RESSURSHEFTE FOR MUSIKKTERAPEUTER I ELDREOMSORGEN

RESSURSHEFTE FOR MUSIKKTERAPEUTER I ELDREOMSORGEN Nettverket musikk og eldre: samarbeid for forsking og kunnskapsutvikling om musikk, musikkterapi og eldre (2008-2014) GAMUT Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (Universitetet i Bergen og Uni Research Helse), med finansiering fra GC Rieber Fondene

GAMUT Griegakademiets senter for musikkterapiforsking 2014 Omslag og koordinering: Liv Gunnhild Qvale Redaktør: Brynjulf Stige

Innhold Innledning 5 Nettverkets aktivitet 2008-2014 5 Et ressurshefte med fokus på den musikkterapeutiske yrkesrollen 7 Oversikt over forfattere og bidragsytere 8 DEL 1: Henvisning, kartlegging og dokumentasjon i praksis 9 «Hva gjør jeg? Hvorfor gjør jeg det?» 9 Henvisning 9 Innledende kartlegging 10 Redskaper til kartlegging 11 Kartlegging i forbindelse med gjenopptrening 12 Dokumentasjon og formidling 12 Dokumentasjon av egen praksis 13 Muntlig formidling 14 Journalføring 15 Dokumentasjon av musikkterapi knyttet til diagnostisering og vurdering 15 Dokumentasjon av effekten av musikkterapi 16 Dokumentasjon ved overføring fra en institusjon til en annen 17 Hva gjorde vi hvorfor gjorde vi det? 17 DEL 2: Musikkterapeutens rolle vs. andre faggruppers rolle 18 Innledning 18 Definisjon av indirekte arbeid 18 Ulike tilnærminger til indirekte arbeid 18 Individuelt fokus 19 Gruppefokus 19 Veiledning og rådgiving 19 Forslag til organisering av indirekte arbeid 20 Prioritering av direkte versus indirekte arbeid 21 Musikkterapeutens rolle i tverrfaglige team 21 3

Oppsummering 21 DEL 3: Opplæring av helsepersonell og andre samarbeidspartnere 23 Systematisk bruk av musikk i eldreomsorg og musikkterapeutisk kompetanse i tverrfaglig utvikling av dette feltet 23 Dele informasjon og kunnskap og differensiere mellom kulturtilbud og systematisk bruk av musikk 23 Utvikle tilbud og samarbeide om implementering 23 Musikkterapeutens rolle i samarbeid med helsesektoren 24 Musikkterapeutisk kunnskap i opplæring av helsepersonell 24 Spesielle utfordringer 25 Eksempler på eksisterende utdanninger/kurs/opplæringsprogram om musikk og eldre 25 Eksempel 1: Høgskulen i Volda 27 Eksempel 2: Nasjonalforeningen for folkehelse og NKS Olaviken Alderspsykiatriske Sykehus (region Helse Vest) 28 Eksempel 3: Musikkterapeutene (privat, selvstendig næringsdrivende) 28 Rammevilkår for undervisningsoppdrag 29 Relevante tema for opplæring av helsepersonell 30 DEL 4: Tanker rundt fagpolitisk strategi 31 Den kompetente sykehjemspasienten 31 Alt er politikk 32 Etterord: yrkesrolle, fagpolitikk og etikk 34 Referanser 36 Vedlegg 1-7 37-54 Vedlegg 1: Henvisningsskjema musikkterapi (Erlandsen/Bergen Røde Kors Sykehjem, 2011) Vedlegg 2: Henvisningsskjema musikkterapi (Dahle/Bergen kommune, 2014) Vedlegg 3: Den kvalitative livshistorie (Ridder & Ottesen, 2008) Vedlegg 4: Min musikk (Knardal/NKS Olaviken Alderspsykiatriske Sykehus) Vedlegg 5: Skjema for kartlegging av musikkpreferanser (GERIA/Oslo kommune, 2011) Vedlegg 6: Eksempel på stillingsbeskrivelse (GERIA/Oslo kommune, 2006) Vedlegg 7: Forslag til litteratur og linker i formidling av musikkterapi 4

Innledning Brynjulf Stige & Liv Gunnhild Qvale Antall eldre med demens og andre alvorlige helseutfordringer øker, i det norske samfunnet som i mange andre land. Samtidig ser vi et økt fokus på det potensialet musikk kan ha i arbeid med mennesker. Dette gjør at musikkterapi og eldreomsorg har vokst fram som et særdeles viktig og aktuelt fagfelt. I 2008 fikk GAMUT Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (UiB og Uni Research Helse) finansiell støtte fra GC Rieber Fondene til å etablere «Nettverket musikk og eldre». Dette har fungert som et dansk-norsk nettverk for forsking og kunnskapsutvikling om musikk, musikkterapi og eldre. Nettverket i sin opprinnelige form ble avsluttet høsten 2014. Samarbeidet forhåpentligvis i videreutviklet utgave vil bli videreført som del av POLYFON, som er et større nettverk for musikkterapiforsking og praksisutvikling. Nettverksamarbeidets fulle tittel har vært «Nettverket musikk og eldre: samarbeid for forsking og kunnskapsutvikling om musikk, musikkterapi og eldre». Denne (unektelig litt omstendelige) tittelen peker mot flere sentrale verdier og vurderinger: Ordet «eldre» har vært brukt (framfor «eldreomsorg») for å minne om at mange er relativt friske og raske sjøl om de drar på åra, og at det ikke er noen absolutt grense mellom helse og sykdom, ressurser og problemer. Ordene «musikk» og «musikkterapi er brukt ved siden av hverandre, for å minne om at musikkterapeutene ikke er alene om musikken: andre aktører kan og vil bruke musikk i ulike former for helsefremmende og forebyggende aktivitet. Ordene «forsking» og «kunnskapsutvikling» er brukt side ved side, for å minne om at det er mange former for kunnskap, der den kunnskapen som er generert og situert i praksis har vært tillagt stor vekt i nettverket. Og endelig: ordet «samarbeid» peker på det dette nettverket først og fremst har handla om: å bringe sammen gode krefter i et fagområde som trenger og fortjener et løft. Hovedmålsettingen for «Nettverket musikk og eldre» har vært å utvikle musikk- og musikkterapitilbudet i eldreomsorgen, ved å samle praktikere for erfaringsutveksling og kunnskapsutvikling og ved å bygge opp praksisnær forsking. Det har vært formulert tre delmål for samarbeidet: 1) Praksisutvikling, 2) Forskingsutvikling, og 3) Formidling. Som bakgrunnsinformasjon gir vi i neste avsnitt en kort oversikt over aktivitetene i nettverket, men siktemålet med dette ressursheftet er ikke først og fremst å rapportere, men å bruke erfaringene som nettverket har generert til å peke på tilgjengelige ressurser i arbeid med morgensdagens utfordringer. Da har vi valgt å fokusere på utfordringer knytta til musikkterapeutens yrkesrolle. Vi ser ut til å være inne i en brytningstid: Musikkterapistillinger er i ferd med å bli mer vanlige innen det norske helsevesenet, og da blir det en viktig utfordring i årene framover å utvikle en yrkesrolle som er tilpassa helsevesenets krav og forventninger, samtidig som kvalitetene i den ressurs- og brukerorienterte arbeidsmåten som musikkterapeutene har etablert videreutvikles. Nettverkets aktivitet 2008-2014 Nettverket har arbeida kontinuerlig siden 2008, med halvårlige arbeidsseminar som det viktigste arbeidsredskapet. Dette har fungert som base for ulike aktiviteter, etter hvert som behov og muligheter har utvikla seg: Praksisutvikling I de halvårlige arbeidsseminarene har erfaringsutveksling, innlegg og diskusjoner vært redskaper for å heve kvalitet i praksis. For å stimulere til etablering av nye stillinger, lanserte nettverket i november 2010 kampanjen «En musikkterapeut på hvert sykehjem i Hordaland». En informasjonsflyer ble sendt ut til alle kommuner i fylket, med invitasjon til et samarbeid om etablering av musikkterapi som ikkemedikamentell forebygging og behandling. Til institusjoner / kommuner som arbeidet med å etablere musikkterapistillinger, kunne vi tilby kurs og rådgiving, og når musikkterapistilling var etablert, kunne vi 5

