Standard for undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelettsystemet

Utarbeidet av Norske Fysioterapeuters Forbund NFF Postboks 2704 St.Hanshaugen 0131 Oslo Utgave: 1 Telefon:+ 47 22 93 30 50 Mars Telefax: + 47 22 56 58 25 1998 Søkeord: Akutte skader i muskel-skjelettsytemet, Undersøkelse, PRICE, Standard. Standard for undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelettsystemet Innholdsfortegnelse 1. Orientering s.3 2. Formål s.4 3. Innføring og oppfølging s.4 4. Innledning s.5 5. Bruksområde / avgrensning s.5 6. Termer og definisjoner s.6 7. Rekvisisjon s.7 8. Undersøkelse s.7 8.1 Anamnese s.7 8.2 Inspeksjon s.8 8.3 Funksjon s.8 8.4 Nevrologisk orientering s.8 8.5 Palpasjon s.8 8.6 Spesielle tester s.9 8.7 Andre undersøkelser s.9 8.8 Symptomer hvor pasienten umiddelbart må sendes til lege / legevakt s.9 9. Behandling s.9 9.1 PRICE - prinsippet s.10 10. Oppfølging av pasienten s.11 11. Referanseliste s.11 Vedlegg 12. Teori / diskusjon 13. Praktiske opplysninger angående skaderegistrering og forsikringer 14. Kommentarer

1. Orientering Norge har gjennom Verdens Helseorganisasjons strategi «Helse for alle år 2000» forpliktet seg til å utvikle effektive systemer som overvåker og garanterer kvaliteten i helsevesenet. Gjennom nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten (febr. 95) ønsker Sosial- og Helsedepartementet og Statens Helsetilsyn å inspirere alle i helsetjenesten til å sette kvalitetsutvikling i system innen sitt område. Hos mange yrkesgrupper er det satt i gang en rekke prosjekter og systematiske tiltak. Den nasjonale strategien ønsker å støtte disse aktiviteter og sikre sammenheng i dette arbeidet, slik at alle aktørene i helsetjenesten bidrar til en samlet og helhetlig kvalitetsutvikling (12). Norske Fysioterapeuters Forbund (NFF) har siden 1990 gjennomført flere prosjekter innen kvalitetsutvikling og etablering av kvalitetssystemer. På Landsmøtet i 1995 ble det vedtatt at NFF skal delta i etablering av kvalitetssystemer og videreføre arbeidet «Kvalitet i fysioterapi». I 1996 ble det utviklet fem standarder, mens NFF i 1997 har startet et nytt prosjekt kalt «Utvikling av standarder i fysioterapi». Fire temaer er her forankret i de enkelte faggrupper. Faggruppen for idrettsfysioterapi skal utvikle en standard for «Undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelettsystemet». Arbeidsgruppen har bestått av følgende personer: Oddvar Knutsen - gr.leder, spes. manuell terapi og spes. idrettsfysioterapi, Toppidrettsenteret. Hedevig Paus - spesialist i manuell terapi, NIMI Ullevål A/S. Ingrid Hadler - fysioterapeut, Bryn Helsesenter Fysioterapi, Rykkinn. Morten Gåskjønli - spes. manuell terapi og idrettsfysioterapeut FFI, Hans & Olaf Fysioterapi AS. Bjørn Fossan - spes. manuell terapi og idrettsfysioterapeut FFI, Toppidrettsenteret. En gruppe i Helsetilsynet arbeider med å utvikle en nasjonal mal for faglige retningslinjer. NFF vil i sitt arbeid samkjøre seg med denne gruppen. De har nedsatt en arbeidsgruppe som frem til Landsmøtet 1998 skal utvikle et strategidokument med anbefalinger til videre arbeid med utvikling, revidering og innføring av faglige standarder i fysioterapi. Standarden «undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelett-systemet» vil derfor bli revidert inn i en slik enhetlig mal så snart den foreligger. Etter dette vil planlagte revideringer skje minimum hvert 5. år. Etter søk på Medline, Sport, Internet, Cochrane i perioden 1995-97 er det ikke funnet noen internasjonale standards, protocols eller guidelines som tar for seg ovennevnte tema. Foreliggende standard vil derfor ha et oppsett og en inndeling som arbeidsgruppen foreløpig har funnet hensiktsmessig. Innholdet baserer seg på eldre og nyere artikler som omhandler enkelttemaer innen undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelettapparatet. Det er spesielt lagt vekt på klinisk kontrollerte studier. Der det er liten enighet vedrørende effekt av de enkelte tiltak, har gruppen tatt en avgjørelse etter egne erfaringer og med støtte i 2

