Systemet bør legges til rette for å lykkes med forbedringsarbeid Erfaringer fra 16 norske sykehus Aleidis Skard Brandrud Seniorrådgiver Avd. for medisin og helsefag
Veileder Brandrud AS, Schreiner A, Hjortdahl P, Helljesen GS, Nyen B & Nelson EC Veileder Three Success Factors for Continual Improvement in Health Care: An analysis of the reports of improvement team members BMJ Qual Saf 2011;20:251-259
Bakgrunn Over hele Europa krever myndighetene i sine kvalitetsstrategier at sykehusene skal legge til rette for forbedringsarbeid, men strategiene når ikke alltid frem til (det kliniske) miljøet rundt pasientene (Groene et al 2009). 3
Kvalitativ studie: 19 klinikere leger, sykepleiere, psykologer, andre fra 16 sykehus og alle helseregioner møttes i fire fokusgrupper for åfortelle hverandre hva de mener hemmer og fremmer forbedringsarbeidet i sykehus 4
Kvalitativ studie: Respondentene har deltatt i Legeforeningens gjennombruddsprosjekter (GBP) GBP er et læringsnettverk for helsetjenesten med to mål: 1. Ålukke gapet mellom det vi vet og det vi gjør 2. Å spre en kultur for kontinuerlig forbedring 5
Legeforeningens gjennombruddsprosjekter (GBP) (nasjonale læringsnettverk med ca. 15 30 organisasjoner) Tema Årstall Team Prosjekter 1 Keisersnitt 1999 23 23 2 Intensivbehandling 2000 15 15 3 Tvangsbehandling 2001 18 18 4 Alvorlige stemningslidelser 2003 23 23 5 Akutte ryggsmerter 2004 6 9 6 ADHD 2004 31 33 7 Psykiatriske poliklinikker 2005 25 30 8 Rusmisbruk 2006 20 22 9 Sykehjemsbehandling 2008 24 24 10 Førstegangspsykose 2010 23 23 Sum: 208 220 6
Vi fant: Målet om åspre en kultur for kontinuerlig forbedring synes langt påvei åvære nådd: Respondentenes 260 utsagn dekket hele kunnskapsfeltet dvs. de åtte kunnskapsområdene man må beherske for åkunne lukke gapet mellom det man vet og det man gjør «The eight domains of knowledge», Batalden & Splaine 2002, Nelson et al 2008 7
Hva menes med kontinuerlig forbedring (Modellen rommer de åtte kunnskapsområdene) Oversettere: AS. Brandrud, B. Nyen. GS Helljesen. A. Schreiner, HA Holm Oversatt m tillatelse fra Paul B. Batalden 8
System Vi fant: 90 % av utsagnene tyder påat Helsetjenesten trenger et system for kontinuerlig forbedring for åkunne lykkes..det er med andre ord ikke nok at klinikerne har de nødvendige kunnskapene og at de gjør sågodt de kan... Man måogsålegge systemet til rette 9
System System betyr i denne sammenheng: En planmessig fremgangsmåte og en infrastruktur som legger til rette for kommunikasjon og sammensatte aktiviteter som involverer input, prosessering og output. (Etter Store norske leksikon & Wikipedia 2011) Med «klinike kliniker» menes her leger, sykepleiere, psykologer og annet helsepersonell som yter helsetjenester til pasienten 10
System Forbedringssystemet kan illustreres ved hjelp av tre suksessfaktorer System for kontinuerlig forbedring Informasjon Involvering Infrastruktur 11
System Frame 2 Continual improvement system Success factor I: INFORMATION 1. Provide continual and reliable information about best practice 2. Provide continual and reliable information about current practice 3. Benchmark systems and outcomes to others Success factor II: ENGAGEMENT 4. Anchor the improvement work to the leadership at all stages 5. Focus on and engage the patient and family in all stages of the improvement work 6. Anchor the changes to the professional environment 7. Engage the staff in all stages of the improvement work Success factor III: INFRASTRUCTURE 8. Base the infrastructure on improvement knowledge 9. Multidisciplinary improvement teams tailored to the topic 10. Develop a learning system tailored to the different target groups 11. Develop a system to facillitate the improvement work 12. Develop a follow-up system to secure sustainability 12
