Elektrisk rullestol: Kognitive og personlighetsmessige forutsetninger for trygg samferdsel Per-Ola Rike Psykolog Sunnaas sykehus HF 1
2
Oversikt Lovverk Diagnoser Vurderingene på Sunnaas Hjernen Kognitive forutsetninger Kognitiv screening eksempler på tester Personlighetsmessige forutsetninger Kasus: MS, hjerneslag og rus/psykiatri kasus Progredierende vs stasjonære sykdommer/ Kommunikasjon i krevende saker Komparentinformasjon Oppsummering 3
En modell for bilkjøring (Michon, 1985) men også for elektrisk rullestol Innsikt i egne ferdigheter Planleggingsevne Vurderingsevne Kjøreferdigheter Fartstilpasning Kjørestil Overblikk Konsentrasjonsevne Orienteringsevne Psykomotoriske ferdigheter Rom/retningsforståelse Visuell oppmerksomhet Reaksjonsevne 4
Lovverk Kravene for å kunne kjøre elektrisk rullestol i trafikken er mindre eksakte enn ved bilkjøring. En elektrisk rullestolkjører (max 10 km/t) er å anse som gående ifølge Trafikkreglene ( 2). Man skal som gående utvise aktsomhet i trafikken slik at ikke andre kommer til skade eller at det oppstår fare (Vegtrafikkloven 3). 5
Tverrfaglig vurdering på Sunnaas sykehus HF Lege, psykolog og ergoterapeut konkluderer om grad av egnethet på grunnlag av medisinsk/nevropsykologisk testing/vurdering, samt praktisk utprøving. Ergoterapeut og psykolog beskriver resultat av utredningen i tverrfaglig rapport. Psykolog skriver detaljert testrapport. Ved behov for en detaljert beskrivelse av utprøvingen til oppfølgende instans lokalt, beskriver ergoterapeut dette i eget vedlegg. Konklusjonene spenner fra å kjøre alene uten fartsbegrensning til ledsagerstyrt stol med redusert fart. 6
Ergoterapeutens jobb på Sunnaas 1) Opplæring i å mestre stolen teknisk - sittestilling, betjene kjørebrytere for fart, joystick, lys/lydhorn 2) Øving i å kjøre stolen inne - kjøreferdigheter, start/stopp, variere kjøretempo, rygge, snu, vurdere stolens størrelse ift. dører, snuplass 3) Teori : -opplæring i basistrafikkregler for å kjøre elektrisk rullestol i trafikken - orientering om forsikringsregler for elektrisk rullestol 7
ergoterapeuten forts. 4) Kjøring av stol i trafikken. Mål: Observere om bruker har grunnleggende tekniske og trafikale ferdigheter slik at hun/han ikke er til unødig hinder eller fare fore andre eller seg selv. - Kan kjøre med riktig tempo, presisjon, flyt - systematisk observasjonsteknikk - Gi korrekt info til andre trafikanter - Avpasse farten etter sted og trafikkforhold - velge riktig plassering Kjøring i trafikk gjentas flere ganger under oppholdet og det er gjerne flere fra teamet som bistår for å få nok kjøretimer. 8
Aktuelle sykdommer med potensielt kognitiv svikt Cerebral Parese Hjerneslag Traumatisk hodeskade Organisk hjerneskade etter rus Demenser Multippel Sklerose Parkinsons sykdom 9
10
11 Kognitive funksjoner relevant for elektrisk rullestol et blikk på hjernen
Kognitive funksjoner relevant for elektrisk rullestol et blikk på hjernen Venstre Generelt: hjernehalvdel: - Tretthet - Afasi - Mindre mental - Analytisk tenkning overskudd - Resonnering - Nedsatt - Matematikk psykomotorisk tempo - Logikk - Økt irritabilitet - Faktakunnskap - Nedsatt toleranse for støy Høyre hjernehalvdel: - Rom/retningsforståelse - Sykdomsinnsikt - Oppmerksomhet/neglekt - Orden - Oversikt - Rekkefølge - Nøyaktighet - Systematikk - Initiativ - Tidsfølelse - Mengdeforståelse - Utrykke og oppfatte følelser 12
Kognitive faktorer som er kritiske for trygg kjøring av elektrisk rullestol: (Kognisjon = persepsjon, oppmerksomhet, hukommelse, språk, bedømming, resonnering og problemløsning) Oppmerksomhet (inkludert neglekt og synsfunksjon) Reaksjonsevne Psykomotorisk tempo Simultankapasitet Rom/retningsforståelse Apraksi Resonnerings- og vurderingsevne 13
Hvordan merkes kognitive utfall på kjøringen (og atferd)? One drives as one lives Oppmerksomhet kollisjon, mangler overblikk og taktiske ferdigheter Reaksjonstid & Psykomotorisk tempo Reagerer for sent på utfordringer, manglende samhandling med andre gående/kjørende Rom/retningsvansker vansker med å manøvrere forbi hindre, vansker med avstandsbedømming, plasserer stolen skjevt på fortauet Impulsivitet/kritikkløshet Hastig, hurtig og uvøren kjørestil. Apraksi Betjening av joystick, innlæringsvansker og utførelsesvansker. Simultankapasitet Vansker med å betjene stol, samtidig få med seg hva som skjer rundt seg - tunnellsyn 14
Screening av kognisjon fastlegetester MMSE NR Mini Mental Status Examination (Norsk revisjon) Klokketesten Clock Drawing Test 15
3 raske kognitive screening-tester Rom/retningsforståelse: Neglekt: Psykomotorisk tempo: Korskopiering Stjerneutstrykning Trail Making Test (A+B) (PS: Ikke nødvendigvis fortell pasienter navn på tester og hvor de finner dem, aller minst la dem øve på dem) 16
Visuell oppmerksomhet og reaksjonstid UFOV (Useful field of View) SDTVART (Sunnaas Driving Test of Visual Attention and Reaction Time) 17
Test-angst og/eller nedsatt kognitiv funksjon? Under både kognitiv testing og utprøvning må man legge til rette for at man presterer best mulig. Ofte kan man si at denne prøven er bare en liten del av vurderingen, så nå må du bare gi full gass Gjerne kom pasientens nerver i forkjøpet med å si: de fleste er veldig spente under slike prøver, så det tar vi alltid høyde for i vurderingen Hvis man kjører samme prøve to ganger kan man redusere test-angst og avdekke om det faktisk er et reelt kognitivt problem. Enkelte svikttegn er relativt resistente mot re-test effekter, for eksempel redusert mentalt tempo,m oppmerksomhet, rom/retningsvansker og neglekt. 18
