Det komplette sykehjem

Det komplette sykehjem Som kan behandle og samhandle Kjell Krüger Takk for hjelpen, Einar Engtrø og Kristian Jansen Innhold Det komplette sykehjem; kultur og struktur I samme båt livsfilosofisk basis for kvalitet (kulturformende) Forutsetninger; rutiner, kontroll, utstyr, kunnskap, informasjonssystem (strukturelle redskaper) Aldersprosesser og samfunnsutvikling Hvem legges inn på sykehus fra sykehjem? Hva er kvalitets situasjonen i sykehjemmene? Utstyr som må beherskes Behandling som må beherskes Liverpool Care pathway palliativ behandling Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Prosess støttende journalsystem

Som gammel kan du si hva du vil, for det kan ikke ødelegge din framtidige karriere. Det komplette sykehjem Filosofisk og ledelsesmessig overbygning KULTUR STRUKTUR Kultur 05.09.2011 6

I samme Mennesket av kjøtt og blod, det som fødes, lider og dør fremfor alt, som dør det som spiser, leker og drikker, som sover, tenker og elsker; mennesket som sees og høres, broren, den sanne bror. Du, min leser, han der borte, alle vi som tynger jorden med våre skritt Struktur Rutiner Kontroll

Strukturelle forutsetninger Nok leger og sykepleiere med kompetanse Adekvate arbeidsforhold, f.eks. legekontor Brukbart elektronisk journalsystem Nok PC er på hver avdeling Adekvat medisinsk utstyr for us. og behandling Kunnskap om behandling av sykdommene Medisinske rutineundersøkelser og blodprøver Tverrfaglig legemiddelgjennomgang og interaksjonskontroll Liverpool Care Pathway palliativ omsorg Pneumokokk og influensavaksine til alle Relevant avvikssystem Informasjonssystemet Populasjons bilde Pasientjournal Populasjons filtre Oversiktsbilde

Filter (populasjons ) bibliotek Utskrift av populasjonssøk Oversiktsbilde Bakgrunnskunnskap

Som regel kommer alderens klokskap for sent. Livets dumheter er begått. Nicolaus Cybinski Aldringsprosessene

Gift deg med en jevnaldrende mann. Da forfaller utseendet ditt i takt med at synet hans blir dårligere. Phyllis Diller Celledoblinger pr årsklasse Aldring Noe annet enn sykdom Men: Økt risiko for mange sykdommer med økende alder Vanskelig å skille aldersforandringer fra symptomer og tegn til sykdom. Sykdom kan behandles, men selve aldringsprosessen kan vi gjøre lite med.

Ikke bare alderen 90 år gammel mann med smerter i et kne Det er nok alderen Men det andre kneet er jo like gammelt! Eldrebølgen Befolkningssammensetning

Utvikling videre Overlevelseskurve Aldringsprosessen Biologisk aldringsprosess starter i 20 årene Gradvis reduksjon av kroppens reservekapasiet Mental aldringsprosess Starter mye seinere (individuelt) Langsommere tempo, en viss glemsomhet Svekket selvbilde Sosial aldringsprosess Tap av nettverk Isolasjon, ensomhet

Biologisk aldring Jevnt fall i kroppslige funksjoner Nedsatt reservekapasitet (50% ved 70 år) Gjelder alle organsystemer Hjerte, Lunger, Lever, Nyre, Muskulatur etc. Økt sårbarhet Redusert regenerasjonsevne Svikt i likevekten (homeostasen) Opphopning av slitasje (degenerative for.) Redusert funksjon og feilfunksjon av immunsystemet Hva skyldes aldring? Flere teorier Oksidativt stress/mutasjonsteori Avleiringer av avfallsstoffer Avtagende immunforsvar Genetisk programmert død Aldersforandringer Nedsatt arbeidskapasitet fortere slitne (Hjerte, lunger, muskulatur) Balanseproblemer/fall Nedsatt førlighet, nedsatt styrke, BT fall, syn Vekttap pga nedsatt appetitt og væskeinntak Lettere infeksjoner, både pga redusert immunforsvar og f.eks stivere lunger Tendens til muskelforkortelse (kontrakturer) Mindre bevegelighet i ledd Nedsatt fordøyelsesfuksjon, forstoppelse Hukommelsessvikt

Helsen hos sykehjemsbeboere De sykeste eldre Flere sykdommer samtidig som forsterker hverandres symptomer Kroniske sykdommer gjør akutt sykdom mer alvorlig Nyrefunksjon/alder

Urat, kreatinin, karbamid, egfr Skal ha ACEI/A2B om nyresvikt ikke er for ille ACEI/A2B/ Spiropal seponeres Skal ha Kolkisin Farlig: NSAID Kan forverres av ACEI, feber, dehydrering. Kan skyldes urinsyregikt. Kan forbedres av riktig behandlet urinsyregikt.

«No matter what your age, the most important things you can do to prevent disease and be healthy are exercise, eat a healthy diet, and don t smoke.» (JAMA 2009) Trening Sunt kosthold Ikke røyk Hvem legges inn i sykehus Figure 2. Age distribution of patients admitted to hospital from nursing homes in the city of Bergen, Norway, during the period March 2006 to March 2007 (n = 1311).

Figure 1. Size and proportion of long-term and short-term beds in all 32 nursing homes in the city of Bergen (250 000 inhabitans), Norway. The red part indicates short-term beds (3 4 weeks stays) and the blue part long-term beds (permanent stays). Total number of age specific hospital bed days (all departments and all diagnosis) in the Western Health Region of Norway as compared to hospital bed days among nursing home patients. Age groups Bed days in hospital per 1000 0-15 years 401.90 16-49 years 383.33 50-66 years 898.16 67-79 years 2427.20 80 years and above 4322.56 All ages 816.83 Nursing home patients within hospitals responsibility regions. 3531.30 The generic groups for admissions to medical and surgical wards from nursing homes in the city of Bergen, Norway, March 2006 to March 2007 (N = 1185 with diagnosis). Medical ward Surgical ward Total As % of admissions N = 1185 Fractures 9 125 134 11.31 Gastro 91 42 133 11.22 Cardiac 121 2 123 10.38 Infections 267 34 301 25.40 Pulmonary 59 0 59 4.98 Nephrological 23 10 33 2.78 Neurological 69 1 70 5.91 Tumour/cancer 21 27 48 4.05 Urinary tracts 3 66 69 5.82 Other 138 78 215 18.22 Total 801 385 1185 100

Hospitalization rates (per 1000 inhabitants/residents) for total Norway (N = 4.6 millions, age 80 years) and among nursing home patients (N = 2300, long- and short-term, average age appr. 85 years), 2007, in Bergen, Norway. (Source: Statistics Norway, http://cognos.shdir.no). Types of infections on admission from nursing home to hospital in Bergen, Norway, during the period March 2006 to March 2007 (N = 328). Figure 5. Types of fractures on admission from nursing home to hospital in Bergen, Norway, during the period March 2006 to March 2007 (n = 134).

