Lite liv observasjon og

Lite liv observasjon og oppfølging Ahus, 24. januar 2012 Jordmor Eli Saastad

Normal fosteraktivitet hva er det? Observasjon av fosteraktivitet Oppfølging av gravide med lite liv

Faktorer som kan påvirke fosteraktivitetsnivået kii iå og ki kvinnens evne til å kjenne bevegelser Føtale og placentale l faktorer Bevegelsenes varighet Fostervannsmengde Føtale anomalier Placentas beliggenhet Maternelle faktorer Aktivitet/fokus Overvekt Medikamenter Psykiske forhold Mat og drikke Foto: Per Oskar Skjellnan

Endret karakter mot termin Barnet blir større Økt koordinasjon Forliggende del ned i bekkenet Redusert mengde fostervann Lengre søvnperioder Aktive perioder varer omtrent 40 minutter... flere studier indikerer at det IKKE er korrekt k at det er normalt å kjenne mindre liv mot slutten av 3.trimester

Normal fosteraktivitet Stor inter- og intraindividuell i id variasjon mellom de ufødte barna gravides evne til å kjenne bevegelser/spark Ingen konsensus om definisjon av normal vs. redusert aktivitet De fleste har kjent liv i uke 20 Aktivitetsnivået øker vanligvis fram til uke 32 Best begrunnede definisjon: «anbefaler videre undersøkelse dersom kvinnen ikke har kjent 10 bevegelser etter 2 timers konsentrert telling» Moore & Piacquadio: A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1075-80

Normal fosteraktivitet Ikke evidens for universell, standardisert definisjon unngå kvantitative råd Mest pålitelig kilde for vurdering av fosteraktivitetsnivå: den gravides opplevelse av hva som normalt for sitt barn men hva er redusert fosteraktivitet? hvilken betydning har det? hvordan skal vi finne disse barna?

blog.cornerstorkbabygifts.com

Redusert fosteraktivitet Kan være et tegn på et sårbart/sykt foster assosiert med patologi Mange kvinner med intrauterin død opplever redusert aktivitet i forkant «Lite liv» hyppig årsak til konsultasjoner i siste trimester Screening og undersøkelse ved lite liv må Screening og undersøkelse ved lite liv må standardiseres

Metoder for fosterovervåkning Mors oppfatning/registrering og vurdering av fosteraktivitetsnivået Informasjon til mor Sparkeskjema kj med tallfestede t råd Sparkeskjema uten tallfestede råd Ultralyd: vurdering av vekst, aktivitet og fostervannsmengde Blodstrømsmåling med Doppler

... Fetal movement counting may be a valuable tool and give power to the mothers assessment of their baby s wellbeing and make them able to provide awareness to act on signs of complications at an optimal point of time. It is important to establish whether in practice benefits outweighs risks or vice versa, both as a routine procedure and in selected high-risk pregnancies.

Metoder for sparketelling Daily movement counts (DMC) notere fosterbevegelser gjennom både hvile og aktivitet gjennom en angitt periode, oftest 12 t Sadovsky & Yaffe: Daily fetal movement recording and fetal prognosis. Obstet Gynecol 1973 ;41:845-50 Count to ten fokusert telling, registrere tiden det tar å kjenne 10 spark/bevegelser Pearson & Weaver: Fetal activity and fetal wellbeing: an evaluation a new approach to antatal care. Nurs Mirror Midwives J 1977;144:49-51

Effekter av sparketelling en randomisert, kontrollert, t multisenterstudie

Formål Å teste effekter av bruk av sparkeskjema i 3.trimester i en uselektert populasjon

Forskningsspørsmål Påvirker sparketelling mor-barn-tilknytning før fødselen? gravides atferd når de opplever lite liv? identifikasjon av risikosvangerskap? Blir gravide bekymret av å telle spark? Hvordan opplever gravide å bruke sparkeskjema?