19 Hvor går cut-off for kognitiv funksjon?
Personlighetsmessige forutsetninger Personlighetstrekk - Impulsivitet - Spenningssøking - Gjennomtenkthet - Nevrotisisme - Ekstroversjon Eksekutive funksjoner - Planleggingsevne - Kognitiv kontroll - Inhibisjon - Arbeidshukommelse - Selv-monitorering - Fleksibilitet - Strategisk atferd Selvreguleringsfunksjoner (Personlighetsfaktorer og eksekutive funksjoner) Relatert til særlig taktiske og strategiske vurderinger i en elektrisk rullestol 20
Aktuelle sykdommer/tilstander som kan gi personlighetsavvik Psykiske lidelser Nevrologiske lidelser Medfødte tilstander/hjerneskader Rusavhengighet 21
22 Personlig egnet eller uegnet?
Progredierende sykdommer: MS, Parkinson, Demenser, Huntington hvordan vurdere disse? Sykdomshistorien er sentralt hvor raskt har sykdommen utviklet seg. Ut fra prognose, i samarbeid med spesialister, bør man vurdere hyppighet av vurderingene. Mht førerkort kan man gi godkjenning for 1 år av gangen noen har vurderings-klippekort årlig med MS. Dette kan man også gjøre ved el. rullestol. Hvis man ikke står inne for dispensasjon på opptil ett år, bør man kanskje ikke klarere pasienten uansett? Hvem ser pasienten oftest? Man kan melde inn bekymring til fastlegen Man har plikt iht Helsepersonelloven til å reagere når man oppdager sykdomstilstander/symptomer som kan utgjøre en fare for seg selv eller andre. 23
Kommunikasjon med krevende pasienter Vær konkret («min vurdering er at du ikke bør kjøre elektrisk rullestol fordi: du er impulsiv, du ruser deg (jeg tror dette skjer mer enn du forteller meg), du er en fare for andre, du har gjentatte ganger havnet i farlige situasjoner (si hvilke evt) osv) Gi også (hvis mulig) håp om hvilke faktorer som må endres for at vurderingen skal endres. («slutte å ruse deg, osv Jo mer direkte og konkret, dess større respekt (?) og troverdighet får din vurdering Ved kognitiv svikt kan man ikke undervurdere nok hva pasient/bruker eventuelt IKKE får med seg Ustabile pasienter/brukere har behov for stabilt helsepersonell Bruk tverrfaglige vurderinger for å støtte dine konklusjoner (hvis tilgjengelig) 24
Komparentinformasjon Gjør man vurderingen helt alene kan man ofte risikere å ikke se helheltsbildet, kun toppen av isfjellet - Dog, ingen røyk uten ild Om mulig, skaffe alltid komparentinformasjon fra en eller flere som kjenner brukeren godt (venner, familie, helsepersonell (feks fastlege) osv). Innhent samtykke fra bruker til dette Ved nedsatt sykdomsinnsikt kan feks spørreskjemaet Awareness Questionnaire (Sherer et al., 1998) brukes) 25
OPPSUMMERING Kognitiv funksjon alene er ikke alltid en tilstrekkelig egenskap for å betjene elektrisk rullestol på en trygg måte, men oppmerksomhet, reaksjonsevne, rom/retningsforståelse og mentalt tempo er kritiske faktorer Personlighetsmessige forutsetninger som personlighetstrekk, innsikt i egen sykdom og dømmekraft er sentralt i ALLE vurderinger, og kan ofte være viktigere enn de kognitive 26
Risikofaktorer en sjekkliste Kognitiv svikt Personlighetsavvik/alvorlige psykiske lidelser Sykdomsinnsikt Redusert vurderingsevne Rusavhengighet Medikament/rusavhengighet 27