Hva kan redusere innleggelser? Clear documentation in logs and records concerning hospital admissions and heart-lung do-notresuscitate decisions can prevent unnecessary admissions[5-7]. Acknowledged routines currently in place to treat terminal patients (Liverpool Care Pathway) may be important to make these decisions easier in nursing homes [6]. We also know that information gaps commonly occur when elderly patients are transferred from a nursing home or seniors residence to the hospital [7][10]. Sykehusenes sykehjemsbyrde" 1. The total number of admissions to medical wards in the two actual hospitals is approximately 21,000 a year, 2. to surgical wards 16,000 admissions [9]. 3. Bergen city represents 62.5% of the total hospital responsibilities. The 800 admissions from nursing homes to the medical wards thus made up 3.8% (6.1% if assumed the hospitalization rates from other municipalities had a similar rate) of the total number of admissions. 4. This represented 3440 (5508) bed days calculated on the basis of the average length of stay. For surgical wards the admissions counted for 2.4% (3.8%) and 1656 (2614) bed days. Innleggelser, legedekning, korttidsplasser A B

Er vi allerde i paradis? Psychoactive drugs Table 3. Ranking of the most prescribed drugs affecting the central nervous system among 513 long-term patients at 7 nursing homes in Bergen, Norway. ATC code* Drug group Regular drugs Patients with drug ATC code As-needed drugs Drug group Patients with drug N % N % N06A Antidepressants 215 41.5 N02B Analgesics/antipyretics 227 44.2 N02B Analgesics/antipyretics 206 40.2 N05B Anxiolytics 213 41.5 N05A Antipsychotics 125 24.4 N02A Opioids 147 28.7 N05B Anxiolytics 113 22.0 N05C Hypnotics and sedatives 108 21.1 N05C Hypnotics and sedatives 99 19.3 N05A Antipsychotics 50 9.7 N02A Opioids 75 14.6 N03A Antiepileptics 3 0.6 N06D Antidementics 65 12.7 N06A Antidepressants 3 0.6 N03A Antiepileptics 58 11.3 N02C Migraine drugs 0 N04B Dopaminergics 20 3.9 N04A 0 (anti-parkinson s) Anticholinergics (anti Parkinson) N04A Anticholinergics 9 1.8 N04B Dopaminergics 0 (anti-parkinson s) (anti Parkinson s) N06B Psychostimulants 1 0.2 N06B Psychostimulants 0 N02C Migraine drugs 0 0.0 N06D Anti dementians 0 *) ATC code: Classification according to the Anatomical Therapeutic Chemical Drug Register Total regular prescribed psychoactive amount (DDD) Figure 1. Total use (percentages x DDD) for long-term patients on regularly prescribed psychoactive drugs in 7 (A, B..) nursing homes in Bergen, Norway, 2008.

Psykoaktive behandlingsforskjeller Institution differences, psychoactive drugs Table 4. Proportions of long-term patients on one or more regular and as-needed psychoactive drugs prescribed in 7 (A, B..) nursing homes in Bergen, Norway, 2008. A B C D E F G P = Morphine regular 0.08 0.13 0.31 0.19 0.18 0.15 0.04 0.0118 Neuroleptics regular 0.36 0.27 0.13 0.32 0.26 0.14 0.15 0.0029 Anxyolytics regular 0.30 0.19 0.26 0.26 0.18 0.23 0.09 0.1111 Hypnotics regular 0.19 0.19 0.18 0.22 0.17 0.19 0.24 0.9677 Antidepressants regular 0.41 0.42 0.49 0.56 0.22 0.40 0.48 0.001 Anti-dementia regular 0.11 0.14 0.26 0.13 0.07 0.12 0.13 0.2022 A B C D E F G Morphine as-needed 0.34 0.27 0.46 0.29 0.34 0.16 0.30 0.0149 Neuroleptics as-needed 0.07 0.08 0.10 0.05 0.21 0.12 0.02 0.0058 Anxyolytics as-needed 0.47 0.42 0.36 0.47 0.30 0.43 0.43 0.3329 Hypnotics as-needed 0.17 0.23 0.23 0.21 0.22 0.23 0.22 0.9644 Antidepressants as-needed 0.00 0.03 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.141 Anti-dementia as-needed na na na na na na na Kritiske behandlingsforskjeller fra sykehjem til sykehjem

Kritiske behandlingsforskjeller fra sykehjem til sykehjem Kritiske behandlingsforskjeller fra sykehjem til sykehjem AF pasienter på warfarin per sykehjem Figure 1. Long-term patients with atrial fibrillation receiving no warfarin according to nursing homes in Bergen, Norway (Pearson s chi -square test: p = 0.0391).

NSAIDs til pas. med nyre /hjertesvikt 7.0% of the total population in the material were given non steroid antiinflammatory drugs (NSAIDs) as regular medication. Of these, 9.0% had ProBNP > 225 pmol/l and 15.0% had egfr < 60 ml/min, and together this was 2.3% of our total material. Sammendrag resultater om vekt On average 141.5 days (n = 367, excluding outliers) had passed between control weigh ins, women 157.1 days men 108.6 days (p = 0.0058). 42.6% had a weighing interval of more than 60 days 13.7% had been weighed twice during the past 9 days An average weight loss per 30 days of 0.26 kg (n = 356, S = 1.484, max. +9.25, min. 7.00). Men had significantly greater weight loss than women (n = 104/257, ave. 0.492/ 0.191, p = 0.0466). 205 (55.9%) had weight loss while 162 (44.1%) had unchanged weight or weight increase. 98 (24.0%) of patients may have weight loss of more than 5% in 6 months The proportion of patients with measured weight under 45 kg was 8.4% Dager siden forrige vekt pr. sykehjem 500 400 300 Days from last recorded weight 200 100 0 A B C D E F G Nursing home Wilcoxon, p =< 0,0001

Prosent av pasientene ikke veid P = <0.0001 Prosent AF pas. marevanisert P = 0.0072 Figur 6, Change of warfarin medications in percentage of number of patients per institution before and after 14 months of intervention with alarm ( patient has atrial fibrillation but no warfarin ) and subgroup definition filter ( patients with atrial fibrillation without warfarin ). Alarms and filters included in electronic patient record system. In two nursing homes in Bergen, Norway (N = 188). Red line indicates the prevalence of atrial fibrillation in nursing homes in Bergen (18.8 %). s tic p le ro e u n g sin u ts n a tie p % Use of neuroleptics before and during implementation Date Figure 3. Time-series on rate of patients using neuroleptics in 3 nursing homes before and during implementation with a structured medical record system with decision support, among patients in three nursing homes in Bergen 2008-2010. Red line represents the developing institution (not included in the studies). Blue line represents institution E and green line institution F, both institutions included in the before-after study. Red arrow indicates implementation startup.

Praktisk og klinisk kunnskap Rutineundersøkelser Vekt hver 2. mnd. Blodtrykk hver mnd. Pulskvalitet hver mnd. Rutine blodprøver hver 6. mnd. Klinisk Demensvurdering (KDV) hver 6 mnd. Pleietyngde (Hultén) hver 3. mnd. Tverrfaglig legemiddelgjennomgang Farmasøyt, lege og sykepleier som kjenner pasienten Man bruker redskaper for å definere LRP (legemiddelrelaterte problemer) NORGEP STOP DRUID (Interaksjonsdatabase) Bør gjøres halvårlig Bør kombineres med et prosess støttende journalsystem

Utstyr som må beherskes Katetrisering Veneflon og iv behandling Subcutan injeksjon med butterfly O2 konsentrator EKG Oxymeter Nebulisator Smertepumpe Blærescanner Stell av trachealtube skal skiftes hver 3. mnd Stell og bruk av PEG ligge inne så lenge den fungerer Stell av stomi Stell av suprapubisk kateter Akutt tralle Akuttutstyr Venefloner og annet utstyr til iv behandling Sprøyter og spisser Nødvendige slanger, masker og nesekatetre til oksygenbehandling BT apparat, oxymeter, blodsukkermåler, termometer 1 pose Ringer, 1 pose NaCl, 500 ml isoton glucose Glucagon, Diural, Naloxon, Morfin inj, stesolid rektal EKG apparat Oksygenkonsentrator