tilby støtte til instrumentkjøp og oppfølging av musikkterapeuten gjennom rådgiving og innlemming i nettverket. Kurs og rådgiving ble tilbudt i samarbeid med Bergen Røde Kors Sykehjem, Løvåsen sykehjem og NKS Olaviken Alderspsykiatriske Sykehus. Støtte til instrumentkjøp ble realisert gjennom opprettelsen av et instrumentfond finansiert av GC Rieber Fondene. Siden nettverkets oppstart i 2008 har det blitt opprettet flere nye musikkterapistillinger i Hordaland (ca. 6), der GAMUT/Nettverket har vært i dialog med institusjonen før stillingsoppretting. Forskingsutvikling Nettverket har stimulert og gjennomført flere forskingsprosjekter, inklusivt masteroppgaver og andre mindre prosjekter. Hovedprosjektet har vært: Effekten av individuell musikkterapi på livskvalitet, agitert atferd og medisinering hos personer med demens en randomisert kontrollert studie (RCT). Studien undersøker om musikkterapi har en målbar effekt på personer med demens i forhold til urolig atferd, livskvalitet og bruk av medisin. Musikkterapeuter fra Danmark og Norge har bidratt med data fra deres daglige praksis. I Norge har 11 musikkterapeuter knyttet til «Nettverket musikk og eldre» vært med og bidratt i datainnsamlingen, som ble avsluttet i 2012. Forskere knyttet til nettverket har publisert en artikkel basert på funnene i denne studien, som viser at musikkterapi reduserer agitert atferd hos pasientene med demens. En målrettet bruk av musikkterapi reduserer også behovet for medisiner mot uro, psykoser, depresjon og angst (Ridder et al, 2013). Denne RCTen var eksplorativ, med svært lovende resultater, slik at GAMUT i fortsettelsen vil søke finansiering for å kunne gjennomføre en større internasjonal multisenterstudie i forlengelsen av dette prosjektet. Et annet prosjekt som vi vil nevne, fordi det er svært relevant i forhold til tematikken indirekte arbeid og kunnskapsoverføring og -mobilisering (se nedenfor), er Musikk og musikkterapi som helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid (musikk som tiltak på sykehjem er også sykepleie) et samarbeidsprosjekt mellom Høgskolen i Bergen, Institutt for sykepleie, Slettemarken sykehjem, masterprogrammet i musikkterapi ved UiB og GAMUT ved Nettverket musikk og eldre. Dette var et kvalitativt orientert aksjonsforskingsprosjekt med vekt på utvikling og evaluering av arbeidsformer og samarbeidsrelasjoner mellom musikkterapeuter/sykepleiere og studenter innen disse to fagene. Overordna formål var å implementere bruk av musikk som helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak for sykehjemsbeboere. Prosjektet ble fullført våren 2012 og en artikkel er under arbeid, med Anna Helle-Valle som førsteforfatter. Formidling Nettverket har hatt sin egen nettside, www.nmoe.no. Her har man kunnet finne informasjon knyttet til nettverket og fagfeltet, bl.a. nyheter og arrangementsinformasjon, litteraturlister, anbefalt materiell og diverse lenker. Vi har arrangert åpne formidlingsseminar i forbindelse med nettverkssamlingene en gang per semester. Samlingene har som regel gått over to dager, der den ene dagen har vært et åpent, gratis seminar, og den andre en intern samling for musikkterapeutene og forskerne som er med i nettverket. Til disse seminarene har vi invitert alle sykehjem, aldershjem og eldresenter, samt politikere, ledere i helsesektoren, helsefaglige utdanningsinstitusjoner, og andre interesserte i Bergen og Hordaland. På de åpne seminarene har vi vektlagt å formidle kunnskap om musikkterapi, vise gode praksiseksempler og presentere ny forsking innen fagfeltet, samtidig som vi har valgt å ha et tverrfaglig fokus. Det har vært stor interesse for disse seminarene. På de interne samlingene har fokus vært på musikkterapifaglige diskusjoner og erfaringsutveksling. I 2009 ble det med støtte fra GC Rieber Fondene laget en dokumentarfilm om musikk og musikkterapi i eldreomsorgen «Lyden av liv». Filmen viser hvordan musikk og musikkterapi i eldreomsorgen kan brukes i forebygging og behandling blant ulike grupper eldre, samtidig som filmen synliggjør verdien av eldres musikkdeltakelse i lokalsamfunnet. Informasjon om filmen ble sendt ut til alle kommuner og sykehjem i Norge, og den er blitt møtt med stor interesse av mange aktører innen eldreomsorgen. Det er sendt ut mer enn 1500 filmer. 6

GAMUT/Nettverket musikk og eldre har også fått en del forespørsler om å holde foredrag om musikkterapi på ulike konferanser og tilstellinger, og dette er ofte blitt gjort i kombinasjon med vising av filmen «Lyden av liv». I tillegg har GAMUT formidlet forespørsler om kurs og veiledning til musikkterapeuter i nettverket som har hatt formidling og rådgiving som del av sin stilling. Nettverksarbeidet har også synliggjort behovet for en bok som kan oppsummere og samle kunnskap om musikk og musikkterapi i eldreomsorgen. To av nettverkets forskere Stige og Ridder har i siste del av nettverksperioden satt i gang arbeidet med en antologi som er tenkt som en lærebok/fagbok for helsefagstudenter, musikkterapistudenter og musikkterapeuter, med Universitetsforlaget som utgiver. Arbeidstittel: Musikk, musikkterapi, aldring og helse. Stige og Ridder vil være redaktører for boken, og de har invitert med forfattere som representerer både det musikkterapifaglige og det tverrfaglige. Mange av forfatterne har vært aktive med i «Nettverket musikk og eldre». Etter- og videreutdanning Til slutt skal det her nevnes at nettverket har synliggjort behovet for etter- og videreutdanning innen musikkterapi og eldreomsorg. I sluttfasen av nettverksperioden har GAMUT derfor engasjert førsteamanuensis Tone Sæther Kvamme til å lage utkast til studieplaner for et slikt tilbud. Måler er å komme i gang med et videreutdanningstilbud høsten 2015, gjerne i samspill med det nye nettverket POLYFON. Det er ventet at et videreutdanningstilbud vil bety mye for videre profesjonalisering og kvalitetssikring av musikkterapitilbud innen eldreomsorgen. Et ressurshefte med fokus på den musikkterapeutiske yrkesrollen Ulik organisering av tjenester gjør at utfordringene musikkterapeutene møter og behovene som oppstår i arbeidshverdagen, vil være forskjellige. Da kan det være nyttig å lære av erfaringer som andre allerede har gjort. Ikke minst musikkterapistudenter og nyutdannede musikkterapeuter som skal orientere seg i et mangfoldig fagfelt, kan ha stor nytte av at det finnes et sted hvor erfaringer er samlet. Derfor har musikkterapeutene i nettverket gått sammen om å oppsummere samarbeidet ved å lage et ressurshefte som samler erfaringer og forslag til løsninger og konkrete verktøy i møte med ulike problemstillinger knytta til musikkterapeutens yrkesrolle. I Del 1 ser vi på henvisning, kartlegging og dokumentasjon. I del 2 på musikkterapeutens rolle i forhold til andre faggrupper. I del 3 ser vi mer spesifikt på opplæring av anna helsepersonell, før vi i del 4 avslutter med noen (ganske poetiske) tanker om fagpolitisk strategi. Et av de temaer som dukker opp gjentatte ganger, er det vi kan kalle «indirekte» musikkterapiarbeid. I Del 2 definerer Sandve og Enge dette som «arbeid musikkterapeuten gjør med det formål å skape en musikkompetanse hos signifikante andre som gjør dem i stand til å møte psykososiale behov hos pasienten». Indirekte arbeid kan omfatte kursing og undervisning, veiledning og rådgiving, og mange andre arbeidsformer. Her er det i åra framover for det første behov for et teoretisk arbeid med begreper. I noen profesjoner brukes «veiledning» spesifikt om det andre kaller supervisjon, der en «veisøker» får prosessorientert hjelp til profesjonell sjølutvikling. Bruker en begrepet slik, er veiledning noe som først og fremst foregår innen en profesjon, ikke mellom yrkesgrupper. Her i dette arbeidsheftet brukes termen «veiledning» mer generelt, om ulike former for kompetanseoverføring og -mobilisering, altså om kompetent samarbeid med og rådgiving av annet personale som ønsker å bruke musikk som del av sin arbeidsmåte. Ved siden av at vi trenger å arbeide teoretisk med begrepene, er det behov for empiriske studier av hva de beste metodene for kompetanseoverføring og -mobilisering er. Hva er for eksempel verdien av ulike former for kurs utenfor arbeidskonteksten versus ulike former for rådgiving i konkrete praksissituasjoner? Noen studier begynner å komme, og mer kunnskapsutvikling er nødvendig. Et ferskt bidrag er sykepleieforskeren Aase Marie Ottesens (2014) doktoravhandling om bruk av musikkterapi og Dementia Care Mapping i en læringsmodell for utvikling av musiske og mellommenneskelige kompetanser hos omsorgsgivere til personer med demens. 7

