LGG III-2016 Saksnr. arkiv: Dato: Side: 1 / 18 Ledelsens gjennomgåelse III-2016 Styremøte SØ 12.12.16 Side 1 av 18
Sykehuset Østfold Side 2 av 18 Innholdsfortegnelse 1. MÅL... 3 2. SAMLET VURDERING... 3 3. RISIKOBILDE... 4 4. UTVIKLING SIDEN FORRIGE RAPPORTERING... 5 4.1 Utvikling og oppfølging av tidligere meldte risikoer... 5 4.2 Nye innmeldte risikoer... 6 4.3 Risikoer som er tatt ut... 6 5. REVISJONER... 7 5.1 Eksterne revisjoner... 7 5.2 Interne revisjoner... 7 6. MILJØSTYRING... 7 7. METODE... 7 7.1 Forklaringer... 8 7.2 Sannsynlighetsskala... 8 7.3 Konsekvensskalaer... 9 8. HANDLINGSPLAN... 10
Sykehuset Østfold Side 3 av 18 1. Mål Sikre en kontrollert, forsvarlig og pasientsikker drift i Sykehuset Østfold. 2. Samlet vurdering Ledelsens gjennomgåelse legges frem for styret tre ganger i året og sammenfaller med administrerende direktørs oppfølgingsmøter med avdelingene. Rapportene følger dermed ikke tertialene og nummereres derfor I, II og III. Arbeidet med å optimalisere arbeidsprosessene for at driften skal være tilpasset konseptet i nytt sykehus og for å sikre en effektiv pasientflyt, videreføres. Sykehuset har en økende poliklinisk aktivitet og hadde kontroll på ventetider og fristbrudd frem til streiken blant Akademikerne i høst. Det gis kontinuerlig opplæring og trening i bruk av ny teknologi og nye arbeidsprosesser. Det er igangsatt systematisk gjennomgang av hele pasientflyten i SØ fra mottak til utskrivelse og eventuelle forbedringstiltak implementeres forløpende. Summen av tiltakene har gitt en betydelig forbedring, men det er viktig å opprettholde fokus på god pasientflyt, logistikk, etterlevelse av konseptet og et godt arbeidsmiljø. Sykehuset har gjennom det siste året hatt en samlet reduksjon i antall korridor- og utepasienter. Det er størst utfordringer knyttet til dette ved de medisinske døgnområdene. Som et kostnadsreduserende tiltak ble antall senger redusert fom 1. november 2016. Dette kan medføre fare for opphopning av pasienter i akuttmottak og økning i antall korridor- og utepasienter. Det er fortsatt et stort antall ferdigbehandlede pasienter som blir liggende på sykehuset i påvente av kommunale helsetjenester. For å bedre mottak i kommunehelsetjenesten (KHT) og hindre reinnleggelser er det gjennomført et samarbeidsprosjekt mellom sykehusledelsen og KHT, og tiltak er iverksatt. Området med høyest risiko i perioden frem mot neste LGG er faren for overskridelser av budsjett 2016. sk resultat ved utgangen av september 2016 er et negativt avvik på 115 mill. kroner. Aktivitetsbaserte inntekter er noe lavere enn planlagt. Avviket er i all hovedsak knyttet til lønn og innleie som samlet utgjør 90 mill. kroner. I tillegg er det noe avvik på medikamentkostnader og medisinske forbruksvarer. Sykehuset har hatt en gjennomgang ved alle avdelinger for å sikre at bemanning og øvrige kostnader er i henhold til budsjettrammene, og det er iverksatt tiltak ved de enhetene som har størst utfordringer. Nye tiltak er bruk av historiske rapportdata fra elektronisk tavle og månedlig oppfølging av varekostnader. Resultat for året vurderes til å utgjøre et negativt avvik på ca. 140 mill. kroner basert på de tiltak som er igangsatt og forventet effekt. Nødvendige tiltak er iverksatt for alle kjente risikoer meldt fra linje og IKT-prosjekter, med størst fokus der det er høy sannsynlighet eller konsekvens. Det blir arbeidet med å forankre og etablere tiltak for nye risikoer. Resultat av tiltakene vil bli rapportert tilbake til styret.