Blodsukker Oxymeter 12 kanals EKG

Forstøverapparat forstøver Smertepumpe

Butterfly butterfly Blærescanner

Trakeostomi, svensk nese PEG Stomi

PEG, ureterstomi, tarmstomi Sondemat Sykdommer

Sykehjemspasientens stadier Sykehjemspasientens livsfaser Årevis 6 1 mnd 3 dager Hjertesvikt Slagforebygging Insulin Levaxin Full behandling Livsforlengende hensikt Redusert behandling Palliativ hensikt Palliativ behandling Lindre smerte og angst Vanlige sykdommer/symptomer Vekttap Smerter Forvirring Aldersdemens Nyresvikt Hjertesykdommer (særlig hjertesvikt) Infeksjoner, UVI/Pnumoni/Hud Hjerneslag Diabetes (sukkersyke) Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) Kreftsykdom Osteoporose (benskjørhet) og bruddskader Parkinsons sykdom Slitasjegikt (artrose) Synstap (grå stær, grønn stær m.fl) Hørselstap

Typer underernæring MARASME Klinisk syndrom Vektreduksjon Reduksjon av fettlagre Reduksjon av muskelmasse Normal Albumin Indre organer bevart Eldre < 15 percentilen 75% behandlbar årsak PEM Protein Energy Malnutrition Metabolsk svar på patologisk stress. Økt protein og energibehov skade/brannsår/inflammasjon Albumin lav Lever, hud, immunsyst, bloddannende organer, GI Omtåkethet DA Lipschitz, Semin. Dermatol. Vol 10, No 4, 1991 Diagnose underernæring BMI = Vekt(kg)/HøydexHøyde(m) K <18,1, M < 19,0 Triceps hudfold K < 5 mm, M < 9 mm S Albumin < 3,5 For lavt: Vit C, Vit D, Vit B1, Kolesterol Zink < 0,7 mmol/l ( Mantoux) Mowe, Tdnlf 93 Over og under BMI 19 Omkrets overarm Triceps hudfold Albumin Kolesterol Mg Zink Klar forskjell Klar forskjell ingen forskjell ingen forskjell ingen forskjell ingen forskjell

Sammendrag vekt Oppmerksomhet mot magre eldre Klinikk er best Tannstatus Depresjon/ensomhet Kosttilskudd (Fortimel energi x 2 600kcal) Nyesvikt hos sykehjemspasienter 33% har egfr<60 ml/min Nyrefunksjon hos 513 langtidspasienter JA JA JA Kreatinin>100 Karbamid>8 egfr<90

Forsiktig med disse medikamentene ved febersykdom Diuretika ACE hemmer A2 blokker Spironolakton Abdomen Akutt abdomen Sykehusinnleggelse (om det ikke er avtalt og dokumentert at dette ikke er riktig) Pasienten kommer sannsynligvis til å dø om ikke operasjon og skal ha nok smertestillende

Kolecystitt Behandling kolecystitt Ringer 1000 avlaste tarm Zinacef 1,5 g x 3 iv + Flagyl 500 mg x 3 iv eller 400 mg x 3 po Alternativ til Zinacef: Ciproxin 250 500 mg x 2 Diverticulitt

Behandling diverticulitt Ringer 1000 avlaste tarm Zinacef 1,5 g x 3 iv + Flagyl 500 mg x 3 iv eller 400 mg x 3 po Alternativ til Zinacef: Ciproxin 250 500 mg x 2 Pankreatitt Behandling pancreatitt Ringer 1000, isoton glucose 500 avlaste tarm 3 dager Forsøke å drikke næringsdrikk (Fortimel energi)

Pyelonefritt Behandling pyelonefritt Selexid 400 mg x 4 po eller iv Alvorlig, septisk preg: Zinacef 750 mg iv x 3 og Ringer 1000 noe raskere enn vanlig til de eldste Hjertesykdom 47 % av de eldre over 67 år har hjerte og blodåresykdom, og dette øker med alder. Nedsatt kraft i hjerteslagene, dårligere pumpefunksjon (hjertesvikt) Nedsatt kondisjon, fortere slitne Økt tendens til vannopphopning i kroppen, særlig i føtter og lunger Atrieflimmer (Hjerteflimmer) Øker sjansen for hjerneslag. Blodtynnende behandling (Marevan) Blodårene mindre elastiske Svimmelhet. Høyt blodtrykk. Angina pectoris Hjertekrampe Nitroglycerin Akutte hjerteinfarkt

Klaffefeil Svært vanlig hos eldre Kan bidra til hjertesvikt Hjertesvikt Medisinsk behandling er effektiv Svært vanlig hos eldre Hjerteinfarkt

Hjerteinfarkt Hjerteinfarkt Hjerteinfarkt Akutt: Smertebehandling med 2,5 mg Morfin iv/sc, Dispril, O2 på nesekateter, veneflon, langsom Ringer Pasientene skal i prinsippet stå på Albyl E 75 mg og Simvastatin 40 mg.

Akutt atrieflimmer Behandling av atrieflimmer Ved frekvens over 90 må man frekvensregulere Ofte har de frekvens 110 130 Ved moderat forhøyet frekvens: Betablokker Ved frekvens over 110: Digitaliser po. (0,4 mg digitoxin (4 tbl 0,1 mg) samme dag og neste dag. Kronisk atrieflimmer: Marevan Lungeødem

Patofysiologi ved lungeødem Rtg ved lungeødem EKG ved lungeødem

Behandling akutt lungeødem 2 Nitrospray under tunga 2,5 mg Morfin iv eller sc 40 mg Diural iv eller im O2 på nesekateter (>5 l) Undersøk om akutt atrieflimmer (ofte) Digitaliser med 4 tbl Digitoxin 0,1 mg x 2 (12 timer mellom hver dose) Hjertesvikt Hjertesvikt

Hjertesvikt Hjertesvikt Hjertesvikt

Hjertesvikt Behandling hjertesvikt Triatec 1,25 mg x 1 2 SeloZok 25 mg x 1 2 Burinex (initialt 1 2 mg x 1) reduser, medføre uratøkning som forverrer nyresvikt Digitoxin (lav dose) Spirix 12,5 25 mg ved terapiresistente ødemer. NB: midlertidig, Kalium øker Kolkisin 0,5 mg x 2 i 4 uker ved høy urat, deretter Allopur 100 mg x 1 2 Ved feber/dehydrering bør ACE og spironolacton stoppes midlertidig

Urinsyregikt Urinsyregikt Urinsyregikt

Urinsyregikt Urinsyregikt

Urinsyregikt Behandling urinsyreanfall Akutt: Kolkisin 0,5 mg x 3 (2 dager) Etter 2 dager: Kolkisin 0,5 mg x 1 2 i 2 uker Vedlikeholdsbehandling: Allopur 100 mg ALDRI NSAIDs Eneste alternativet er PREDNISOLON Hudinfeksjon

Hudinfeksjon Behandling av hudinfeksjoner Dalacin 150 300 mg x 4 po Til pasienter med ansiktsinfeksjon: gi 10 mg Klexane i noen dager

Fare: Nekrotiserende faceiitt Dehydrering Dehydrering

Dehydrering Behandle dehydrering 1000 Ringer over 12 timer i noen dager Måle diurese om mulig OBS sommerferiene KOLS

