Endringer i internasjonale manualer for diagnostisering av ruslidelser Tone Øiern

Endringer i internasjonale manualer for diagnostisering av ruslidelser Tone Øiern

Skiftende terminologi for skade og lidelse knyttet til bruk av rusmidler

Diagnosesystemenes anvendelsesområde Klinisk utredning / diagnostisering Rettslige avgjørelser Forsikringsavgjørelser Helseinformasjon Pakkeforløp DiagnoseRelatert Gruppering (DRG) Forskning

The International Classification of Mental and Behavioral Disorders (ICD) Gjeldende versjon nr 10 - fra 1992 Utgitt på norsk i 2011 Oppdateres/ tilpasses for norske forhold av Helsedirektoratets avdeling for standardisering Ny versjon (ICD-11) i 2017

Psykiatriens bibel : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Publisert første gang i 1952 (25 diagnoser) Ny versjon den femte - mai 2013 (350 diagnoser) 12 års forberedelse; field trials, expert reviews, åpen elektronisk høring med mer enn 8000 innlegg fra 2010

Hvis DSM/ ICD er biblene hvem er Gud og hvem er apostlene? DSM Komité nedsatt av American Psychiatric Association 14 personer (12 nyoppnevnte) i DSM-5 Psykiatere og forskere Oppdrag: Fornyelse i tråd med ny medisinskfaglig kunnskap Semantisk kunnskap? Systematisk feedback fra brukere? Klinisk forankri9ng? Kunnskap om stigma? Etikk? ICD Ekspertkomité nedsatt av WHOs sekretariat Medlemmer: Tverrfaglig gruppe behandlere; mange fra i Europa. Betaversjon (ICD-11 Beta Draft) ute på høring på internettbasert prosjektside kalt ICAT (Collaborative Authoring Tool Topic advisory group Mental health

Fornyede klassifikasjoner og terminologi-endringer på rusfeltet 1964: WHOs ekspertkomité erstatter addiction med dependence som begrep for tvangs-/ vanemessig omgang med rusmidler 1979: WHOs ekspertkomité forkaster termen alkoholisme 2013: DSM opphever dikotomien misbruk og avhengighet og innfører dimensjonell forståelse 2013: DSM innfører skillet addiction («tvangsmessig russøkende atferd» og dependence (fysisk avhengighet av substanser f eks som følge av medikamentell behandling)

Oppbyggingen av i DSM-5 kapitlet om ruslidelser Substancerelated disorders substanceinduced disorders Substance use disorders 10 related disorders (xx use disorder) Non substance related disorder (gambling)

Oppbyggingen av ICD-11 BETA kapittel om ruslidelse Disorders due to substance use or addictive behaviours Disorders due to substance use Disorders due to addictive behaviours

Kriterier ICD 10 (avhengighet ved min. 3) Lyst tvang Manglende kontroll Abstinens Toleranseutvikling Likegyldighet ifht viktige livsområder Fortsatt bruk til tross for erfarte, skadelige konsekvenser DSM 5 (SUD alvorlig ved min. 6 ) Svekket yrkesmessig fungering Risiko Svekket sosial fungering Toleranse Abstinens Mer bruk enn planlagt Mislykte forsøk på å slutte Tid og ressurskrevende Mindre sosial, rekreerende eller yrkesmessig aktivitet Sterkt sug eller ønske (craving) Fortsatt bruk til tross for erfarte, skadelige konsekvenser Over mer enn 12 mnd

Glidende skala for ruslidelse Mild: 2 eller 3 kriterier (likhet med «misbruk» i DSM IV/ «Harmful use» i ICD 10) Moderat: 4 eller 5 kriterier (likhet med «avhengighet») Alvorlig («severe»): 6 eller flere kriterier (likhet med «avhengighet») Ruslidelse (SUD) er Mer og mindre alvorlig for deg, betinget av din livssituasjon Knyttet sammen med signifikant funksjonssvikt («impairment») eller belastning («distress»). Lettere å blir diagnostisert med! Hvor er «cut off» ifht normal omgang med rusmidler? utvanning?

Ruslidelse «light» eller «severe» avhengig av følger for personen eller pårørende «et dysfunksjonelt mønster av rusmiddelbruk som fører til klinisk signifikant funksjonssvikt ( impairment ) eller belastning ( distress )» (Hole, 2014) Hvis en person for eksempel bruker marihuana to eller tre ganger i uken, vil han ikke få diagnosen ruslidelse etter DSM-5, dersom bruken ikke har negative følger for skolearbeid, evnen til å omgås andre, trafikkfare eller liknende. Hvordan fastslå årsak-virkning (følge)?