Oversikt over forfattere og bidragsytere Arbeidet med ressursheftet er gjort på dugnad. Gjennom de seks årene nettverket har eksistert, er det svært mange som har bidratt på ulike måter, med foredrag, erfaringsutveksling, datainnsamling og mye mer. Takk til alle (ingen nevnt, ingen glemt!). Her skal vi avgrense oss til å liste opp de som har bidratt til dette ressursheftet: Berit Bøysen, musikkterapeut, Trondheim. Kaja E. Enge, doktorgradsstipendiat ved Høgskulen i Volda Camilla Erlandsen, musikkterapeut Bergen Røde Kors Sykehjem Liv Jorunn Haugen, musikkterapeut i Bergen kommune Solgunn E. Knardal, musikkterapeut ved NKS Olaviken Alderspsykiatriske Sykehus Tone S. Kvamme, førsteamanuensis i musikkterapi ved Norges musikkhøgskole Anette D. Moltubak, musikkterapeut i Molde kommune Jorunn Bakke Nydal, musikkterapeut Sogn og Fjordane fylkessenter for musikkterapi, Førde Liv Gunnhild Qvale, førstekonsulent ved GAMUT Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (har vært administrativ koordinator for «Nettverket musikk og eldre») Hanne Mette Ridder, professor i musikkterapi ved Aalborg Universitet og leder for forskerskolen i musikkterapi ved Aalborg Universitet Øystein Salhus, høgskolelektor ved Høgskulen i Volda Olaug Sandve, musikkterapeut ved Bjørgene utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Haugesund Wolfgang Schmid, førsteamanuensis i musikkterapi ved Griegakademiet, Universitetet i Bergen, og musikkterapeut ved Haraldsplass Diakonale Sykehus Kirsti Stedje, musikkterapeut ved Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Vestfold Brynjulf Stige, professor i musikkterapi ved Griegakademiet, Universitetet i Bergen, og forskingsleder ved GAMUT Griegakademiets senter for musikkterapiforsking (har vært prosjektleder for «Nettverket musikk og eldre»). 8

DEL 1: Henvisning, kartlegging og dokumentasjon i praksis Anette D. Moltubak & Solgunn E. Knardal 1 «Hva gjør jeg? Hvorfor gjør jeg det?» Gjennom årene i «Nettverket musikk og eldre» har musikkterapeutene flere ganger utvekslet erfaringer med temaet for denne delen av ressursheftet. Som vi ser det, handler det overordnet om hvordan vi kan kommunisere med andre faggrupper om musikkterapiens målsetninger og prosesser og om pasientutbytte. I gruppearbeidet som har ført frem til denne teksten, har musikkterapeuter med erfaring fra kulturskoleansettelser, sykehjem, ressurssenter, voksenopplæring og spesialisthelsetjenesten deltatt. Vi erfarer at arbeidet med henvisning, kartlegging, dokumentasjon og evaluering av praksis vil arte seg forskjellig, avhengig av musikkterapeutens ansettelsesforhold, stillingsstørrelse og tilknytning til tverrfaglig samarbeid. Behovet for å dokumentere arbeidet vårt og formidle det er imidlertid uansett tilstede. Vi vil presentere noen erfaringer, retningslinjer og redskaper med utgangspunkt i spørsmål som har vært stilt i nettverket. Vi forestiller oss at dette særlig kan være nyttig for musikkterapeuter under utdanning, og for dem som er i startfasen med å opprette et musikkterapitilbud innen eldreomsorgen. Vi finner det naturlig å starte med en beskrivelse av henvisningsprosedyrer. Så kommer vi med noen innspill om og redskaper til kartlegging. Dernest tar vi for oss dokumentasjonsplikten for helsepersonell, før vi gjennomgår forskjellige former for dokumentasjon og formidling av musikkterapeutisk praksis. Henvisning Musikkterapeutens spillerom avhenger av hvor stor stillingsressurs som disponeres av den aktuelle instansen. Når den overordnede prioriteringen av hvor musikkterapeuten skal brukes er gjort, er det viktig at musikkterapeutens faglige vurdering i samarbeid med andre faggrupper ligger til grunn for hvilke spesifikke oppgaver som skal prioriteres. Skal musikkterapeuten brukes på skjermet avdeling, eller ha oppgaver i tilknytning til fysisk rehabilitering? Skal musikkterapeuten kunne tilby individuell musikkterapi etter behov, eller er det kun snakk om et forhåndsdefinert gruppetilbud, der de som henvises må kunne ha utbytte av nettopp et slikt tilbud? Når denne prioriteringen er avklart, kan musikkterapeuten formidle til andre faggrupper hvilke tilbud de kan henvise til, og hva henvisningskriteriene er. Noen steder kan musikkterapi integreres i eksisterende henvisningssystem. I andre tilfeller kan det være nyttig å bruke egne henvisningsskjema for musikkterapi som fremmer en refleksjon rundt hvem man henviser og hvorfor. Et skjema kan bidra til at musikkterapeuten oppleves mer tilgjengelig i de tilfellene der han eller hun ikke er til stede daglig, og synliggjør hva musikkterapeuten kan brukes til. Da henvisning er en kommunikasjon mellom andre faggrupper og musikkterapeuten, gjelder det å finne et felles språk som kan bidra til å styrke musikkterapiens plass som en del av helheten. Et eksempel på henvisningsskjema fra Bergen Røde Kors Sykehjem viser hvordan en kan systematisere henvisning med bakgrunn i problemer eller behov pasienten har, som en tenker at musikkterapi kan bidra positivt i forhold til (Vedlegg 1). Et annet eksempel på skjema til henvisning er fra Fyllingsdalen sykehjem og ressurssenter. Her blir personalet bedt om å henvise til enten individuell eller gruppemusikkterapi, og de står fritt til å formulere bakgrunn for henvisningen (Vedlegg 2). Jo mer andre faggrupper vet om hva musikkterapi kan brukes til, jo lettere vil det være for dem å begrunne sine henvisninger ut fra pasientens behov. Faglig begrunnede henvisninger gjør det tydeligere at musikkterapi er noe annet og mer enn underholdning, at det har målsetninger som ikke knyttes til 1 Liv Jorunn Haugen var med i idéutviklingsfasen for dette kapitlet. Veileder: Wolfgang Schmid. 9