KOLS KOLS Kronisk obstruktiv lungesykdom Hovedårsak: Røyking (også passiv) 20% av de som røyker får KOLS Kroniske pustevansker, men ofte forverringer ifm infeksjoner. Behandling: Røykeslutt (aldri for seint) Inhalasjonsmedisiner (faste medisiner og anfallsmedisiner) PEP fløyte/leppepust Oksygen (krever røykeslutt) Respirator på natt (BiPAP) Fysioterapi Ved forverringer: Prednisolon Antibiotika KOLS

KOLS Behandle KOLS exacerbasjon Amoxicillin 500 mg x 3 Prednisolon 40 mg x 1 i 10 dager Ventolin som inhalasjon x 4 6 0,5 mh/ml, 2,5 ml (2,5 mg) x 4 6, evt. doble dosen Atrovent som inhalasjon x 4 6 0,25 mg/ml, 1 ml (0,25 mg) x 4 6. Skal fortynnes til 2 4 ml, evt ved å blande med Ventolin. Evt Bronkyl brusetbl. 200 mg x 3 Ikke mer enn 1 l O2 på nesekateter Pneumoni

pneumoni Pneumoni En rekke ulike bakterier, virus og andre mikroorganismer Smitte skjer som regel via dråper, ved hoste eller nysing fra syk person Flere ting kan gjøre en spesielt utsatt for å utvikle lungebetennelse: Svekket hosterefleks som følge av høyt alkoholforbruk, hjertesykdom, hjerneslag eller høy alder Akutt luftveisinfeksjon eller bronkitt på grunn av virus Redusert immunforsvar eller nedsatt allmenntilstand Pneumoni behandling Apocillin 1 g x 4 po Benzylpenicillin 2 g x 4 iv Zinacef 1,5 g x 3 iv eller im Rocephalin 1 2 g iv eller im Ringer 1000 ml over 12 timer Aspirasjonspneumoni Zinacef 1,5 g x 3 Ciproxin 500 mg x 2

Pneumoni forebygging Influensavaksine Pneumokokkvaksine Munnhygiene, Klorhexidin Håndvask/sprit Små boenheter Forhindre aspirasjon Alvorlig infeksjon Usikkert origo Lite kvalifisert personale Rocephalin 1 2 g En i.v. injeksjon bør administreres over minst 2 4 minutter direkte inn i vene eller som i.v. infusjon via veneflon I.m. administrering bør reserveres kun til de tilfeller hvor i.v. administrering ikke er mulig eller adekvat, og en risiko /nyttevurdering bør gjøres Ved i.m. injeksjon administreres 1 g pulver til injeksjonsvæske, oppløst i lidokainhydrokloridoppløsning, dypt inn i gluteus maximus muskelen. Det bør ikke injiseres >1 g ceftriakson i hver kroppsside. Maks. daglig dose ved i.m. administrering bør ikke overskride 2 g. Hjerneslag

Hjerneslag 15.000 tilfeller av hjerneslag i Norge hvert år Blodpropp eller blødning i hjernen Lammelser Språkvansker Demens/kognitiv svekkelse Søvnighet Angst, uro Depresjon Epidemiologi 15 000 nye hjerneslag pr. år i Norge TIA før hjerneslag hos 30 50% 25% av carotis stenosene gir TIA TIA og høygradig c. stenose ekstra farlig Carotis: embolisk? Hæmodynamisk disseksjon hjerneslag

hjerneslag Diff diagnoser hver 5. pas. innlagt med d. akutt slag har det ikke Tidligere slag pluss intercurent Tumor cerebri Subduralt h. Abcess Epilepsi Hodetraume Nevropati (drop hand) Syncope Migrene Urinveisinfeksjon Pneumoni Metabolske forstyrr. Elektrolyttforstyrr. Dehydrering Hypoglycemi Hypotensjon Pumpesvikt Psykisk lidelse Metabolsk kontroll Rask reduksjon av temp til < 37,5 Blodglucose > 10: actrapid 4 I.E. Sc. Hypoksi i akuttfasen ekstra O2 bare om hypoksi

Hypertermi Temp 37 38 første uken assosiert med øket dødlighet og sequele skadelige neurotransmitter dannelse av frie oksygen radikaler Årsak til hypertermi akutt fase reaksjon endret cerebral kontroll Infeksjon: Bare ca 20%?? Hyperglycemi 20 50% har hypergl. Ved innleggelsen 8 20% har diabetes Dårligere prognose kronisk redusert cerebral flow svekket autoregulering øket trombosetendens aktiverte endotelceller økt mengde laktat i penumbraområde nevronskade Glucose > 8: økt risk for død eller avhengighet (Weir et al BMJ) Hypertensjon Usikkert om høyt BT skal behandles. Vanligvis normalisering i løpet av timer/dager. 80% har hypertensjon ved innleggelsen Akutt stress, øket sympaticus, renin angiotensin aktivering 60% normotensive i løpet av 4 10 dager

Akutt behandling Ringer 1000 Paracet 1 g Evt O2 Actrapid ved forhøyet blodsukker Liberal bruk av antibiotika Rask moblisering, gjerne innleggelsesdagen. Mobliserbar pas.: Hodeende 30 40 grader. Akutt behandling ASA brusetbl 300 mg po evt sonde deretter 160 ASA po dgl. Fragmin 2500 IE sc som tromboseprofylakse Fragmin i terapeutiske doser er sjelden indisert Tillegg av Persantin Retard 1 x 2 dersom residiv tross ASA (Obs ASA resistens hos 15%) Plavix 75 mg x 1 dersom ASA ikke tolereres Akutt behandling Fragmin Vurderes ved: Trombose/emboli i vertebro basilaris kretsløpet Kardiogen emboli ved hjerteinfarkt Residiverende corticale alvorlige TIA tross ASA Ekstrakraniell art. carotis interna disseksjon sinusvenetrombose DOSERING: 5000 7000 IE x 2

BLØDNING Supratentoriell blødning, diam. 3 6 cm og fallende bevissthet: NEVROKIRURG Cerebellar blødning: Nevrokirurg Samme type konservativ beh. Som ved ischemisk hjerneslag Marevanassosiert blødning: INR > 2: Konakion 10 20 mg iv eller ferskfrosset plasma 2 4 enheter BLØDNING 2 BT < 230/130 (gjentatte målinger) Furosemid 20 40 mg iv eller enalapril 0,5 mg iv over 10 min (gjentas etter 1 2 timer) Komplikasjoner DVT/Lungeembili Ved ischemisk hjerneslag: På vanlig måte Ved hjerneblødning: fragmin 2500 x2 sc i 1 2 uker, deretter fragmin 5000 x 2 (?)

Øsofagitt Behandling: Somac 20 40 mg po, eller Nexium 20 40 mg po Gastritt Behandling: Somac 20 40 mg po, eller Nexium 20 40 mg po Alvorlige spasmer Forebygg spasmer ved strekke/bøye ved stell Paracet Mot nevrogene smerter: Lyrica Mot spasmer: Lioresal Opioider Fysioterapi Nerveblokkade hos nevrolog

Slitasjegikt Artrose Brusken mellom ledd ødelegges og det fører til forandringer i beinet som ligger rett ved smerter ved belastning Avlastende hjelpemidler (stokk, rullator, myke sko) Betennelsesdempende medisiner Smertestillende Kortisonsprøyte Operasjon (protese, evt fjerning av brusk eller bein) Prostataplager Vannlatningsplager hos menn Kreft Operasjon Strålebehandling Kjemisk kastrasjon (medisin som slår ut testosteronproduksjon en) Hyperplasi Operasjon Medisiner som reduserer størrelsen på prostata Underlivsplager hos eldre kvinner

Atrofi av slimhinnene i underlivet hos eldre kvinner Slimhinneatrofi smerte og svie ved vannlating (dysuri) tørre slimhinner i vagina kløe og sårhet utflod blødning fra slimhinner Hyppige urinvegsinfeksjoner Unormal funksjon av blære og urinrør sterk trang (urgency) hyppig vannlating urininkontinens Kan behandles med østrogen lokalt (og evt som tablett) Parkinsons sykdom Muskelstivhet Skjelving Nedsatt bevegelsesevne Holdes i sjakk med medisiner i mange år Overhyppighet av demens Forekomst hos sykehjemspasienter: Parkinsonisme: 7,5 % Mb Parkinson: 5% Osteoporose/Beinskjørhet Rammer først og fremst kvinner etter overgangsalder Bruddskader ved mindre traumer Kompresjonsbrudd i rygg Lårhalsbrudd Fallforebygging Smertestilling, mobilisering/aktivitet Kalktilskudd, vitamin D, alendronat Alendronat/fosamax skal taes stående/sittende minst 30 min før annen mat og medisiner med rikelig drikke.

