Varige, verdige og kostnadseffektive tilbud til mennesker med samtidig psykisk lidelse og rusmiddelproblem Erfaringer med etablering av oppfølgingstjenester i to bydeler i Oslo
Innhold Kort om min egen bakgrunn Forankring og forutsetninger for utvikling av varige, verdige og kostnadseffektive tilbud Tiltaksnettverkets betydning Erfaringer med etablering av oppfølgingstjenester i to bydeler likt og ulikt Noen utfordringer og muligheter til slutt
Mitt bakteppe med utgangspunkt i planer, prosjekter, reformer, forskrifter og utviklingstiltak 1999-2007 RUSMIDDELFELTET Oppfølgingsprosjekt for rus - klienter, OK/RME1995-97 Rammeavtaler for oppfølging før under og etter institusjonstilbud Utviklingsprogram i OK for rustiltak (URUS)1997-98 Tverrfaglig habilitering og rehabilitering Ulike samarbeidsprosjekter i regi av RME, RKS og UKE Bydels- og rusreform, 2004 PSYKISK HELSE Opptrappingsplan for psykisk helse, 1999-2008 Handlingsplaner for psykisk helsearbeid - bydeler Samarbeidsavtaler - sektor Tverretatlige kompetanseutviklings- og samarbeidsprosjekter Sentrale og lokale IP- kurs SEPREPs videreutdanning rus og psykisk lidelse Utvikling lokalbaserte tilbud
Etablering av oppfølgingstjenester for målgruppen er forankret i: Handlingsplaner for psykisk helsearbeid, med grunnlag i opptrappingsplan for psykisk helse,1999-2008 Tverretatlige sektorvise samarbeidsavtaler Rundskriv U-10/2002 Boligsosialtarbeid St. melding 21 (1998/99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapeleg rehabilitering
St.melding 21 (1998/99) Ansvar og meistring. Mot ein heilskapeleg rehabilitering også for denne målgruppen Rehabilitering er en individuell prosess. Må ta utgangspunkt i den enkeltes individuelle mål og behov, ikke målene eller behovene til en gruppe, diagnosegruppe (heller ikke de med dobbeltdiagnoser ) Betydningen av begrepet mestring i definisjonen av rehabilitering i den engelske utgaven er oversatt med empowerment, som peker mot det å ta makt og myndighet over eget liv. En verdig bosituasjon er grunnleggende for å kunne oppnå makt og myndighet over eget liv! (også for vår målgruppe)
Er vi på vei mot en felles forståelse av: Hvordan tjenesteapparatet kan bidra til mestring av en mest mulig selvstendig tilværelse også for vår målgruppe? Hva det innebærer å ha et felles ansvar og samtidighet i tilbudene over tid, for å kunne nå målet om en verdig tilværelse for den enkelte? Hvilken betydning tiltaksnettverket har for utvikling av gode og kostnadseffektive tilbud?
Grunnleggende forutsetninger for utvikling av varige, verdige og kostnadseffektive tilbud 1. Samordning/handling med utgangspunkt i: Brukermedvirkning (inklusive pårørende) Samarbeids/oppfølgingsavtale og Individuell plan Tiltaksplan ved kriser Koordinering på flere nivåer (individuelt-, tjeneste- og overordnet nivå) 2. Koordineringen som det stabile element 3. Samtidighet, sammenheng og helhet over tid
Vesentlige forhold for utvikling av tverretatlig tiltaksnettverk som bidrar til gode og kostnadseffektive tilbud: Felles faglig forståelse og kompetanseutvikling Regelmessig deling av erfaringer i tiltaksnettverket Gjensidig anerkjennelse av roller og kompetanse Kjennskap til hverandres rammebetingelser Klarhet i forhold til roller og ansvar og, ikke minst: Fleksibilitet og mulighet for utprøving når det er behov for innleggelser i institusjon/sykehus
Målsetting med tilbudene Et helhetlig og samordnet oppfølgingstilbud som bidrar til: Økt selvstendighet og livskvalitet i selvstendig bolig for personer med psykisk lidelse og rusmiddelproblemer En verdig tilværelse i et varig boforhold At tilbudet blir individuelt tilrettelagt Støtte for pårørende ved behov
Målgruppe og rammer for oppfølgingstjenestene Mennesker med både en definert psykisk lidelse og et uttalt rusmiddelproblem, som har eller søker bolig i bydelen Individuelt tilrettelagt oppfølging med utgangspunkt i vedtak om tjenester, samarbeidsavtale og/eller IP Tiltaksplan ved kriser Samarbeidsavtale knyttet til leieforholdet (kommunal bolig) forplikter i f.h.t å ta i mot nødvendige tjenester. Samarbeidsavtale med pårørende om nødvendig
Organiseringen av oppfølgingstjenestene i de to bydelene 2001-2007 Oppstart som prosjekt under koordinator for psykisk helsearbeid i 2001 Koordinerende miljøarbeider med realkompetanse og svært god kjennskap til første bruker Underlagt enhetsleder for boliger, med koordinator som veileder fra 2002 som fast tiltak Underlagt enhetsleder for psykisk helsearbeid fra 2004 Oppstart med engasjement underlagt enhetsleder for psykisk helsearbeid i 2005 Koordinerende miljøterapeut med formal og realkompetanse, men ikke kjennskap til første bruker Nært samarbeid og faglig fellesskap internt