Sykehuset Østfold Side 4 av 18 3. Risikobilde Risikomatrise Stiplet grå sirkel viser risikoplassering i ledelsens gjennomgåelse II-LGG og pilen viser endring av risikoen fra en konsekvens eller sannsynlighet til en annen. Heltrukken hvit sirkel viser dagens risiko. Risikomatrisen over presenterer risikoene samlet, som et produkt av sannsynlighet og høyeste konsekvens. Sannsynlighets- og konsekvensskalaer er presentert lenger bak i rapporten. Det er to ulike konsekvensmatriser; en for drift og en for IKT fase 3. Det er fire ulike konsekvensområder for henholdsvis drift og IKT fase 3, og hver enkelt konsekvensvurdering står for seg selv, og kan ikke sees på tvers av konsekvensområdene. Om høyeste konsekvens er 5 innenfor ett konsekvensområde, kan det være 2 for ett annet. Dette fremgår ikke av risikomatrisen over, som kun viser høyeste konsekvenstall. Risiko-ID og nærmere beskrivelse av risikoene gjenfinnes i handlingsplanen lenger bak i rapporten. Handlingplanen er delt opp i en tabell med risikoer fra drift og en fra IKT fase 3. Her er områdene med høyest risiko listet først. Risikoene som omhandler IKT er samlet under én risiko-id (08). Risikoen er del av IKT fase 3 som er et prosjekt for videreføring av gjenstående IKT-leveranser til nytt østfoldsykehus. Risiko-ID Beskrivelse 02 Redusert behandlingskvalitet med fare for uønskede hendelser på grunn av korridor- og utepasienter 03 Fare for å overse alvorlige tilstander hos pasienten på grunn av stor pasientpågang og opphopning i akuttmottak 04 Fare for overskridelser av budsjett 2016 07 Potensialet i ny teknologi, nytt bygg, nytt konsept og nye arbeidsprosesser utnyttes ikke i tråd med vedtatt konsept 08 Utfordringer knyttet til restanser, mangelfulle leveranser og ibruktakelse av nye IKT-systemer 12 Fare for å overse alvorlig sykdom på grunn av lange svartider og ubesvarte remisser innen fagområde patologi 13 Høyt sykefravær og ikke full oppfølging av det systematiske HMS-arbeidet 14 Spesialistmangel innen enkelte fagområder (hematologi, voksenpsykiatri og medisinsk biokjemi) 15 Mangelfullt tilbud og oppfølging til enkelte pasientgrupper grunnet kapasitetsutfordringer
Sykehuset Østfold Side 5 av 18 4. Utvikling siden forrige rapportering 4.1 Utvikling og oppfølging av tidligere meldte risikoer Fare for overskridelser av budsjett 2016 Det er fortsatt en risiko i forhold til overskridelse av budsjett 2016. Ved utgangen av september er budsjettoverskridelsen ca. 115 mill. kroner. Sykehuset har hatt en gjennomgang ved alle avdelinger for å sikre at bemanning og øvrige kostnader er i henhold til budsjettrammene, og det er iverksatt tiltak ved de enhetene som har størst utfordringer. Nye tiltak er bruk av historiske rapportdata fra elektronisk tavle og månedlig oppfølging av varekostnader. Sykehuset får også økonomioppfølging fra HSØ. Resultat for året vurderes til å utgjøre et negativt avvik på ca. 140 mill. kroner basert på de tiltak som er igangsatt og forventet effekt. Uendret sannsynlighet og konsekvens. Mangelfullt tilbud og oppfølging til enkelte pasientgrupper grunnet kapasitetsutfordringer Det samlede tilbudet til kreftpasienter ved SØ har for tiden utfordringer knyttet til pasienter med blodsykdommer og prostatakreft. Dette grunnet spesialistmangel ved hematologisk seksjon ved indremedisinsk avdeling og økt ventetid for operasjon av prostatakreft. Lymfombehandlingen er overført fra indremedisinsk avdeling til kreftavdelingen, og et nytt pakkeforløp lymfom er under utarbeidelse. SØ har kontakt med OUS med hensyn til prostatakreft, men vurderer også andre sykehus. Arbeidet med rekruttering av lege- og sykepleiespesialister fortsetter. Uendret sannsynlighet og konsekvens. Utfordringer knyttet til restanser, mangelfulle leveranser og ibruktakelse av nye IKT-systemer (IKT fase 3) Redusert sannsynlighet og konsekvens. Utfordringer knyttet til felles labdatasystem Manglende funksjonalitet og avvik i felles labdatasystem (LVMS) for medisinsk biokjemi, mikrobiologi og patologi. Forsinkelser og manglende funksjonalitet påvirker arbeidsprosessene. Konsekvensene er omfattende manuelle rutiner i drift og forvaltning, noe som kompenseres med økt bemanning. Etter fase 3 ble det i juni 2016 innført en ny versjon av LVMS. Ny oppdatering vil skje januar 2017. IHR-Lab (elektronisk henvisning og rekvirering av laboratorieanalyser) Det er inngått et nært samarbeid med det regionale prosjektet for å realisere IHR-løsningen mot primærhelsetjenesten. Løsningen er rullet ut på 33 legekontorer, og det er utarbeidet en utrullingsplan for perioden ut året. IHR-løsning for mikrobiologi er under uttesting. Det er iverksatt manuelle rutiner/prosedyrer inntil IHR-løsningen er på plass. Utfordringer knyttet til de nye