Diabetes Forekomst øker med alder. 10 20% hos sykehjemsbeboere. (Løvåsen 14%) Diabetes type 1: Alle må ha insulin Diabetes type 2: Gradvis opptrapping av behandling: 1. Kost og mosjon 2. + tablettar 3. + Insulin Føling symptomer ved lavt blodsukker Moderat føling Svett, klam hud og bleik hudfarge Skjelving Hodepine Sultfølelse Irritabilitet Alvorlig føling Unormal adferd Snøvlete tale Redusert bevissthet Krampeanfall Gi sukkerholdig drikke + ei skive Glucagon i sprøyte ved bevisstløs pasient med lavt blodsukker Diabetes OBS trykksår og andre sår Sår oppstår lettere pga nedsatt førlighet (polynevropati) og blodsirkulasjon Sår gror dårligere pga nedsatt blodsirkulasjon og gode forhold for bakterier i sår (sukker)

Kreft Risiko for kreftsykdom øker med alderen. Tykktarmskreft særlig hyppig hos eldre Endringer i avføring (diaré, blod) Vekttap Intertrigo Behandle intertrigo Lufting Linduk? Daktacort Krystallfiolett

Trøske mycostatin mixt Arterielle sår Ikke kompresjon Holde lavt Venøse sår Støttestrømper Holde høyt

Senil uro Langtidsperspektiv Miljøtiltak/vurdere sykdom/vurdere depresjon Ebixa i bunn. 5 mg (1 uke) 10 mg (2 uker) 20 mg Sobril: 10 mg x 1 3 Seroquel 25 mg x 1 3 som kur (1 mnd) Akutt behandling Miljøtiltak/vurdere sykdom/vurdere depresjon Heminevrin 300 600 mg Haldol 0,5 1 mg im/po Jo eldre man blir, desto mer ligner fødselsdagskaken et fakkeltog. Katharine Hepburn Tverrfaglig legemiddelgjennomgang NorGep, START og STOPP tilpasset sykehjemspasienter Kjell Krüger

Definisjon legemiddelrelaterte problemer Main DRP group DRP subgroups Number DRP s 1. Drug choice 1a Need for additional drug 2 1b Unnecessary drug 231 1c Inappropriate drug choice 56 2 Dosing 2a Too high dose 42 2b Too low dose 20 2c Sub-optimal dosing scheme 14 2d Sub-optimal formulation 7 3 Adverse drug reaction (ADR) 13 4. Interaction 5. Drug use 5a Drugs administered by health personnel 1 5b Drugs administered by the patient 1 6. Other 6a Need for/lack of monitoring of effect and toxicity of drugs. 18 6b Lack of or unclear documentation of the drug chart/prescription 16 6c Other 13 Total 434 Drug related problems classified ad modum Ruths in 224 patient in 4 nursing homes in Bergen, Norway 2011. Legemidler og risiko for delir Ranhoff AH, Brørs O. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005;125:2366 7 Vurderingsparametere for diagnostisering av legemiddelrelaterte problemer (LRP) Oppdatert diagnoseliste Diagnoser omfattet av NORGEP, START og STOPP: Alvorlig reflukssykdom Arrytmier Artritis temporalis Atrieflimmer Brystkreft Demens Diabetes II med proteinuri men egfr>60 ml/min Diabetes med hypoglycemitendens Diabetes med normalt blodtrykk, men kardiovaskulære risikofaktorer DVT eller lungeemboli siste året Epilepsi Gastrointestinal blødning Glaukom Hjerteinfarkt siste året Hjertesvikt Hypertensjon (>160) hypotensjon (<110) KOLS Nyresvikt Obstipasjon Osteoporose Parkinsonisme Polymyalgi rheumatica Rhabdomyolyse Rheumatoid artritt Ulcussykdom Urinsyregikt Øsofagus striktur Åresykdom Legemiddelliste Pasientens legemiddelkort (liste) Laboratorietester Hb EPK TPK MCV HbA1c SR CRP Kobalamin Folat Na K Urat Karbamid Kreatinin egfr TSH ft4 ProBNP S digitoxin (når aktuelt) Vitale kliniske parametre o Alder og kjønn o BT, o Puls (EKG dersom urm) o Vekt o Tungpusthet (score 0 2) o Ødemer (score 0 2) o Falltendens (score: 0 2) o Dagtidstretthet (score 0 2) o Smerte (score 0 2) Supplerende kliniske undersøkelser: o KDV o Barthel Klinisk stadium Full behandling (for eksempel en yngre, stabil slagpasient) Redusert behandling (vekttap siste mnd., lav vekt, hyppige sykdomsepisoder) Avsluttet aktiv behandling/ palliasjon (svært redusert over lengre tid, men ikke terminal) Terminal pasient (< 3 d forventet levetid) Konsekvenser av klinisk stadium Ved full behandling gjelder alle kriterier; NORGEP, START og STOPP Ved redusert behandling gjelder ikke underbehandlings kriteriene Ved avsluttet behandling gjelder ikke underbehandlings kriteriene For terminal pasient gjelder ingen av kriteriene

Vurderingsgrunnlag LRP Legemiddelliste m/doser og fast/behov/kur Oppdatert diagnoseliste Standard blodprøvesett Vitale kliniske parametere: Vekt, BT, Puls (EKG dersom uregelmessig) Score: Falltendens 0 3 Score: Somnolens på dagtid 0 3 Score: Smerter 0 3 Score: Ødemer 0 3 Score: Tungpustethet 0 3 Tester: KDV og Barthel i hovedsak med tanke på oppfælging Bestemme klinisk stadium: Full behandling (for eksempel en yngre, stabil slagpasient) Redusert behandling (vekttap siste mnd., lav vekt, hyppige sykdomsepisoder) Avsluttet aktiv behandling (svært redusert over lengre tid, men ikke terminal) Palliativ pasient (< 3 d forventet levetid) Konsekvenser av stadieinndeling Ved full behandling gjelder alle kriterier. Både underbehandling og overbehandling Ved redusert behandling gjelder ikke underbehandlingskriteriene" Ved avsluttet behandling gjelder ikke underbehandlingskriteriene Hos palliative pasienter gjelder ingen av kriteriene Viktige diagnoser ved LRP Kroniske og tidligere sykdommer Sykdom/symptom Kryss Kontraindikasjoner Indikasjoner Diagnostisering ICD 10 Parkinsonisme Alle nevroleptika (minst uhensiktsmessig er Pasientene skal behandles Anamnese, journalgjennomgang, G20 Parkinsons sykdom Seroquel) kan forårsake parkinsonistiske med L dopa. komparent, tannhjulsrigiditet armer, G21 symptomer. manglende medsving av armer ved (sekundær) selvstendig gange. Demens Tricycliske antidepressive midler (Sarotex, Pasientene kan ha somatisk Anamnese, journal, komparent, KDV, F03 Sinequan, Anafranl, Surmontil) kan forverre sykdom; B 12 mangel, MMS<23 G30 kognitiv funksjon. lavt/høyt stoffskifte, (Alzheimer) Likeledes: hjernetumor. F01 Nevroleptika, (vaskulær) benzodiazepiner, opiater, antihypertensiva, førstegenerasjons antihistaminer. Epilepsi Høydose nevroleptika (Nozinan, Trilafon, Stemetil) kan senke krampeterskelen. Anamnese, journal, komparent. G40 Åresykdom (hjerte, hjerne, ekstremiteter) Skal ha ASA eller Anamnese, journal, komparent. Clopidogrel dersom det ikke er kontraindisert Skal ha statiner dersom de har en forventet levetid på flere år (5 år). I251 (hjerte) I63 (hjerneinfarkt) I702 (ekstremitet) Atrieflimmer Pasientene skal ha blodfortynning med warfarin. Anamnese, journal, komparent + uregelmessig puls + EKG I48