musikalske ferdigheter i seg selv, og kan være relevant for pasienter uavhengig av tidligere musikalsk erfaring. Henvisningen blir da et anvendelig utgangspunkt for musikkterapeutens videre kartlegging og planlegging av et eventuelt musikkterapiforløp. Innledende kartlegging 2 Ved oppstart av musikkterapi innhenter vi informasjon gjennom møte med pasienten fra journal bakgrunnshistorieskjema andre faggruppers kartlegging samtaler med pårørende. Alt dette utgjør en innledende kartlegging. Gjennom innledende kartlegging kommer vi frem til overordnede mål for musikkterapien. Hva gir mening for klienten, hva kan heve hans eller hennes livskvalitet? Hvordan skal vi gå frem for å komme til målet? Jo større kommunikasjonsutfordringer pasienten har, desto viktigere blir det å sette seg inn i bakgrunnshistorien, for å kunne møte reaksjonsmønstrene hos den enkelte pasient. Å ha et bilde av pasientens levde liv og musikalske identitet kan øke muligheten for å lykkes i møte med pasienten, samtidig som det kan gjøre dokumentasjonen mer presis underveis. Wigram (2007) bygger på Bruscias liste fra 1999 over åtte områder og fokus for kartlegging, vurdering og evaluering som kan være relevante for musikkterapeuter. Overordnede behandlingsmål og henvisningsgrunnlag er med på å styre hvilke av disse områdene som ikke er relevante for den innledende kartleggingen, hvilke som gir nyttig bakgrunnsinformasjon, og hvilke som gir informasjon som går direkte til spesifikke målsetninger. Domener og fokus for assessment (etter Wigram 2007, vår oversettelse) 1: Biografisk - all informasjon som har å gjøre med klientens fortid Eksempler på informasjon vi har erfart som relevant innen eldreomsorgen Livshistorie Identitet Historien om hvorfor personen er blitt nødt til å motta hjelp 2: Fysisk/medisinsk informasjon Hvilken diagnose har han/hun? Hvordan er han/hun påvirket om fysisk målbare variabler av sykdom, smerte og medisinering? 3: Adferd alle sider av adferd Er han/hun urolig? Aktiv? Passiv? Viser pasienten atferdsmessige tegn som gir en forvarsel på uro og agitert atferd? 4: Funksjonelt vurdering av funksjonelle ferdigheter 5: Utvikling hvor er klienten i sin utvikling, hvilket utviklingstrinn befinner han/hun seg på. Fysiske og kognitive ferdigheter; Hvordan er gangfunksjon, muligheten for å gjøre noe med hendene, språkfunksjon, konsentrasjon? Hvordan kan en tilrettelegge for aktivitet? hva er det relevant å evt. jobbe med å forbedre eller vedlikeholde? Utvikling i tilknytning til diagnose, utvikling i forhold til livsfaser og eksistensielle spørsmål. 6: Musikalsk hvilket forhold har klienten til musikk. Har han/hun spilt eller sunget tidligere? I hvilken sammenheng? Har han/hun hatt et bevisst forhold til å lytte til musikk? Hvilke musikalske ressurser er det å bygge på? 2 Kartlegging, vurdering og evaluering henger nøye sammen, og er ord som alle kan oversettes til det engelske «assessment». For enkelhets skyld bruker vi her kartlegging om det som skjer før og i innledende faser av musikkterapien. 10

7: Opplevelsesmessig hvordan opplever klienten verden, livsfilosofi og bevissthet om egne problemer 8: Mellommenneskelig musikalsk og personlig relasjon mellom klient og terapeut og mellom klienten og andre. Hvordan ser personen på sin egen situasjon? Hvordan er motivasjon, humør, mestringsevne? Hvilket livssyn preger pasienten? Hvordan har han/hun det sammen med andre? Hvordan er relasjonen med musikkterapeuten? Kan han/hun relatere seg til andre i musikken? Kan musikkterapien brukes for å bedre relasjoner med andre? I forbindelse med innledende kartlegging er det viktig at musikkterapeuten har lesetilgang til all nedfelt dokumentasjon, fra epikriser til behandlingsplaner. Til bedre og mer helhetlig en kjenner pasienten, til større sjanse har en til å gi mulighet for at pasienten kan bruke sine ressurser maksimalt så lenge som mulig. Engedal og Haugen (2004) poengterer viktigheten av å holde forbindelsen mellom pasientens verden, og den objektive verda ved blant annet å tilby oversiktlige og trygge omgivelser stimulering og aktiviteter som bygger på pasientens tidligere erfaringer og interesser, unngå stimulering som virker forvirrende og uforståelig øke mulighet til samvær og samhandling med andre tiltak for å fremme muligheten til å leve og fungere i et miljø som er mest mulig normalt dette innebærer å bli møtt med normale reaksjoner fra andre mennesker (Engedal og Haugen, 2004). Dersom pasienten opplever å være trygg og å trives, har en bedre mulighet til å kunne oppleve optimal fungering, og å få et bilde av interesser, ressurser og motivasjonsfaktorer. Redskaper til kartlegging Ønsket om å skaffe seg et helhetlig bilde av en person harmonerer ikke alltid med den tida man har til rådighet. Innledende kartlegging kan sammenlignes med å tegne en skisse, som så senere i løpet av musikkterapien blir fargelagt og fylt ut. Den kvalitative livshistorie Som hjelp til å kartlegge en persons livshistorie, kan skjemaet «Den kvalitative livshistorie» være til hjelp. (Ridder og Ottesen 2008) (Vedlegg 3). Skjemaet består av en tidslinje der følgende områder beskrives: 1. Nære relasjoner 2. Skole, utdannelse og arbeid 3. Interesser, aktiviteter og musikk 4. Fellesskap (forenings-, bo-, kollega- og trosfellesskap) 5. Verdier/måter å leve på. Viktige hendelser føres opp enten over eller under tidslinjen, avhengig av om det er å betegne som en positiv opplevelse eller en mindre positiv. Dette skjemaet gir et overblikk over viktige elementer i et liv, og kan også brukes til å notere ned ny informasjon som kommer i løpet av musikkterapien. Musikksmak og personlig forhold til musikk For å kartlegge en persons musikksmak og personlige forhold til musikk mer i dybden kan en bruke skjemaet «Min musikk» (Solgunn Knardal). Skjemaet er utarbeidet på bakgrunn av «Den kvalitative livshistorie» og setter musikken i sammenheng med pasientens levde liv (Vedlegg 4). 11

Et annet skjema for å innhente informasjon om musikksmak finnes hos Oslo kommune. Dette skjemaet er utviklet av GERIA, ressurssenter for demens og alderspsykiatri, og brukes som kartlegging før igangsetting av «individualisert musikk» (Vedlegg 5). I forbindelse med kartlegging av personlig forhold til musikk er det viktig å være bevisst om hva et funksjonstap fysisk eller kognitivt kan gjøre med en persons opplevelse av å synge eller spille. En henvisning til musikkterapi vil kunne basere seg til dels på at en pasient trenger å oppleve mestring, og en forventning om at musikkterapi kan bidra til nettopp det for en person som tidligere har drevet aktivt med musikk. Et funksjonstap vil kunne gjøre at tidligere erfaring med et instrument blir en kontraindikasjon for aktiv musikkterapi. En tidligere profesjonell pianist vil for eksempel ikke nødvendigvis oppleve mestring ved å spille «Gubba Noa» med pekefingeren, fordi forventningene til sammenhengen og instrumentet er helt annerledes. Pianoet kan representere et nederlag og påminnelse om tap. I musikkterapi kan dette bli et tema for bearbeiding, eller musikkterapeuten kan finne andre måter å tilrettelegge for mestringsopplevelser på, ved å fokusere på andre sider av pasientens musikalske ressurser. Kartlegging i forbindelse med gjenopptrening Noen musikkterapeuter får oppgaver knyttet til rehabilitering av fysiske, kognitive og språklige funksjoner. Det kan da være nyttig å foreta enkle, kvantitative kartlegginger. Disse kan både brukes innledende for planlegging, samt underveis og ved avslutning for å dokumentere effekt. Hvilke konkrete parameter som skal måles kan en komme frem til i samarbeid med andre faggrupper, som f.eks. fysioterapeut og logoped. Gangtrening er eksempel på noe som kan være relevant f.eks. for personer med nevrologisk sykdom eller skade. Her kan det være nyttig å måle tempo, utholdenhet og skrittlengde for å komme frem til hvordan musikkterapien skal tilrettelegges, samt for å kunne vise til eventuell endring over tid. Rent praktisk kan det være lettere å gjennomføre kartlegging som innebærer at man skal telle eller måle noe hvis man samarbeider med en annen person, eller ved hjelp av filmopptak, dersom en har tillatelse til det. Selv om man bruker kvantitative metoder for å kartlegge fysiske funksjoner, kan man selvsagt bevare en helhetlig tilgang til det mennesket man jobber med, være fleksibel i sitt forhold til metodikk, og sørge for at en god relasjon er grunnlaget for alt man samarbeider om i terapien. Musikkterapeuter som jobber med konkret opptrening av fysiske, kognitive og språklige funksjoner kan sette seg inn i forskjellige metoder og kartleggingsverktøy, f.eks. hos Baker og Tamplin (2006). Her finner en også anbefalinger når det gjelder varighet og frekvens av tiltak slik at det blir lettere å planlegge og prioritere oppgaver. Dersom en kartlegging viser at spesifikke gjenopptreningsmetoder ikke er egnet for pasienten eller er for tidkrevende i forhold til musikkterapeutens stillingsressurs, kan musikkterapi allikevel tilby viktige muligheter knyttet til pasientens rehabilitering. For eksempel kan et ukentlig møte med musikkterapeut muligens ikke brukes til gjenopptrening av språk som kan måles i øket ordproduksjon, mens vedlikehold av stemme og øket motivasjon for kommunikasjon fortsatt kan være realistiske målområder. Uavhengig av om konkrete gjenopptreningsmål er relevante, kan musikkterapi ha mye å tilby inn i en rehabiliteringssetting. Musikkterapi kan eksempelvis møte psykososiale behov, bidra til følelsesmessig regulering, og skape kontakt med ressurser hos den enkelte. Dette er alle aspekter som kan være avgjørende for pasientens tilfriskning. Dokumentasjon og formidling Dokumentasjon er en sentral del av det musikkterapeutiske arbeidet. Som teksten under viser, er det ulike måter å dokumentere på, alt etter hvilken definert hensikt denne skal tjene. Gjennom dokumentasjon kommuniserer vi til andre faggrupper at pasienten har fått musikkterapi, og hvordan denne forløp og så ut til å fungere for ham eller henne. Slik er en med på å kvalitetssikre et sammensatt faglig tilbud. Muntlig formidling av det som skjer i musikkterapi kan ikke stå alene, og kan ikke regnes som dokumentasjon. Muntlig formidling åpner også i mye høyere grad opp for tolkning hos mottaker, og en 12

