Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet Solrun Elvik Læringsnettverk for sykehjem i Bergen: Ledelse av pasient- og brukersikkerhet 12. september 2016, Bergen
Primum non nocere Fremfor alt ikke skade» - Det å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade (Hippokrates?)
Pasientskader i norske sykehus 2014: 13,9 % pasienter blir påført skade som medførte behov for tiltak, forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser 2013: 13,0 % 2012: 13,7 % 2011: 16,1 % Hyppigste skader: legemiddelrelaterte skader og infeksjoner 3 Målt med metoden Global Trigger Tool
I trygge hender 24/7 Et nasjonalt program for økt pasientsikkerhet MÅL 25 % reduksjon i pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen
Programmets hovedområder: Innsatsområder Brukermedvirkning Pasientsikkerhetskultur Kompetanseheving i pasientsikkerhet og forbedringsmetodikk Ledelse 5
«Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helsetjenester» 6
Målrettet innsats NYE INNSATSOMRÅDER I 2016 Tidlig oppdagelse av forverret tilstand (sykehjem og hjemmetjeneste) Forebygging og behandling av underernæring (sykehjem og hjemmetjeneste) Tidlig oppdagelse og behandling av sepsis 7 Bunntest
Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste 8
Arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet beveger seg Fra Kvalitetsplanlegging Kvalitetsplanlegging Kvalitetskontroll Kvalitetsforbedring Kvalitetsplanlegging Kvalitetsforbedring Kvalitetskontroll til Kvalitetsplanlegging Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring Kvalitetskontroll J. M. Juran (1986) The Quality Trilogy A Universal Approach to Managing for Quality
Forbedringskunnskap en viktig forutsetning for å lykkes! Profesjonskunnskap -fagkunnskap -ferdigheter -verdier Forbedringskunnskap -system -variasjon -psykologi -erfaringslæring + Tradisjonell forbedring av helsetjenesten Kontinuerlig forbedring av helsetjenesten Batalden og Stolz 10
Dimensjonene i forbedringskunnskapen
Om variasjon: Hvorfor måle? Vite: Hva vi leverer Om tiltak skaper bedring For læring og utvikling Vise: pasienter/ brukere, ledelse og andre hvordan våre tjenester er. for eksempel: Informere brukerne hvor lang ventetid de kan regne med Informere ledelsen hvordan brukertilfredsheten er Informere publikum hvordan tjenesten har utviklet seg
Ledelsens dilemma 13
jo høyere, jo bedre Noe Noe veldig viktig Hvorfor se på data hyppig? Ledelsesdata Måneder Mike Davidges (2013)
jo høyere, jo bedre Noe veldig viktig Ledelsesdata Måneder Mike Davidges (2013)
jo høyere, jo bedre Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Ledelsesdata Måneder Mike Davidges (2013)
jo høyere, jo bedre Noe veldig viktig Sjekkliste for trygg kirrugi Ledelsesdata Måneder Mike Davidges (2013)
jo høyere, jo bedre Noe veldig viktig Ledelsesdata Måneder Mike Davidges (2013)
Dødelighet i prosent Eks: Utfordring med årlige data/gjennomsnitt: Dødelighet ved coronar by-pass-kirurgi før og etter endret prosedyre Eksempel fra Raymon G. Carey 2002 6 5 4 3 2 1 0 Brudvik og Nyen, 10.11.08 5 4 1998 1 Ny prosedyre 2 innført fra januar År 1999 1999
Samme data satt inn i en tidsserie 9 Run-diagram: Dødelighet ved Coronar by-pass-kirurgi Før og etter endret prosedyre. Eksempel fra Raymond G. Carey 2002. 8 7 Endret prosedyre 6 5 4 3 2 1 0 jan feb mar apr mai jun jul 1998 1999 Median: 5.00 Median: 4.00 Brudvik og Nyen, 10.11.08 aug sep okt nov des Måned jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des EpiData Analysis Graph
Så, hvor er DU og din organisasjon i dag? Hentet fra IHI Improvement Coach Programme
Det er viktig å utvikle ny kunnskap. Men, vi har mye kunnskap om beste praksis som ikke blir tatt i bruk. Det er et pasientsikkerhetsproblem! 22
Skap lærende organisasjoner!.organisasjoner der mennesker videreutvikler sine evner til å skape de resultater som de egentlig ønsker, der nye og ekspansive tenkemåter blir oppmuntret, der kollektive ambisjoner får fritt utløp og der mennesker blir flinkere til å lære i fellesskap (Senge, Den femte disiplin). 25 Bunntekst
Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Ledere på alle nivå har en viktig rolle som pådrivere i arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Foto: istockphoto 26
Takk for meg!