Design Randomisert, kontrollert studie med gravide som enten: fikk skriftlig informasjon om fosteraktivitet og instruksjoner om hvordan bruke og fortolke et skjema for å registrere fosteraktivitet intervensjonsgruppen fulgte norske retningslinjer for svangerskapsomsorg s apso so g kontrollgruppen o

Rekruttering fra ni sykehus Bodø Orkdal Kristiansund Molde Ålesund Volda Førde Arendal Kristiansand

Flytskjema datainnsamling Pregnancy week 17-18 Screening ultrasound Information about the study, invitation to participate including a form for informed consent Not eligible mothers with ihmultiple li l pregnancies with fetal malformations where termination of pregnancy is considered who do not speak/understand Norwegian Pregnancy week 22-25 Questionnaire Simple randomization Pregnancy week 28 Intervention group starts counting Control group standard antenatal care Pregnancy week 29 Telephone contact Pregnancy week 35-3737 Questionnaire i Questionnaire i Postpartum Return of counting chart to study center Copy of case notes from hospitals from both groups

Informasjons- brosjyre Kvinnene i intervensjonsgruppa fikk denne tilsendt i svangerskapsuke 27

Mors bekymring

Ble gravide bekymret av daglig sparketelling? Målt ved: Cambridge Worry Scale Green & Kafetsios (1997): Positive experiences of early motherhood: Predictive variables from a longitudinal study. Journal of Reproductive and Infant Psychology Gravides beskrivelse av bekymring Insidens av konsultasjoner ved sykehus Insidens av konsultasjoner ved sykehus pga lite liv

Beskriv hvor mye du bekymrer deg for Resultater Cambridge Worry Scale Intervensjon Kontroll n=503 n=510 Gjennomsnitt (SD) Forskjell (95% KI)* P** Å føde 1.69 (1.43) 1.98 (1.51) 0.29 (0.11 0.47) 0.002 Å dra til sykehuset 0.89 (1.26) 1.06 (1.28) 0.17 (0.01 0.33) 0.008 GU 0.56 (1.11) 0.66 (1.14) 0.10 (-0.04 0.24) 0.049 Å takle den nye babyen 1.04 (1.15) 1.28 (1.29) 0.25 (0.09 0.40) 0.004 Dødfødsel 1.19 (1.39) 1.33 (1.43) 0.14 (-0.04 0.31) 0.076 Din egen helse 0.97 (1.14) 1.14 (1.24) 0.18 (0.03 0.32) 0.026 At noe er galt med barnet 1.57 (1.35) 1.71 (1.33) 0.14 (-0.02 0.31) 0.056 Sum-skår CWS (total) 0.77 (0.55) 0.90 (0.62) 0.14 (0.06 0.21) <0.001 *T-test for sammenligning mellom intervensjons- og kontrollgruppene **Mann-Whitney U-test

Mors bekymring for lite liv Intervensjon Kontroll n=497 n=503 Relativ risiko (95% KI) P* Bekymret (en gang eller mer) 222 (44.5%) 211 (41.9%) 1.1 (0.9-1.2) 0.370 Undersøkt pga lite liv (informasjon fra mor) 52 (10.5%) 57 (11.3%) 09 0.9 (06-1 (0.6-1.2) 0419 0.419 *Kji-kvadrat-test for sammenligning mellom intervensjons- og kontrollgruppene

Resultater mors bekymring Lavere bekymringsnivå blant gravide som utførte sparketelling sml m kontrollgruppen Spesielt helsemessige og sosio-medisinske faktorer Medførte ikke økt bekymring for redusert fosteraktivitet Sparketelling bidro ikke til økt antall konsultasjoner

Identifikasjon av patologi Svangerskapsutfall

Konsultasjoner pga lite liv Intervensjon Kontroll n/n (%) n/n (%) RR (95% KI) P* Konsultasjonsfrekvens 71 / 542 (13.1) 57 / 532 (10.7) 1.2 (0.9-1.7) 0.228 GA ved konsultasjon 254 (27.6) (196-295) 258 (25.9)(198-296) - 0.402** (mean (SD)(varians)) Fostervekt < -10% av 8 / 70 (11.4) 1 / 54 (1.9) 6.2 (0.8-47.9) 0.042 estimert gj.snittsvekt Føtalt stress 7 / 70 (10.0) 5 / 55 (9.1) 1.1 (0.4-3.3) 0.864 Oligohydramnion 6 / 70 (8.6) 2 / 54 (3.7) 2.3 (0.5-11.0) 0.274 Pat. blodstrøm 3 / 70 (4.3) 0-0.124 Annen patologi 2 / 70 (2.9) 3 / 54 (5.6) 0.5 (0.1-3.0) 0.449 Oppfølgende undersøkelse 33 / 67 (49.3) 28 / 53 (32.1) 1.5 (1.0-2.4) 0.055 Intervensjon under 17 / 71 (23.9) 14 / 56 (25.0) 10 1.0 (0518) (0.5-1.8) 0.891 fødsel, føtal indikasjon *Kji-kvadrat-test dersom intet annet notert **t-test