risikerer at musikkterapifaglig vurdering forsvinner underveis. Gjennom gode skriftlige beskrivelser og analyser av musikkterapeutisk praksis kan musikkterapeuten tydeliggjøre verdien av faget og sider av pasienten som kanskje ikke kommer til syne i mange andre sammenhenger. Musikkterapeuter kan som nevnt ha ulike ansettelsesforhold, og det har vært ulike erfaringer med hvilken tilgang musikkterapeuter har til dokumentasjonssystem. Helsepersonelloven 3 gjelder for alle som arbeider i helse og omsorgstjenesten og yter helsehjelp 4. I Helsepersonellovens kapittel 8 beskrives en plikt til å dokumentere som dermed også gjelder for musikkterapeuter: «ansvaret for å nedtegne opplysninger knyttes til at det ytes helsehjelp, og ikke som tidligere til hvilken profesjonsgruppe helsepersonellet tilhørte.» 5. Den generelle dokumentasjonsplikten skal ifølge helsedirektoratets veileder vareta tre hovedformål (vår utheving): 1. Vise «hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete handlinger. Slik sett blir den et hjelpemiddel som viser hva tjenesteyteren og virksomheten skal følge opp. Journalen blir en form for huskeliste og er derfor først og fremst et verktøy i tjenesteyternes daglige arbeid. Journalen vil også kunne bidra til kontinuerlig kvalitetsforbedring i virksomheten. Journalen er også viktig av hensyn til kontinuitet og som grunnlag for at pasienten ved innsyn skal kunne gjøre seg kjent med forhold som gjelder han/henne selv. Journalen skal også bidra til at tjenesten yter god kvalitet». 2. «Dokumentasjonen er for det andre en måte å kommunisere med annet personell, med de som har medansvar for oppfølging av tjenestemottakeren på en faglig forsvarlig måte». 3. «For det tredje skal journalen i ettertid kunne dokumentere hva som faktisk er skjedd. Den står derfor sentralt ved eventuelle klage- og erstatningssaker, men også ved evaluering og endring av tjenestetilbudet. Det som skal dokumenteres er relevante og nødvendige opplysninger. Hva dette er, avgjøres først og fremst ut fra en faglig vurdering, av det personell som yter tjenester». Det er viktig i forbindelse med dokumentasjon og formidling at man også sørger for å holde taushetsplikten i samsvar med Helsepersonelloven kapittel 5 og de etiske retningslinjene for musikkterapeuter 6. Dokumentasjon av egen praksis Prosessdokumenter og logg er sentrale redskaper for eget arbeid for å kunne ivareta den enkelte pasient. Knyttet til eget arbeid vil en også kunne fremskaffe et arkiv av tilnærmingsmåter oppimot ressurser og problemstillinger som vil være verdifullt. I loggen er det viktig å skille mellom beskrivelse og fortolkning. Eksempel: «Pasienten spilte piano og koste seg med det», er informasjon som gir lite å gå videre på. I denne setningen ligger fortolking som får liten klangbunn. En kan da fylle ut videre: «Pasienten tok pianotimer i ungdommen og sier hun har lyst å prøve igjen. Hun har utfordringer med å lese noter og å spille med begge hender, vi har derfor brukt improvisasjon der pasienten har imitert og utfylt notelinjer og fraser fra melodier hun kjenner. C-dur ser ut til å være lett tilgjengelig, da pasienten lett finner tonen C som et utgangspunkt for å spille videre. Hun viser glede og mestring ved å gjøre det riktig, og sier selv hun setter pris på konstruktive tilbakemeldinger» 3 Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell mv. (Helsepersonelloven) 4 Pressemelding 07.07.2014,nr.25/2014 angående at musikkterapeuter (foreløpig) ikke blir inkludert i autorisasjonsordning. 5 http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/veileder-i-saksbehandling-og-dokumentasjon-for-pleie-og-omsorgstjenester/publikasjoner/veileder-isaksbehandling-og-dokumentasjon-for-pleie-og-omsorgstjenester.pdf 6 http://www.musikerorg.no/text.cfm/0_731/mfos-yrkesetiske-retningslinjer-for-musikkterapeuter 13

Loggen kan også brukes til å notere ned egne tanker og refleksjoner som ikke hører hjemme i journal, som f.eks. egne reaksjoner på en pasients adferd, eller assosiasjoner og refleksjoner som vil være nyttige for musikkterapeuten å ta med videre, men ikke for andre å lese. I noen journalsystemer finnes muligheten for også å ha en slik lukket logg i tillegg til journal. Tid er ofte et tema når det gjelder hvor mye man får brukt logg, spesielt for musikkterapeuter som jobber på flere steder. Diktafon kan brukes for å ta opp umiddelbare beskrivelser og refleksjoner etter en time, som så kan skrives ned senere. En enkel mal for stikkordspreget logg kan også brukes, for å gi hukommelsen noen «knagger» til å skrive journal ut fra senere. Eksempel: Overordnede målsetninger 7, mann med Parkinsons: Musikkterapien skal gi kognitiv og fysisk stimulering for å vedlikeholde funksjoner. Musikkterapien skal tilby muligheter for personlig uttrykk og samspill gjennom musikk pga. kommunikasjonsvanskene pasienten har. Hva skjedde? Observasjoner Refleksjoner Ikke i toppform, ville gjerne ta det rolig. Sier han skal ha medisin rett etter timen. Sang tre sanger han foreslo med pianoakkompagnement. MT: Vil du spille trommer? Pt: Ja Spilte blues på trommesett og piano, som mange ganger før. MT: Fikk du mer energi der? Pt: Ja! Svak stemme, veldig lut holdning. Pt Vanskelig å følge med på teksten Pt Nynnet melodi. Begynte svakt, problemer med grep på trommestikkene. Etter en stund fant vi felles puls, opp i tempo kroppsholdning rettere, kraftigere slag, smil. Pt. gikk ut med et smil og med rettere holdning da timen sluttet. Er det lurt å ha timen på det tidspunktet? Blir litt usikker når han foreslår nye sanger jeg ikke kan, husk å øve på «If you go away» til neste gang. Jeg holdt på å ville slutte av, for det føltes stillestående lenge (limbo), viktig å være tålmodig, han trenger tid for å komme inn i rytmen. Skumgrep til trommestikkene? Kan musikkterapi ha innvirkning på medisinbehovet? Muntlig formidling En kontinuerlig logg kan også gjøre det lettere i situasjoner der en formidler arbeidet sitt muntlig. Tverrfaglige møter er en arena der en samler informasjon, utveksler informasjon og setter mål i samspill med andre faggrupper. Her blir det sentralt å heve musikkterapi fra de «gylne øyeblikkene» som forsvinner, til å tilstrebe å oppnå og holde på gode øyeblikk så lenge og ofte som mulig. Musikkterapeuten oppgave kan da bli å foreslå nyttige tiltak for samarbeidspartnere, i musikkterapeutens fravær, som på kveld og natt. For behandlingsplan eller individuell plan vil det være nødvendig å bruke oppsummering fra logg og prosessdokumentasjon til å formulere målsettinger for pasientens daglige fungering. Musikkterapeutiske intervensjoner vil settes inn som en del av disse, også hva en ønsker å oppnå ved å bruke musikk systematisk for den enkelte pasienten. Film og lydopptak er gode redskap for å analysere intervensjonen og situasjonen for framdriften i arbeidet. Det kan også være nyttig i formidling av små nyanser i samspill som er vanskelige å beskrive med ord. Likevel er metodene tidkrevende, og en må gjøre vurdering av eventuell nytteverdi i hvert tilfelle. En skal være oppmerksom på et svært strengt reglement knyttet til å bruke spesielt film oppimot pasienter med demens. Å innhente tillatelse blir nødvendig for hver enkelt pasient. Reglementet er 7 Målsetninger i musikkterapi er et stort tema i seg selv, som i aller høyeste grad henger sammen med henvisning, kartlegging og dokumentasjon. Vi har imidlertid ikke mulighet for å gå nærmere inn i det her. 14

