Metoderapport (AGREE II, 2010-utgaven) OMFANG OG FORMÅL 1. Fagprosedyrens overordnede mål er: Sikre en kunnskapsbasert og enhetlig fremgangsmåte på oksygenbehandlingen for inneliggende voksne pasienter. Øke kunnskapen hos helsepersonell slik at oksygenbehandling foregår på en forsvarlig og hensiktsmessig måte med redusert fare for potensielle komplikasjoner samt minimalt ubehag for pasienten. Oppdatering mars-juli 2016: Under oppdateringsarbeidet ble det tydelig for arbeidsgruppen at man måtte være ennå tydeligere på hvem og hvilke situasjoner denne fagprosedyren er laget for. Tittelen på fagprosedyren ble derfor endret til: «Oksygenbehandling for voksne pasienter akutt innlagt på sykehus». 2. Helsespørsmål(ene) i fagprosedyren er: Hva er sikreste måte å administrere oksygenbehandling til voksne innlagte pasienter på? Hva er indikasjonene for oksygenbehandling i sykehus for voksne pasienter? Hva bestemmer valg av utstyr? Hva bestemmer behov for enten kald fukting eller varm fukting? Hvordan dokumenteres oksygenbehandling? Hvilke sikkerhetstiltak må tas hensyn til? Hygieniske tiltak ved oksygenbehandling. 3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv) fagprosedyren gjelder for er: Hospitaliserte voksne med hypoksemi. Andre retningslinjer gjelder ved: Traumer, hodeskader, Cluster hodepine, graviditet og ved oksygenbehandling av barn. Oppdatering mars-juli 2016: Under oppdateringsarbeidet ble det tydelig for arbeidsgruppen at man måtte være ennå tydeligere på hvem og hvilke situasjoner denne fagprosedyren er laget for. Punkt 3 i prosedyren ble derfor endret til: Traumer, hodeskader, Cluster hodepine, graviditet, postoperativ oksygenering, akutt hjertesykdom og ved oksygenbehandling av barn.
INVOLVERING AV INTERESSER 4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet fagprosedyren har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): 1. Avdelingsledelse: Kathan Al-Azawy - Avdelingsdirektør, Lungeavdelingen, Helse Bergen HF Dr. Sverre Lehmann Seksjonsoverlege, Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Dr. Øystein Fløtten - Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Heidi Øksnes Markussen Ass. avdelingsdirektør, intensivsykepleier, Master of Health, Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF 2. Arbeidsgruppen: Sissel Frostad Oftedal, Master i kunnskapsbasert praksis for helsepersonell, Sykepleier, Lungeavdelingen, Helse Bergen HF Sølvi Margrethe Flaten, Spesialsjukepleiar i Lunge, Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling-nkh, Helse Bergen HF Heidi Øksnes Markussen Ass. avdelingsdirektør, intensivsykepleier, Master of Health, Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Gerd Gran Tuberkulosekoordinator, Master filosofi i internasjonal helse infeksjonssykdommer, Lungesykepleier, Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF Margun Vabø Gravdal, Konstituert seksjonsleder i Lunge poliklinikk, klinisk spesialist i sykepleie, Helse Bergen HF Olaug Rønning, Seksjonsleder ved Lungeavdelingen post 1, spesialsykepleier i lunge, Helse Bergen HF Berit Bognøy, Seksjonsleder ved Lungeavdelingen post 3, Helse Bergen HF Gunvor Mo Norstein, kreftsykepleier, Kontaktsykepleier i Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling-nkh, Helse Bergen HF Ove Arne Fondenæs, dr. Med, Overlege Lungeavdelingen, Koordinator i Helse Vest - Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling-nkh, Helse Bergen HF Solfrid Indrekvam, dr. Med, Overlege Lungeavdelingen, Koordinator i Helse Vest - Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling-nkh, Helse Bergen HF
Jon Andrew Hardie, Dr.Phd, Overlege Lungeavdelingen, Spesialistsenteret på Straume. Merethe Hefte, Ass. seksjonsleder ved Lungeavdelingen post 1, lungesykepleier, Helse Bergen HF Thomas Berge, lungesykepleier, teamansvarlig sykepleier for søvn Lunge poliklinikk Helse Bergen HF Kristin Benedicte Knutsen, Ass. seksjonsleder ved Lungeavdelingen post 3, Helse Bergen HF Det er i tillegg søkt hjelp av ingeniører på medisinsk teknisk avdeling Haukeland Universitetssykehus (HUS), hygienesykepleier ved HUS og bibliotekarer ved universitetet i Bergen (UIB) ved behov. Arbeidsgruppe for oppdateringsarbeidet i mars-juli 2016: 1. Avdelingsledelse: Kathan Al-Azawy - Avdelingsdirektør, Lungeavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF Sverre Lehmann Seksjonsoverlege, Lungeavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF Dr. Øystein Fløtten - Lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus, Helse Bergen HF 2. Arbeidsgruppen: Sverre Lehmann Seksjonsoverlege, Lungeavdelingen, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF Sølvi Flaten, Spesialsjukepleiar i Lunge, Nasjonal kompetansetjeneste for hjemmerespiratorbehandling-nkh, Helse Bergen HF Sissel Frostad Oftedal, Sissel Frostad Oftedal, Msc i kunnskapsbasert praksis for helsepersonell, Sykepleier, Rådgiver I Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet 5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv) som fagprosedyren gjelder for: Avdelingsledelsen har besluttet å oppdatere og kunnskapsbasere sine kliniske fagprosedyrer før de legges i elektronisk kvalitetshåndbok (EK) ved sykehuset som en følge av nasjonale strategier vedrørende kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Oksygenbehandling er en prosedyre som daglig gjennomføres ved avdelingen og ved sykehuset. Et kvalitetsforbedringsprosjekt, gjennomført av studenter på videreutdanningen for lungesykepleiere ved Høgskolen i Bergen 2011, avdekket varierende kunnskap og praksis vedrørende skriftlig ordinasjon, vurdering av behov for fukting og arteriell blodgass-taking og vurdering ved vår avdeling.