Om utviklingen av tilbudene i to bydeler/sektorer likt og ulikt Bydel Gamle Oslo Utgangspunkt i mangel på egnet offentlig tilbud for en bruker Bydelens tjenester og ansatt personell med god kjennskap til første bruker Samarbeidspartnere DPS med ROP Sykehusavdelinger (flere) Bydel Alna Utgangspunkt i privat tilbud for en bruker Personell uten kjennskap til brukere DPS kjennskap til bruker Samarbeidspartnere DPS uten ROP, men; - Ambulerende akutteam - DD-team på sykehusnivå
Forts. likt og ulikt ved utvikling av tilbudet i to bydeler i Oslo Bydel Gamle Oslo, fra 2001 Allerede etablerte relasjoner med en bruker og pårørende Nært samarbeid på alle nivåer i tiltaksnettverket Økt fra 5,5 til 7 årsverk Prosjekt + øremerkede Personalbase i leilighet nær bruker med størst tj.behov Fra noen samlokaliserte til selvstendige boliger for alle Bydel Alna, fra 2005 Relasjonsbygging med brukere og pårørende Utvikling av flere tiltaksnettverk samtidig 6,5 årsverk opprettet Gradvis oppbygging Øremerkede midler psyk. Kontor i samme bygg som flere tjenester Ingen samlokaliserte boliger
Noen utfordringer ved etablering i selvstendig bolig Lett tilgang til rusmidler i Oslo Perioder med aktivt rusmiddelmisbruk Ustabilt sykdomsbilde som gjør brukerne lite tilgjengelige i perioder Brukere som i liten grad følger opp medisinering Kriminell aktivitet Balansering av tett oppfølging som gir trygghet og den enkeltes behov for privatliv
Konsekvenser av utfordringene For oppfølgingen av brukeren direkte: Forutsigbart også i forhold til slike utfordringer Jamfør kriseplaner for den enkelte Personalet trekker seg ut av truende situasjoner Tilkaller bistand fra politiet om nødvendig Samarbeid med aktuelle instanser om innleggelser I siste instans: Oppfølgingen avsluttes For personalets arbeidssituasjon: Sikkerhetsrutiner for personalet oppdateres og følges
Elementer i den metodisk tilnærmingen Relasjonsbygging med bruker og pårørende Individuelt tilrettelagt og avtalebasert oppfølging i samarbeid med tiltaksnettverket rundt hver enkelt Koordineringen er det stabile element Kontinuitet i tjenestene over tid Tilgjengelighet og fleksibilitet i tjenestene Forutsigbarhet i kontaktforholdet
Forts. metodisk tilnærming Elementer av miljøterapeutisk tilnærming i forhold til planmessighet og struktur Bidra til struktur i dagliglivet for den enkelte Primærkontaktfunksjoner, samtidig med at alle kjenner alle Tett teamarbeid og åpenhet forutsettes Grundige overlappinger høyt prioritert Tverretatlig samarbeid i krisesituasjoner
Erfaringer personellmessig i BGO Utvidet fra 5,5 til 7 årsverk i fra 2001-2007 Merker effekten av døgnbasert tjeneste får tilbakemeldinger fra brukere og pårørende om at det er trygghetsskapende. Nattevakten benyttes imidlertid ikke ofte. Bakvaktsordning p.g.a mye arbeid alene Stor trivsel blant personalet lite fravær og opplevelse å være del av en viktig tjeneste
Tilbakemeldinger fra en pårørende etter tre år med samarbeid Alle har tatt hensyn til meg og mine følelser Gutta er alle tiders. De stiller opp i alle situasjoner Jeg kan bestemme over mitt eget liv og min egen økonomi. Det er deilig. Sønnen min har fått et anstendig liv og orden på økonomien, og ikke minst noen å snakke med og være sammen med
Et verdig liv, innebærer også dødsfall under mer verdige forhold Samme pårørende ved sønnens død etter 6 år med oppfølging i selvstendig bolig: Oppfølgingstjenesten har gjort så jeg har overlevd de siste årene Politiet og ambulansepersonalet bemerket at de ikke var vant til å se folk dø av overdose under så verdige forhold
Erfaringer etter seks år med oppfølgingstjenesten i Gamle Oslo En fungerende tjeneste med oppfølging av femten personer og pårørende på døgnbasis Koordineringen internt i bydelen og mellom etatene er fortsatt det stabile element, men Det merkes at enkeltpersoner v/dps har sluttet. i forhold til behov for innleggelser Nye samarbeidsrelasjoner og tiltaksnettverk under utvikling
Erfaring personellmessig Alna Ikke døgnbasert tjeneste, men turnus dag/kveld og helger. Prioriterer to ansatte på jobb til enhver tid Vært mest behov på dagtid og tidlig kveld, samt fast oppfølging i helger Lite fravær og stort engasjement i arbeidet Meningsfullt å kunne gi tilrettelagt og ønsket oppfølging - bidra til at de beholder boligen
