PULMONALE LYMFEKNUTER Perifissural nodules (PFN) er en undergruppe av Non Calcified Nodules (NCN) hvorav de fleste antas å representere intrapulmonalelymfeknuter.
Solitær nodulus i lunge Definisjon (Fleischner Sociaty glossary): Solid pulmonal nodulus: Er en rundlig eller irregulær fortetning med homogen bløtvevsattenuasjon, velavgrenset eller uskarpt avgrenset, beliggende i og omgitt av lungeparenkym, og har maksial diameter 30 mm. Mikronodulus: < 3 mm. En lineær eller diskoid fortetning er ikke en nodulus. En ansamling av fortetninger er ikke en solitær nodulus. Irregulære apikale subpleurale fortetninger er sannsynligvis arr/fibrose. Ovale eller triangulære fissurnære fortetninger er sannsynligvis lymfeknuter.
Solitær nodulus i lunge Handlingsstrategi Sikkert benign Ingen videre oppfølging Mulig malign Intervensjon Ikke karakteriserbar Oppfølging (indeterminate) ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Handlingsstrategi Sikkert benign Ingen videre oppfølging Benigne noduli: Lymfeknuter Granulomer Hamartomer; kan inneholde fett AVM (arteriovenøse malformasjoner), feeding vessel sign ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Karakterisering: Størrelse Vekst Morfologi Tetthet (forkalkninger, luftholdighet) Attenuasjon Kontrastoppladning (dynamisk måling av kontrastoppladning) Metabolsk aktivitet (PET/CT) ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Karakterisering: Størrelse: Størrelse er en viktig faktor for å vurdere risiko for malignitet i en nodulus: <5 mm 0.1-1 % er maligne 5-10 mm 6-28 % er maligne >20 mm 64-82 % er maligne (Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules; when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132(3 suppl):94s-107s.
Solitær nodulus i lunge Karakterisering: Vekst Doblingstid: Referer til dobling av nodulus volum V = 1,33 x Pi x r3 Gir økning av diameter med 26% Malignitet; variabel VDT (volume doubling time) < 400 dager er en sterk prediktor for malignitet ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Karakterisering: Morfologi: Spikulerte noduli er sannsynligvis maligne * Desmoplastisk reaksjon Lobulerte noduli er sannsynligvis maligne* Histologisk heterogenististet ved lungekreft Sfæriske noduli kan være benigne eller maligne Metastaser har histologisk homogenistitet og er ofte sfæriske Noduli med polygonal/mangekantet avgrensning har høy sannsynlighet for å være benigne *Lobulert og irregulær avgrensning har svak korrelasjon med malignitet ved multivariable analyser, og således begrenset diagnostisk betydning. ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Karakterisering: Attenuasjon: ESTI 2012
Solitær nodulus i lunge Handlingsstrategi Sikkert benign Ingen videre oppfølging Benigne noduli: Lymfeknuter Granulomer Hamartomer; kan inneholde fett AVM (arteriovenøse malformasjoner), feeding vessel sign ESTI 2012
Hva karakteriserer en pulmonal lymfeknute?
PULMONALE LYMFEKNUTER MDCT har ført til at lungelesjoner ned til 1-2 mm identifiseres. Opp til 96% av disse lesjonene (< 8 mm) er benigne. De fleste er pulmonale lymfeknuter; subpleurale- og intrapulmonale lymfeknuter eller granulomer. Mål: Identifisere benigne lymfeknuter slik at unødvendige kontroller med CT thorax unngås.
PULMONALE LYMFEKNUTER De aller fleste ikke-forkalkede noduli (NCN), solide og 10 < mm, er benigne også hos pasienter med høy risiko for lungekreft. Ca 2/3 av alle identifiserte NCN ved screening, kan karakteriseres som sannsynlige pulmonale lymfeknuter. I en studie fant man ingen lungekreft med utgangspunk i perifissural nodules (PFN) etter oppfølging i 7 ½ år. Røykere har ofte flere PFN, men det er ingen signifikant sammenheng mellom emfysem, fortykkede bronkialvegger, respiratorisk bronkiolitt eller pleuraplakk etter asbesteksponering.
PULMONALE LYMFEKNUTER Nelson-studien: NELSON-studien gjorde funn som tydet på at ingen cancere hadde utgangspunk i velavgrensede noduli eller noduli tilknyttet fissurer, pleura eller tilliggende blodkar. I NELSON-studien fant man at alle cancere var ikke-sfæriske og intraparenkymale, uten tilknytning til blodkar, pleura eller fissurer. Størrelse var den viktigste prediktor for malignitet ved første undersøkelse. Ved videre oppfølging var vekst en sterk prediktor for malignitet. Solide noduli som er velavgrensede eller tilheftet en fissur, pleura eller blodkar, trenger ikke kontrolleres før det har gått et år.
PULMONALE LYMFEKNUTER Anatomi: Segment bronkus Store intrasegmentale Bronkier (ca 5 delinger) Små intrasegmentale Bronkier (ca 15 delinger) B r o n k i e r B r o n k i o l e r
PULMONALE LYMFEKNUTER Anatomi: Segmentbronkier deler seg 6-20 ganger til de blir bronkioler. Bronkiolene deler seg til de blir terminale bronkioler. Distalt for bronkiolene er det acini der gassutvekslingen foregår. Et acinus er 5-6 mm i diameter og består av respiratoriske bronkioler, alveolære ganger og alveoler. En gruppering av oftest 3-12 (opp til 24) acini utgjør en sekundær pulmonal lobulus. En sekundær pulmonal lobulus er 1-3 cm i diameter og avgrenses av interlobulære septa. En primær pulmonal lobulus er enheten distalt for den respiratoriske bronkiolen og består av alveoleganger, alveolesekker og alveoler. En sekundær pulmonal lobulus består av 30-50 primære lobuli.