Suksessfaktor 3 : Infrastruktur 8. Basere infrastrukturen på forbedringskunnskap Continual improvement System Model for improvement Batalden & Stoltz 1993 Deming s cycle Langley, Nolan & Nolan 1994 Er forbedringsarbeidet en oppadgående spiral? Syklus Eller går vi i ring, (og graver oss ned)? Sirkel Aleidis Skard Brandrud 13 13
Variasjon «Inspirerende å se at når en gjør endringer i driften så kommer det frem på målingene. Dette fikk vi ikke frem på samme måten tidligere». Tallfestede mål og målinger sørger for at vi ikke går i ring 14
Variasjon Dessverre brukte vi ikke SPC, så vi kunne ikke vite at endringen allerede var signifikant 15
Variasjon Siden vi ikke brukte SPC, kunne vi heller ikke vite at variasjonen var signifikant redusert (et annet tegn på forbedring)
Variasjon «Vi må ha kunnskap om statistikk og SPC, ansette nye med denne kompetansen i fremtiden. Dette krever andre fagpersoner i sykehusmiljøene». SPC varsler at endring har skjedd mye før annen statistikk 17
Variasjon SPC gjør det lettere å forstå prosessen, og hva man bør gjøre for å forbedre den Prosent perineale rifter grad 3 & 4 per vag. fødsler pr måned Sanntid fra August 2010 Juli 2009 Oktober 2010 Måneder i kronologisk rekkefølge fra august 2008 til januar 2011 X-aksen er foreløpig ikke markert, det er en feil som leverandøren har lovet å rette opp 18
Variasjon Prosent perineale rifter grad 3 & 4 per vag. fødsler pr måned Juli 2009 Oktober 2010 Juli 2011 19
Variasjon «Vanskelig å få tilgang til data, også de vi selv har registrert» Elektronisk høsting, prosessering og fremstilling av data Pasient Styringstavle Prosessteam
Kunnskapsfilosofi handler bl.a. om åse virkeligheten fra mange perspektiver Epistemologi Vi tror vi ser verden som den er, at vi er objektive i våre observasjoner. Men vi ser ikke verden som dener, vi ser verden slik vier, slik vi er betinget til å oppfatte verden. The Necker cube, published by the Swiss crystallographer Louis Albert Necker in 1832
Psykologi «Vi tok utgangspunkt i mål som var pasientorienterte, det gjorde det lettere å få personalet involvert» Ulike faggrupper har ulike oppfatninger, men de har i hvert fall enfelles interesse, og det er pasienten 22
Hvordan kartlegge brukerperspektivet? A. Datainnsamling i fokusgruppemøter med pasienter fra samme pasientforløp The critical Incident Technique (CIT) (Gremler 2004, Brandrud et al 2011) Kunnskapsfilosofi Invitere pasienter m. pårørende fra aktuelle forløp 2-3 fokusgruppemøter La deltakerne fortelle fritt om sine erfaringer pågodt/vondt etter tur rundt bordet Forskeren observerer det som skjer (ikke intervju) Forskeren oppsummerer utsagnene påen flippover, Og kontrollerer om sitatet stemmer med deltakeren
Psykologi Erfaring fra ca. 20 slike fokusgruppemøter: Pasientenes utsagn handler nesten alltid om personlig kontroll En gjennomgang av 70 studier tyder på at pasienter med personlig kontroll blir tryggere og friskere, fortere, bedre og billigere. (Havik 1989)
Kunnskapsfilosofi B. Kvantitativ undersøkelse av utsagnene fra fokusgruppemøtene der også de ansatte svarer på spørreskjemaet om hva de tror pasienter i sin alminnelighet opplever. Resultatet viser at de ansatte vet mye om hva pasientene er opptatt av, men de bommer på prioriteringene. Slik får vi en liste over forbedringsområder.
Kunnskapsfilosofi C. Utvikling av spørreskjema Spørreskjemaet deles ut til pasientene ved utskriving. Svarene skannes inn i det elektroniske informasjonssystemet, så informasjonen blir lett tilgjengelig for klinikere og ledere.
