SANNSYNLIGHET 5 KONSEKVENS 1 2 3 4 5 (1) Evne til omstilling kvalitet (somatikk) og økonomi (ØLP) 4 (4) Investeringer i bygg, MTU og IKT 3 (9) Gjennomføring av system for internkontroll og virksomhetsstyring, jf rapport 6/2014 fra Konsernrevisjonen HSØ 2 Omstilling psykisk helsevern 1 Ytre miljø Miljø-revisjon, implementering/ oppfølging i organisasjonen (5) Brudd på arbeidsmiljøloven og arbeidsbelastning for mellomledere og ansatte (6) Oppfyllelse av avtaler og krav i samhandlingsreformen (2) IKT kvalitet på leveranse, funksjonalitet og oppgradering av systemløsninger (3) Rekruttere og beholde ansatte innenfor legespesialistområder, psykologer/ psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere (7) Implementering av pasientsikkerhetsprogrammet og kvalitetsarbeid (inklusiv kvalitetsindikatorer, avvikshåndtering og meldekultur) (8) Styring og kontroll av det pas.adm.arbeidet og implementering av pakkeforløp kreft
Handlingsplan 3. tertial 2014 som bygger på risikokartet - Faktagrunnlag og planlagte tiltak 1. Evne til omstilling kvalitet (somatikk) og økonomi (ØLP) Økonomisk langtidsplan -2018 viser et innsparingsbehov på ca 360 mill kr over hele perioden. I denne planen var det lagt opp til et resultat (midler til investeringer) i på 40 mill kr. Etter signaler fra Helse Sør-Øst ble dette i løpet av budsjettprosessen økt til 70 mill kr. Foretakets utfordring i tiden framover er dermed å redusere kostnadsnivået ytterligere i forhold til 2014-nivået dersom en skal oppnå en bærekraftig utvikling. Det økonomiske resultatet for 2014 er noe bedre enn budsjettert. Selv om det samlede resultatet for Sykehuset Innlandet er godt i 2014, leverer flere divisjoner negativt resultat og har store økonomiske utfordringer. De somatiske sykehusene har et negativt avvik til sammen på 32 mill kr i 2014 og har dermed negativ styringsfart inn i. Det vil derfor være et spesielt fokus på årsverksutviklingen og gjennomføringen av tiltakene som er en del av budsjettet for. 3. tertial Sykehuset Innlandet vil få bedre oversikt over den langsiktige økonomiske situasjonen i forbindelse med utarbeidelse av økonomiplan for perioden 2016-2019. På kort sikt () blir de økonomiske utfordringene håndtert gjennom Kvalitetssikring av de vedtatte tiltakene i hver divisjon (budsjett ) Eventuelle nye tiltak etter behov Tett, løpende oppfølging av divisjonene med vekt på
gjennomføringen av vedtatte tiltak og ved supplerende tiltak Oppfølgingen og gjennomføringen av tiltakene behandles i egen styresak i styremøtet i mars. 2. IKT kvalitet på leveranse, funksjonalitet og oppgradering av systemløsninger På lengre sikt skal SI gjennom et omstillingsprogram (jfr. vedtak i styresak 95/2014). Omstillingsprogrammet skal på nytt behandles i styret i april. Leveranse av nye og endrede tjenester (tjenesteendringer) fra Sykehuspartner oppleves fremdeles utfordrende. Dette særskilt innenfor leveranse av nye tjenester innen IKT-utvikling og oppgraderinger av eksisterende systemløsninger. 3. tertial Det arbeides kontinuerlig med å forbedre leveransene fra Sykehuspartner (SP) til foretaket. Dette gjennom samarbeidstiltak med SP og Helse Sør Øst, innen flere nivåer i organisasjonene. I oppdragsog bestillerdokumentet HSØ SP er dette området gitt prioritet. Det vil også i bli gjennomført betydelige tiltak av HSØ/SP for å kunne effektivisere SP organisasjonen og kundeleveransene blant annet gjennom mer aktivt og operasjonell bruk av leverandørmarkedet. Gjennom det regionale strategiske programmet Digital Fornying skal SI i blant flere tiltak erstatte dagens PACS / RIS system med et nytt regionalt system, innføre beslutningsstyrt tilgang DIPS og ha en større omlegging av teknologiplattformen i foretaket. Det vil i gjennomføres en konsekvens- og sårbarhetsvurdering ved bortfall av IKT løsninger. Her vil det kunne avdekkes ulike forhold som vil medføre prioritering av tiltak for å redusere sårbarhet. Det ble i 2014 gjennomført en pilot på dette området ved en medisinsk avdeling i SI.
