Synsvansker hos barn med store og sammensatte funksjonshemminger RBUP 9.juni 2015 Tove Gulliksen Borch, M-pedagog/cand.ed
Å kunne se er å se med øyet Lys slippes gjennom øyet og brytes i hornhinne og linsen Lyset treffer sansesceller på netthinnen som omformer lyset til nerveimpulser Nervetrådene fra sansecellen samler seg i synsnerven
- og med hjernen Impulser føres gjennom synsnerven i baner gjennom hjernen til den primære synsbark Avkodes gjennom filter til assosiative områder Avhengig av samarbeid i store deler av hjernen som assosierer, husker og tolker.
Synsfunksjon noen delområder Visus (skarpsyn nedsatt syn ofte def. som skarpsyn <0,3) Kontrastsyn Akkommodasjon Øyemotorikk Synsfelt Persepsjon visuell kognisjon
Skarpsyn Avhengig av god funksjon: i skarpsynsenteret på netthinnen av øyemotorikk av akkommodasjon: å kunne stille skarpt av riktig brytning av lyset i synsnervene
LH grating (www.lea.fi)
Hvis brytningsfeil trengs brille
Kontrastsyn (LH Hiding Heidi)
Øyemotorikk - Fiksasjon - Følgebevegelser -Sakkader - nystagmus Testes ved observasjon, eye-trace oa
Synsfelt (også knyttet til hjernen) Skader/utfall på netthinnen Bl.a ved ulike former for CP finnes ofte synsfeltutfall Årsak da ofte trykk/skade mot deler av synsbanene
Synsfunksjoner knyttet til hjernen Bl.a: - øyemotorikk styrt på hjernenivå - øye/hånd koordinasjon - synsfelt - romoppfatning /orientering - Visuell persepsjon og kognisjon: Mottak, prosessering og gjenkjenning
Dorsalstrømmen (hvor) oppfatte visuelt komplekse situasjoner oppfatte objekter i bevegelse orientering i rom initiere visuelt styrte bevegelser (øye/hånd) Ventralstrømmen (hva) gjenkjenne former og ansikter (+utrykk) detaljer figur/grunn, visual closure
Ofte forkommende synsdiagnoser ROP(Retinophay of Prematurity) Nedsatt skarpsyn Skjeling ONH (Optic Nerve Hypoplasi +SOD) CVI (Cerebral Visual Impairment) mange nivåer og delfunksjoner som innebærer å tolke det sette
Hva er cerebral synshemming? CVI= Cerebral Visual Impairment hjernesynshemming En sekkdiagnose som viser til en synsvanske ved medfødt hjerneskade / hjernedysfunksjon som gir avvikende: Synsutvikling Synspersepsjon Synsinnlæring
Utredning ved mistanke om CVI hjernesynshemming Kartlegge ulike delfunksjoner av synsfunksjonen: Synsskaphet, synsfelt, øyemotorikk, akkomodasjon, kontrastsyn, fargesyn og det de øyemedisinske funn ikke kan forklare om barnets (nedsatte) praktiske synsfunksjon
Å se er resultat av modning.. Sentralnervesystemet (CNS) i utvikling i mange år Umodne og skadede hjerner også Ved stimulering og bruk aktiveres nerveimpulsene Utvikling av myelin.(myelinisering av nervebanene sees som hvit substans i hjernen)
-og læring En hierarkisk oppbygging, hvor det ene nivå bygger på det andre For å komme opp i nivåene må det være: en synsutvikling en modning av synsapparatet og sentralnervesystemet og evne til å kunne forstå og tolke det sette. Dette kan vi kalle visuell kognisjon
Visuell kognisjon Å lære å se fra det helt enkle som å oppfatte lys/mørke til å kunne bruke synet til å oppfatte konkrete gjenstander, bilder og symboler. Når vi har funnet hvilket nivå i sin synsutvikling barnet befinner seg på, vil tiltak og tilrettelegging rundt barn «tre frem»
Visuell kognisjon Assosiere Symbol Signal Identifisere Diskriminere sanse
Sanse reagere på lys/mørke
Kan barnet bli oppmerksom på lys/mørke? Ser barnet? Prøv i mørkt rom å fange synsoppmerksomheten med Lysende gjenstander Belyste gjenstander eks speiluro Projisere figurer på vegg VEP, Visual Evoced Potentia Elektrofysiologisk måling av lys gjenom synssystemet til visuell cortex
Diskriminere Barnet ser og reagerer på at noe er der -
- og er der ikke
Barnet ser mot gjenstand som dukker opp Gode kontraster En viss størrelse I bevegelse Nært? noe avstand? Holder fokus? Blikket glir vekk?
Hvordan skape synsoppmerksomhet synsinntrykk på barnets nivå: Hvor nært må vi? innen livsrommet Hvor tydelig? lys og kontraster Hvor enkelt? en av gangen fra konkreter til avbildninger støtte i andre mer begripelige sanseinntrykk
Hvordan ser barnet ut når det er synsoppmerksomt? Våkenhetsgrad (state) - Våken innaktiv - mest klar for å se/sanse Blikkretning og øyekontakt Følgebevegelser Stille i kroppen? Håndbevegelser?
Identifisere Barnet foretrekke å se på noe fremfor noe annet Begynnende gjenkjenning huske det sette
Begynnende gjenkjenning Smiler eller viser med gester gjenkjenning av gjenstander som er av (følelsesmessig) betydning Gjenkjenner kjente personer bare ved hjelp av syn Skille kjente og ukjente personer
Signal Synsinntrykk fungere som signal for noe En farge, en form, en konkret gjenstand som får en betydning.
