Den vanskelege lungepasienten. Hallvard Reigstad Barneklinikken Haukeland universitetssjukehus

Transkript

1 Den vanskelege lungepasienten Hallvard Reigstad Barneklinikken Haukeland universitetssjukehus

2 Attar A, Donn S. Semin neonatol.2002;7: Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

3 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

4 Den immature lunga Behandle den som gele Tidleg intubasjon, surfaktant og respirator? Tidleg intubasjon (evt surfaktant på sonde), surfaktant og ekstubasjon? Primær cpap, evt respirator og surfaktant ved behov? Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

5 Dersom avventande strategi Husk naturleg forløp respiratorisk distress syndrom: Progresjon timar Mindre muskelkraft stor risiko for problem ved progressiv lungesjukdom Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

6 Praktiske kjørereglar dersom primær cpap Fødselsvekt > 1000g Intubasjon og surfaktant ved FiO2 > 0,6 Fødselsvekt < 1000g Intubasjon og surfaktant ved FiO2 > 0,4 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

7 Ventilasjon bag/maske etter fødsel (Bjørklund et al. Pediatric Res, 1997) Med ventilasjon Utan ventilasjon Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

8 Ventilasjonstrategi? Trykkstyrt konvensjonell? Trykkstyrt med volumgaranti? Sjå til svangerskapsalder!! < 26 svangerskapsveker: maks insp.trykk 20 cm H2O? > 33 svangerskapsveker: maks insp.trykk 35 cm H2O? Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

9 Because PIP may be directly related to the likelihood of developing ventilator- induced lung injury (VILI) including air leaks and chronic lung disease (CLD) in newborn infants, it has been assumed that pressure- limited ventilation decreases barotrauma because of its ability to control PIP. This, however, is an oversimplification not supported by adequate scientific evidence. Moreover, there are now indications to suggest that injury to the neonatal lung may be more related to overdistension of the lung (i e., volutrauma) than to pressure- induced injury (i.e., barotrauma), and it is the amount of gas (tidal volume) delivered to the lungs that may be more critical in the pathogenesis of injury.[1] When tidal volume is appropriate and the lungs are adequately inflated, the use of high airway pressure does not seem to produce lung injury. This observation becomes more clear if one understands the concept of lung pressure- volume hysteresis Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

10 Mål for respiratorbehandling CO2 8-9 kp (dersom kronisk ventilasjon 10) ph 7,15-7,20 Avhengig av problemstilling FiO2 0,4-0,6 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

11 Vekt Antal/% Antal dgr Oscill- ator <500 g 3/100 3, g g g g g g Respiratorbehandling/vekt 23/88,5 6,1 15 8,5 26/65 3,9 7 4,6 18/39 2,7 5 8,6 17/22 2,8 5 3,8 16/10 3,3 6 3,5 17/9 3,0 5 5,2 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus >=2500 g 77/10 2,5 16 4,7 Oscill- ator dgr

12 Respiratorbehandling/sv.sk.alder Sv.sk. alder Konv. resp. % av pas Dgr (mean) Dgr (median) Osc antal Osc.dgr median < , , , ,5 >42 3 4,5 3 1 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

13 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

14 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

15 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

16 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

17 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

18 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

19 lungeblødning Immaturitet Surfaktant Persisterande duktus arteriosus På førehand friske lunger Frisk blod på tube/i svelget Dramatisk kollaps Lungesvikt Sirkulasjonsvikt Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

20 Surfaktant HFO, ofte nødvendig med høge trykk (nitrogenoksyd??) Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

21 Svært tidlig fostervannsavgang (før 20 svangerskapsveker) Hypoplastiske lunger(?) Infeksjon? Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

22 Behandlingsstrategi tidleg fostervannsavgang Tidleg intubasjon Surfaktant Liberalt HFO Sirkulasjonstabilisering NaCl 9 mg/ml Dopamin Adrenalin Nitrogenoksyd Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

23 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

24 Barnet som ikkje kjem seg (eller blir verre) Er noko feil? Luftlekkasjesyndrom (typisk CO2 høgt) Persisterande duktus arteriosus (sjeldan før dag 5-7) Tubekomplikasjonar Bronkopulmonal dysplasiutvikling Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

25 Bronkopulmonal dysplasi Primært alvorleg lungesjukdom utan betring Primært alvorleg lungesjukdom med betring Primært minimal lungesjukdom Etter ei veke apne/co2- retensjon/aukande O2 Progressivt forløp fram til ca tre vekers alder Diff.diagnose: persisterande duktus? Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

26 Respiratorbehandling bronkopulmonal dysplasi overraskande høge trykk initialt Reaktive luftvegar Ekstubasjon etter steroidar, på (relativt) høge trykk Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

27 Steroidar? Vanskeleg traktabel apneproblematikk FiO2 >0,6-0,7 på CPAP (evt med IMV- støtte) Ingen effekt før ei vekes alder Dose 0,3 mg/kg/døgn (delt på to dosar) po/iv Bruk den som tran Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

28 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

29 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

30 Det store barnet med alvorleg lungesjukdom Svært variert sjukdomspekter Nær samanheng lungefunksjon/sirkulasjon Husk forløpet av ukomplisert RDS med progresjon timar Er det infeksjon? Er det misdannelse Lungemisdannelse Anomalt munnande lungevener (TAPVD med obstruksjon) Overraskande høge trykk ved overgang frå CPAP til respirator Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

31 Mekoniumaspirasjon Pneumoni GBS- sepsis RDS Asfyksi (enkelte) ARDS Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

32 dvs: Initialt inhomogen lungesjukdom Etter kvart homogen lungesjukdom dvs kan behandlast med HFO Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

33 Pulmonal hypertensjon? Vanleg ved svangerskapsalder > veker Pre/postduktal SaO2 Kombinasjon nitrogenoksyd/co2 8-9 kp Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

34 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

35 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

36 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

37 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

38 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

39 diafragmahernie Dersom kjent på prenatalt: Umiddelbar intubasjon (surfaktant?) Om mulig umiddelbar HFO Ventrikkelsonde Styr behandling etter preduktal SaO2 God sedasjon Bevar roen! Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

40 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

41 Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

42 Andel (%) intubert på fødeavd Primæropphold GA 32, Haukeland Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

43 Andel (%) på mekanisk ventilasjon Opphold 1, født på sykehuset, inn_alder 1 døgn Haukeland Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

44 Andel (%) kun på ncpap Primæropphold GA 32, Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus Haukeland

45 Andel (%) postnatale steroider for BPD Primæropphold GA 32, Haukeland Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

46 Andel (%) timer oscillator / konvensjonell respirator Haukeland Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus

47 BPD Primæropphold GA O2 eller resp.støtte ved PMA 36 uker (eller status ved utskrivelse hvis utskrevet ved PMA 34-35) Totalt, alle sykehus 10% Haukeland Hallvard Reigstad, Haukeland universitetssjukehus