Fagprosedyren er ønsket å bidra til kvalitetssatsing og pasienttrygghet ved å redusere risiko for utilsiktede hendelser gjennom systematisk fagutvikling og opplæring av personalet ved avdelingen til en enhetlig og kunnskapsbasert oksygenbehandling. Fagprosedyren er utarbeidet for at oksygenbehandling for denne gruppen pasienter skal være mest mulig helsefremmende og skånsom ved å redusere faren for potensielle komplikasjoner ved hjelp av økt fokus på valg av riktig utstyr, viktige rutiner, hygienetiltak, observasjoner og kontroller som skal gjøres ved oksygenbehandling. Det har ikke vært involvert brukere i utarbeiding av prosedyren. 6. Det fremgår klart hvem som skal bruke prosedyren: Helsepersonell; leger, sykepleiere og hjelpepleiere i spesialisthelsetjenesten som skal utføre oksygenbehandling. METODISK NØYAKTIGHET 7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer sine verktøy og metode er brukt så langt det lot seg gjøre med de ressurser og tid som var tilgjengelig i avdelingen for dette arbeidet. Det ble besluttet å forankre prosedyren i sykehusets relevante styrende dokumenter, erfaringskompetanse og forskning plassert høyest mulig i kunnskapshierarkiet. Systematiske litteratursøk er basert på PICO skjema. Søkene er gjort i anerkjente og anbefalte oppslagsverk, medisinske databaser og retningslinjedatabaser. Systematiske litteratursøk, senere kvalitetssikret av bibliotekarer på Universitetet i Bergen (UIB) og bibliotekar på Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (NOKC) ble gjort i Fagprosedyrer.no, NICE pathways, Svenske Vårdhandboken, UpToDate, BMJ Best Practice, Cochrane Library samt nasjonale og internasjonale retningslinjedatabaser. Dokumentasjonsskjema for litteratursøk er fylt ut. I tillegg ble nyeste utgaver av relevante lærebøker benyttet. Eksisterende aktuelle prosedyrer i Elektronisk kvalitetshåndbok ved sykehuset (EK), ble besluttet å linkes til vår egen prosedyre via hyperlink. Disse linkene måtte fjernes som følge av godkjenningsprosessen i NOKC. Ved godkjenning av prosedyren i NOKC ble arbeidsgruppen også anmodet om å gjøre et tilleggssøk i Cochrane Library etter systematiske oversiktsartikler ved hjelp av bibliotekar på NOKC. Man fant etter gjennomgang av alle treff 2 systematiske oversiktsartikler, som ikke ville rokke konklusjonene i dokumentet, men som ble ansett å kunne styrke anbefalingene i prosedyren. De ble derfor lagt til som referanser til allerede eksisterende anbefalinger der det var aktuelt. Oppdateringsarbeidet mars-juli 2016: I et forberedende møte med avdelingsledelse ble det besluttet å bruke samme pico og søkestrategi som da fagprosedyren ble laget i 2013. Dette ble begrunnet med at man antok det ikke hadde skjedd mye forskningsmessig nytt akkurat på dette tema. Man besluttet også å ha de samme inklusjons- og eksklusjonskriterier. Det ble gjennomført et systematisk litteratursøk i alle obligatoriske databaser i henhold til metodekrav for Fagprosedyrer.no. Søket ble gjort av
bibliotekar Hilde Wedvich, Universitetsbiblioteket i Bergen og Sissel Frostad Oftedal fra arbeidsgruppen. Se vedlagt søkestrategi. 8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Å bruke forskningskunnskap fra kunnskapsbaserte retningslinjer, kliniske oppslagsverk, systematiske oversiktsartikler fremfor primærstudier, er vesentlig for å sikre gode beslutninger. Det ble derfor besluttet at litteratursøkene skulle gjøres høyest mulig i kunnskapshierarkiet/brian Haynes` kunnskapspyramide (S-pyramiden). Kunnskapsgrunnlaget skulle være av nyere dato, helst ikke eldre enn 5 år. Men fordi man visste at gjeldende kunnskapsgrunnlag på oksygenbehandling ved pneumothorax er sparsomt og av eldre dato, måtte vi her godta betydelig eldre litteraturfunn. Kunnskapsgrunnlaget på effektstudier vedrørende høy luftstrøms oksygenbehandling med varmfukting var også sparsomt fordi dette utstyret er relativt nytt. Dette medførte at man også måtte inkludere kunnskap på primærstudienivå. Kunnskap på norsk, engelsk og skandinavisk kunne inkluderes. Kun forskning med tilgang