3. Rekruttere og beholde ansatte innenfor lege-spesialistområder, psykologer/ psykologspesialister, bioingeniører og spesialsykepleiere SI mangler ansatte innenfor flere områder i somatikken og innenfor BUP og TSB. Mangel på spesialister i psykisk helsevern medfører at pasienter ikke får et optimalt tilbud. SI har ikke tilstrekkelig kvantitet og kvalitet innen somatiske spesialisthelsetjenester som nevrologi, geriatri, radiologi, onkologi, lungemedisin, patologi og dialyse. I tillegg er det stor avgang av spesialsykepleiere (anestesi, intensiv, operasjon) pga oppnådd pensjonsalder. Avsatt stipendandel til denne utdanningen dekker ikke behovet. 3.tertial Gjennomføre tiltak iht. «Handlingsplan for rekruttering av leger og psykologer» i divisjon Psykisk helsevern. Videreføre arbeidet med å få etablert en systematisk oversikt over rekrutteringstiltak i foretaket slik det fremgår av styresak 050-2014, og orientering fra styreleder og administrerende direktør til styret 18. desember 2014 styresak 107-2014. 4. Investeringer i bygg, MTU og IKT For å oppnå en bærekraftig økonomisk utvikling og samtidig nå målet om økt kvalitet i pasientbehandlingen, vil det være avgjørende at foretaket realiserer nødvendige investeringer. 3. tertial Medisinsk teknisk utstyr (MTU) med tidsmessig teknologi, høy kvalitet og tilstrekkelig kapasitet er en viktig forutsetning for riktige og effektive medisinske utredninger og god pasientbehandling. Dette er dermed også en viktig forutsetning for å kunne nå målene gitt i oppdrag- og bestillerdokumentet fra HSØ. Deler av det medisinsk tekniske utstyret i SI er gammelt og det kan gå utover kvaliteten i pasientbehandlingen. Økende alder på utstyret fører til hyppigere driftsstans og økte kostnader til drift og vedlikehold. Dette skjer samtidig med at kortere liggetid og
mer utstrakt bruk av dag- og poliklinisk behandling setter økte krav til stabil og effektiv drift. Sykehuset Innlandet har beregnet et investeringsmessig etterslep til medisinsk teknisk utstyr på ca. 260 millioner kroner. Gjennomsnittlig alder på medisinsk teknisk utstyr er beregnet til drøyt ti år. En så høy alder på MTU, gjør at mye av utstyret ikke er tidsmessig i forhold til den medisinskfaglige utviklingen. Høy alder og risiko for havari kan true driftssikkerheten. Dersom Sykehuset Innlandet skal ha mulighet til å være i front og følge med i den medisinske utviklingen slik pasientene forventer, vil det være behov for en betydelig fornying og oppgradering av medisinsk teknisk utstyr. Sykehuset Innlandet har også en krevende struktur med mange enheter som skal forsynes med utstyr og en betydelig bygningsmasse lokalisert på mange steder. Bygningsmassen krever løpende vedlikehold og tilpasning for å være hensiktsmessig til pasientbehandling, sikre et godt arbeidsmiljø og støtte opp om den strategiske utviklingen i Sykehuset Innlandet. Når det gjelder bygningsmassen er det et krav fra eier at Sykehuset Innlandet skal medvirke til å nå det langsiktige målet om bedre arealutnyttelse og kostnadseffektivisering av eiendomsområdet. Det er fortsatt viktig å prioritere lokale investeringsmidler til IKT de neste årene, gjennom overskudd på driftsbudsjettet for avsetning til investeringsmidler. Det er behov for å prioritere investeringsmidler til prosjekter og tiltak som understøtter det regionale strategiske programmet Digital Fornying. Det vises til eksisterende og rullering av Områdeplan IKT som skal behandles i foretaksstyret i februar. Flere av disse investeringene og tiltakene vil kunne realisere betydelige gevinster av økonomisk og kvalitativ karakter. Realisering av disse gevinstene vil være et fokusområde de neste årene.
