingsteam, Tjenester i bofellesskap med 14 beboere, 5,9 årsverk Dagsenter Haskoll 2,6 årsverk Ambulerende team rus psykiatri 3,0 årsverk, totalt 19.81 årsverk 25