til fulltekst skulle inkluderes. Forskning med hovedfokus på utstyrsvalg, oksygen ordinering, praktisk administrasjon og dokumentasjon i spesialisthelsetjenesten skulle inkluderes. Forskning som omhandlet langtids oksygenbehandling og oksygenbehandling i sykebil på vei til og fra sykehus ekskluderes. Studier om oksygenbehandling ved traumer, hodeskader, Cluster hodepine, graviditet og ved oksygenbehandling av barn skulle også ekskluderes. Studier funnet etter litteratursøkene ble kritisk vurdert ved hjelp av Kunnskapssenterets sjekklister. Retningslinjene som ble funnet og valgt brukt er kritisk vurdert via både Kunnskapssenterets sjekkliste for dette formål samt AGREE II av to personer i prosjektgruppen. Vurderingene viste at kunnskapsgrunnlaget var valid, oppdatert og av god kvalitet både med hensyn til metode innhold og mulighet for å overføre kunnskapsgrunnlaget til vår kontekst. Oppdateringsarbeidet mars-juli 2016: Oppdateringssøket fanget opp mye som arbeidsgruppen fant enten ikke var ivaretatt i prosedyren eller som lå helt på siden av dens formål. For at oppdateringsarbeidet ikke skulle medføre at hele prosedyren måtte laget på nytt og det systematiske søket derfor måtte utvides ble det besluttet å ekskludere forskning som omhandlet oksygenbehandling ved akutt hjertesykdom og oksygenering postoperativt til forskjellige tilstander. Arbeidsgruppen anser dette for tilstander som kan bli så kompliserte at de vil kreve egne prosedyrer. Denne prosedyren er allerede omfattende nok. Å utvide den ytterligere vil bare gjøre den mindre brukervennlig. Det var interessant å oppdage at kunnskapsgrunnlaget om oksygenbehandling av spontan pneumothorax nå også finnes i BMJ best practice. Dette er forskning man finner høyt i kunnskapspyramiden. Arbeidgruppen adopterte anbefalingen i BMJ Best practice. Dette medførte at anbefalingen i vår prosedyre derfor ble endret til «at man kan vurdere oksygen tilførsel med 10 L / min» ikke 10-15 L/min som vi hadde tidligere.
Det er funnet en Fransk/ belgisk RCT studie, ikke blindet. Ekskludert pas. med astmaforverring, KOLS forverring, kardiogent lungeødem, forhøyet pco2. Randomisert til NIV (med PEEP og ventilasjonsstøtte for å oppnå et definert tidalvolumaltså Bipap), oksygen på maske eller high flow. Outcome primært 28 dg intubasjonsrate. Pas. kategorier (hoved). Pneumoni (rundt 80%), Sepsis (rundt 5%), Andre. Ingen forskjell i intubasjonsraten. En konkludere med at NIV ikke har en sikker fordel ved alvorlig respirasjonssvikt type 1 ved pneumoni, ifht. å unngå intubasjon. Sekundære analyser tyder på økt overlevelse ved high flow fremfor de andre behandlingsopsjonene. Data tyder på at NIV ikke er overlegen highflow O2 ved respirasjonssvikt type 1 pga. alvorlig pneumoni (uten kompliserende KOLS/ hjertesvikt). MEN: vi inkluderer jo ikke Bipap i O2 beh. stigen vår- den stopper med cpap, men allikevel, CPAP bør vel ha en beskjeden rolle ved ren alvorlig pneumoni som ikke bedres ved High-flow- da er respirator neste. 9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Prosedyren bygger i hovedsak på internasjonale anbefalinger. British Thoracic Society (BTS) guideline for emergency oxygen use in adult patients ble første gang publisert i 2008. Den ble revidert 2011 og det er meldt en oppdatering i løpet av 2014. Denne retningslinjen fra British Thoracic Society ble valgt av prosjektgruppen som hovedkilde for anbefalinger i fagprosedyren. Kunnskapsgrunnlaget for retningslinjen er kvalitetsvurdert, anbefalingene for praksis er klare og tydelige og ble av arbeidsgruppen vurdert å være svært relevante. Det har kommet forskningskunnskap de siste årene som viser at kald fukting ved oksygenbehandling ikke er effektivt og derfor ikke bør brukes som rutine. Kunnskapsgrunnlaget sier at det ikke er behov for fukting ved lav luftstrømshastighet, < 4 L/min. Praksis har imidlertid ikke tatt dette til seg da kald fukting er en billig fuktemetode og rutinen er innarbeidet. Det ble en lang diskusjon i prosjektgruppen om dette. Det er kommet utstyr som gir den mye mer