faggruppen. Standarden inneholder også et teori/diskusjonskapittel hvor man kort forsøker å presentere de teorier som er lagt til grunn for valg av behandling. Høringsinstanser for denne standarden har vært: Faggruppen for Idrettsfysioterapi v/styret Norsk Idrettsmedisinsk Forening Lærerkollegiet ved Universitetskursene i idrettsmedisin 2. Formål Å sikre tilfredsstillende kvalitet står sentralt i målsettingene i helsetjenesten. Dette innebærer trygghet for brukerne ved at en oppnår de ønskede resultater med minst mulig risiko. Eksempler på slike resultater er å stille en sikker og rask diagnose, gi adekvat behandling med smertelindring og hindre residiv. Andre eksempler er effektiv bruk av ressurser, resultatorientering og at pasienten opplever kontakten med helsetjenesten som samhandlende og helhetlig. En standard er ment å være en del av en slik kvalitetssikring. NFF har lagt følgende ISOdefinisjon for begrepet standard til grunn i sitt arbeid: «Standard gir uttrykk for et nivå for tjenester som passer for den aktuelle målgruppe og som det er enighet om i faggruppen. Standard gjenspeiler det som er akseptabelt, oppnåelig og vurdert nivå av tjenester». En standard i fysioterapi skal innad i faggruppen stimulere til fagutvikling og enighet om hva som er god fysioterapipraksis, og være retningslinjer for fysioterapeuter i utøvelse og evaluering av egen praksis. En standard skal også gi myndigheter og samarbeidspartnere, nasjonalt og internasjonalt, kunnskaper om våre metoder og kvalitetskrav. Pasientens interesser og rettigheter ivaretas også gjennom fysioterapeutens plikt til å føre internkontroll med egen praksis. Undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelett-systemet er et medisinsk område alle fysioterapeuter før eller senere vil stå ovenfor. Det kan være i privat praksis, på sykehus, i bedriftshelsetjeneste, direkte på en idrettsarena eller tilfeldig på gaten. Formålet med denne standarden er å sikre gode rutiner for rask diagnostisering og adekvat behandling av slike skader. Den skal gi retningslinjer for god fysioterapipraksis, men skal ikke forhindre at den enkelte fysioterapeut benytter seg av sine fagkunnskaper, erfaringer og faglig skjønn. Standarden gjelder for offentlig godkjente fysioterapeuter. 3.Innføring og oppfølging De retningslinjer som formidles gjennom denne standarden bygger på allerede kjente behandlingsprinsipper av akutte skader i muskel-skjelettsystemet. Fysioterapeuter har gjennom sin grunnutdannelse fått teori og praktisk erfaring på dette området. Det er derfor ikke lagt opp til noen spesielle kurs som vil ta for seg bruk og innhold av denne standarden. Fysioterapeuter oppfordres allikevel til å oppdatere seg på områder hvor man føler seg usikker. Faggruppen for idrettsfysioterapi (FFI) arrangerer sammen med Universitetet i 3