regionale integrerte løsningene og restanser på leveranser som påvirker driftseffektiviteten i SØ De nye regionale integrerte løsningene har mange og komplekse integrasjoner. Innføringen innebærer både mer krevende drifts- og forvaltningssituasjon og kompetanse og helhetsperspektiv hos Sykehuspartner. Dette påvirker arbeidsprosessene, men sykehuset kompenserer med tiltak som opprettholdelse av økt lokal funksjonell brukerstøtte, forvaltning, test og feilretting. SØ har dialog med regionale programeiere for å sikre at de følger opp leverandørene med tanke på tjenestepris, leveransepresisjon og kvalitet. Redusert behandlingskvalitet med fare for uønskede hendelser på grunn av korridor- og utepasienter Sykehuset har gjennom det siste året hatt en samlet reduksjon i antall korridor- og utepasienter. Det er størst utfordringer knyttet til dette ved de medisinske døgnområdene. Som et kostnadsreduserende tiltak ble antall senger redusert f.o.m. 1. november 2016. Dette kan medføre fare for økning i antall korridor- og utepasienter. Det er startet opp et prosessforbedringsarbeid på pasientflyt fra mottak til utskrivelse. Eventuelle forbedringstiltak implementeres fortløpende. Det er fortsatt et stort antall ferdigbehandlede pasienter som blir liggende på sykehuset i påvente av kommunale helsetjenester. For å bedre mottak i kommunehelsetjenesten (KHT) er det gjennomført et samarbeidsprosjekt mellom sykehusledelsen og KHT, og tiltak med hensyn til reinnleggelser er iverksatt. Økt sannsynlighet og konsekvens.
Sykehuset Østfold Side 6 av 18 Fare for å overse alvorlige tilstander hos pasienten på grunn av stor pasientpågang og opphopning i akuttmottak Som et kostnadsreduserende tiltak ble antall senger redusert f.o.m. 1. november 2016. Dette kan medføre fare for opphopning av pasienter i akuttmottak. Arbeidet med å optimalisere arbeidsprosessene for at driften skal være tilpasset konseptet i nytt sykehus, og for å sikre en effektiv pasientflyt, videreføres. Det er startet opp et prosessforbedringsarbeid på pasientflyt fra mottak til utskrivelse. Eventuelle forbedringstiltak implementeres fortløpende. Det er også innført daglige pasientflytmøter. Seksjon for renhold endrer sine arbeidsplaner i forhold til faktisk aktivitet. For å hindre reinnleggelser er det gjennomført et samarbeidsprosjekt mellom sykehusledelsen og kommunehelsetjenesten og tiltak er iverksatt. Økt sannsynlighet, uendret konsekvens. Spesialistmangel innen enkelte fagområder (hematologi, voksenpsykiatri og medisinsk biokjemi) Enkelte fagområder (hematologi, voksenpsykiatri og medisinsk biokjemi) har utfordringer med å rekruttere legespesialister. I tillegg til kortsiktige tiltak som innleie fra byrå, er tiltak som blant annet strukturelle endringer, oppgaveglidning og rekrutteringsaktiviteter. Uendret sannsynlighet og konsekvens. Manglende systematisk HMS-arbeid og høyt sykefravær Ikke alle avdelinger i sykehuset har fått på plass HMS-handlingsplaner, blant annet på grunn av andre aktiviteter i forbindelse med ibruktakelse av nytt sykehus. Alle avdelinger skal ha en HMS-handlingsplan med mål og tiltak, og avdelinger som mangler dette har frist ut desember 2016. Sykefraværet økte etter innflytting, men viser nå en synkende tendens. Tiltak er mer oppmerksomhet på nærværs- og sykefraværsarbeid. Uendret sannsynlighet og konsekvens. Potensiale i ny teknologi, nytt bygg, nytt konsept og nye arbeidprosesser utnyttes ikke i tråd med vedtatt konsept For å få til en god pasientflyt internt, er det viktig at nytt konsept og nye arbeidsrutiner etterleves. Dette er en forutsetning for å opprettholde poliklinisk aktivitet slik at ikke ventetidene øker og det genereres fristbrudd. Iverksatte tiltak viser positiv effekt. Det gis kontinuerlig opplæring og trening i bruk av ny teknologi og nye arbeidsprosesser. Uendret sannsynlighet, redusert konsekvens. Fare for å overse alvorlig sykdom på grunn av lange svartider og ubesvarte remisser innen fagområde patologi Svartidene innenfor fagområdet patologi er nå betydelig redusert. Det er innført daglige tverrfaglige møter for å sikre kontroll over arbeidsflyten og ukentlige forbedringsmøter for systematisk prosessforbedring. Det har vært gjennomført en kapasitetsanalyse for å identifisere flaskehalser, optimalisere arbeidsprosesser, gjennomføre oppgaveglidning og eventuelt identifisere et gap mellom antall rekvisisjoner inn og antall seksjonen er i stand til å besvare ut. Prioriterte tiltak som fremkom under kapasitetsanalysen iverksettes. Avdelingen har etablert en vikarpool og har tatt inn studenter til opplæring. Redusert sannsynlighet og konsekvens. 4.2 Nye innmeldte risikoer Det er ingen nye innmeldte risikoer. 4.3 Risikoer som er tatt ut Ingen risikoer er tatt ut.