effektive varme fuktingen samtidig som man kan justere oksygenfraksjon til ønsket nivå. Varmfukting er en dyrere fuktemetode, men betydelig mer effektiv og skånsom for pasienten. Dette utstyret (Airvo) ivaretar venturiprinsippet med betydelig større variasjonsmuligheter i oksygenfraksjon enn man oppnår med Venturimasker. Det er få gode studier om dette og de fleste er sponset av Fisher & Paykel som er utstyrsprodusent. Det ble likevel brukt 2 slike studier samt Lovisenberg Diakonale Sykehus sin kunnskapsbaserte fagprosedyre om «oksygenbehandling med High Flow Optiflow», publisert via Fagprosedyrer.no i 2012, som også bygger på disse primærstudiene. Dette kan selvsagt kritiseres. Men samtidig er fagprosedyren etterspurt ved flere avdelinger her på sykehuset og ved andre sykehus, så prosjektgruppen valgte å lage anbefalinger basert på det valgte kunnskapsgrunnlaget i tillegg til erfaringer gjort ved egen avdeling. Ettersom venturimaskene har vært svært lite brukt ved lungeavdelingen og innkjøpsavtaler ved HUS kun har gjort det mulig å bruke 2 ventiler, grønn og oransje, ble det besluttet av medisinsk ledelse ved vår avdeling å utelate Venturi fra maskesortimentet. Ved behov for høy luftstrømshastighets oksygenbehandling (5-10 L/min) uten behov for kontroll av oksygenfraksjon ble det besluttet å bruke reservoirmasker. Arbeidsgruppen er klar over at å ikke bruke Venturimasker er en beslutning som nødvendigvis ikke vil være aktuell ved andre avdelinger og sykehus, og markerte det derfor tydelig på fig.2 behandlingsstigen.
Kunnskapsgrunnlaget på oksygenbehandling ved pneumothorax er sparsomt og av eldre dato. Det som fantes av forskning ble kritisk vurdert og diskutert i 2 omganger både i arbeidsgruppen og med utvidet ledergruppe før man formulerte anbefalinger man kunne samles om. Det er behov for flere og bedre studier om høyluftstrøms oksygenbehandling med varm fukting som ikke er sponset av utstyrsleverandør. Det er også behov for nyere studier som ser på oksygendosering ved akutt pneumothorax. Oppdateringsarbeidet mars-juli 2016: Prosedyren bygger i hovedsak på internasjonale retningslinjeanbefalinger. British Thoracic Society (BTS) sin guideline for emergency oxygen use in adult patients ble første gang publisert i 2008. Den ble revidert 2011 og det var meldt en oppdatering i løpet av 2014. Oppdateringen er imidlertid blitt forsinket og den er nå estimert til slutten av 2016. Arbeidgruppen besluttet likevel å fullføre vår egen oppdatering innen gjeldene frister. Hvis den meldte oppdateringen av BTS sin retningslinje medfører åpenbare endringer som også må gjøres i vår prosedyre, vil man måtte vurdere å endre vår prosedyre før det er gått 3 nye år. Det ble funnet forskning i UpToDate, BMJ best practice, NICE National Institute of Health and Care exellence samt National guideline Clearinghouse som styrket tidligere anbefalinger i prosedyren. Metodebøker og faktaark uten referanser ble ekskludert. 10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: To av arbeidsgruppens medlemmer gikk gjennom alle funn gjort etter litteratursøkene for å finne de som var relevante. British Thoracic Society sin retningslinje om «emergency oxygen use for adults» ble besluttet å brukes som hovedkilde i utarbeidelse av ny prosedyre siden det ikke fantes et lignende nasjonalt dokument. De andre relevante funnene ble lest av de samme 2 medlemmene av gruppen. Aktuelle funn delt inn i fagprosedyrens hovedpunkter ble tatt med i totalt 10 møter med arbeidsgruppen. Man jobbet seg dermed systematisk gjennom ønsket innhold for prosedyren. Der det fantes klare og kvalitetssikrede anbefalinger i internasjonale retningslinjer, som også var relevante for norske forhold, ble disse oversatt og brukt i prosedyren. Møteaktiviteten var 1-2 møter i måneden. Ved behov innhentet man personer med spesialkunnskap om temaet til disse møtene. Andre ressurspersoner ble konsultert via mail i forkant av møter for uttalelser, som så ble diskutert av arbeidsgruppen. Formulering av anbefalinger ble oppnådd ved konsensus i gruppen.