Erfaringer etter to år med oppbygging av oppfølgingstjenesten i bydel Alna Relasjonsbygging med brukere og pårørende før etableringen i selvstendig bolig - virksomt Tidligere etablerte relasjoner og kjennskap til historiene både en fordel og en ulempe Selvstendig bolig samtidig med plass i midlertidig tilbud eller institusjon/avdeling - avgjørende Oppfølging av ni beboere i bolig + tre på inst. nå Vært involvert i totalt 28 personer ikke alle aktuelle
Hva som har fungert godt i begge bydeler med oppfølgingstjeneste Kontaktetableringen med brukerne Støttefunksjon og samarbeid med pårørende Brukernes uttalte ønske om oppfølgingen Den praktiske etableringen i boligen Fleksibiliteten i oppfølgingen Brukerne mer tilgjengelige for andre tjenester Aktiviteter sammen med brukerne - enkeltvis
Utfordringer i forhold til samarbeid Hvordan skape et stabilt system rundt ustabile personer? Tydeliggjøring av oppfølgingstjenestens oppgaver i forhold til øvrige tjenesters oppgaver Langvarig/varig sammenheng, samtidighet og helhet i tjenestene Integreringen av felles forståelse og praksis i systemene unngå personavhengigheten Holde fokus og dele erfaringer kontinuerlig
Klar rolle- og ansvarsdeling nødvendig Oppfølgingstjenesten bistår brukerne i møte med andre tjenester, men overtar ikke andre tjenesters oppgaver. Eksempelvis: Legemiddelhåndtering gjøres av hjemmetjenesten, apotek eller DPS Behandlingsansvaret hos spesialisthelsetj. Formidling av vedtak/avgjørelser gjøres av de aktuelle tjenestene selv
Individuell plan og ansvarsgrupper Aktive ansvarsgrupper med både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester involvert, er en forutsetning Tjenestene skal samordnes og koordineres, enten individuell plan er ønsket eller ikke. Årlige arbeidsseminarer for ansvarsgruppene - en måte å styrke samarbeidet på
Et eksempel på kostnader og mulige besparelser ved lokalbasert oppfølging Kjøp av privat bo- og omsorgsplass for en person: 1,5 2,5 mill. (Utelukker imidlertid ikke innleggelser) 10 personer = 15-25 mill. minst (+ innleggelser) Oppfølgingstjeneste for 10 15 personer = 3,5 mill Besparelser for bydel: fra 11,5 til 21,5 mill Anslått periodevise og kortere innleggelser i spesialisthelsetjenesten (med døgnpris 6000): 6000 x 60 dager per år x 10 personer = 3,6 mill Besparelse for spesialisthelsetjenesten: Færre og kortere innleggelser (et spennende regnestykke)
Utfordringer og muligheter for denne type oppfølgingstjenester på kommunalt/bydelsnivå - oppsummert 1. Hvordan opprettholde stabile systemer rundt til tider/ofte ustabile personer? 2. Hvordan balansere behovet for tett oppfølging som gir trygghet og behovet for selvstendighet og privatliv? 3. Hvordan håndtere en bosituasjon med lett tilgang til rusmidler og aktiv rusing? 4. Konsekvenser for ansatte? 5. Økonomiske konsekvenser? 1. Koordinering på alle nivåer i systemene er nødvendig 2. Avtalefestet og nært samarbeid mellom beboer og oppfølgingstjeneste er en forutsetning 3. Klar struktur og tiltaksplan ved kriser og rusepisoder som inkluderer spesialisthelsetjenesten over lang tid, og lange nok innleggelser 4. Sikkerhetsrutiner i bruk 5. Kostnadseffektivt alle nivåer
Oppsummering av vesentlige forutsetninger for et varig og verdig liv i selvstendig bolig 1. Utgangspunkt i brukerens definerte mål og ønsker 2. Samspill med og støtte til pårørende 3. Felles ansvar og koordinering på alle nivåer 4. Individuelt tilrettelagte tjenester i et samspill mellom spesialisthelsetjenestene og de kommunale tjenestene samtidig over tid 5. Et forutsigbart tiltaksnettverk som også fungerer i ustabile perioder og uavhengig av enkeltpersoner 6. Sammenheng samtidighet - helhet
Utfordringer framover Ikke alle kan bosettes i selvstendig bolig Videre utvikling av differensierte tilbud nødv. Økt kompetanse om målgruppen og integrert behandling innen DPS (flere ROP!) Varig forankring og integrering i systemene, uavhengig av enkeltpersoner i ulike stillinger Synliggjøring av det som fungerer - faglig og kostnadsmessig
Oppsummering til slutt Betydningen av tverretatlige tiltaksnettverk og felles forståelse og mål Noen grunnleggende forutsetninger for tverrfaglig og tverretatlig samhandling Deling av noen erfaringer med etablering av oppfølgingstjenester i to bydeler i Oslo Utfordringer og muligheter oppsummert Noen utfordringer framover