Sykehuset Østfold Side 7 av 18 5. Revisjoner 5.1 Eksterne revisjoner Siden forrige rapportering har sykehuset hatt fem eksterne tilsyn, henholdsvis fra: Statens helsetilsyn (2 tilsyn hvorav det ble avdekket 2 avvik som begge er lukket) Mattilsynet (avdekket 1 avvik som er lukket) Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB (ingen avvik) Lokalt el-tilsyn (ingen avvik) Det Norske Veritas (DNV-GL), revisjon av miljøstyringssystemet (10 avvik, avvikene vil bli lukket innen fristen) Sarpsborg brann- og feievesen (ingen avvik) 5.2 Interne revisjoner Siden forrige rapportering har det vært gjennomført intern revisjon ved dokumentasjonssenteret. Tema for revisjonen var «tilgangsstyring, personvern og informasjonssikkerhet». Det ble avdekket 2 forbedringsområder, men ingen avvik. I tillegg er det gjennomført 3 mini-audits med gjennomgang av avviste henvisninger på hjertemedisin, gastrokirurgi og øre-nese-hals. 6. Miljøstyring LGG for miljøstyringssystemet gjennomføres hvert år på nyåret for hele foregående år. Rapporten for 2015 ble presentert som egen sak for styret i styremøtet den 04.04.16. 7. Metode Ledelsens gjennomgåelse (LGG) er et verktøy for styring og kontroll av virksomheten for ledere på alle nivå. En risikovurdering er en systematisk gjennomgang av hva som kan gå galt i forhold til måloppnåelse. Med risiko menes sannsynligheten for og konsekvensen av at noe uønsket skal hende eller utvikle seg. Tiltakene som gjennomføres skal forebygge eller hindre at risikoen inntreffer eller utvikler seg. Ambisjonen er å rapportere risikoer som er over toleransenivå, samt de risikoer som truer målbildet om å sikre en kontrollert, forsvarlig og pasientsikker drift i SØ. Ledelsens gjennomgåelse legges frem for styret tre ganger i året og sammenfaller med administrerende direktørs oppfølgingsmøter med avdelingene. Rapportene følger dermed ikke tertialene og nummereres derfor I, II og III. Ledelsens gjennomgåelse III-2016 er basert på: Ledelsens gjennomgåelse II-2016 Innsendte rapporter fra avdelingene basert på realiserte tall per september 2016 Oppfølgingsmøter mellom alle kliniske avdelinger og administrerende direktør, gjennomført oktober/november 2016 Tiltak som er under arbeid eller som skal iverksettes beskrives i handlingsplanen. Gjennomførte tiltak er skrevet i grå skrift, og har en hake bak teksten. Disse tas ut ved neste LGG. Nye konsekvenser og tiltak står med NY: foran teksten. Effekten av tiltakene fremgår under samme rubrikk. Handlingplanen er delt opp i en tabell med risikoer fra drift og en fra IKT fase 3. Risikovurderingen er gjennomgått i sykehusledermøte med direktører og klinikk- og avdelingssjefer.
Sykehuset Østfold Side 8 av 18 7.1 Forklaringer Konsekvensområder Forklaring Drift IKT fase 3 Pasient / Kvalitet HMS Ressurs Fremdrift Kvalitet Gevinst Med pasient menes effekt og påvirkning på pasient og pasientsikkerhet. Med kvalitet menes effekt og påvirkning på tjenesten og evne til å tilby kunden tjenesten. HMS inkluderer 1) fysisk, psykososialt og organisatorisk arbeidsmiljø, 2) indre og ytre miljø, 3) fysisk sikkerhet og brannvern, 4) personvern og informasjonssikkerhet og 5) beredskap. Med ressurs menes effekt på ressursbruk av mennesker, kompetanse, utstyr og materiell. Med økonomi menes effekter på budsjett, regnskap og finansiering. Med fremdrift menes effekt på ferdigstillelse sammenlignet med plan for klinisk ibruktakelse. Med økonomi menes effekter på budsjett, regnskap og finansiering. måles her overordnet mot konsekvenser for SØ, og ikke mot prosjektbudsjett. Med kvalitet menes levert funksjonalitet i tjeneste eller produkt sammenlignet med spesifikasjon. Dette inkluderer effekter på HMS og pasientsikkerhet sammenlignet med spesifikasjon. Med gevinst menes forventet gevinstuttak sammenlignet med gevinstrealiseringsplan. Gevinstuttaket skjer i drift, mens prosjekter legger til rette for at gevinstuttaket skal kunne skje. Dette inkluderer effekter på HMS og pasientsikkerhet. 7.2 Sannsynlighetsskala Sannsynlighetsskala Tallverdi Betydning Svært stor 5 Mer enn 90 % sannsynlighet Inntil to ganger per uke (en hendelse for hver 3-4 dager). Hyppig og regelmessig Stor 4 Mellom 65 % og 90 % sannsynlighet Ca. en gang i måneden/regelmessig Moderat 3 Mellom 35 % og 65 % sannsynlighet Omtrent halvårlig/ikke regelmessig, forekommer Liten 2 Mellom 10 % og 35 % sannsynlighet En gang i året/forekommer av og til, sjeldent Meget liten 1 Mindre enn 10 % sannsynlighet Mer sjelden enn hvert år/svært sjelden