LOGO
Symbol Ser på og forstå med stigende vanskelighetsgrad og kompleksitet: Fotografier Tegninger Pictogram PCS-symboler, Bliss oa. Bokstaver: eple
Representasjoner av virkeligheten Kjenner igjen den konkrete gjenstand Gjenkjenne form Ser på og viser forståelse av det to-dimensjonale: Fotografier av kjente gjenstander Enkle, tydelige tegninger Mer komplekse(sammensatte bilder og tegninger) Symboler Symboler: Enkel, fargerike, sort/hvitt, ikoner, pictogrammer,pcs symboler osv.. Bokstaver og ord
For å forstå bilder kreves det: god nok kvalitet på synsinntrykk (visus, kontrastsyn, synsfelt, fargesyn med mer) at hjernen kan ta i mot og bearbeide synsinntrykkene og visuell kognitiv kapasitet som husker, gjenkjenner og forstå den visuelle informasjonen
Formelle tester, visuell persepsjon Bl.a. Test of Visual Perseptual Skills Motor-Free Visual Perception Test
Assosiere Det mest avanserte nivå i bearbeidelse og forståelse av visuell informasjon bygger på de foregående i et hierarki Avhengig av god (visuell) kognisjon og hukommelse for å gjenkjenne, bearbeide, sette sammen og forstå visuell informasjon Krever mye erfaring og god evne til (visuell) begrepdannelse
tenk etter: Hvilke forutsetninger har barnet for å kunne bruke synet : De øyemessige forhold Evne til å huske og å forstå Oppmerksomhet og interesse Forstyrrende elementer (spasmer, smerter, våkenhetsgrad, epilepsi, temperament, irritabilitet og vegring) erfaringer
Noen aktuelle tilstander der syn og hjerne er involvert Prematuritet Hydrocephalus Fødselsasfyksi og infeksjoner Hjerneblødning Periventrikulær leucomalaci (PVL) Ulike syndromer og genetiske tilstander Traumer, hjernesvulst
Perseptuelle synsvansker (CVI) Vi mistenker at det kan foreligge perseptuelle synsvansker eller hjernesynshemming når praktisk synsfunksjon er langt dårligere enn visus (skarpsyn) skulle tilsi - og det er en historie med tidlige medisinske komplikasjoner i forbindelse med svangerskap, fødsel eller tidlig i utviklingen (for eksempel hjerneblødning, hydrocephalus, lunge- og respirasjonsproblematikk, infeksjoner, funn på ultralyd, CT eller MR)
Noen barn med CVI har vansker bare innenfor noen få områder Vanskene kan i hovedsak være knyttet til orientering eller romlig forståelse Vanskene kan være knyttet til gjenkjenning av mennesker og ansiktsuttrykk Vanskene kan være knyttet til tolkning av form, figur eller bilde Oppfatningen av form, figur eller bilde kan være bra, men det er vanskelig å gjengi (tegne) det en ser Å være seende i noen situasjoner og nesten blind i andre situasjoner Stor grad av trettbarhet og usikkerhet
Gjenkjenne ansikt Kjenner igjen foreldre bare ved hjelp av synet? Spør og prøv Vis bilder av kjente/ukjente Nettbrett Lotto matche to og to like bilder
Detaljer og helhet Vansker med å tolke detaljer ut fra helhet eller sette sammen og se helheten ut fra detaljer Vansker med å lete med synet (støtter seg til berøring)
Deler / helhet
Crowding Visus - symboler i rekke - enkeltsymboler Magnimaster, alfabetvarianten Ark med symboler m ulik størrelse og avstand
Figur/(bak-)grunn
Visuospatiale forhold /rom-retning
Orientering rom/retning Foran, bak, øverst, nederst Herme kroppsstillinger (se på en modell) Kle på seg Finne foran, bak, opp, ned på klærne Finne veien I et rom, i barnehagen, hjemme, til en venn
Visuomotoriske ferdigheter Krever Å se en form og hold den fast i minnet for så å kopier/skrive God nok finmotorikk God nok øyemotorikk
Ulike fagmiljøer ulik fokus Barn med sammensatte vansker kan bli henvist til utredning ved ulike faginstanser Ulike fagmiljøer kan ha ulik fokus for utredningen og kan stille ulike diagnoser hos det samme barnet For ensidig fokus kan gjøre at en overser de andre vanskene Typiske diagnoser som kan skjule mer komplekse vansker: CP, ADHD, nonverbale lærevansker (NLD), autisme, der perseptuelle og andre synsrelaterte vansker kan være en av komponentene
Spesfikke/generelle lærevansker? WPSSI og Wisc, kan brukes for å få en indikasjon på mulig CVI Ved spesifikke vansker med visuell ressonering/utføring vil det komme tydelig frem i profilen ved lave skår på utføringsoppgavene Da lite egnet for å finne generelt evnenivå.. Ved generelle vansker mer jevn profil verbal/utføring
Nye årsaker til synshemming Granquist, Floodmark, Tornquist, Edlund& Hellstrøm, 2001: 146 barn (0-18 år) med synshemming viste at 17% hadde øyemedisinske årsaker til synshemming 83% hadde hjernebetinget synsproblematikk. (Av disse hadde en stor del også tilleggsvansker)
Litteratur Roman-Lantzy, C (2007) Cortical Visual Impairment: an approach to assessment and intervention Dutton, G (2002) Visual problems in children with cerebral visual impairment. Lea Hyvärinens nettside, lea.fi statped.no MDVI Barn og syn sammensatte vansker