Viktige diagnoser ved LRP AV blokk/tachycardier Theofyllin er kontraindisert Anamnese, journal, I440 (grad 1) (Nuelin, TheoDur). komparent, lav puls, I441 (grad 1) Sotalol (Sotalol, Sotacor) kan EKG. I442 (grad 3) forårsake Torsade de Pointes). R000 (takykardi) Betablokkere sammen med kardioselektiv kalsiumantagonist (Isoptin, Veracard ) øker fare for AV blokk. Digitoxin kan forverre hjerteblokk. Serumkonsentrasjon bør måles regelmessig. Hjerteinfarkt siste året Pasienten skal ha clopidogrel i 3 9 Anamnese, journal, mnd etter hjerteinfarktet dersom komparent ikke kontraindisert. Pasienten skal ha varig ASA om ikke kontraindisert. Pasienten skal ha statin etter hjerteinfarktet. Langtidsbehandling dersom lang forventet levetid (5 år). Pasienten skal ha ACEI etter hjerteinfarktet dersom ikke kontraindisert (aortastenose, hypotensjon, egfr< 50). I21 Viktige diagnoser ved LRP Hjertesvikt NSAIDs er kontraindisert. Pasienten skal ha ACEI eller A2 Anamnese, journal, komparent + blokker dersom ikke ProBNP>230 pmol/l kontraindisert (aortastenose, hypotensjon, egfr<35). Pasienten skal ha kardioselektiv betablokker dersom ikke kontraindisert (hypotensjon, hjerteblokk, (KOLS). Pasienten skal ha ASA om ikke kontraindisert. I500 DVT eller lungeemboli Ved første gangs DVT skal warfarin ikke Anamnese, journal, komparent I802 (DVT) siste året brukes mer enn 6 mnd I26 Ved første gangs ukomplisert lungeemboli (lungeemb skal warfarin ikke brukes mer enn ett år. oli) Nyresvikt NSAID + ACEI/A2B kan utløse Ved høy Urat og nyresvikt, må Anamnese, journal, komparent + N19 medikamentell nyresvikt. man behandle urinsyregikten. egfr<60 ml/min NSAID + glucocorticoider kan øke Initialt med Kolkisin 0,5 mg x 2 væskeretensjon. (3) i opp til 30 dager, deretter NSAID må ikke brukes til pasienter over 80 med Allopurinol om det ikke er grunnet faren for nyresvikt. kontraindisert. ACEI/A2B kan være kontraindisert ved lav egfr (< 25 ml/min). Hypertensjon (>160) NSAIDs er kontraindisert ved hypertensjon Pasienter med vedvarende Anamnese, journal, komparent + I10 hos sykehjemspasienter. systolisk blodtrykk over 160 skal systolisk BT ved 3 målinger > 160. behandles. Viktige diagnoser ved LRP hypotensjon (<110) KOLS Diabetes II med proteinuri men egfr>60 ml/min Diabetes med normalt blodtrykk, men kardiovaskulære risikofaktorer Blodtrykksmedisiner må Ortostatisme, delir, svimmel + BT I95 reduseres eller seponeres. tre målinger < 110. Lavt systolisk blodtrykk kan forårsake svimmelhet, fall og delir. Vedvarende behandling med Pasienten bør ha regelmessig Anamnese, journal, komparent, J449 systemiske glucocorticoider er forskrevet beta2 stimulator som kontraindisert. inhalasjonspreparat. Uselektive betablokkere kan Pasienten bør kanskje ha være kontraindisert grunnet regelmessig inhalasjon med faren for øket obstruksjon. steroidpreparat. Teofyllamin (Nuelin, Theodur) er Pasienter med respirasjonssvikt kontraindisert grunnet type ½(pO2<8 og pco2<6,5) skal arytmifare. evt. ha hjemmeoksygen. Ved eksaserbasjoner behandler man med 10 dagers steroidekurer uten nedtrapping (20 40 mg prednisolon) i tilleg til antibioticum og antiobstruktiv behandling. Pasientene skal ha ACEI eller A2B Anamnese, journal, komparent, E11 om ikke andre kontraindikasjoner HbAnC > 8 + urin stix prot +egfr>60 (aortastenose). ml/min Pasientene skal ha Anamnese, journal, komparent, E10 (type 1) langtidsbehandling med ASA. HbAnC > 8 + urin stix prot +egfr>60 E11 (type 2) Pasientene skal ha statin om ml/min totalkolestrol er > 5 og forventet levetid er 5 år eller mer.