Summa summarum - Nytt i DSM-5 Eliminerer begrepet misbruk (abuse og dependence slås sammen til substance use). Pasientens rusmiddelavhengighet og -problem ses/ måles ikke langs to ulike akser. Flere sosiale kriterier: personens evne til kontakt med andre, evne til yrkesutøvelse o.a Inkorporerer craving som diagnostisk kriterium (strong desire or urge to use a substance) Inkorporerer Non-Substance-Related Disorders. Først ute patolgisk gambling. Komiteen lover å rydde plass til andre: data-spill ( gaming ), sex-, internett- eller shoppingavhengighet, etter hvert som forskningsdata akkumuleres (Pressemelding, APA) Skiller Addiction / addictive disorders fra dependence (fysisk avhengighet)

ICD 10 og DSM-5: Likheter (trender) Vekt på livsstil / vane Erkjennelse av at rus virker inn på det sosiale livet, familien, arbeidslivet, økonomien og fysisk helse. Fra dikotome begreper til kontinuum Fra all-or-none-condition til syndrom-tenking (Substance dependence syndrome = sammensatte lidelser ) Biopsykososial forståelsesmodell Flere får rusrelaterte diagnoser Non-Substance-Related Disorders. DSM: gambling, ICD-11: Gambling og gaming.

Reviewartikler i internasjonale tidsskrift (84 artikler) Our overview highlights that DSM-5 diagnostic criteria may increase AUD prevalence rates as compared with DSM-IV, producing also a large diagnostic switching between new and old AUD cases. (Bartoli, 2014) Implementing the 11 DSM-5 substance use disorders criteria in research and clinical assessment should be easier than implementing the 11 DSM-IV criteria for substance abuse and dependence, since now only one disorder is involved instead of two hierarchical disorders. (Schuckit, 2013)

Tema i debattartikler i internasjonale tidsskrift (57 artikler) Stigma / ikke stigma knyttet til økende moderate SUD Skal atferdsdiagnoser/ annen repitativ atferd inn i kapitlet (Spiseforstyrrelser, language use disorder, sex-addiction, internettavhengighet ) Inflasjon i rusdiagnose This will serve to increase stigma for people suffering from dependence. (Drummond 2011) The threshold of two symptoms to meet criteria for moderate addiction seems so low that it will grossly inflate estimates of a treatable psychiatric disorder. (Babor, 2011).. no other repetitive behavioral condition has sufficient data to justify adding new diagnoses. (Schuckit 2013)

Faglige perspektiver som er lite representert i revisjonsprosessen, men som debatten i etterkant bærer preg av Pasientkommunikasjon Helseinformasjon Etikk (teologi) Semantikk (filologi) Brukerperspektiv

Relevans for Norge Til orientering? ICD 11 -- Hvordan håndtere kontinuum/ spekterlidelser i DRG? Følge for pakkeforløp? Følger for terminologi/ begrepsbruk på rusfeltet?

Ekstraservice! «Det tilstrebes ensartet og konsistent begrepsbruk i offentlige dokumenter. Samtidig bør offentlige dokumenter være leservennlige og ha et levende og klart språk.»

Rus: Det er ikke rus som misbrukes, men rusmidler. Sammenstillinger der rus er med - som rusavhengighet - kan stykkes opp Avhengighet av rusmidler Problemer med bruk av rusmidler Skader av rusmiddelbruk Gruppebetegnelse: I stedet for å beskrive grupper som misbrukere eller (rus)avhengige Personer med avhengighet av rusmidler Personer med rusmiddelproblemer Personer med skadelig bruk av rusmidler Personer med sammensatte lidelser

Takk for meg! Foredraget ligger på www.tsb.no

Litteratur Babor, TF (2011):Substance, not semantics, is the issue: comments on the proposed addiction criteria for DSM-V. Addiction. 106(5):870-2; discussion 895-7, 2011 May. Bartoli, A (2014): From DSM-IV to DSM-5 alcohol use disorder: An overview of epidemiological data, Addictive Behaviors Drummond C: The end of the dependence syndrome as we know it? Addiction. 106(5):892-4; discussion 895-7, 2011 May. Helsedirektoratet (2014): Forslag til begrepsbruk på rusfeltet. Brev til Helse- og omsorgsdepartementet 26.02.1014 Edwards, Griffith (2013) Correspondance D.M. Addiction Helsedirektoratet (2014): Forslag til begrepsbruk på rusfeltet. Brev til Hekles og omsorgsdep. 26.02.2014 Hole, Reidar (2014): Forebygging og behandling av rusproblemer, Universitetsforlaget 2014 Miller, Shannon (2006) Language and addiction American Journal of Psychiatry. 163(11):2015; author reply 2016-7, 2006 Nov. O'Brien C. (2011). Addiction and dependence in DSM-V. Addiction. 2011 May;106(5):866-7. doi: 10.1111/j.1360-0443.2010.03144.x. Epub 2010 Oct 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477226 Paris, Joel (2013): The intelligent clinican`s guide to the DSM-5 Schuckit MA (2013) Editor's corner: DSM-5--ready or not, here it comes. Journal of Studies on Alcohol & Drugs. 74(5):661-3, 2013 Sep Schuckit, MA (2013) DSM-5 Criteria for Substance Use Disorders: Recommendations and Rationale, Am J Psychiatry 170:8, August 2013