Svangerskapsutfall Intervensjon Kontroll n / N (%) n / N (%) RR (95% CI) P* Gestasjonsalder ved 280 (10.9) 279 (11.2) - 0.321 fødsel, mean (SD) Preterm fødsel 20 / 544 (3.7) 24 / 532 (4.5) 0.8 (0.6-1.5) 0.489 Overflyttet nyfødtavdeling 33 / 544 (6.1) 30 / 532 (5.6) 1.1 (0.7-1.7) 0.765 Dødfødsel 0 0 - - Apgar <4 1min 2 / 544 (0.4) 12 / 532 (2.3) 0.2 (0.4-0.7) 0.006** Apgar <4 5min 0 2 / 532 (0.4) - 0.153** Veksthemmet barn <2.5-20 / 23 (87.0) 12 / 20 (60.0) 1.5 (1.0-2.1) 0.046 percentil identifisert før fødsel * Kji-kvadrat-test dersom intet annet notert **Fishers eksakte test

Konklusjon sparketellingsstudien Sparketelling uten tallfestede t alarmgrenser assosiert med forbedret identifikasjon av veksthemmede fostre lavere andel nyfødte med dårlig Apgar Sparketelling ikke assosiert med økt forbruk av helsetjenester bekymring blant gravide Gravide beskrev denne sparketellingsmetoden som en akseptabel metode Men: ikke evidens for å anbefale formell sparketelling

Oppfølging av gravide med lite liv

Prospektiv, populasjonsbasert registrering av gravide i 3. trimester med lite liv (kvinnens oppfatning) Multisenterstudie april 04-april 07, inkludert 14 sykehus på Østlandet + Bergen (33 000 fødsler/år) Svangerskapsutfall innhentet etter fødsel

Oppfølging av gravide med lite liv Erfaringer fra Femina-studien CTG av alle Pattison, N. McCowan, L. Cardiotocography for antepartum fetal assessment. [Systematic Review] Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2000 Ultralyd av alle: vurdering av vekst, aktivitet og fostervannsmengde Doppler tas kun på indikasjon (veksthemming og høyt blodtrykk) Bricker, L. Neilson, JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. [Systematic Review] Cochrane Pregnancy and Childbirth h Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2000

Resultater Ingen økning i antall lite-liv-konsultasjonerliv Gravide kom til undersøkelse for lite liv 2.8 dager tidligere i svangerskapet (p=0.001) 001) Kvinnene hadde kortere ventetid med lite liv før de kom til undersøkelse ved fødeavdeling Økning i bruk av ultralyd for undersøkelse ved lite liv dersom patologi ble identifisert, ble dette funnet vhja ultralyd i 86% av tilfellene Tendens til redusert mortalitet og preterme fødsler, samtidig uforandret andel nyfødte med asfyksi

Hovedbudskap Normal fosteraktivitet hva er det? Faste grenser lite anvendbare unngå kvantitative råd Viktigste kilde for vurdering av fosteraktivitetsnivå: den gravides opplevelse av hva som normalt for sitt barn Hvilken informasjon gir du til de gravide? Bevisstgjør de gravide om fosteraktivitet i og endring i aktivitetsmønster i i forhold til eget barns normalnivå Gravide bør instrueres i å oppøve sensitivitet for sitt barns aktivitetsmønster og -nivå Be kvinnen ta kontakt med jordmor/lege ved bekymring for lite liv Formell sparketelling uten tallfestede alarmgrenser er trygt mht maternell bekymring, men det mangler evidens for rutinemessig bruk Hvilke undersøkelser gjør du når du har en gravid med lite liv? CTG for å utelukke akutt truet foster Ultralyd med vurdering av vekst, aktivitet og fostervannsmengde dvs følg Norsk Gyn-forenings retningslinjer

Takk for oppmerksomheten! Foto: Per Oskar Skjellnan

RCOG Green-top Guideline 57 Reduced F provided by NICE. www.evidenc ce.nhs.uk Fetal Movements 2011. NHS Evidence