Siste redigerte utkast til fagprosedyren ble formelt sendt til høring i utvidet ledelse ved avdelingen 24.10.2013. Tilbakemeldingen av denne høringen medførte behov for ny gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget om pneumothorax. Denne gjennomgangen ble gjort av en av legene i prosjektgruppen. Nytt møte i utvidet prosedyregruppe godkjente endringer i formuleringer 19.12.2013. Arbeidsgruppen har hatt fokus på å minimere kostnader såfremt det er medisinsk forsvarlig, helsefremmende og skånsomt for pasienten. Oppdateringsarbeidet mars-juli 2016: To representanter for arbeidsgruppen gikk gjennom alle trefflister etter det oppdaterte systematiske litteratursøket. Relevante funn ble diskutert med en tredje arbeidsgruppedeltaker som er lungespesialist. Endring av fagprosedyrens innhold ble gjort i samarbeid og etter konsensus. Ny og oppdatert forskning er føyet til fagprosedyren både i referanseliste og i Vancouver-stil bak hver anbefaling. 11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Fokuset er lagt på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Oksygenbehandling skal betraktes på lik linje med medikamentell behandling og skal ordineres og seponeres av lege på pasientens kurve. Valg av riktig oksygen utstyr er en del av ordineringen. Pågående behandling dokumenteres av ansvarshavende sykepleier på kurven. Man ønsket også å hindre unødvendig oksygentilførsel for på den måten å minimere mulighetene for å påføre skade. Anbefalingene skal vise fordelingen av ansvaret for forskjellige oppgaver mellom helsepersonell. Prosedyren er utarbeidet for å kunne brukes på sykehus med de ressurser det innebærer både hva utstyr og personell angår. Man håper også at fagprosedyren kan bidra til en mer aktiv deltagelse/empowerment av personer som får oksygenbehandling gjennom styrket pasientinformasjon og anbefalt kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell i forkant av og fortløpende gjennom behandlingen. Arbeidsgruppen anbefaler at det ved oppdatering av prosedyren lages et eget pasientinformasjonsdokument slik Fagprosedyrer.no anbefaler. Unntak fra anbefalingene i prosedyren er diskutert og vurdert. Konklusjonen er at fordelene ved å innføre prosedyren ved avdelingen og hele sykehuset er mye større enn ulempene innføring av nye rutiner måtte medføre. 12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget:
Hver anbefaling er markert ved å gi den et kulepunkt. Hver anbefaling er også dokumentert med referanser i Vancouver-stil. Der det ikke fantes forskning av høy kvalitet, ble det benyttet ekspertuttalelser eller gjennom diskusjon utformet erfaringsbaserte konsensusanbefalinger basert på tilgjengelige ressurser og en avveiing av nytte og ulempe. Referanselisten foreligger i fagprosedyren. 13. Fagprosedyren er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering (Tittel, navn, avdeling, sykehus på alle som har hatt prosedyren til høring): Vi har vært i kontakt med FOU avdelingen ved Haukeland Universitetssykehus som anbefalte at prosedyren sendes til 3-4 store sykehus med lungespesialister og lungesykepleiere. Prosedyren ble sendt til høring hos: Internt lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus: 1. Utvidet ledergruppe ved Kathan Al-Azawy, Avdelingsdirektør, Lungeavdelingen avdelingen, kahtan.al-azawy@helse-bergen.no, september 2014 2. Alle overleger, assistentleger og sykepleierledere ved avdelingen i september 2014 Eksternt: 1. St.Olavs Hospital: Sigurd Steinshamn, Konst. Klinikksjef, Klinikk Lunge og Arbeidsmedisin, sigurd.steinshamn@stolav.no samt Sveinung Sørhaug, Seksjonsoverlege, LU3, Klinikk Lunge og Arbeidsmedisin, sveinung.sorhaug@stolav.no. Disse inkluderte følgende oksygensykepleiere og intensivsykepleiere ved avdelingen i høringsuttalelsen, synnove.sunde@stolav.no, Heidi.Hareide@stolav.no, Solfrid.Jakobsen.Lunde@stolav.no 2. Oslo Universitetssykehus, Ullevål: Berit B. Ege, Avdelingsleder, Lungemedisinsk avdeling, UXBEEG@ous-hf.no med forespørsel om høringsuttalelser fra både relevante leger og sykepleiere ved avdelingen. Sigurd Arnt Aarrestad, Lungelege og forsker, Ullevål Oslo Universitetssykehus 3. Universitetssykehuset i Nord Norge, UNN: Ulf Aasebø, Avd. leder, Lungeavdelingen, ulf.aasebo@unn.no med forespørsel om høringsuttalelser fra både relevante leger og sykepleiere ved avdelingen. 4. Sørlandet Sykehus: Guri Hoven, Seksjonsoverlege, Lungeseksjonen, guri.hoven@sshf.no; med forespørsel om høringsuttalelser fra både relevante leger og sykepleiere ved avdelingen. 5. Stavanger Universitetssjukehus: Safaa Saleh, Seksjonsoverlege, Lungeseksjonen med forespørsel om høringsuttalelser fra både relevante leger og sykepleiere ved avdelingen. 6. Gerd Gran, sykepleier og leder for NSF Faggruppe av lungesykepleiere gerd.gran@helse-bergen 7. Monica Linea Vold, lungelege i Tromsø 8. Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten, www.fagprosedyrer.no