Trondheim og Norsk Idrettsmedisinsk Forening (NIMF) kurs som blant annet tar for seg undersøkelse og behandling av akutte skader i muskel-skjelett-systemet. Ellers viser vi til faggruppens seminar, kurs og kongresser. 4. Innledning I arbeid, hjem og fritid, herunder også idrett, skjer ofte ulykker som medfører akutte skader av forskjellig alvorlighetsgrad i muskel-skjelettsystemet. Er skaden veldig alvorlig med f.eks. brudd og åpne sår, forstår de fleste at de må oppsøke lege eller legevakt. Ved tilsynelatende mindre alvorlige skader som bløtdelsskader, (forstuing, muskel-/båndskader, osv.), har mange en «vente og se holdning». Enkle tiltak som kunne ha redusert skadeomfanget og tilhelningstiden blir sjelden iverksatt. Årsakene er ofte mangel på kunnskap og/eller at en ikke tar seg tid. Hevelse, smerter og bevegelsesinnskrenkninger blir derfor faktorer som gir fravær fra jobb, midlertidig funksjonsnedsettelse og i verste fall varige plager med nedsatt livskvalitet for pasienten. De samfunnsmessige kostnadene er enorme i form av sykemeldinger, produksjonsbortfall og medisinsk behandling. Det finnes i Norge ingen totale utregninger når det gjelder kostnad av sykemeldinger eller produksjonsbortfall. Rask diagnostisering med umiddelbar akuttskadebehandling er viktig og bør være en av samfunnets forpliktelser ovenfor de skadde. Kunnskapen om enkle selvhjelpstiltak bør også økes hos det enkelte individ. I forbindelse med akutte bløtdelsskader er det ofte vanskelig å komme raskt til undersøkelse hos lege. Når legen har vurdert skaden blir pasienten gjerne videresendt til fysioterapeut for behandling og oppfølging. Det er i denne sammenheng viktig å påpeke tidsaspektet. Det kan enkelte steder være lettere å få raskt time hos fysioterapeut. Akuttfasen regnes fra skadeøyeblikket og inntil 48 timer etter dette (1,9). I løpet av denne tiden har inflammasjonen, som er grunnlaget for reparasjonsprosessene, nådd sitt toppunkt. Det er ønskelig å dempe denne noe overskytende inflammasjonsprosessen og dermed legge grunnlaget for en rask og optimal restitusjon. I idrettssammenheng er fysioterapeuter ofte tilstede når skader skjer. Rask akuttbehandling vil legge grunnlaget for en kortere og bedre rehabilitering. Fysioterapeuter har via sin utdannelse kunnskap om diagnostisering av muskel-skjelettskader og kan gi informasjon om videre rehabilitering. De skal også kunne vurdere hva som må videresendes til lege/legevakt for videre utredning og behandling. 5. Bruksområde / avgrensning Standarden omhandler ikke hodeskader, skader på indre organer, brann-/frostskader eller columna-relaterte skader. Denne standarden omhandler undersøkelse og behandling kun de første 48 timene etter en akutt skade i muskel-skjelett-systemet. For å oppnå full restitusjon er videre oppfølging utover akuttfasen ofte nødvendig. Denne oppfølgingen/behandlingen vil være spesifikk for de forskjellige skadene. Ved eventuelt behov for livreddende førstehjelp viser vi til obligatorisk undervisning gitt på grunnutdanningen. 4

6. Termer og definisjoner Akutt Compartment syndrom: Trykkøkning i muskellosjen med påfølgende sirkulasjonsnedsettelse. Oftest etter støtskade. Analgiserende: Analgesi - tap av smertefølelse. (Gyldendals Fremmedordbok, 1965). Empirisk: Erfaringsbasert. Empirisme - erfaringsfilosofi. Oppfatning om at all kunnskap må bygge på erfaring eller observasjoner. (Escolas Ordbok for bokmål, 1992). End-feel: En passiv bevegelse (av et ledd) som utføres fra første stopp i bevegelsesbanen og videre til siste stopp, dvs. som en fortsettelse av en vanlig passiv prøve. (Manuell mobilisering av ekstremitetsledd, Kaltenborn 1985). Fagocytose: Opptaking av bakterier i celler. (Norsk medisinsk ordbok,1968). Guidelines: Her ment som en nedtegnelse som skal være råd-/retningsgivende for behandler ifht. framtidige valg av behandlingstiltak, og doseringer. (Webster s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English( Languange, 1994). Hypoxiskade: Skade som følge av manglende oksygenering av vevet. (Webster s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Languange, 1994). Internkontroll: Arbeidsmiljøloven 4. Februar 1977 nr. 4 16a. Forskrift fastsatt ved kgl. res. 22.03.91. Lover om statelig tilsyn med helsetjenesten. ISO: Internasjonal standariseringsorganisasjon. Konfigurasjonsanomalier: Ekstern form som avviker fra normal form. (Webster s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Languange, 1994). Medline, Sport, Cochrane, osv.: Databaser over internasjonale artikler og litteratur innen medisinske emner. Protocol: Et dokument hvor regler og reguleringer ifht. en definert situasjon eller tilstand er nedtegnet. Den skal være eksakt og ikke tillate egne fortolkninger. (Webster s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Languange, 1994). Reabsorbsjon: Tilbakeføring-suging, i denne sammenheng av vevsvæske og eller blod. (Webster s Encyclopedic Unabridged Dictionary of the English Languange, 1994). Restitusjon: I medisinsk sammenheng- bli frisk igjen. (lat.: stille tilbake, gjenopprette). (Escolas Ordbok for bokmål, 1992). Trofiske forandringer: Forandringer i vev/organ som følge av endret ernæringstilstand. (Pschyrembel, Klinisches Wörtebuch. 1982) 5