Ulike typer bevegelser Små bevegelser Gripebevegelser Suge på fingre Bøye/strekke på fingre og tær Store bevegelser Siste trimester: omtrent 10 prosent av tiden brukes på store bevegelser Ca 30 hver time: bøyer, strekker, sparker, ruller og hikker Respirasjonsbevegelser

Oppfølging av gravide med lite liv Intervensjon Enhetlig informasjon om fosteraktivitet til gravide Konsensus-baserte retningslinjer for observasjon og oppfølging av gravide med «lite liv»

Oppfølging av gravide med lite liv Intervensjon Effektmål 1) Kvinners atferd ved Enhetlig informasjon om bekymring fosteraktivitet til gravide Konsensus-baserte retningslinjer for observasjon og oppfølging av gravide med «lite liv» Varighet før kontakt med jordmor/lege ved fravær av eller lite liv Lite-liv-undersøkelse: hvor og når 2) Klinisk håndtering 3) Svangerskapsutfall

Outcomes of intervention Improvement in neonatal outcomes: The proportion of pregnancies presenting with DFM who delivered preterm was reduced by one third, and there was no tendency towards increased morbidity among live born neonates. Detection of FGR rose by 83% in term pregnancies (4.4 vs. 2.4%, p=0.020) Univariate Odds ratio and 95% CI Adjusted Odds Ratio* and 95% CI: Preterm birth OR 0.69 (0.52-0.92), p=0.011 OR 0.65 (0.46-0.91), p=0.014 Non-reassuring CTG OR 1.27 (1.03-1.57), p=0.026 OR 1.23 (0.96-1.57), p=0.106 Apgar<7 & ph<7.1 OR 0.64 (0.39-1.03), p=0.066 OR 0.55 (0.29-1.04), p=0.065 Adm. to neonatal care OR 1.02 (0.73-1.41), p=0.921 OR 1.02 (0.69-1.52), p=0.917 SGA (10 th centile) OR 0.94 (0.77-1.14), p=0.509 OR 0.98 (0.77-1.24), p=0.872 *Adjusted for potential case-mix by maternal parity, BMI, age, ethnicity and smoking habits.

Stillbirth prevention: Outcomes of intervention Mortality among pregnancies presenting with DFM was halved, and total mortality among singleton pregnancies in the third trimester was reduced by one third from 2.99 to 1.99 / 1000. Stratified analyses found no effect among mothers of advanced age, overweight, smoking or non-western origin only among primipara. Univariate Odds ratio and 95% CI Adjusted Odds Ratio* and 95% CI: Deaths (in DFM) OR 0.58 (0.41-0.84), p=0.004 OR 0.51 (0.32-0.81), p=0.004 Norm. formed (in DFM) OR 0.57 (0.39-0.83), p=0.004 OR 0.50 (0.31-0.81), p=0.005 Deaths (Primi in DFM) OR 0.36 (0.19-0.69), p<0.001 Deaths (total) OR 0.67 (0.48-0.93), p=0.016 OR 0.69 (0.50-0.96) Norm. formed (total) OR 0.59 (0.42-0.84), 0.84), p=0.003 *Adjusted for potential case-mix by maternal parity, BMI, age, ethnicity and smoking habits.

Effects of the Femina QI intervention Kick counting campaign? Quality improvement causing more deaths???!!! Despite lower mortality in our population???!!!

Effects of the Femina QI intervention Cross-validation with the Medical Birth Registry of Norway 32 weeks / 1500 grams or 28 weeks / 1000 grams 10% not reported to MBRN 7% not reported to Femina Femina after validation OR 0.69 (95% CI 0.50 0.96) Femina 32 / 1500 OR 0.74 (95% CI 0.50 1.08) MBRN 32 / 1500 OR 0.71 (95% CI 0.48 1.05) Cross-validated d 32 / 1500 OR072(95%CI050 0.72 0.50 1.03) Higher mortality in Femina area OR 1.16 (95% CI 0.71-1.88) is reversed dduring intervention ti with ithor074(95%ci0531 0.74 0.53-1.04). 04) Femina 28 / 1000 OR 0.72 (95% CI 0.52 1.01) MBRN 28 / 1000 OR 0.83 (95% CI 0.58 1.18) Cross-validated 28 / 1000 OR 0.79 (95% CI 0.57 1.09)

Kick Counting for all??? Screening is ongoing and cannot be stopped only improved. Most published alarm limits it are discouraged: d Based on Daily Movement Counts Identifying death and injury, not risk Never tested none better than mom The most clinically significant feature of DFM is D. <10/2h only substitute. There is NO case for introducing mandatory formal kick counting with ANY rigid alarm limits in total populations at this time. R&D for better tools are needed to separate normal from abnormal FM. It is feasible, and could have significant benefits.