Det ble også vurdert å sende prosedyren til brukerutvalget ved Haukeland Universitetssykehus, Norges Astma og Allergi Forening (NAAF) og Landsforeningen for hjerte og lungesyke (LHL) for å få brukermedvirkningsuttalelser. Det ble ikke gjort før den ble publisert, men anbefales å gjøres ved oppdatering av prosedyren da det samtidig planlegges å utarbeide pasientinformasjonsmateriell til den oppdaterte utgaven av prosedyren. Vi fikk svar fra utvidet ledergruppe samt representanter for interne overleger, assistentleger og spl.ledere og etter noe purring fra 5 av de eksterne høringsinstansene. Fra to av de eksterne sykehusene mottok vi kun høringssvar fra relevante sykepleiere. Etter forespørsel til Kunnskapssenteret fikk vi beskjed om at dette var godkjent respons på høringsforespørsel og at spredningen på helseforetak og helseprofesjoner var tilfredsstillende. Tilbakemeldingene var generelt positive og de fleste sa at prosedyren var etterlengtet. Enkelte formuleringer ble endret for å presisere betydningen og unngå tolkningsmuligheter. Noen skrivefeil ble oppdaget og rettet opp. Flere høringsinstanser påpekte at man skulle bruke norsk terminologi som for eksempel: low flow = lav strømningshastighet, hypoxi= hypoksi osv. Dette ble gjort. Som forventet fikk vi også tilbakemelding på at oksygenutstyr som ble brukt rundt om i landet var forskjellig. Dette sorterer under lokale tilpassinger som er avhengig av lokale ressurser og innkjøpsavtaler. Arbeidsgruppen valgte å ikke endre på fagprosedyrens innhold, men presiserer at det er viktig at alle som velger å bruke denne prosedyren selv kvalitetsvurderer kunnskapsgrunnlaget og sitt utstyr og tilpasser prosedyren etter sine tilgjengelige ressurser. Fagprosedyrer.no og intern avdelingsledelse påpekte at salgsnavn på utstyr og utstyrsleverandører burde fjernes. Anbefalinger vedr utstyrsvalg ble omformulert så de skulle bli så generelle som mulig. De fleste høringsinstansene kommenterte at prosedyren var lang og foreslo at deler av prosedyren burde legges som vedlegg/hyperkobling. Av samme grunn ble også bilder som f.eks viser utstyr og riktig oppkobling av dette foreslått fjernet, ettersom man mente at oppkobling var tilstrekkelig beskrevet i teksten. Noen mente at prosedyren kunne deles opp og bli flere prosedyrer. Arbeidsgruppen vurderte dette sammen med www.fagprosedyrer.no og besluttet i første omgang å beholde oksygenprosedyren samlet i ett dokument med flere vedlegg. Ved oppdatering av prosedyren bør man imidlertid vurdere om det er mer hensiktsmessig å dele den opp i flere prosedyrer. Lay-out-endringene ble gjort i samarbeid med prosedyrenettverkets Laila Hov som er ansatt av Helsebiblioteket og som derfor også sørget for at prosedyren tilfredsstilte Helsebibliotekets krav mht leservennlig ikt-løsninger, regler for copy-right, utforming av tabeller og flytskjema o.l. Flere kommenterte at kunnskapen om kaldfukting var kjent, men ennå ikke implementert hos dem. Vi mottok også kommentarer på kunnskapsgrunnlaget omkring oksygenbehandling ved pneumothorax. Som nevnt under punkt 9 i metoderapporten er arbeidsgruppen klar over at forskningen her er sparsom og for pneumothorax også gammel. Arbeidsgruppen valgte likevel å la anbefalingene om dette stå uforandret fordi vi mente at kunnskapsgrunnlaget rundt dette
pr. dags dato var grundig vurdert og dokumentert. Vi etterlyser imidlertid som alle andre ny forskning på nevnte problemstillinger. En høringsinstans kommenterte at de hadde syre/base-kontroll på pasienter, som hadde fått midlertidig kjøreforbud etter oppdaget lav oksygensaturering under sykehusopphold, etter vanligvis 3 mnd, evt. litt tidligere, og ikke etter 14 dager som vi har bestemt på lungeavdelingen Haukeland Universitetssykehus. Dette ble diskutert og vurdert som en erfaringsbasert og konsensus anbefaling/beslutning som derfor kan variere og må tilpasses det enkelte helseforetaks beslutninger. Det kom kommentar på språklige forbedringer av indikasjonspunktet som belyste tolkningsmuligheter. Arbeidsgruppen omformulerte slik at indikasjonen nå fremstår tydelig og uten tolkningsmuligheter. Det ble inkludert mer detaljert informasjon under sikkerhetstiltakpunktet vedrørende røyking og oksygen samt bruk av fettredusert ansiktskrem. Høringssvar ble vurdert av 2 