Viktige diagnoser ved LRP Diabetes med hypoglycemitendens Betablokkere kan forårsake hypoglykemitendens hos diabetikere. Anamnese, journal, komparent, E10 (type 1) E11 (type 2) Ulcussykdom Gastrointestinal blødning Warfarin og NSAID sammen er PPI bør forskrives til pasienter Anamnese, journal, komparent, kontraindisert til sykehjemspasienter da det med kronisk GERD eller kan forårsake alvorlig GI blødning. øsofagusstenose Warfarin og ciprofloxacin (Ciproxin) eller Pasienter med ASA og ofloxacin (Tarivid) øker blødningsfaren. clopidogrel (Plavix) skal stå på SSRI og warfarin øker blødningsfaren uten at PPI. INR påvirkes. ASA i doser over 150 mg/døgn øker blødningsfaren. Bruk bare 75 mg. ASA og clopidogrel (Plavix) øker blødningsfaren og pasienten bør få PPI. Full dosering med PPI skal bare foregå inntil 8 uker, deretter halvering av dosen som vedlikeholdsbehandling. Warfarin og NSAID sammen er PPI bør forskrives til pasienter Anamnese, journal, komparent, kontraindisert til sykehjemspasienter da det med kronisk GERD eller kan forårsake alvorlig GI blødning. øsofagusstenose. Warfarin og ciprofloxacin (Ciproxin) eller ofloxacin (Tarivid) øker blødningsfaren. SSRI og warfarin øker blødningsfaren uten at INR påvirkes. ASA i doser over 150 mg/døgn øker blødningsfaren. Bruk bare 75 mg. ASA og clopidogrel (Plavix) øker blødningsfaren og pasienten bør få PPI. K25 K922 Viktige diagnoser ved LRP Alvorlig reflukssykdom Øsofagus striktur Obstipasjon Rheumatoid artritt Warfarin og NSAID sammen er kontraindisert til PPI bør forskrives til pasienter Anamnese, journal, sykehjemspasienter da det kan forårsake alvorlig GIblødning. øsofagusstenose. med kronisk GERD eller komparent, Warfarin og ciprofloxacin (Ciproxin) eller ofloxacin (Tarivid) øker blødningsfaren. SSRI og warfarin øker blødningsfaren uten at INR påvirkes. ASA i doser over 150 mg/døgn øker blødningsfaren. Bruk bare 75 mg. ASA og clopidogrel (Plavix) øker blødningsfaren og pasienten bør få PPI. PPI bør forskrives til pasienter Anamnese, journal, med kronisk GERD eller komparent, svelgproblemer øsofagusstenose uten hjerneslag. Tricyklisk antidepressiva kan forverre obstipasjon. Pasienter som bruker opiater fast Klinikk Opiat kan forårsake obstipasjon og bør ha bør ha laxantia. obstipasjonsforebyggende tiltak. Kodeinfosfat (i Paralgin Forte) kan føre til obstipasjon. Kalsiumantagonist sammen med opiat kan forverre obstipasjonstendens. Man må være observant mht. obstipasjonsdiare og evt. bruk av loperamid. Jernbehandling kan forårsake obstipasjon. Pasienter som står på Anamnese, journal, langtidsbehandling med komparent, prednisolon skal ha alendronat. Pasienter som trenger lantidsbehandling med mer enn 5 mg prednisolon skal vurderes for behandling med methotrexat. K21 K222 K590 M05 Viktige diagnoser ved LRP Polymyalgi rheumatica Artritis temporalis Rhabdomyolyse muskelsmerter Urinsyregikt Pasienter som står på Anamnese, journal, langtidsbehandling med komparent, evt SR > 100 prednisolon skal ha uten andre forklaringer alendronat. Pasienter med SR>100 uten annen årsak kan ha polymyalgi. Pasienter som bruker statiner kan få Klinikk rhabdomyolyse og muskelsvakhet. Statiner (lovastatin, simvastatin Mevacor og Zocor) + diltiazem (Cardizem) øker risiko for rhabdomyolyse. Dette gjelder også blandingen statiner pluss erytromycin og clarithromycin (Erymax, Klacid). Urinsyregikt kan forverres av både thiazider og Urinsyregikt (Urat>450 mmol/l) Anamnese, journal, loop diuretika. bør behandles. komparent, Urat>450 Urinsyregikt følger ofte hjertesvikt Akutt anfall med urinsyregikt mmol/l (ProBNP>230) og nyresvikt (egfr<50) og kan skal behandles med Kolkisin være en del av årsaken til forverret nyresvikt. 0,5 mg x 3 (2) i 14 dager. Forhøyet urat skal behandles, særlig hos pasienter med hjertesvikt og nyresvikt. Initialt med Kolkisin 0,5 mg x 1 2 (< 4 uker), deretter med Allopur, om ikke kontraindisert. Intensiv behandling forbedrer overlevelsen. M353 M315 M628 M10

Viktige diagnoser ved LRP Osteoporose Glaukom Brystkreft Langtidsbehandling med prednisolon kan Pasienter som står på Anamnese, journal, forårsake osteoporose. langtidsbehandling med komparent, prednisolon skal ha alendronat. Pasienter med verifisert osteoporose skal ha D vitamin og kalsium (Kalsigran Forte). Tricykliske antidepressiver kan forverre Anamnese, journal, glaucom. komparent, Blærespesifikke antimuskarine legemidler (Detrusitol, Vesicare) er kontraindisert ved glaucom. Atrovent kan forverre glaucom. Østrogener er kontraindisert til pasienter Anamnese, journal, med brystkreft. komparent, M80 H40 C50 Viktige symptomer/funn ved LRP Viktige symptomer/funn ved LRP Muskelsvakhet Kan forårsakes av: Nevroleptika, benzodiazepiner, opiater, antihypertensiva, førstegenerasjons antihistaminer. statiner (rhabdomyolyse) Klinikk falltendens Falltendens Kan forårsakes av: Nevroleptika, benzodiazepiner, opiater, antihypertensiva, førstegenerasjons antihistaminer Klinikk Urinretensjon Blærespesifikke antimuskarine legemidler (Detrusitol, Vesicare) kan forårsake prostatisme og urinretensjon. Klinikk Ankelødemer SSRI kan forårsake hyponatremi som kan gi ødemtendens. Kalsiumantagonister kan gi pretibiale ødemer. Diuretika mot ødemer uten verifisert hjertesvikt er ikke regnet som indisert Ankelødemer kan være tegn på hjertesvikt og man bør teste dette ved å ta ProBNP. Klinikk

Viktige symptomer/funn ved LRP Tungpust Ekstrapyramidale symptomer Nevroleptika kan forårsake ekstrapyramidale symptomer og kan kreve doseendring eller seponering. Tungpust kan indikere hjertesvikt Klinikk (ProBNP>230) eller KOLS som skal behandles. Klinikk Urinkateter Alfa 1 reseptorantagonister (Xatral, Carduran, Cepalux, Omnic, Sinalfa) er ikke indisert ved langtidskatetrisering. Klinikk Urininkontinens Alfa 1 reseptorantagonister (Xatral, Carduran, Cepalux, Omnic, Sinalfa) kan forårsake inkontinensplager. NorGep modifisert for sykehjem Zopiclon (N05C F01) eksluderes fra listen over psykoaktive medikamenter som kan gi muskelsvakhet, fall og døsighet, i doser under 7,5 mg Selektive serotininreopptakshemmere (N06A B) og MAOhemmere type A (N06A G) fjernes fra listen over SSRI som kan forårsake døsighet, muskelsvakhet og fall Ved hjertesvikt aksepteres kaliumsparende midler sammen med ACEI/A2B i små doser (spironolakton 12,5 25 mg, ramipril 1,25 2,5 mg), dersom Kalium er normal og egfr er over 30 ml/min Liverpool care pathway en tiltaksplan for palliasjon til døende

Palliativ behandling Bare 3 dagers forventet levetid Liverpool Care Pathway aktiveres, kriterier: Sengeliggende Nærmest ikke kontaktbar Kan ikke ta til seg væske annet enn teskje Medikamenter: Morfin 2,5 5 mg sc ved behov Morfin/Scopolamin 2,5 5 mg (Morfin) ved surkling Midozalan 2 5 mg subcutant ved uro Haldol 0,5 1 mg sc ved kvalme/brekninger Er en dokumentasjonsform / tiltaksplan som skal sikre kontinuitet, oppfølging, behandling og pleie for den døende pasienten og deres pårørende. Utviklet for åoverføre hospice modellen på omsorg til andre behandlingsmiljøer. Når oppfattes pasienten som døende? klinisk skjønn alene? Pasienten er døende. Har vi husket å revurdere medikamentlisten? Unødige medikamenter? Tillegg av lindrende medikamenter? Er beslutningene dokumentert? Har vi husket alt?