Professional management Odds Ratio* (95% CI) (ref: pre intervention) CTG OR 1.46 (0.92-2.30), p=0.106 Ultrasound OR 2.64 (2.02-3.45), p<0.001 Doppler (flow measurements) OR 1.12 (0.96-1.33), p=0.161 No follow up OR 1.36 (1.14-1.61), p<0.001 Admission hospital OR 0.71(0.55-0.91), 0 p=0.006006 Induction OR 0.68 (0.49-0.96), p=0.030 *Adjusted for maternal age, parity, BMI, country of origin and smoking habits

Materiale Konsultasjoner med lite liv Før intervensjon: 1 215 av 19 407 (6.4%) OR 1.06 (0.99-1.13) Etter intervensjon: 3 014 av 46 132 (6.6%) Tverrsnittsundersøkelser 2005: 691 spørreskjemaer (60.4%) 2007: 735 spørreskjemaer (66.3%)

Resultat subgrupper Kvinner > 35 år: lav oppmerksomhet overfor fosteraktivitet, OR 0.49 (0.24-1.00), ingen endring mht bekymring, atferd eller dødfødselsrater Kvinner med ikke-vestlig opprinnelse: økt bekymring for lite liv, OR 3.21 (1.04-9.93), men ingen endring i atferd eller dødfødselsrater Overvektige kvinner: tendens til lav oppmerksomhet overfor fosteraktivitet, OR 0.44 (0.20-1.00), økt bekymring for lite liv, OR 1.54 (1.03-2.31), men ingen endring i atferd eller dødfødselsrater Røykende kvinner ingen endringer på noen parametre eller utfall Men, blant førstegangsfødende Risiko for dødfødsel redusert, OR 0.36 (0.19-0.69) Økning i henvendelser mellom kl 1800 og 0800 Henvender seg i større grad direkte til fødeavdelingen med sin bekymring for lite liv

Finner ikke noe mønster og bruker lang tid

Para 1, BMI 28.7, ikke røyk. Ukomplisert svangerskap, 2 ggr til UL, uke 9 + 18. Fødte i uke 41.1, VE pga protr forløp, jente 3852, Apg 4-5 Ikke vært til us pga lite liv, men har vært bekymret 2-3 ggr per uke. Vil ikke bruke FMC ved evt neste svangerskap. Stemmer ikke at det var positivt å bruke FMC. Stemmer delvis at hun ble engstelig av å telle.

For så vidt et mønster, men bruker lang tid

43 år, para 0, BMI 23.2, 2 røyker. Ukomplisert svangerskap. Spontan vag fødsel uke 39.4, jente 2815/45, Apg 9-9 Har ikke vært bekymret eller til us pga lite liv. Var usikker på hva som skulle telle med. Ble for mye oppmerksomhet på fosteraktivitet, syntes det var tidkrevende. Stemmer ganske bra at det var positivt å bruke FMC, men vil ikke bruke FMC ved evt neste svangerskap.

Redusert fosteraktivitet

38 år, para 0, ikke-røyker. k Amniocentese pga alder. Ukomplisert svangerskap. Tidligere dødfødsel, tvill i uke 22 pga GBS. Nyttig informasjon, ble kjent med barnet ved å telle. Greit å få framstilt barnets aktivitet i et skjema, men delvis enig i at det var tidkrevende. Ble for mye oppmerksomhet om barnets aktivitet, men ble ikke engstelig av å telle. Var bekymret sjeldnere enn en gang per mnd, var da bekymret pga mindre spark enn tidligere. Var til lite-liv-undersøkelse liv i uke 30, har vært til 10 UL-us før uke 35 (GBS). Innlagt til observasjon, indusert i uke 40, spontan fødsel i EDA, jente 3950/51, apg 9-10

Rekruttering av gravide Brosjyre, to samtykkeerklæringer og returkonvolutt deles ut til gravide ved ultralyd i svangerskapsuke 17-19