Sykehuset Østfold Side 9 av 18 7.3 Konsekvensskalaer Det er to konsekvensskalaer; en for drift og en for IKT fase 3. Det er fire ulike konsekvensområder. Konsekvenstall må sammenlignes mellom tilsvarende konsekvensområde i risikoen og i tabellene. F.eks. har en 5-er i konsekvensområde økonomi i risikotabellene ikke noe med pasient/kvalitet eller HMS å gjøre. Konsekvensskala DRIFT Tallverdi Pasient / Kvalitet (liv, helse) HMS (liv, helse, indre & ytre miljø) Ressurser (kapasitet) (materielle verdier) Svært alvorlig 5 Tap av liv / Hoved- og avhengige produksjonslinjer settes permanent ut av drift Tap av liv. Omfattende miljøskader av varig karakter Situasjonen kan kreve mobilisering av eksterne ressurser > 10 millioner NOK Alvorlig 4 Betydelig pasientskade. Fare for tap av liv / Produksjonen settes ut av drift for lengre tid. Andre avhengige produksjonslinjer rammes midlertidig Betydelig fysisk / psykisk personskade og fare for tap av liv. Betydelig miljøskader, fare for miljøskader av varig karakter. Situasjonen kan kreve mobilisering av ressurser fra andre enheter < = 10 millioner NOK Moderat 3 Alvorlig pasientskade. Alvorlig endring i pasientens medisinske tilstand / Driftsstans i flere døgn Alvorlig fysisk / psykisk personskade. Alvorlig miljøskade som kan reverseres. Situasjonen kan kreve ekstraordinær ressursbruk fra egen enhet < = 1 million NOK Lav 2 Mindre alvorlig pasientskade, mindre endringer i pasientens medisinske tilstand /Produksjonen settes midlertidig ut av drift. Kan føre til skader om det ikke finnes alternativer eller reserver Mindre alvorlig fysisk / psykisk personskade. Mindre alvorlig miljøskade som kan reverseres. Situasjonen kan håndteres med begrenset ekstra ressursbruk < = 100.000 NOK Ubetydelig 1 Ubetydelig pasientskade, ubetydelige endringer i pasientens medisinske tilstand / Produksjonen settes midlertidig ut av drift. Kun mindre forsinkelser, ikke behov for reserver Ubetydelig fysisk / psykisk personskade. Ingen kjente miljøskader Situasjonen kan håndteres med bruk av ordinære ressurser < = 10.000 NOK Konsekvensskala IKT fase 3 Tallverdi Fremdrift Kvalitet Gevinst Svært alvorlig 5 Sluttmilepæl ikke nådd > 10 millioner NOK Leveransen blir ikke akseptert Negativ gevinst Alvorlig 4 Forskjøvet kritisk linje. Konsekvens ut over prosjektets rammer. < = 10 millioner NOK Vesentlig dårligere enn avtalt. Konsekvens for drift etter ibruktakelse. Ingen gevinst kan realiseres Moderat 3 Utenfor planlagt slakk. Sluttdato påvirkes. Lav 2 Innenfor planlagt slakk. Sluttdato påvirkes ikke. < = 1 million NOK Litt dårligere enn avtalt Forventet gevinst er at < 50 % av gevinstplan kan realiseres < = 100.000 NOK Lavere enn ambisjoner i prosjekt Lavere gevinst enn beregnet i prosjekt Ubetydelig 1 Ingen endring i planer. < = 10.000 NOK Ingen endring i planer Ingen endring i gevinstplan
LGG III-2016 Saksnr. arkiv: Dato: Side: 10 / 18 8. Handlingsplan RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 04 Fare for overskridelser av budsjett 2016, p.g.a.: Manglende reserver Manglende effekt av tiltak knyttet til pasientreiser Tiltak som medfører pukkelkostnader blir ikke avviklet Bemanning utover budsjett på enkelte områder Økte kostnader knyttet til medikamenter og varekostnader. Svekket likviditet Mindre rom for investering Økte rentekostnader For høy inngangsfart 2017 5 5 Tiltak: NY: Bruk av historiske rapportdata fra IMATIS NY: Tilgjengeliggjøring av rapporter og månedlig oppfølging av varekostnader Gjennomgang av alle avdelinger for å sikre at bemanning og øvrige