Positive driftsresultater er en forutsetning for å oppnå målene på investeringsområdet. Følgende tiltak er aktuelle: Omstilling av drift for å skape en plattform for vekst Å gjennomføre nødvendige bygningsmessige tilpasninger og oppgraderinger i løpet av planperioden frem mot 2018 Å gjennomføre økte investeringer i medisinsk teknisk utstyr slik at gjennomsnittsalderen i utstyrsporteføljen blir redusert. Følge opp Områdeplan for IKT. 5. Brudd på arbeidsmiljøloven og arbeidsbelastning for mellomledere og ansatte SI har gjennom flere år hatt store økonomiske utfordringer, noe som har medført økte krav om effektivitet og omstilling for ansatte. I tillegg er det på enkelte områder mangel på spesialister. Reduksjon av senger fører til overbelegg som ikke synliggjøres som korridorpasienter. Dette kan føre til økt arbeidsbelastning omstillingstretthet og økt fravær. 3 tertial Dette vil igjen kunne medføre redusert kvalitet på pasientbehandlingen, svekket arbeidsmiljø og en generell svekket HMS-profil. 1. Handlingsplan knyttet til HR-strategien, jfr styresak 105-2014. 2. Fortsatt fokus på å følge lov og avtaleverk, samt å bruke de 12 prinsippene for medvirkning i omstilling fra HSØ. Handlingsplan ifm brudd på arbeidstidsbestemmelsene, jfr styresak 039-2011og etablering av divisjonsvise aksjonsplaner jfr styresak 073-2012.
6. Oppfyllelse av avtaler og krav i samhandlingsreformen Samhandlingsreformen har endret arbeidsfordeling mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Det er overført midler fra SI s rammer til kommunene slik at de skal betale for utskrivningsklare pasienter og bygge opp kommunale ø-hjelpsplasser før 2016. 23 kommuner har hittil et slikt tilbud. Det er inngått overordnet samarbeidsavtale og tjenesteavtaler mellom SI og alle kommunene i Hedmark og Oppland. Avtalepunktene er hentet fra lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Alle avtalene er evaluert i samarbeid med kommunene pr 1.1.15. og vedtatt av styret i SI. Det er utarbeidet avtaler om jordmorberedskap og følgetjeneste. 3 tertial 7. Implementering av pasientsikkerhetsprogrammet og kvalitetsarbeid (inklusiv 1. Nye reforhandlede avtaler skal vedtas av 49 kommunestyrer og gjennomgang av nye avtaler skal gjennomføres i alle divisjonene 2. Konsernrevisjon av utskrivningsklare pasienter ved SIL ga anbefalinger som krever opplæring ved hver divisjon. Dette gjennomføres sammen med opplæring i nye tjenesteavtaler og rutiner. 3. 20 kommuner mangel avtale om kommunale ø-hjelpstilbud. SI skal inngå avtaler med disse innen 1.1.16 4. Det arbeides med oppfølging av inngåtte tjenesteavtaler på områder som veiledning, kompetanseheving, forskning og pasientforløp. 5. Det arbeides med videreutvikling av elektroniske meldinger til kommunene 6. Det arbeides med oppfølging og videreutvikling av Lokalmedisinske sentre. Pasientsikkerhet. Kampanjen I trygge hender 24/7 2011 13 er videreført som et femårig program fram mot 2018. I 2014 ble grunnlaget 3 tertial
kvalitetsindikatorer, avvikshåndtering og meldekultur) for en bred implementering i SI lagt ved å utvikle, teste ut og standardisere tavlemøter som metode i samarbeid med klinikken. De ulike tiltakene er satt inn i en sammenheng med annet kvalitetsforbedringsarbeid, med vekt på vitale parametere, sjekklister, prosedyrer og veiledende behandlingsplaner. Indikatorer. Årlig offentliggjøring av nasjonale kvalitetsindikatorer for perioden 2011-13 har synliggjort at SI fortsatt har forbedringspotensial på flere områder. Svake resultater fra forrige periode er fulgt opp med konkrete tiltak i enkeltavdelinger. SI kom bra ut innen Helse Sør-Øst for mange indikatorer for kvalitetsbasert finansiering (KBF) for. Avvikshåndtering og meldekultur Sykehuset Innlandet bruker TQM helse som system for registrering av uønskede hendelser, og alvorlige eller potensielt alvorlige hendelser blir fulgt opp i divisjonenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Underrapportering av hendelser er en kjent sak, bl.a. avdekket i direktørens pasientsikkerhetsvisitter. Rapport fra Kunnskapssenteret viser at Sykehuset Innlandet ligger lavt i meldinger ut fra antall senger og pasientbehandlinger. Overordnet prosedyre for avvikshåndtering er revidert, og det er holdt kurs i årsaksanalyse. Pasientsikkerhet Tavlemøter innføres som metode for en tverrfaglig risikovurdering av relevante pasientgrupper, med tiltak som inngår i programmet. En e-tavleløsning fra Innolab testes ut våren for å forenkle og optimalisere dokumentasjon av tiltak og rapportering av resultater. Gjennomgang av 50 siste dødsfall i 2014 følges opp med større vekt på dokumentasjon av vitale parametere, og tiltak for å øke kompetansen for oppfølging på sengepost.