Variasjon D. Monitorering av pasienterfaringer index 3: Emosjonell kontroll (Tåle) 27
System Suksessfaktor 3: Infrastruktur 10. Utvikle et læringssystem (kunnskapsfilosofi) 11. Systemet må tilrettelegges for forbedringsarbeid 12. Utvikle et system som sikrer vedvarende forbedring I m counting on you 28
Kunnskapsfilosofi Klinikere trenger Informasjon om beste- og nåværende praksis Vitenskapens stemme EN Prosessens stemme Alt henger sammen med alt, det betyr at man ikke kan se bort fra vitenskapens stemme når man lytter til prosessen eller pasienten, - og omvendt. Kontinuerlig forbedring Dessuten må man aldri glemme å ta høyde for konteksten. Derfor er infrastrukturen så avgjørende. Brukernes stemme Brandrud, Schreiner, Hjortdahl, Helljesen, Nyen og Nelson BMJ Qual Saf 2011
Profesjonskunnskap Forskningsbasert kunnskap syklusen oppover 30
Profesjonskunnskap og Kunnskapsfilosofi Klinikerne trenger informasjon om beste praksis Total Knee Replacement Patient get symptoms Visit GP Orthopedist Knee school Hospital admission Operation Rehabilitation Discharge Rehabilitation Control Information Information Information Information Information Information Information Interaction Interaction Interaction Interaction Interaction Interaction Competence Team and aims Documents and links Abstract Measurements Monitorering av praksis Suksessfaktor 1: Informasjon Suksessfaktor 3: Infrastruktur Mesosystem responsible physician: Accepted date:
Kunnskapsfilosofi
Profesjonskunnskap Klinikerne trenger Informasjon om nåværende praksis Sjekkliste for programoppfyllelse (inntaksvurderingen ved TIPS Asker & Bærum) Løpenummer klient: Aktiviteter Evaluering 1. Sjekket om pasienten får behandling annet sted i sp.htj. 2. Gjennomført symptomkartlegging ved Screeningskjema? 3. Sjekket om det har vært alvorlig funksjonsfall siste året? 4. Sjekket førstegrads slektning med psykoselidelse? 5. Sjekket belastninger i familien? 6. Sjekket stress og belastninger andre steder (skole, venner, 7. Sjekket rusmidler? 8. Saken drøftet med teamet innen 2 arbeidsdager? 9. Tildelt behandler? 10. Tildelt familiekontakt? 11. Tildelt time innen max 1 uke etter beslutning tatt? 12. Evaluert inntaket sammen med teamet etter 3. konsult.? 13. Drøftet tilbakemelding til henviser m pas. innen 3 konsult.? 14. Tilbakemelding til henviser etter 3 konsultasjoner? Registreringsdato: 21.03.10 Utført Utført Ikke utført Registrert av (initialer): AB Ja Nei Riktig Feil Riktig Feil 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Sum skåre: 8 6 8 0 4 2 TIPS Asker & Bærum 2011 33
Variasjon Monitorere praksis ved å vurdere kvaliteten på inntaksvurderingen TIPS Asker & Bærum 2011 34
Variasjon 3. Sammenligne systemer og resultater med andre (Benchmarking) 35
Psykologi Suksessfaktor 2: Involvering 4. Forankring på alle ledernivå «Forbedringsarbeidet var både forankret i toppledelsen og vokst opp fra bunnen, derfor gikk det så bra. Vi var enige om at noe måtte gjøres» 36
Psykologi Involvering 5. Fokusere på og involvere pasienter og pårørende i alle faser av endringsarbeidet 37
Psykologi Involvering 6.Forankring av endringene i fagmiljøet 7.Involvering av personalet i alle faser av endrings-arbeidet
System Suksessfaktor 3 : Infrastruktur 9. Tverrfaglige forbedringsteam, skreddersydde til formålet 39
Psykologi Konklusjon: Personlig kontroll fremmer forbedring (Denne analysen er basert på Odd Haviks kontrollmodell fra 1989)
SPØRSMÅL? 41