kostnader er i henhold til budsjettrammer Pågående systematisk tiltaksarbeid ved de enhetene som har størst utfordringer (f.eks stenging av senger, økning av operasjonell aktivitet) Bistand fra HSØ for bedret økonomioppfølging videreføres Større bruk av sanntidsdata som gir mulighet for raskere iverksettelse av tiltak ved avvik Øke samreisegraden og beleggsprosenten på Helseekspresse og redusere bruken av drosje Sikre leveranser gjennom IKT fase 3 Midlertidig ansettelsesstopp for stabspersonell Aktiv bruk av prognoser for å følge opp tiltak og effekt av disse Benchmarking mot andre foretak Bedre likviditet og økt handlingsrom for investeringer. Side 10 av 18
Sykehuset Østfold Side 11 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 15 Mangelfullt tilbud og oppfølging til enkelte pasientgrupper grunnet kapasitetsutfordringer Pasienter må overføres til andre sykehus for behandling Redusert kvalitet på pasientbehandlingen Store kostnader knyttet til innleie av leger og sykepleiere grunnet ubesatte stillinger Økt ventetid Oppnår ikke målene for enkelte av pakkeforløpene NY: Økt ventetid på operasjon av prostatakreft 3 3 3 4 4 Tiltak: NY: Nytt pakkeforløp lymfom under utarbeidelse NY: SØ har kontakt med OUS mht prostatakreft. Andre sykehus vurderes også Lymfombehandlingen overføres inntil videre fra indremedisinsk avdeling til kreftavdelingen, fra mai 2016 NY: Hematologisk seksjon overført til kreftavdelingen 01.11.16 Omstrukturere pasientflyten i SØs tilbud til kreftpasienter o Arbeide videre med samkjøring av kreftpoliklinikk og sengepost, fokus på prosessarbeid og pakkeforløp Rekruttering o Arbeide videre med rekruttering av lege- og sykepleierspesialister o Sikre et godt fungerende arbeidsmiljø for alle yrkesgrupper, for å beholde medarbeidere Bedre pasientflyt vil øke kvaliteten på pasientbehandlingen og redusere ventetiden. Flere kreftpasienter behandles ved Sykehuset Østfold.
Sykehuset Østfold Side 12 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 02 Redusert behandlingskvalitet med fare for uønskede hendelser på grunn av korridorog utepasienter* * Pasienter som er registrert med en lokasjon (post) utenfor eget definert område NY: Reduksjon av senger kan medføre fare for økning i antall korridor- og utepasienter Fare for å overse alvorlige endringer i pasientens tilstand når de er utepasienter Vanskelig å ivareta pasientenes rett til personvern og taushetsplikten Økt belastning på medarbeidere Utepasienter hindrer effektiv og sikker drift Økte kostnader 3 3 2 2 2 Tiltak: Se også risiko 03. NY: Igangsatt systematisk gjennomgang av hele pasientflyten i SØ fra mottak til utskrivelse. Eventuelle forbedringstiltak implementeres fortløpende For å hindre reinnleggelser og bedre mottaket i kommunehelsetjenesten er det igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom ledelsen i SØ og kommunehelsetjenesten NY: Iverksettelser av tiltak reinleggelser: o «konferansetelefonen» ved ø-hjelps innleggelser o «halv-øyeblikkelighjelpstilbud» på hjertepol o Rådgivningstelefon på hvert fagspesifikke område o Telefonisk kontakt med kols- og hjertesviktpasienter i avdeling for sykepleie NY: Renhold endrer i arbeidsplaner i forhold til faktisk aktivitet Igangsatt et arbeid for å se på sengefordeling mellom fagområdene Igangsatt et prosjekt for å se på hvilke pasienter som kunne vært ivaretatt på en egnet dagenhet/utskrivningsenhet. Kartleggingen er gjennomført Igangsatt en innsatsgruppe for å optimalisere bruken av elektronisk tavle og meldingsvarsler Pasienter behandles på rett faglig døgnområde (moderpostprinsippet) Arbeidsplaner må tilpasses bedre etter aktivitet gjennom døgnet. Dette for å sikre bedre kontinuitet og rett kompetanse både innen lege- og pleiegruppen Økt bruk av tavlemøter for å sikre god logistikk i behandlingskjeden, samt implementere nye og endrede arbeidsprosesser Mer effektiv pasientflyt og trygg pasientbehandling. Rett pasient på rett fagområde medfører bedre kvalitet og økonomi ved raskere avklaringer og visitter.