leger og 2 sykepleiere i arbeidsgruppen og endringer ble implementert i prosedyren før den på ny ble sendt til høring internt på lungeavdelingen på Haukeland Universitetssykehus i oktober/november 2014. Da den var godkjent i eget helseforetak ble den sendt til Fagprosedyrer.no for publisering. Oppdateringsarbeidet mars-juni 2016: Siden det oppdaterte kunnskapsgrunnlaget ikke medførte vesentlige endringer i den eksisterende fagprosedyren, men kun styrket allerede eksisterende anbefalinger, ble det ikke nødvendig med ny høringsrunde ifølge metodekrav fra Fagprosedyrer.no. 14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av fagprosedyren er: Avdelingsledelse bes innhente ros og ris etter hvert som man får erfaring med prosedyren i praksis. Dette vil bli tatt opp til vurdering ved neste oppdatering. EK sier at det skal være en årlig oppdatering av prosedyrer som blir lagt inn. Dette synes noe snart. Fagprosedyren planlegges oppdatert/evaluert om 2-3 år. Eventuelt tidligere hvis den annonserte oppdateringen av British Thoracic Society sin retningslinje om «emergency oxygen use for adults» i 2016 endrer vesentlige anbefalinger som vil få betydning for vår fagprosedyre. KLARHET OG PRESENTASJON 15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Anbefalinger i fagprosedyren er konsekvent skrevet som kulepunkt. Anbefalingene er delt inn i tema som har egne overskrifter tilknyttet en innholdsfortegnelse. Unntak fra hovedregelen er klart beskrevet. Anbefalingene er basert på oppdatert forskning, praktisk erfaring, ekpertuttalelser og tilgjengelige ressurser ved lungeavdelingen HUS. Det er valgt å ha fem vedlegg til
fagprosedyren. Noen av dem tjener som forklaring til spesifikke valg gjort i prosedyren for at den er tilpasset vår helsesetting og de tilgjengelige ressursene våre. Det er også et vedlegg som er en bruksanvisning på et medisin teknisk utstyr som brukes i oksygenbehandling. Bruksanvisningen er bearbeidet og forenklet av en i prosjektgruppen i samarbeid med produsenten av utstyret. Man har jobbet med formulering av anbefalingene og gjort dem så korte og konkrete som mulig for å unngå tolkningsfeil. Det er brukt norske ord og forklaringer på utstyr, fjernet firmanavn der det har vært mulig og gitt begrepsavklaringer der man har ansett det nødvendig, for å sikre en ens og uhildet forståelse av anbefalingene. 16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller det enkelte helsespørsmålet er klart presentert: Det er laget to flytskjema for å visualisere valgene som bør gjøres ved oksygenbehandling. Første skjema viser valg ang behandlingsalternativer/prinsipp vurdert på grunnlag av oksygensaturasjon og syre base verdier. Det ble også laget et skjema/behandlingsstige som viser valg av utstyr ut fra hvor stort oksygen- og ventilasjonsbehov pasienten har. Sammen med teksten håper man at flytskjemaene virker opplysende og avklarende i tvilstilfeller. 17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: Arbeidsgruppen har fokusert på brukervennlighet ved å gjøre tekst/anbefalinger kortest mulig, benytte Vancouver referansestil og ha en god lay-out med visuelle hjelpemidler i form av flytskjema og forklarende bilder som viser oppkobling av utstyr i prosedyren. 18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av fagprosedyren: For å bekjentgjøre prosjektet ble det laget abstrakt som ble sendt til Sykepleiersymposiet november 2013 ved HUS. Det ble også laget poster. Via denne presentasjonen ble den kommende prosedyren kjent for sykehuset. I etterkant av Symposiet har prosjektledelsen mottatt mange henvendelser fra andre avdelinger ved sykehuset som ønsker å implementere fagprosedyren ved sine avdelinger. Utkastet blir så sendt til avdelingens øverste medisinske ledelse for godkjenning. Etter å ha blitt godkjent av avdelingsledelsen, legges prosedyren inn i elektronisk kvalitetshåndbok (EK), og forventes å bli tatt i bruk på hele avdelingen. Fagprosedyren planlegges presentert på Lungeavdelingens strategisamling i begynnelsen av januar 2014. Selv om man lager gode retningslinjer og prosedyrer, betyr ikke det at de nødvendigvis blir brukt. Arbeidsgruppen foreslår derfor at ny prosedyre presenteres på internundervisning på avdelingens sengeposter samt poliklinikk snarest mulig. Ved teamarbeid i utarbeidelsen av prosedyren har man involvert representanter for de som skal bruke prosedyren og gjøre den anvendelig i praksis. Det er lettere å «selge» eget arbeid. Medlemmer av arbeidsgruppen foreslås derfor som forelesere på internundervisning på sengeposter. Dette ses på å kunne fremme bruken av prosedyren.