Informasjon om studien til kvinnene i intervensjonsgruppa

Mor-barn-tilknytning Påvirker sparketelling mor-barn-tilknytning t i før fødselen? Målt ved Prenatal Attachment t Inventory (PAI) Cranley (1981): Development of a tool for the measurement of maternal attachment during pregnancy. Western Journal of Nursing Research

Maternal-fetal attachment (MFA) MFA is the unique, affectionate relationship that develops between a woman and her fetus MFA correlated with positive health practices Maternal awareness influences positively on the maternal- child relationship (Siddiqui 2000, Müller 1996, Lindgren 2001) and interaction (Fuller 1989) Inconsistent findings of possible factors associated with MFA (parity, age, education, marital status, known fetal gender) Lack of knowledge on normative scores 8-15% low MFA (Condon 1985 and 1993)

Mor-barn-tilknytning i (1) Kontroll Intervensjon n=473 n=478 Ofte/nesten alltid P Jeg lurer på hvordan barnet ser ut 350 (74.0%) 330 (69.0%) 0.090 Jeg kaller barnet ved navn 216 (45.7%) 231 (47.5%) 0.411 Jeg gleder meg over å kjenne at barnet beveger seg 457 (96.6%) 468 (97.9%) 0.222 Jeg tenker at barnet mitt allerede har en personlighet 320 (67.7%) 7%) 306 (64.0%) 0.237 Jeg lar andre mennesker legge hånden på magen min for å kjenne barnet bevege seg 239 (50.5%) 225 (47.1%) 0.286 Jeg vet at ting jeg gjør har betydning for barnet 429 (90.7%) 422 (88.3%) 0.225 Jeg planlegger ting jeg skal gjøre sammen med 243 (51.4%) 236 (49.4%) 0.537 barnet Jeg forteller andre hva barnet gjør inni meg 224(47.4%) 236 (49.4%) 0.534 Jeg forestiller meg hvilken del av barnet jeg tar på 349 (73.8%) 352 (73.6%) 0.960 Jeg vet når barnet sover 226 (71.0%) 342 (71.5%) 0.861 Jeg kan få barnet mitt til å bevege seg 300 (63.4%) 353 (73.8%) < 0.001

Mor-barn-tilknytning (2) Kontroll Intervensjon n=473 n=478 Ofte/nesten alltid P Jeg føler kjærlighet til barnet 449 (94.9%) 454 (95.0%) 0.970 Jeg kjøper ting og ordner i stand til barnet 342 (74.5%) 316 (68.3%) 0.036 Jeg prøver å forestille meg hva barnet driver med der inne 320 (67.7%) 323 (67.6%) 0.979 Jeg liker å sitte med armene rundt magen min 370 (78.2%) 388 (81.2%) 0.258 Jeg drømmer om barnet 160 (33.8%) 176 (36.8%) 0.334 Jeg vet hvorfor barnet beveger seg 161 (34.0%) 166 (34.7%) 0.823 Jeg tar på magen for å stryke på barnet 388 (82.0%) 389 (81.4%) 0.796 Jeg deler hemmeligheter med barnet 59 (12.5%) 51 (10.7%) 0.384 Jeg vet at barnet hører meg 382 (80.8%) 373 (78.0%) 0.298 Jeg blir veldig opprømt når jeg tenker på barnet 318 (67.2%) 294 (61.5%) 0.065065 Total PAI (mulig spredning 21-84) 59.54 (9.39) 59.34 (9.75) 0.747

PAI-skår i undergrupper (1) Mean SD P Parity Primiparous, n=424 61.08 9.05 <0.001 Multiparous, n=527 58.13 9.78 Age Age < 35, n=776 59.46 9.53 Age 35, n=175 59.38 9.80 Overweight BMI < 30, n=836 59.39 9.59 BMI 30, n=115 59.84 9.51 Educational level High school graduate, n=320 60.44 9.49 College graduate, n=563 59.05 9.66 0.925 0.634 0.038 Smoking Non smoker, n=870 59.39 9.53 0.463 Smoking daily/sometimes, n=77 60.22 9.90 Alcohol Never, n=847 59.66 9.46 No and then, n=51 56.60 9.56 0.023