Sekundær pulmonal lobulus:
PULMONALE LYMFEKNUTER Anatomi: Det er et rikt nettverk av lymfekar som drenerer lungene og pleura. De subpleurale lymfekarene ligger like under pleura i forbindelsen mellom interlobulære septa og pleura. Der kommuniserer de pleurale lymfekarene med lymfekarene i interlobulære septa. Lymfen dreneres mot hilus via peribronkiale lymfekar. Omtrent halvparten av det lymfatiske vevet i lungene ligger i de ytterste 3 cm i subpleurale- og intrapulmonale lymfeknuter. Det er få intrapulmonale lymfeknuter. De er små (1-12 mm, ofte 3-4 mm) og ligger i periferien. Drøyt 70% av de benigne intrapulmonale lymfeknutene har septal tilknytning.
PULMONALE LYMFEKNUTER Subpleurale lymfeknuter: Ligger an mot pleuraoverflaten og er ofte forbundet med septale lymfekar og/eller venyler. De kan være ovale, kantete eller runde. De sees oftest langs bakre kant av underlappene og langs fissura major og horisontale. Intrapulmonale lymfeknuter: Ligger an mot eller nær interlobulære septa og ofte i hjørnene av en sekundær pulmonal lobulus. De er oftest ovale (42%) eller triangulære (44%), men kan være runde, linseformede eller mangekantete. De kan sees i alle lungelapper, men ofte i septum mellom laterale- og mediale segment i midtlappen, de fleste ligger subcarinalt.
Pulmonale lymfeknuter antas å være hyperplastiske lymfeknuter relatert til antigen stimuli etter bl.a. inhalasjon av irriterende stoffer. Dette kan også gi ektatiske lymfekar og dermed fortykkede interlobulære septa.
Pulmonale lymfeknuter kan både vokse og avta i størrelse.
PULMONALE LYMFEKNUTER Forkalkede lymfeknuter: Granulomatøse infeksjoner antas å gi opphav til mange av de små forkalkede lesjonene i periferien av lungene. Tilkomne eller forstørrede lymfeknuter: Subpleurale- og intrapulmonale lymfeknuter er oftest tilfeldige funn som ikke trenger videre oppfølging. Inhalert uorganisk støv antas å stimulere vekst av pulmonale lymfeknuter. De kan også øke litt i størrelse ved pneumoni. Ved kjent malign sykdom skyldes tilkomne forstørrede pulmonale lymfeknuter sannsynligvis metastaser.
PULMONALE LYMFEKNUTER Intrapulmonale lymfeknuter (IPLN): Kriterier (J Thorac Imaging): Opp til 12 mm i maksimal diameter. Polygonal eller kaffebønneformet. Velavgrenset med glatt overflate (smooth surface). Ligger innenfor 15 mm fra pleuraoverflaten. Minst en lineær fortetning som forbinder den til pleuraoverflaten, passende med et interlobulært septum. Sjelden i overlapper.
PULMONALE LYMFEKNUTER UK Lung Screening Trial: Noduli som oppfyller alle kriterier for intrapulmonale lymfeknuter, betraktes som benigne. Men disse kriteriene er ytterligere strammet inn i forhold til de nevnte kriteriene. I tillegg skal intrapulmonale lymfeknuter: Være < 8 mm. Ligge innenfor 5 mm fra pleuraoverflaten. Eller i en interlobær fissur.
Histologi = lymfeknute
4 mndr senere
Kasus: Kvinne født 1946. Ikke-røyker. Diabetes. Innlagt med svimmelhet og dyspnoe. Coronal Sagittal Aksiale snitt
Kasus: Kvinne født 1946. Ikke-røyker. Diabetes. Innlagt med svimmelhet og dyspnoe.
PULMONALE LYMFEKNUTER Konklusjon: Dersom det ikke foreligger mistanke om, eller kjennskap til malign sykdom, trenger ikke pulmonale noduli som oppfyller kriteriene for pulmonale lymfeknuter videre oppfølging. Ellers gjelder det fortsatt at evaluering av solide ikke-forkalkede pulmonale noduli (NCN) i hovedsak baserer seg på størrelse og vekst. Fortsatt gjelder The Fleischner Society Guidelines fra 2005 for oppfølging av solide lungenoduli. Nye guidelines for subsolide lungenoduli kom 15.10.12. Lenker til disse finnes på nettsiden til Norsk thorax radiologisk forening (NTRF).
Tusen takk til Kristin Nesgård og Espen Ruud! Measurement Methods and Algorythmes for the Management of Solid Nodules, J Thorac Imaging, vol 27, July 2012. Pulmonary Lymph Nodes: Frequently Seen, Seldom Recognized, Poster at RSNA 2011 by Leah Muhm Lin MD and John R. Muhm MD, Kaiser Permanente /Mayo Clinic Arizona. Perifissural Nodules Seen at CT Screening for Lung Cancer; Radiology, vol 254, March 2010. Smooth or Attached Solid Indeterminate Nodules Detected at Baseline CT Screening in the NELSON Study: Cancer Risk during 1 Year of Follow up, Radiology, vol 250, January 2009. CT features of intrapulmonary lymph nodes confirmed by cytology, Clinical Imaging 34 (2010). Intrapulmonary Lymph Nodes: Thin-Section CT Findings, Pathological Findings, and CT Differencial Diagnosis from Pulmonary Metastatic Nodules, Acta Medica Okayama, vol 58, 2004. Incidental Nodule Detection and Management Outside Screening Trials, M. Rosado de Christenson, ESTI 2012. Imaging of Diseases of the Chest, David Hansell
Takk for oppmerksomheten!