Den nye Fagprosedyren fremmer en tverrfaglig tilnærming til en svært hyppig utført prosedyre ved avdelingen som har stor komplikasjonsfare med fokus på kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Fagprosedyren blir satt som tema på kurs for lis-leger, sykepleiere og hjelpepleiere samt for nyansatte. Man oppfordrer også til kollega veiledet opplæring. Man vil også repetere undervisningen via pleiepersonellets internundervisning x 2-3/ halvår for å være sikker på at man når alle med informasjonen. Spesielt anbefalingene om dokumentasjon ved ordinering og seponering, fukting og oksygenbehandling ved pneumothorax medfører betydelig endring av praksis sammenlignet med tidligere rutiner ved avdelingen. Dette kan bli hemmende faktorer og blir derfor viktige fokusområder i implementeringsprosessen. ANVENDBARHET 19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er fagprosedyren støttet med: Vi valgte også å gjøre prosedyren web.basert slik at man via innholdsfortegnelsen kan velge ønsket tema og via hyperlink komme direkte til ønsket sted i prosedyren. Dette gjør den også lett tilgjengelig i en praktisk hverdag. Det er utarbeidet en enkel bruker manual for Airvo som bygger på en mye lengre og mindre praktisk utgave som følger med maskinen. Den er lagt som vedlegg til fagrosedyren. Det er inkludert et eget punkt i prosedyren om hva man bør informere pasientene om ved denne prosedyren/behandlingen. Fagprosedyrer.no skriver i sin metode at det er ønskelig med egen utarbeidet pasientinformasjon/brosjyre. Dette er ikke utarbeidet, men anbefales laget ved oppdatering av fagprosedyren. 20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: Innkjøp av flere Airvomaskiner og økt forbruk av slangesett til Airvo, samt økt bruk av reservoirmasker vil øke avdelingens kostnader. Maskinene er en engangsutgift, mens slagesett og maskemateriell er engangsutstyr. Avslutning i bruken av kaldfukting og Venturimasker vil medføre økonomiske besparelser. Man håper også at økt fokus på hygiene vil gir besparelser i form av redusert forekomst av behandlingskrevende luftveisinfeksjoner ervervet under sykehusopphold og eventuelt færre liggedøgn. Via Kirurgisk service klinikk HUS sin prosedyre om oksygenbehandling med kald fukting, ble arbeidsgruppen gjort oppmerksom på en treveiskran som muliggjør luftstrømsskifte mellom oksygen og inhalasjon uten behov for ekstra flowmeter. Treveiskranen ble presentert for avdelingsledelsen som godkjente den for innkjøp til avdelingen.
I tillegg medfører disse endringene at det må legges ned betydelig ressurser i opplæring av personalet ved avdelingen. 21. Fagprosedyrens kriterier for etterlevelse og evaluering: Det er lagt planer for implementeringsprosessen, se spørsmål 18. Som evaluering kan man tenke seg å lage et spørreskjema til leger, sykepleiere og hjelpepleiere i avdelingen for å se om prosedyren fungerer i forkant av neste oppdatering. Og sammenligne med utfallet av den kliniske audit oppgaven som var utgangspunktet for å utarbeide fagprosedyren. REDAKSJONELL UAVHENGIGHET 22. Synspunkter fra finansielle eller redaksjonelle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i fagprosedyren: Nei. 23. Interessekonflikter i arbeidsgruppen bak fagprosedyren er dokumentert og håndtert: Det var ingen rapporterte interessekonflikter i arbeidsgruppen.