strengt, og må sjekkes for den aktuelle institusjonen en jobber for. Å bruke filmopptak knyttet til undervisning, veiledning, rådgiving eller andre formål, må også hentes inn tillatelse til og det vil kunne ligge tidsbegrensninger knyttet til å slette det aktuelle opptaket. Journalføring Ved sykdom med kognitive utfall, vil ikke pasienten alltid selv klare å fortelle om sine ressurser og grunnlag for mestring. At musikkterapeuten formidler mestring og ressurser basert på pasientens bakgrunn og interesser gir en god støtte også til andre faggrupper som skal ha med pasienten å gjøre, og kan gi hjelp til å holde fast i en sammenheng. Når det kommer til å skrive i journalen, kan det være en utfordring å gjøre notater korte nok til at de er lesbare, og lange nok til at sentrale detaljer kommer med. De tre punktene ovenfor fra Helsedirektoratets veileder kan brukes som overordnet retningslinje. En god tommelfingerregel er at alle journalnotat skal ta utgangspunkt i behandlingsmålene til den enkelte pasient. Dersom en opplever noe uforutsett eller uventet i samspill med pasienten, må dette dokumenteres. Når pasienten behandles for en symptomlidelse (angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger) og viser symptom i løpet av et pasientmøte, skal det dokumenteres hva som skjer i form av hendelser, utsagn, tanker og kroppslige symptomer i forkant, under hendelsesforløpet og etterpå. Gjennom analyse og gode metodebeskrivelser kan en gjøre musikkterapifagets egenart synlig innen det systemet en jobber i. Fra å argumentere for å synge sammen, kan en begrunne dette videre: «I musikkterapitimen bruker vi sang og nynning som primær metode. Vi velger å ikke bruke sangbøker, siden pasienten ikke ser ut til å finne mening og overføring fra ordene på arket til sangen. Når utgangspunktet er å nynne, lener hun seg tilbake og holder god blikkontakt og synger gjerne meningsbærende ord i enkelte fraser, og fyller på med flere ord dersom en repeterer linjen eller refrenget flere ganger. Siden hun ofte ser ut til å vandre hvileløst, vil det være nyttig for henne å sitte i en stol, lene seg tilbake og vise glede og trygghet i samhandlingen. I dagens time satt hun i 30 minutt i strekk uten å reise seg, uten å rope, eller verbalisere at hun er redd. Da MT avsluttet timen og fulgte henne tilbake til stuen, virket hun harmonisk og fornøyd, satte seg i en sofa og fikk servert drikke. En ser videre at det er essensielt at hun blir tatt imot av en fra personale for å gjøre overgangen trygg». Dersom en møter en pasient ukentlig, og noe gjør at det aktuelle pasientmøtet er markant forskjellig fra andre møter med pasienten, vil det være sentralt å nedtegne, særlig i forbindelse med evaluering av tilbudet: «Pasienten kommer vanligvis til rommet med en gang MT ankommer avdelingen. I dag virket han ikke til å kjenne igjen MT, ei heller å forstå hva som skulle skje. Han fremsto forvirret da han ble tilbudt en maracas, som han vanligvis spiller på med tydelig rytmisk føring og et stort smil. I dag holdt han den i hånden, snudde den rundt, undersøkte den, før han la den i fanget. Halvveis i gruppen virket han til å sovne. MT valgte å la ham fortsatt sitte i gruppen, da han virket til å sitte komfortabelt, og ikke viste tegn på å ville ut av rommet. Etter endt gruppe, tok han hånden til MT og takket. Foreslår videre at pasienten fortsatt blir invitert og fulgt til musikkterapigruppene, siden han uttrykker utbytte. Ber om at en observerer pasientens atferd utover dagen og kvelden. Dersom utagerende atferd eskalerer etter gruppen også i kveld, bør vi diskutere frekvens og varighet av stimuli for ham». Dokumentasjon av musikkterapi knyttet til diagnostisering og vurdering Dokumentasjon av hva som skjer i musikkterapi kan være svært nyttig i observasjonsøyemed knyttet til diagnostisering, reaksjon på medikamenter eller tegn på sykdomsutvikling. Aktuelle kriterier kan handle om motorisk fungering, koordinasjon, latenstid, språkfunksjon i tale versus i sang, utholdenhet eller uttrykte tegn på ressurser eller motivasjon. Et eksempel kan være: 15

«Pasienten kommer til musikkterapigruppen og finner sin faste plass. Hun smiler og teller opp 1! 2! 3! 4!, slik hun pleier. Hun ser på MT med et bydende blikk, og ser ut som hun vil si noe, men i dag er språket preget av ordsalat og hun uttaler kun enkeltord i favorittsangen sin. Hun nynner imidlertid en klar og gjenkjennbar melodi i gitt tempo og virker til å formidle teksten med blikk, dynamikk i melodien og gester. Hun tar videre opp sangboken slik hun pleier, men holder denne opp - ned. Selv om hun får hjelp av pleier til å bla fram til riktig sang, blir hun sittende passiv og se ned i teksten med et fortvilet uttrykk i ansiktet. MT tilbyr seg å oppbevare boken for henne, da takker pasienten, lener seg tilbake, smiler og nynner videre på melodien. Pasienten ser ut til å tjene på at akkompagnementet blir gitt enkelt og i en tydelig puls, hun fester blikket på MT, tramper takt og finner melodien på andre gangs gjentagelse av refrenget». I dette eksempelet kommer observasjon av endring knyttet til sykdomsutvikling tydelig fram, men også potensiale og gode muligheter for å fortsatt bruke musikk og fremme mestring for pasienten. En forteller hva en opplever, hvordan en løser utfordringen og hvordan løsningen ser ut til å fungere. Dersom pasienten skal registreres knyttet til uro, søvn, tegn på trivsel eller langtidseffekt av tiltak, må musikkterapeuten holde seg informert om og gi videre informasjon knyttet til dette. Dokumentasjon av effekten av musikkterapi Både korttids- og langtidseffekter av tiltak og aktiviteter skal dokumenteres. Når det gjelder rehabiliteringsmål er dette relativt enkelt å gjennomføre jf. kartlegging av funksjoner, selv om effekten kan være liten og skje over lang tid. Det er mer utfordrende når vi har å gjøre med mindre målbare variabler knyttet til livskvalitet og trivsel. Informasjon fra annet personale kan bidra til å beskrive effekt av musikkterapi i etterkant. Dette kan være hvor lenge pasienten var positiv, fornøyd, rolig, engstelig i etterkant av intervensjonen, eller hvordan en vurderte at intervensjonen ikke hadde effekt utover intervensjonen i seg selv. Registreringer av trivsel og livskvalitet som uansett gjennomføres kan også brukes til å gi et bilde av hvordan pasienten har det etter musikkterapi. MIDAS McDermott, Orell og Ridder (2014) har utviklet et standardisert vurderingsinstrument, Music in Dementia Assessment Scale, som tar sikte på å gi et holistisk bilde av den terapeutiske prosessen og effekten/utbyttet av musikkterapien. Denne er utviklet på bakgrunn av hva personer med demens selv vurderer som viktig i musikkterapi, og ikke kun musikkterapiens virkning på symptomer. Vi kommer ikke nærmere inn på bruken av dette redskapet her, men ønsker å fremheve kategoriene som brukes i MiDAS, da de gir et godt bilde av hva som kan være viktig å ha fokus på når man vurderer og evaluerer utbytte av musikkterapi for en person med demens. De gir også et godt utgangspunkt for kommunikasjon med andre faggrupper. Kategoriene for vurdering som er kommet frem på bakgrunn av McDermott sin forskning er (vår oversettelse): 1) Interesse for ting/aktiviteter/personer rundt ham/henne (oppmerksomhet) f.eks. om kroppsholdning eller ansiktsuttrykk ble endret hvis musikken fanget oppmerksomheten. 2) Respons på kommunikasjon/aktivitet (bevissthet, interaksjon) F.eks. øyekontakt, deltagelse i samtale eller musikk 3) Initiativ i kommunikasjon/aktivitet (intensjon) F.eks. om han/hun forsøkte å kommunisere med noen, startet samtale eller musikalsk aktivitet 4) Medvirkning i kommunikasjon/aktivitet (deltagelse) F.eks. om han/hun viste entusiasme og ble engasjert i kommunikasjonen? 5) Nytelse (enjoyment) i kommunikasjon/aktivitet F.eks. smil, latter, lettere humør, humor og avslappethet. 16