7. Rekvisisjon Dersom rekvisisjon foreligger, men er mangelfullt utfylt, bør lege kontaktes slik at rekvisisjonen inneholder følgende elementer: Diagnose Skadetidspunkt Relevante funn umiddelbart etter skaden, evt. rtg. funn Akuttskade behandling som allerede er gjort. PRICE, medikamenter osv. Anbefalt videre behandling og oppfølging. Antall behandlinger og behandlingstid gjeldende for rekvisisjonen Tilbakemelding til lege 8. Undersøkelse Innledning: Ved undersøkelse av en pasient med akutt skade i muskelskjelettetsystemet er det viktig å ta hensyn til følgende: Pasient og terapeut bør ha ro under undersøkelsen. Undersøkelsen må ikke forverre skaden. Hvis mulig og hensiktsmessig skal den første undersøkelsen skje umiddelbart på skadestedet. Hvis eksakt diagnose ikke kan stilles etter første undersøkelse bør ytterligere undersøkelser foretas. Undersøkelsesmål: Så raskt som mulig kartlegge skaden(e) m.h.t. art, omfang og alvorlighetsgrad. Avdekke mulige alvorlige skader og videresende disse til legevakt eller sykehus. 8.1. Anamnese Når skjedde skaden(e)? Skadesituasjon/-mekanisme - hva skjedde? - hvordan? Beskrives så detaljert som mulig. Obs! - informasjon fra observatører Smerte lokalisasjon / utstråling karakter plutselig innsettende / gradvis økende Alvorlighetsgrad høy / lav hastighet i skadeøyeblikket var belastning mulig umiddelbart etter skaden? - evt. når? blødning, utbredelse hevelse, når? Umiddelbart innsettende / Langsomt økende? lyd i skadeøyeblikket, følelse av at noe ble revet av, brakk eller glapp Hva er gjort til nå? PRICE medikamenter avlastning/krykker 6

Tidl. liknende skade? 8.2. Inspeksjon Sår (kutt / hudavskrapninger) Hevelse - omfang Misfarging Feilstillinger Muskel-/senesøkk 8.3. Funksjon Enkle funksjonsprøver av skadet kroppsdel med og/eller uten belastning i forhold til: Bevegelsesutslag aktivt passivt translatorisk Ledd utslagene vurderes med tanke på: Smerte Koordinasjon / rytme (f.eks.: skulder/scapula) Stabilitet Muskulatur vurderes med tanke på: kraft isometrisk hold passivt strekk 8.4. Nevrologisk orientering (eventuelt): Sensibilitet Kraft Refleks Nervestrekktester Tinnels test 8.5. Palpasjon Palpasjon av ben-, kapsel-, ligament/sene/muskelvev: hematom/ødem dannelse hudtemperatur puls (perifér sirkulasjon) lokale søkk i bløtdeler smerte/ømhet direkte og indirekte ømhet (f.eks. costafractur) bankeømhet gjennom lengdeaksen (f.eks. fingerfractur) 7