Sykehuset Østfold Side 13 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 03 Fare for å overse alvorlige tilstander hos pasienten på grunn av stor pasientpågang og opphopning i akuttmottak NY: Fare for opphopning i akuttmottak som følge av stenging av senger Forsinket behandling og forverring i pasientens tilstand Lengre liggetid i akuttmottaket Økt belastning på medarbeidere Vanskelig å ivareta pasientenes rett til personvern og taushetsplikten 3 3 2 3 2 Tiltak: NY: Igangsatt systematisk gjennomgang av hele pasientflyten i SØ fra mottak til utskrivelse. Eventuelle forbedringstiltak implementeres fortløpende NY: Renhold endrer i arbeidsplaner i forhold til faktisk aktivitet NY: Innført daglige pasientflytmøter (seksjonsledere døgnområder og akuttmottak og representanter fra avdelings- og klinikkledelsen) For å hindre reinnleggelser og bedre mottaket i kommunehelsetjenesten er det igangsatt et samarbeidsprosjekt mellom ledelsen i SØ og kommunehelsetjenesten NY: Iverksettelser av tiltak reinleggelser: o «konferansetelefonen» ved ø-hjelps innleggelser o «halv-øyeblikkelighjelpstilbud» på hjertepol o Rådgivningstelefon på fagspesifikke områder o Telefonisk kontakt med kols- og hjertesviktpasienter i avdeling for sykepleie Optimalisering av arbeidsprosessene for at driften skal være tilpasset konseptet i nytt sykehus, og for å sikre en effektiv pasientflyt, videreføres Prosessforbedring pasientflyt, legges frem til beslutning i ledermøte primo desember 2016 Kontroll på pasienttilstrømming og sikker pasientbehandling i akuttmottaket.
Sykehuset Østfold Side 14 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 14 Spesialistmangel innen enkelte fagområder (hematologi, voksenpsykiatri og medisinsk biokjemi) 13 Manglende systematisk HMSarbeid og høyt sykefravær Tilgang på spesialister er flaskehals i pasientaktivitet. Mangel på spesialister gir: - dårligere kapasitet - dårligere kvalitet - lengre ventetider - flere fristbrudd - økte kostnader ved uforutsatte vakter, gjestepasienter og kostbar innleie Høyere sykefravær Uønskede hendelser knyttet til HMS Redusert pasientsikkerhet Økte kostnader ved uforutsatte vakter og kostbar innleie 3 3 1 3 3 Tiltak: Innleie og avtaler med byrå Etablere avtaler med andre helseforetak Involvere HR på områder hvor det er store rekrutteringsutfordringer. Hyppigere rekrutteringsaktiviteter med annonsering utenfor Norge Strukturelle omorganiseringer/bedre utnyttelse av ressurser Oppgaveglidning Gjennomføre arbeidsprosessbeskrivelser Ny spesialistutdanningsmodell God pasientflyt, kortere ventetider og færre fristbrudd. 2 1 2 2 3 Tiltak: Sikre at alle avdelinger har HMS-handlingsplan med mål og tiltak innen 31.12.16 Anbefale risikovurdering i alle seksjoner i samarbeid med verneombud og tillitsvalgte, med tiltak for å ivareta og forbedre et forsvarlig og helsefremmende arbeidsmiljø Stabsmedarbeidere tar ansvar for å initiere forebyggende HMS-tiltak overfor kliniske enheter og stabsenheter Opprettholde sterkt fokus på nærværs- og sykefraværsarbeid Sikre nødvendig kompetanseheving og ha fokus på godt samarbeid i alle enheter Systematisk HMS-arbeid i alle avdelinger og sykefravær i tråd med sykehusets mål.
Sykehuset Østfold Side 15 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 07 Potensiale i ny teknologi, nytt bygg, nytt konsept og nye arbeidsprosesser utnyttes ikke i tråd med vedtatt konsept Redusert aktivitet poliklinikk (økning i ventetider og fristbrudd) Dårlig pasientlogistikk Gamle rutiner opprettholdes Planlagt gevinstrealisering oppnås ikke, blant annet når det gjelder kvalitet og pasientsikkerhet Tap av inntekter og økte kostnader 2 2 1 2 2 Tiltak: Prosjekt optimalisering av poliklinisk virksomhet er gjennomført (samordne tidligere og pågående prosjekter vedrørende poliklinisk virksomhet) Leveranse av restanser gjennom IKT fase 3 Opplæring og trening i bruk av ny teknologi og nye arbeidsprosesser pågår kontinuerlig o Innsatsgruppe for elektronisk tavle og meldingsvarsler er igangsatt o Seminar om elektronisk tavle (Utnytter vi teknologien hensiktsmessig?) er gjennomført Gjennomføre tavlemøter på alle kliniske områder Arbeide videre med plan for oppfølging og videreutvikling etter innflytting jf. Strategi Sykehuset Østfold 2016 2020 Gode arbeidsprosesser og pasientbehandling i tråd med vedtatt konsept.