Dokumentasjon ved overføring fra en institusjon til en annen Denne informasjonen er oppsummerende der pasienten skal skifte system eller flytte mellom institusjoner fra sykehus til sykehjem, mellom avdelinger internt på sykehjemmet eller til annet sykehjem. Den tverrfaglige dokumentasjonen blir et grunnlag og et arbeidsdokument for personale som skal være involvert i pasientens liv. Informasjonen kan være Generell og deskriptiv og gi et overordnet bilde av pasienten, som et arbeidsdokument å starte kontakten med pasienten på. Her kan en inkludere beskrivelser av musikkpreferanser og av situasjoner der pasienten setter pris på eller ikke setter pris på å bli utsatt for musikk. Anbefalinger for bruk av musikk sammen med pasienten bør komme tydelig fram, så spesifisert som mulig, også ved å beskrive pasientens reaksjonsmønstre i de ulike sammenhengene musikk er involvert Fagspesifikk, for eksempel som et ledd i informasjonsutveksling fra en musikkterapeut til en annen. Her vil det være naturlig å beskrive møtene med pasienten og de faglige valgene en har gjort basert på disse. Eksempelvis vise erfaringer fra individuell musikkterapi der en har jobbet knyttet til definerte målsetninger, oppimot erfaringer fra pasientens deltakelse i felles tilbud der en må forholde seg til andre. Tjener pasienten best på en-til-en oppfølging? Hvorfor tenker en i så fall slik? Hvilke premisser bør ligge til grunn for at pasienten skal dra nytte av et gruppetilbud? Bør han komme til rommet etter at musikken har startet? Bør hun ha personale ved siden av seg? Bør pasienten få tilbud om å være med på deler av et gruppetilbud blir det for mye stimuli å være med på hele grupper? Hvorfor, i så fall hvilke tegn viser pasienten på trivsel eller i motsatt fall begynnende agitasjon og uro? En faglig tydelighet fra musikkterapeuten vil fremme en oppmerksomhet på å porsjonere stimuli for pasienten noe som vil kunne komme alle parter til gode. Dersom noen musikkpreferanser peker seg ut i positiv eller negativ retning, er det nyttig å nedfelle også disse. Hva gjorde vi hvorfor gjorde vi det? Erfaringsutveksling som har foregått i «Nettverket musikk og eldre» danner som nevnt grunnlaget for denne teksten. Musikkterapeuter har opplevd at det kan være krevende å gjøre faget forstått og anerkjent, noe som forsterkes av at man i mange tilfeller er den eneste musikkterapeuten på arbeidsplassen for ikke å si i området. For etablerte musikkterapeuter i eldreomsorgen er det sannsynligvis en selvfølge at dokumentasjon og rapportering er en del av det arbeidsdagen går med til. Dette er en del av bevisstgjøringen om musikkterapi som en del av et tverrfaglig behandlingstilbud. Kan vi som musikkterapeuter være tydelige i vår formidling av faget, vil det øke bevisstheten om faget hos andre faggrupper vi møter og hos ledelsen der musikkterapiens berettigelse må forankres, til beste for pasientene. Vi håper denne «starthjelpen» til musikkterapeuter i eldreomsorgen kommer til nytte for mange og at den om ikke lenge er utdatert og overflødig. Vi anbefaler musikkterapeuter å gjøre seg godt kjent både med systemet en jobber innenfor, hvilket tilbud som gis fra andre yrkesgrupper og med målgruppen en jobber for. Musikken er en stor kraft i arbeidet vårt, kunnskapen om de rundtomliggende faktorer likeså. 17

DEL 2: Musikkterapeutens rolle vs. andre faggruppers rolle Olaug Sandve & Kaja E. Enge 8 Innledning Musikkterapeuter blir utdannet til å utføre direkte musikkterapeutisk arbeid med ulike klientgrupper. Men er dette hele bildet? I demensomsorgen er det mange musikkterapeuter som på sin arbeidsplass underviser andre yrkesgrupper i å bruke musikk når de utfører arbeidet sitt. Denne delen av musikkterapeutens arbeidssituasjon har i liten grad blitt definert og beskrevet, men er spesielt viktig på en arbeidsplass hvor den daglige omsorgskulturen har stor innflytelse på den enkelte pasient. Når vi skal diskutere musikkterapeutens rolle i forhold til andre faggruppers rolle, har vi valgt å sette ekstra fokus på dette indirekte arbeidet (undervisnings- og rådgivingsorientert arbeid), samt musikkterapeutens deltagelse og rolle i tverrfaglige team. I det følgende beskriver vi i særlig grad tverrfaglige team på sykehjem hvor omsorgen er rettet mot særlig sårbare eldre, dvs. ofte eldre med en demenssykdom. Definisjon av indirekte arbeid Indirekte musikkterapiarbeid er en samlebetegnelse for det musikkterapeuten gjør av undervisning og rådgiving til annet helsepersonell. Det kan for eksempel være konkret rådgiving i forhold til praktisk arbeid, ulike typer kurs eller modellæring, hvor musikkterapeuten gir råd om hvordan musikk kan inndrages i pleie og aktiviteter. Målet med indirekte arbeid er å gjøre det mulig for andre faggrupper å bruke musikken til å møte psykososiale behov hos pasienten. Indirekte arbeid er arbeid musikkterapeuten gjør med det formål å skape en musikkompetanse hos signifikante andre som gjør dem i stand til å møte psykososiale behov hos pasienten. Vi kan se for oss et kontinuum der direkte musikkterapi er i ene enden og indirekte musikkterapi plasseres i andre enden. Musikkterapeuten beveger seg i rommet mellom disse to punktene og det indirekte arbeidet defineres utfra hvor langt vekk musikkterapeuten beveger seg fra relasjonen med pasienten. Direkte arbeid Mtp arb. i relasjon med pasienten Indirekte arbeid Mpt arb. gj. andre i relasjon med pasienten Ulike tilnærminger til indirekte arbeid Indirekte arbeid handler om å gi andre faggrupper en musikkompetanse som gjør dem i stand til å møte psykososiale behov hos pasienten. Sentralt i psykososiale behov er gode relasjonsopplevelser. Mange faggrupper kan mye om å skape og inngå i gode relasjoner med demensrammede. Musikkterapeutens spesialkompetanse handler om å gjøre dette med musikken, og indirekte arbeid kan således øke andre faggruppers faglighet i forhold til å bruke musikken som redskap uten at det er tale om at de utøver musikkterapi. 8 Veileder: Hanne Mette Ridder. 18