PAI-skår i undergrupper (2) Mean SD P Marital status Cohabiting, n=895 59.29 9.55 Single living, n=54 61.59 9.54 Ethnic origin Western, n=914 (96.1%) 59.52 9.57 Non-Western, n=37 (3.9%) 57.57 9.49 Known gender week 22 Knew fetal gender, n=543 60.36 9.47 Did not know fetal gender, n=403 58.23 9.60 0.085 0.224 0.001 Known gender week 35 Knew fetal gender, n=613 60.39 9.38 <0.001 Did not know fetal gender, n=328 57.77 9.67 Extended fetal screening Amniocentesis/extenden US, n=11 58.45 11.78 Standard US screening, n=936 59.44 9.55 0.735

Resultater mor-barn-tilknytning Sparketelling påvirker ikke tilknytningen mellom mor og barn før fødselen Faktorer assosiert med høy PAI-skår: Primiparitet Utdanning videregående skole Å vite barnets kjønn Ikke bruk av alkohol i svangerskapet

Resultater 6.3% av gravide kom til sykehus med bekymring for lite liv Høy bevissthet om fosteraktivitet Økt risiko for å oppleve lite liv: Kvinner > 35år Kvinner med BMI > 25 kg/m2 Røykende Stor variasjon i informasjonen om fosteraktivitet som ble gitt gravide Informasjon om fosteraktivitet assosiert med økt bekymring, men ikke bedret svangerskapsutfall Manglende retningslinjer og registreringsrutiner for helsepersonells håndtering av gravide med lite liv

Intervention Uniform information on fetal activity provided to pregnant women Consensus based guidelines for health care professionals for observation and care of women with DFM Effect measures 1) Women s behavior when concerned Duration before contacting health professionals if absent or deceased fetal activity The DFM consultation: where and when 2) Clinical management 3) Pregnancy outcomes

Resultater Ingen økning i antall lite-liv-konsultasjoner lt Økning i bruk av ultralyd for undersøkelse ved lite liv Færre gravide ventet >48 timer med bekymring for lite liv Færre innleggelser og gjentagne g konsultasjoner pga lite liv Redusert mortalitet og preterme fødsler, samtidig uforandret andel nyfødte med asfyksi

Gravide med lite liv Totalt Før Etter n=1215 n=3014 n(%) n(%) P Kom på eget initiativ 1076 (88.6) 2616 (86.1) 0.033 Konsultasjon natt 317 (27.7) 846 (29.9) 0.158 Konsultasjon sutasjo helg eg 258 (21.2) 607 (20.0) 0) 0.364 Lite liv 48 t 415 (53.6) 897 (48.9) 0.027 Fravær av liv >24 t 99 (23.9) 201 (18.0) 0.010

Helsepersonells håndtering endringer før-etter Totalt Før n=1215 n (%) Etter n=3014 n (%) P* CTG 1155 (95.9) 9) 2920 (97.5) 0.11 Ultralyd 1040 (86.2) 2764 (94.0) <0.001 Doppler 532 (44.1) 1415 (47.3) 0.20 *Justert for mors alder, paritet, BMI, opprinnelsesland og røykevaner

CWS (1) Socio Medical aspects Pregnancy week 22 Pregnancy week 35 The The P* The The P* control group n=469 intervention group n=465 control group n=469 intervention group n=465 Mean (SD) Mean (SD) Giving birth 1.98 (1.50) 1.78 (1.47) 0.047 1.96 (1.51) 1.66 (1.43) 0.002 Going to 0.80 (1.19) 0.68 (1.09) 0.145 1.06 (1.28) 0.85 (1.24) 0.001 hospital Internal 0.74 (1.14) 0.70 (1.12) 0.501 0.65 (1.14) 0.54 (1.10) 0.036 examination Coping with the baby 1.03 (1.06) 0.93 (1.03) 0.109 1.29 (1.30) 1.00 (1.12) 0.001 *Mann-Whitney U-test for comparison between the allocation groups

CWS (2) Socio Economic aspects Pregnancy week 22 Pregnancy week 35 The control The P* The control The P* group n=469 intervention group n=465 group n=469 intervention group n=465 Mean (SD) Mean (SD) Money problems 1.27 (1.35) 1.19 (1.32) 0.294 1.09 (1.34) 0.97 (1.24) 0.206 Housing 0.89 (1.23) 0.72 (1.16) 0.012 0.88 (1.31) 0.71 (1.21) 0.023 Employment problems 0.85 (1.32) 0.94 (1.27) 0.107 0.56 (1.09) 0.45 (0.95) 0.106 *Mann-Whitney U-test for comparison between the allocation groups