Indikatorer Fagråd skal vurdere og komme fram til bedre og mer enhetlig klinisk praksis i SI opp mot nasjonale retningslinjer på aktuelle områder. Det skal legges vekt på levering av data til nasjonale kvalitetsregistre og jobbes med forbedring av medisinsk koding gjennom kodenettverk i Sykehuset Innlandet. Det skal utvikles metodikk for å redusere dobbeltarbeidet med registrering av kvalitetsindikatorer. Avvikshåndtering og meldekultur Det blir iverksatt tiltak for å øke kompetansen om ansattes rettigheter og plikter ved hendelser. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene vil gjennomgå hvordan hendelsene skal følges opp og bidra til læring på tvers i organisasjonen. 8. Styring og kontroll av det pas.adm.arbeidet og implementering av pakkeforløp kreft Arbeid med utskifting av avvikssystemet TQM helse i. PAS (Pasientadministrativt arbeid) Prioriteringer med å få ned ventetider og fjerne fristbrudd har vært et nasjonalt satsningsområde i mange år, og ble forsterket i styringskravene for 2014. Arbeidet har vært fortsatt oppfølging av tiltak etter Konsernrevisjonens to revisjoner i 2011 og 2013, deltakelse i HSØprosjektet «Glemt av sykehuset» fra 2012, og gjennom «Tilgjengelighetsprosjektet» som ble introdusert i 2014. En negativ trend 2. halvår så ut til å snu igjen ved utgangen av året, men Sykehuset Innlandet er fortsatt ikke i mål med å innfri forventningene. Det er fortsatt risikoområder som ikke er lukket i det pasientadministrative arbeidet. 3 tertial
Pakkeforløp kreft Innføring av pakkeforløp for kreft etter modell fra Danmark ble varslet tidlig i 2014, for å redusere ventetiden fra henvisning om mistanke om kreft til oppstart av behandling. Det har vært et nasjonalt arbeid med utvikling av pakkeforløpene. Sykehuset Innlandet har arbeidet med pasientforløp/behandlingslinjer for de prioriterte kreftformene for pakkeforløp. Konkret informasjon om de fire første pakkene (lunge-, bryst-, prostata- og tykk-/endetarmskreft) kom ultimo 2014, og det ble lagt ned et stort arbeid i SI med å forberede organisering og informasjon. PAS Det systematiske oppfølgingsarbeidet fortsetter i, med større oppmerksomhet på planlegging i poliklinikker, og nye rapporteringsverktøy for monitorering og sammenligning med andre. Det skal gjennomføres en intern revisjon av PAS høsten. 9. Gjennomføring av system for internkontroll og Pakkeforløp kreft - Oppdatert informasjon om pakkeforløpene til pasienter, fastleger og eget helsepersonell skal fortløpende publiseres på inter- og intranettsidene i SI. - Det skal etableres et nettverk for forløpskoordinatorer for pakkeforløp kreft i divisjonene. - Flaskehalser skal tidlig identifiseres. - Forløpstidenene skal dokumenteres og monitoreres ved hjelp av daglig oppdaterte rapporter. - Nye kreftpakker introduseres 1. mai (10 stk.) og 1. september (14 stk.), og skal planlegges fortløpende. Konsernrevisjonen HSØ har gjennomført revisjon av intern styring og 3 tertial
virksomhetsstyring, jf rapport 6/2014 fra Konsernrevisjonen HSØ kontroll som del av virksomhetsstyringen i SI høsten 2014. Revisjonen er foretatt innen følgende områder: - Virksomhetsstyring - Utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten - Ressursstyring Oppsummering av revisjonen er sendt ut i Sluttrapport 6/2014 fra Konsernrevisjonen HSØ. I tillegg er det sendt ut 3 detaljerte rapporter til hvert av de reviderte områdene. Revisjonen er fulgt tett opp og tiltak i forbindelse med område ressursstyring er innarbeidet i handlingsplan for HR strategi og vedtatt i styresak 105/2014. Tiltak i forbindelse med Virksomhetsstyring tas inn i Handlingsplan for virksomhetsstyring som vedtas i styresak 22. januar. Tiltak i forbindelse med ressursstyring innarbeides i handlingsplan for Kvalitet og pasientsikkerhet ved revisjon av denne. Egen styresak med oppfølging av revisjonsrapporten fremlegges styret 22. januar. I forhold til anbefalinger innen fullmaktsstrukturen i SI er det fremmet egen styresak 103/2014, 18. desember 2014. Det vil bli arbeidet videre med å etablere et helhetlig fullmaktsdokument i.