Sykehuset Østfold er det sykehuset som har praktisert mest åpenhet om feil Hva er våre erfaringer? Jostein Vist spesialrådgiver/jurist Anne Grethe Erlandsen direktør kommunikasjon og samhandling
Sykehuset Østfold Kalnes Åpner 2. november 2015
Refleksjon - Enhver har så mange rettigheter som han har makt til Barauch de Spinosa
Hva meldes? Pasientrelaterte hendelser i avvikssystemet: 949 Hendelser meldt til kunnskapssenteret: 122
Hvorfor? Læring - forebygge nye feil - følge opp pasient Statistikk - læring
Tilnærming Faktum Problemstilling Vurdering Konklusjon
Hva skjer med meldingene? Melding sendes Kunnskapssenteret innen 24 timer, men o o o Siling Skjønn, jf. - betydelig personskade - skader innenfor normal risiko Ved tvil sendes melding
Meldingene, - en del av kvalitetsarbeidet Oppfølging av ledelsen i berørte enhet Saksbehandling i pasientsikkerhetsutvalget (PSU) Noen hendelser tas opp med kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (KPU) Årsaks og hendelsesanalyser Internrevisjoner Internundervisning Publisering på internett
Den største utfordringen Hvordan få til lærende prosesser internt basert på enkelthendelser? Utarbeide sjekklister, prosedyrer Ledere må ta grep Læring på tvers men likevel, pedagogisk utfordring
Hjertesukk fra en leder - Jeg hadde aldri trodd det skulle skje, men av og til savner vi helsetilsynet
Start 20. juni 2011
Slik ser det ut på internettet
Et eksempel
Hvordan jobber vi med publisering? Referatet fra pasientskadeutvalget er utgangspunktet: Kvalitetsavdelingen utarbeider førsteutkast til tekst Tidligere: Juristen bearbeidet teksten Nå: Alle fått erfaring, tekst sendes direkte til kommunikasjonsavdelingen Teksten på internett: Kommunikasjonsavdelingen utarbeider endelig tekst Adm. direktør godkjenner tekst før publisering
Sjekkliste før publisering Hendelsen, ikke pasienten skal ha fokus Kan pasienten identifiseres? o Vaske teksten, eks.: venstre nyre blir en nyre, august til februar blir fem måneder Fornorske uttrykk Har det vært forsvarlig? Hvilke konsekvenser har det fått for pasienten? Hvilken læring har vi hatt? Ta bort avdelingsnavn der dette er mulig Er dette forståelig? Bidrar til innsikt?
Overskriften
Konsekvens for pasient
Læring
PSU vurderer
Pressen..
Pasienten og de pårørende Er pasienten varslet etter lovverket? NB! Pasienten skal ikke spørres om de ønsker publisering En blomst er sendt
Erfaringer - vi har fortsatt potensiale for læring..
Erfaringer etter publisering Ingen nedgang i meldinger, våre meldinger er ikke / har aldri vært anonyme Publisering gjør at medarbeiderne bedre forstår hva som skal meldes Ikke flinke nok til å sikre at pasient eller pårørende har fått beskjed Medarbeiderne ikke lenger skeptiske Dette er ingen gapestokk Medarbeiderne varsles først via intranett Publiseringen er også en del av kvalitetsarbeidet
Erfaringer med pressen Journalistene opptatt av nye meldinger Sakene presenteres fortsatt i media, presenteres kjøligere Fakta kommer bedre fram Færre tabloide saker der pasient eller pårørende står fram Før kom vi inn etter at saken var skrevet, rett til tilsvar Ser lokal presse at hensikten med meldingene er læring, ikke skandaler?
Publisering, en del av kvalitetsarbeidet Krevende å analysere og lære av enkelthendelser Publiseringen spisser problemstillingene Større læring på tvers Økt bevissthet om at pasienten skal informeres Mer bevisst ordvalg ved publisering Publisering fører til at hele vårt kvalitetsarbeid blir mer synlig, ikke bare den enkelte tilsynssak Roligere i pressen fordi informasjonen er mer kvalitetssikret
Karikaturtegner Thore Hansen, Fredrikstadavisa Demokraten