Sykehuset Østfold Side 16 av 18 RISIKOTABELL, DRIFT Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Pasient/Kvalitet HMS Ressurs Tiltak 12 Fare for å overse alvorlig sykdom på grunn av lange svartider og ubesvarte remisser innen fagområdet patologi (histologi) Forsinket utredning og behandling Pasientens tilstand blir forverret Økte kostnader 1 3 1 3 3 Tiltak: Se også risiko-id 8. NY: Systematisk oppfølging av sykefraværet ved seksjonen Systematisk gjennomgang og iverksettelse av prioriterte tiltak som fremkom under kapasitetsanalysen Implementering av prioriterte tiltak Innført daglige tverrfaglige møter for styring og kontroll Innført ukentlige forbedringsmøter for systematisk prosessforbedring og ukentlige møter for overvåkning av produksjon, ressurser og prognoser I samarbeid med Sykehuspartner og leverandør av nytt labdatasystem, utvikle rapporter for uttak av viktige styringsparametere og svartider Innleie av vikarer (patologer, bioingeniører og sekretærer) Opplæring av studenter etablere vikarpool Svartid og antall ubesvarte remisser innenfor fagområdet histologi ligger innenfor det som er akseptert og anbefalt.
Sykehuset Østfold Side 17 av 18 RISIKOTABELL, IKT fase 3 Konsekvensområder Risiko-ID Risiko Konsekvens Sannsynlighet Fremdrift Kvalitet Gevinst Tiltak 08 Utfordringer knyttet til restanser, mangefulle leveranser og ibruktakelse av nye IKT-systemer 3 3 4 2 3 1) Manglende funksjonalitet og avvik i felles labdatasystem (LVMS) for medisinsk biokjemi, mikrobiologi og patologi. Tiltak: 1. Lab-løsningen som er i produksjon dekker ikke funksjonelle behov. 2. Løsningen er levert med mangelfull kvalitet. 1. Behov for økt bemanning, fører til økt overtid. Tilliten til LVMS reduseres 2. Behov for kompenserende arbeidsrutiner med økt bemanning ved senter for laboratoriemedisin Omfattende manuelle rutiner i drift og forvaltning 1. Etter fase 3 ble det innført en ny versjon av LVMS (juni 2016). Ny oppdatering januar 2017. Avdelingen kompenserer med noe overtidsbruk. 2. Sikre tilstrekkelig kapasitet til å håndtere feilsituasjoner i produksjon samtidig som leveranse ivaretas. Arbeider aktivt med regionalt labdataprogram i HSØ for å sikre nødvendige leveranser våren 2017. Større grad av forutsigbarhet Sikring av nødvendige ressurser Stabilisert drifts- og forvaltningssituasjon
Sykehuset Østfold Side 18 av 18 2) IHR-Lab (interaktiv henvisning og rekvisisjon) ikke levert ihht til kravspesifikasjon Ineffektivitet ved senter for laboratoriemedisin Fare for feil som følge av manuell håndtering Rekvisisjonene fra fastlegene kommer ikke elektronisk og planlagt tids- og ressursbesparelse innfris ikke Kundefrafall Tiltak: IHR-løsning på medisinsk biokjemi rullet ut på 33 legekontorer. Utarbeidet en utrullingsplan for perioden ut året. NY: IHR-løsning for mikrobiologi er under uttesting. Videreføre manuelle rutiner ved senter for laboratoriemedisin Opprettholde økt bemanning for skanning av innkomne papirrekvisisjoner (samt manuell innleggelse som avvikshåndtering) Sikker og effektiv drift ved senter for laboratoriemedisin Opprettholde kundegrunnlaget 3) Utfordringer knyttet til de nye regionale integrerte løsningene og restanser på leveranser som påvirker driftseffektiviteten i SØ Flere driftsavbrudd for SØ Potensielt mer kompleks feilretting med lengre reponstid Økt ressursbehov for funksjonell brukerstøtte og forvaltning hos SØ. Redusert funksjonalitet på områder som sikker print, booking, EKG-scan, mulimedialt arkiv, T-doc, kurve m.m Økt tidsbruk for helsepersonell NY: Prosedyrekoder ved Kvinneklinikken kan gå tapt med tilhørende inntektsbortfall Tiltak: Opprettholde økt lokal funksjonell brukerstøtte, forvaltning, test og feilretting hos SØ Sykehuspartner (SP) må etablere nødvendig kompetanse for å ivareta forvaltning og arkitekturarbeid SP har presentert en plan for «ende til ende»-overvåkning og drift av løsninger i SØ iht. oppdragsdokument gitt SP fra HSØ Aktiv dialog med regionale programeiere for å sikre at de følger opp leverandørene bedre med tanke på leveransepresisjon og -kvalitet Sikre nødvendig finansiering via HSØ utover vedtatte midler i IKT fase 3 ifm restanser og forsinkelser på leveranser i og etter fase 3 NY: Sende endringmelding vedrørende registrering av prosedyrekoder Høyere oppetid og færre driftsavbrudd Større grad av forutsigbarhet i leveranser Støttefunksjoner dimensjonert ihht operativt behov Forbedret grunnlag for gevinstrealisering