Individuelt fokus «Individualisert musikk» er beskrevet av den amerikanske sykepleieforskeren Linda Gerdner (Gerdner, 2012; Gerdner & Swanson, 1993) og er en metode, hvor pleiepersonell blir trent i å bruke musikken til å forbedre samhandling og øke trivsel. Det er her spesifikt fokus på å skape trygghet gjennom å bruke musikk som pasienten kjenner. Det blir brukt både innspilt musikk og sang. Pleiepersonell får undervisning i å kartlegge pasienters musikkpreferanse og om hvordan disse kan anvendes i utfordrende omsorgssituasjoner. Hvor man i metoden «Individualisert musikk» lytter til musikk, er der også metoder som beskriver det å bruke sang eller improvisasjon relasjonsorientert. I forhold til improvisasjonsbasert musikk er fokus på å undervise pleiepersonell i å bruke musikalsk improvisasjon, samtidig med at dette forholdes til teori om vitalitetsformer og speilnevroner og en personsentrert omsorgsteori (Ottesen & Ridder, 2012). Pleiepersonell får teoretisk og praktisk undervisning om hvordan deres nonverbale væren kan påvirke demenspasienten (følelsesmessig smitte) og om å støtte pasienten i å regulere arousalnivå. Dette blir knyttet sammen med kunnskap om improvisasjon, så pleiepersonalet kan bruke musikken til å validere pasientens følelser og å regulere pasientens arousalnivå. Det er stor forskjell på å ta i bruk kjent musikk, som f.eks. ved å synge kjente sanger, og å bruke improvisasjon. Kjent musikk kan være med på å skape trygghet, mens ukjent musikk og improvisasjon kan være mer utfordrende og noen ganger kan skape utrygghet. Det er derfor viktig å kunne kombinere disse metodene. Hvis de anvendes av pleiepersonell, er det viktig at de får grundig rådgiving i å avstemme musikken til pasientens uttrykk og være oppmerksom på den enkeltes preferanser og behov. Metodene er ganske forskjellige, men målsetningen er lik; å dekke psykososiale behov og skape daglige rutiner som bidrar trivsel og velvære. Musikk kan brukes både til å skape gjenkjennelse, til å regulere eller til å uttrykke seg. Dette viser bredden i de muligheter musikken kan ha i arbeid med demensrammede. Den musikalske relasjonskompetansen som, ut fra praksis, ser ut til å være relevant for andre faggrupper å få kunnskap om, er å ta i bruk kjent musikk og å kunne avstemme kontakt og musikk/improvisasjon til pasienten. Gruppefokus Samfunnsmusikkterapi er en utbredt praksis i Norge (Stige & Aarø, 2012). I denne rammen vil man i større grad fokusere på gruppetilbud og det helsebringende i å møtes for å få en felles opplevelse og mestring i en gruppe der sang og musikk er det en samles om. Musikkterapeuten sin rolle blir da i indirekte musikkterapi å gi personalet råd i forhold til å kartlegge, planlegge og gjennomføre gruppetilbud med ulik tema som for eksempel musikk og bevegelse, lytting til musikk og erindring/samtale og allsang. En viktig dimensjon ved samfunnsmusikkterapeutisk praksis er at folks egenaktivitet i hverdagssituasjoner vektlegges. Dette peker i retning av at musikkterapeutens roller i forbindelse med hjemmebaserte tjenester og overføring fra sykehus til kommunal tjenester utforskes og vektlegges i framtidig utvikling av musikkterapirollen. Veiledning og rådgiving Veiledning og rådgiving er en viktig del av det indirekte arbeidet, og kan foregå på ulike måter. Musikkterapeuten kan i dialog med de som ønsker veiledning ta stilling til hvor fokus skal være. Skal en fokusere på sang og jobbe med å bruke musikken i møte med den enkelte, eller skal en veilede i bruk av gruppeaktiviteter, som musikk og bevegelse, allsang, dans, lytting til musikk? Veiledning og rådgiving kan gjennomføres på ulike måter. Musikkterapeuten kan være en modell som personalet får lov til å observere og se på, for å deretter reflektere over reaksjonene til pasienten. De kan selv velge hva de ønsker å ta videre. Personalet kan her få impulser, ideer og inspirasjon fra musikkterapeuten som de kan bruke i kommunikasjonen med pasienten. Det kan være inspirerende og 19

lærerikt å få prøve ut på egen hånd uten musikkterapeuten til stede og heller dele sine erfaringer i etterkant. En annen tilnærming er at musikkterapeuter er sammen med pleiepersonellet i en situasjon, for etterpå å veilede i hvordan de kan bruke musikken. Det er viktig å anerkjenne og dele erfaringer de har med bruk av sang og musikk. Eksempler fra praksis Case 1 Case 2 Brit er en blid dame som bruker lang tid på å komme ut av senga. Hun er forvirret og har mange spørsmål om hva ting rundt henne er. Jeg får vite at hun er glad i lyse stemmer. Første gang vi møtes tar jeg hendene hennes og synger en vals. Hun ser på meg, smiler og blir fokusert. Hun reiser seg opp og sammen går vi på badet. Hun sier til meg: «Sangen kommer tilbake til meg. Hvor har den vært hele tiden?» Musikkterapeuten gjennomfører kartlegging av musikkpreferanse, med hjelp fra personalet og pårørende, samt ved å prøve ut ulik musikk sammen med primærkontakt. Vi spiller inn musikk til henne og blir enige om at hun skal få høre på musikken før hun står opp. Som en del av hverdagsrutinen setter pleierne på musikken for henne en stund før stellet. Når de kommer tilbake til Brit har hun stått opp og gått ut på badet. Per har tidligere jobbet som bussjåfør. Nå bor han på sykehjem og lider av demens. Han må derfor ha hjelp til stell. Jeg deltar sammen med Lise som er sykepleier og hans kontaktperson gjennom flere år. Når vi begynner er Per stiv i kroppen og motsetter seg det som skal skje, selv om vi bruker sang. Lise forteller meg at hun ikke vil synge og forslår at hun kan bruke innspilt musikk. Vi finner frem til musikk han liker ved å observere reaksjonene på ulik musikk. Da hun neste gang gjør stellet alene opplever hun at musikken har en god innvirkning på Per. Selv bryr hun seg ikke om å lytte til musikken under stell, men hun ser at det virket godt på Per. Hun vil derfor fortsette med å bruke musikk. To av hennes kolleger ønsker også å forsøke. De steller sammen og bruker samme musikk. Deres opplevelse er en annen enn Lise sin. De merker ikke særlig stor forskjell på Per, men opplever selv å bli mer avslappet av musikken. De opplever derfor situasjonen som bedre enn før. (Olaug..., musikkterapeut, 2014) Case 1 beskriver en typisk situasjon, hvor musikken på en svært enkelt måte kan gjøre en stor forskjell i dagligdagen. Musikkterapeutens rolle er å være initiativtaker og tilrettelegger av musikktiltak, og pleiepersonell integrerer og gjennomfører tiltaket i hverdagen. Case 2 viser også at pleierne observerer at musikken har en effekt på dem, og dette er det som gjør stellet enklere. Kanskje kan vi her koble på teorien om vitalitetsaffekter og speilnevroner, og anta at musikken endrer pleiernes nonverbale signaler, noe som igjen smitter over på pasienten og gjør stellet enklere? I indirekte arbeid kan musikkterapeuten også ha fokus på hvilke muligheter bruk av sang og musikk gir personalet for deres egen mestring / helse / arbeidsmiljø. Kvaliteten på omsorgen og behandlingen de gir pasientene er knyttet til personalet sin arbeidssituasjon. Når personalet opplever at musikken gir de nye muligheter og ikke mer ekstraarbeid ligger det muligheter for endring av praksis. Forslag til organisering av indirekte arbeid Det er gode erfaringer med å opprette nettverk med helsepersonell som er ansvarlig for oppfølging av musikktiltak på avdelingen («musikk-/kulturkontakter»). Musikkterapeuten er ressursperson og koordinator for nettverket, og kan komme til avdelingen for å støtte oppstart av tiltak eller gi undervisning og råd. Avdelingene kan ta kontakt med musikkterapikoordinator for å få råd i forhold til en 20