Hvor ofte skal pasienten tilsees? Har vi husket åinformere pårørende? Ønskes prest? Skal vi fortsette med blodsukkermålinger, sårstell, ha snuregime? Har vi husket alt? En sjekkliste for hva vi må ta stilling til når pasienten er døende Kriterier som kan hjelpe skjønnet i definering av den døende pasient En sjekkliste for hva en skal se etter og ev. lindre hos pasienten. En standardisert og enkel dokumentasjonsform En standardisert og tydelig tiltaksplan og Marie Curie Hospice Liverpool sent på nittitallet Royal Liverpool University Hospitals Trust

Boganes sykehjem 2006 Haraldsplass diakonale sykehus / KLB (Helse Vest) 2008 Løvåsen Sykehjem / Bergen Kommune 2008 Glemmen Sykehjem / Østfold 2008-9 Aart Huurnink, spesialist i allmennmedisin, Lindrende Enhet, Boganes sykehjem, Stavanger (2006). Sunniva Klinikk ved Haraldsplass Diakonale Sykehus (2008), senere flere avdelinger der. Løvåsen Sykehjem USH (2008), planlegges for hele BK Glemmen Sykehjem USH (og 6 andre) i Østfold (2009) Kreftpost 1 ved Haukeland Sykehus Kompetansesenteret for Lindrende Behandling, Helse Vest, registrert I England som samarbeidende senter for LCP i Norge Februar 2010 225

40 % dør på sykehus* 37% dør på sykehjem* 17% i hjemmet* Hospice fåi Norge (19 i Danmark ) Franciskushjelpen (hjemmetilbud i Oslo), Hospice Sangen (Hamar), Hospice Stabekk (Bærum), Hospice Austjord (Ringerike) Avdelinger for lindrende behandling ved sykehus og sykehjem reg.hospiceforum.dk *NOU 1999: 2 KLB har oversatt tiltaksplanen til norsk etter godkjente retningslinjer. Dette har ledet frem til en godkjent norsk utgave av LCP, oversatt fra den engelske versjon 11. Planen foreligger i 4 lignende versjoner til bruk i palliativ enhet, sykehus, sykehjem og hjemmesykepleie.

(sykehus kohort, livets siste tre dager) 55% bevisst 40% sterke smerter De fleste alvorlig dyspne 80% uttalt slapphet/fatigue 25% forvirret 59% av pasienter ønsket behandling med fokus på velvære 10% av tilfellene ble rapportert til å mislykkes med dette 11% får terminal resuscitering Lynn et al, Perception by family members of the dying experience, Ann Intern Med. 1997;126:97-106. Kreft Hjertesvikt / KOLS Demens Putting evidence into practice: Palliative care. BMJ Group (Klara Brunnhuber et al), Spring 2008. meta analyse av 8 studier på terminale kreftpasienter: forventet levetid i følge lege 42 dager, faktisk levetid 29 dager. Er vi overoptimistiske? Bør vi gjøre grep tidligere? Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians survival predictions in terminally ill cancer patients. Br Med J. 2003;327:195.

Liverpool Care Pathway kriterier Seksjon 1 Sjekkliste ved inklusjon Seksjon 2 - Fortløpende vurderinger og tiltak Seksjon 3 Sjekkliste ved dødsfall Som regel inkluderes flytskjemaer for tiltak ved de vanligste symptomene i samme perm. Et notat i journalen om igangsetting av LCP Videre KUN dokumentasjon på LCP skjema Perm i medisintralle, ev skjema i datajournal Kontinuerlig revurdering Omtrent 3% av pasienter bedrer seg og går ut av LCP (Editorial BMJ 2009;339:b5048) Skjønn tools are only as effective as the people using them The Liverpool care pathway is not a perfect tool but it is the best we have. (ibid)

235 236 237

238 239 240

241 242 243

244 245 The effect of the Liverpool Care Pathway for the dying: a multi centre study, Veerbeek et al, Palliative Medicine, Vol. 22, No. 2, 145 151 (2008) I baseline periode på ca. ett år ble spørreskjema utfylt av personale og sykepleiere for 220 avdøde pasienter. I intervensjonsperioden på ca et år, hvor LCP ble igangsatt hos alle døende pasienter, ble likedan registrert for 197 avdøde pasienter. I intervensjonsperioden var dokumentasjonen signifikant mer utfyllende sammenlignet med baseline perioden, mens symptombyrden var signifikant lavere i intervensjonsperioden. Konklusjon: LCP bidrar til bedre symptomkontroll og dokumentasjonskvalitet.

hever standarden for palliativ behandling til døende. letter helhetlig vurdering av den døendes behov letter dokumentasjonsarbeidet fremmer tverrfaglig samarbeid målbare resultater (bl.a. bruken av LCP) baserer seg på gode prosedyrer/retningslinjer identifiserer områder hvor det er rom for forbedring og mulighet for å evaluere LCP brukt hos den avdøde 37/70 (29/59) Døde på HUS 5/70 Døde før oppstart mulig 3/70 journaler ikke funnet 2/70) Bedring fra 49 til 53% (?) Boganes 64%, Liverpool 84%, Rotterdam 50% Husk at Bergen Kommune er i gang både for sykehjems sektor og hjemmesykepleie Kontakt nærmeste institusjon med kompetanse (KLB/Haraldsplass/Løvåsen i Bergen)

Hvordan kan pasientjournalen bedre legemiddelsikkerheten i sykehjem Populasjons bilde Pasientjournal

Innhold Populasjonsnivå Populasjonsfiltre Filterbibliotek Bruk av filtrerte populasjonslister Pasientnivå Alarmer og typer alarmer Medikamenthistorie Finne labverdier Ordinasjonskortet Multidose. Utregnet døgndose Fremheve viktig informasjon Registrere bivirkning og bivirkningsalarm Grafisk pasientoversikt nøkkelparametere Påminnelser frem i tid (B 12) Ruteark visning (Marevandosering) Forutsetninger for funksjonene Populasjons bilde Populasjons filtre Oversiktsbilde

Filter (populasjons ) bibliotek Utskrift av populasjonssøk Oversiktsbilde Pasientjournal Journalsammendrag A liste med notater/hendelser/skjema. B Alarmer ( ikke veid, interaksjon mm). C Diagnoser. D Medikamenter/resepter. E Cave. F måter å presentere journalinnholdet ( vanlig fortløpende skrift, regneark, skjema, sammendrag ).

Alarmer i pasientjournalen Rask oversikt medikamenthistorie Rask tilgang labsvar

Ordinasjonskort for Multidose Fremheve viktig informasjon Registrering av bivirkning Høyreklikk påmedikament

Medikamentbivirkning 1 Blødning fra endetarm Medikamentbivirkning 2 Registrert bivirkning Alarm ved forsøk på forskrivning av synonympreparat

Rask medisinsk oversikt Påminnelse frem i tid Registrere påminnelse

Alarm fra påminnelsesdato Marevanskjema Marevan skjema

Marevan skjema i journal Rutearkvisning av skjema Hvordan er disse funksjonene mulige? Strukturert EPJ

Hvordan er dette mulig? Slik opererer datamaskinen If Prescription_ATC contains C03C A01 (furosemid) And Sideeffect_ATC contains C03C A01 (furosemid) Then Warning: Pasienten har reagert på tilsvarende medikament tidligere

Slik opererer datamaskinen If BP_systolic < 110 And Drug_ATC contains Then Warning: Pasienten står på blodtrykksmedisin og har systolisk blodtrykk under 110 Altsåmåparameterene være grundig stykket opp og strukturert BP_systolic BP_diastolic BP_systolic BP_diastolic BP_systolic 160 BP_diastolic 100 BP_systolic 130 BP_diastolic 95 BP_systolic 120 BP_diastolic 80 BP_systolic 105 BP_diastolic 55 BP_systolic 107 BP_diastolic 60 Problemet med de fleste journalsystemene Epsum lirumepsum lirum Epsum lirum Epsum lirum Epsum lirum Epsum lirum BT: 120/80. Noen dager seiner var blodtrykket 100/70.

Prosess støttende maskineri