Christina Vogt Avdeling for patologi og medisinsk genetikk St. Olavs Hospital Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer NTNU, Trondheim Central Norway Regional Health Authority N T N U Trondheim Sykehistorie 27 år gammel gravid kvinne. Prenatal ultralydundersøkelse viste bilateral hydronefrose og hydroureter. Det ble også registrert hydrops, pericard- og pleuravæske, og mor ble digitalisert på grunn av føtal tachyarytmi. Barnet, en gutt, ble forløst med sectio i svangerskapsuke 35. Fødselsvekt 2900g, lengde 49cm. Postnatalt ble det også påvist analatresi. Echocardiografi viste dilatert høyre hjertehalvdel, og det ble påvist kun to lungevener. Barnet utviklet pulmonal hypertensjon og uventet respirasjonssvikt som ikke responderte på intensiv behandling og døde 18 timer gammelt.
Makro- og mikroskopisk undersøkelse Luftfattige lunger, normal vekt, ikke hypoplastiske Normalt innløp av lungevener i venstre atrium Bilateral hydroureter og hydronefrose ble bekreftet og det ble funnet en bakre urethraklaff med dilatert urinblære Analatresi, agenesi av appendiks og hamartom i ektopisk thyroideavev Normalt hjerte, sinusknuten og A-V knuten ble mikroskopert uten at det ble funnet patologi
Mikroskopi av lungene: stuvning
Brede alveolsepta med dilaterte kapillærer som ligger et stykke fra alveolveggene
Små runde luftsekker kledt av et kubisk epitel med mellomliggende tykke vegger som mangler kapillærer Ingen modne alveoli
Ektatiske vener tilstede i den bronkovaskulære bunten og danner flere steder en nesten komplett ring rundt arterien
Vener omkring perifere arterier med fortykket media
Noen steder synes adventitia omkring arterien å fortsette rundt venen
Mediahypertrofi i perifere arterier Pleura
Små lungekar med mediahypertrofi omgitt av kollagene fibre
Grunnlaget for pulmonal hypertensjon Feilplassering av lungevener Manglende vaskularisering av dårlig utviklede lungelobuli Fortykket media i små lungearterier
Tilleggspatologi: hyaline membraner og mekonium aspirasjon
Oppsummering av mikroskopiske funn Manglende dannelse og innvekst av alveolære kapillærer som ikke kommer i kontakt med alveolepitelet Tykke alveolsepta med kapillærer som ikke vokser inn mot alveoleveggen Dårlig utviklete alveoli med økt antall type II pneumocytter Fortykket media i små lungearterioler Feilplassering av små lungevener ved siden av bronkioler og små arterier (bronkovaskulære bunten)
Diagnose Alveolær kapillær dysplasi med feilplasseing av lungevener (ACDMPV)
Tibballs J, Chow CW. Incidence of alveolar capillary dysplasia in severe idiopathic persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Paediatr Child Health 2002;38:397-400 Persisterende pulmonal hypertensjon Forekommer ved ca. 1/1000 levende fødte Årsaker: Idiopatisk Alveolær kapillær dysplasi med feilplassering misalignment av lungevener (ACD/MPV) Kronisk føtal hypoksi Pulmonal hypoplasi Perinatal asfyksi Mekonium aspirasjonssyndrom Pneumoni Septicemi Hyaline membraner Maternelt inntak av prostaglandin synthetase inhibitor Alameh J, Bachiri A, Devisme L, Truffert P, Rakza T, Riou Y, Manouvrier S, Lequien P, Storme L. Alveolar capillary dysplasia: a cause of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Eur J Pediatr 2002;161:262-66
Symptomdebut Vanligvis i løpet av de første timene etter fødsel Noen ganger opptil seks uker > variabel klinisk presentasjon (symptomdebut og alvorlighetsgrad) korrelerer med hvorvidt forandringene er diffuse eller fokale Røntgen viser ofte et uspesifikt lett tåket utseende