CWS (3) Health The control group n=469 Pregnancy week 22 Pregnancy week 35 Mean (SD) The intervention group n=465 P* The control group The intervention n=469 group n=465 Mean (SD) Own health 1.08 (1.13) 1.08 (1.13) 0.957 1.14 (1.23) 0.96 (1.14) 0.018 Health of someone close Possibilities of something wrong with the baby Possibilities of stillbirth 1.50 (1.38) 1.55 (1.42) 0.715 1.04 (1.37) 1.00 (1.31) 0.888 1.98 (1.34) 1.89 (1.36) 0.255 1.71 (1.32) 1.57 (1.35) 0.061 1.58 (1.49) 1.58 (1.47) 0.953 1.33 (1.42) 1.15 (1.35) 0.035 P* *Mann-Whitney U-test for comparison between the allocation groups

CWS (4) Relationship Relationship with friends and family Relationship with husband/partner Pregnancy week 22 Pregnancy week 35 The control The P* The control The P* group n=469 intervention group n=465 group n=469 intervention group n=465 Mean (SD) Mean (SD) 0.52 (0.87) 0.47 (0.88) 0.171 0.52 (0.91) 0.36 (0.78) 0.002 0.42 (0.89) 0.43 (0.91) 0.932 0.52 (1.04) 0.42 (0.88) 0.220 *Mann-Whitney U-test for comparison between the allocation groups

CWS factors sum scores Socio Medical aspects Socio Economic aspects Pregnancy week 22 Pregnancy week 35 The control The P* The control The P* group n=469 intervention group n=465 group n=469 intervention group n=465 Mean (SD) Mean (SD) 4.54 (3.73) 4.10 (3.48) 0.091 4.97 (4.05) 4.05 (3.77) <0.001 3.01 (3.00) 2.84 (2.94) 0.309 2.53 (2.85) 2.12 (2.62) 0.013 Health 6.15 (3.76) 6.11 (3.80) 0.933 5.22 (3.65) 4.67 (4.67) 0.027 Relationship 0.94 (1.39) 0.90 (1.47) 0.296 1.04 (1.63) 0.78 (1.33) 0.014 *Mann-Whitney U-test for comparison between the allocation groups

Background on FM Overview Definitions Prof approach DFM in stillbirths QI intervention for DFM Standardize information and guidelines for - women - professionals Femina/Tell trivselen RCT FM counting Maternal concerns Maternal-Fetal attachment Identification of risk FeMo DFM Epidemiology Pilot FM Chart FM-Chart Incidence & outcome collection development Risk of DFM and risk Use and of adverse outcome in properties of kick Pattern recognition DFM chart Validation Maternal behavior and Predictive value perception Tell trivselen Prof management Tell med meg RCT of cutomized FM-Chart for screening

The Femina projects an overview Background on FM Overview Definitions Prof approach DFM in stillbirths QI intervention for DFM Standardize information and guidelines for - women - professionals Femina/Tell trivselen RCT FM counting Maternal concerns Maternal-Fetal attachment Identification of risk FeMo DFM Epidemiology Pilot FM Chart FM-Chart Incidence & outcome collection development Risk of DFM and risk Use and of adverse outcome in properties of kick Pattern recognition DFM chart Validation Maternal behavior and Predictive value perception Tell trivselen Prof management Tell med meg RCT of cutomized FM-Chart for screening

The Femina projects an overview Background on FM Overview Definitions Prof approach DFM in stillbirths DFM Epidemiology Incidence & outcome Risk of DFM and risk of adverse outcome in DFM Maternal behavior and perception Prof management

The Femina projects an overview Background on FM Overview Definitions Prof approach DFM in stillbirths QI intervention for DFM Standardize information and guidelines for - women - professionals Femina/Tell trivselen DFM Epidemiology Incidence & outcome Risk of DFM and risk of adverse outcome in DFM Maternal behavior and perception Prof management Pilot FM Chart collection Use and properties of kick chart Predictive value Tell trivselen

The Femina projects an overview Background on FM Overview Definitions Prof approach DFM in stillbirths QI intervention for DFM Standardize information and guidelines for - women - professionals Femina/Tell trivselen DFM Epidemiology Pilot FM Chart FM-Chart Incidence & outcome collection development Risk of DFM and risk Use and of adverse outcome in properties of kick Pattern recognition DFM chart Validation Maternal behavior and Predictive value perception Tell trivselen Prof management Tell med meg