Alveolar kapillær dysplasia med feilplassering misalignment av lungevener Fatal utviklingsdefekt som affiserer både lungeparenchym og kar Familiære tilfeller i ca. 10%; mikrodelesjoner påvist i FOXF1 genet på 16q24.1-q24.2 Barna synes å være normale ved fødsel Utvikler nokså raskt respiratorisk distress, hypoxemi og pulmonal hypertensjon Manglende respons på assistert ventilasjon og økt oksygen konsentrasjon Dør vanligvis i løpet av noen dager Langston C. Misalignment of pulmonary veins and alveolar capillary dysplasia. Ped Path 1991;11:163-70. Stankiewicz P, Sen P, Bhatt SS et al. Genomic and genic deletions of the FOX gene cluster on 16q24.1 and inactivating mutations of FOXF1 cause alveolary capillary dysplasia and other malformations. Am J Hum Genet 2009;84:780-91
Normal lungeutvikling skjer over en lang periode med et intrikat samspill mellom epitel, mesenchymalt vev og kar Ved ACDMPV: dårlig utviklete lungelobuli
Patofysiologi Fravær av den normale blod-luft barrieren og endret pulmonal vaskulær reaktivitet > pulmonal vasokonstriksjon på grunn av hypoksi Persisterende pulmonal hypertensjon hos nyfødte (PPHN) kan forårsake høyre til venstre shunt > alvorlig hypoksemi Er gassutveksling mellom den arteriovenøse veggen mulig og således årsak til en intrapulmonal shunt? > hypoksemi
Vick RN, Owens T, Moise KJ, Chescheir N, Bukowski TP. Urethral atresia in a neonate with alveolar capillary dysplasia and pulmonary venous misalignment. Urology 2000; 55:774-75 Andre utviklingsanomalier (opp til 75% av tilfellene) Pulmonale lymfangiektasier i 1/3 Urinveis/genitale (32%): ureteropelvisk obstruksjon, cryptorkisme, bakre urethraklaffer Gastrointestinale (40%): duodenalstenose, aganglionose, intestinal malrotasjon (vanligst) øsofagusatresi, annulær pankreas, aspleni Hjerte/kar (16%): HVV, AVSD, koarktasjon av aorta Diafragma hernie og phocomeli er også rapportert
Konklusjon I vårt tilfelle hadde barnet flere andre utviklingsanomalier, hvilket passer godt Fordel å kjenne tilstanden, ellers kan den lett oversees
Avgitte svar Lunge med lungesekvester: 9 Kongenital cystisk adenomatoid malformasjon type III: 1 Bronkial atresi: 1 Utviklingsmalformasjon: 1 Umodne lunger med stuvning og infeksjon: 1 Immaturt lungevev i forhold til gestasjonsalder: 1 Lunge med hyaline membraner (forenlig med respiratory distress syndrome: 2 Umoden lunge/pulmonær dysplasi: 1 Alveolær kapillær dysplasi med feilplassering av vener: 2 Kongenital lunge viral infeksjon: 1 Alveolær kapillær dysplasi: 2
Referanser MacMahon HE. Congenital alveolar dysplasia of the lungs. Am J Path 1948;24:919-931 Dishop M, Langston C. Alveolar capillary Dysplasia with Misalignment of Pulmonary veins. In: Pulmonary Pathology. Ed. Cagle PT. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia Vick RN, Owens T, Moise KJ, Chescheir N, Bukowski TP. Urethral atresia in a neonate with alveolar capillary dysplasia and pulmonary venous misalignment. Urology 2000; 55:774-75 Alameh J, Bachiri A, Devisme L, Truffert P, Rakza T, Riou Y, Manouvrier S, Lequien P, Storme L. Alveolar capillary dysplasia: a cause of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Eur J Pediatr 2002;161:262-66
Referanser forts. Tibballs J, Chow CW. Incidence of alveolar capillary dysplasia in severe idiopathic persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Paediatr Child Health 2002;38:397-400 Stankiewicz P, Sen P, Bhatt SS et al. Genomic and genic deletions of the FOX gene cluster on 16q24.1 and inactivating mutations of FOXF1 cause alveolary capillary dysplasia and other malformations. Am J Hum Genet 2009;84:780-91 Stayer SA, Liu Y. Pulmonary hypertension of the newborn. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:375-86 Sen P, Choudhury T, Smith EOB, Langston C. Expression of angiogenic and vasculogenic proteins in the lung in alveolar capillary dysplasia/misalignment of pulmonary veins: an immunohistochemical study. Pediatr Dev Pathol 2010;13:354-61
Takk for oppmerksomheten!