grad av tensjon i underliggende vev 8.6. Spesielle tester Stabilitets tester: tær/ankel/kne/skulder/albue/fingre Menisk tester Syndesmose test Impingement tester i skulder Thompsons test ved mistanke om achillesruptur 8.7. Andre undersøkelser Røntgen skal alltid tas ved fraktur-mistanke. 8.8. Symptomer hvor pasienten umiddelbart må sendes til lege / legevakt (1) Sjokk symptomer. Etter hodeskade hvor det er eller har vært bevissthetstap, vedvarende hodepine, kvalme eller brekninger. Sentral nervøse symptomer. Pustebesvær etter traume mot hode, hals eller brystkasse. Nakkesmerter med utstråling til ekstremitetene. Buksmerter. Blod i urinen. Frakturer eller mistanke om frakturer. Større ledd- eller leddbåndskade med raskt innsettende hevelse. Større muskelskader og senerupturer. Luksasjoner. Øyeskader. Kuttskader med større blødninger. Unormalt sterke smerter. Skader hvor diagnosen er uklar. Det er ikke tatt stilling til spørsmål om reponering av ledd eller frakturer på stedet. Ved usikkerhet om diagnose eller behandling skal lege konsulteres. Det oppfordres generelt at pasienten oppsøker lege, da legen har en sentral rolle med tanke på behandlingsansvar, videre utredning, sykemeldinger, forsikringer, etc. 9. Behandling Innledning Etter en så rask og spesifikk undersøkelse som mulig, hvor en har ivaretatt tidligere nevnte punkter (se.kap. 7. Undersøkelse), starter akuttskadebehandlingen umiddelbart. Tradisjonelt har fremgangsmåten vært å ta i bruk elementer som kulde, trykk og elevasjon. De tidligere hypotesene omkring de gunstige effektene til hver av disse punktene har vist seg vanskelig å påvise vitenskapelig. 8

PRICE er et innarbeidet begrep som empirisk ivaretar de viktigste momentene ved akuttskadebehandling. Rekkefølgen av disse og hvilke elementer som har størst effekt er fortsatt uklart (se kap. 10.Teori/diskusjon). P - protection - beskytte pasient og skaden. R - rest - ro/avlastning. I - ice - lokal nedkjøling av skaden. C - compression bandage - sirkulær trykkbandasje. E - elevation - heve skaden over hjertenivå. Behandlingen skal også inneholde informasjon om videre oppfølging er nødvendig og hvordan pasienten eventuelt skal forholde seg inntil da. Dersom pasienten må videresendes til legevakt eller sykehus bør PRICE-prinsippet gjelde for de skader i muskel-skjelettapparatet hvor behandlingen ikke gir fare for forverring av pasientens tilstand. Ved store blødninger har hjerte-/lungeredning førsteprioritet (se.kap.4. Bruksområde/avgrensing). Skadestedet må sikres for transport eller til mer kvalifisert personale overtar behandlingen. Behandlingsmål: Behandlingen har som mål å beskytte skaden, hindre en forverring av skaden og legge forholdene til rette for optimal restitusjon. 9.1. PRICE-prinsippet P Beskytte skadestedet slik at skaden ikke forverres og annen skade påføres. Beskytte pasienten mot omgivelsene slik at undersøkelse og akuttbehandling kan foregå uforstyrret. Sikre ulykkesstedet. R Ro og immobilisering av skadestedet i ca. 48 timer (10). En bør være klar over at praktiske gjøremål som toalett-besøk, smågåing osv. vil medføre en forlengelse av restitusjonsperioden og bør derfor begrenses. I C Isen skal umiddelbart appliseres direkte over skadestedet sammen med elastisk kompresjonsbind, Vanlig praksis er ca. 20-30 min. annenhver time de første 24-48 timene - gjerne oftere dersom total immobilisering ikke er mulig (eks. dusje, reise). Av praktiske grunner foretaes dette regimet bare i den tiden man er våken. Man kan anvende kaldt vann, ispakninger eller naturlig is. Frostskader og evt. nerveskade kan oppstå dersom kuldemediet er kaldere enn ca. minus 4 grader celsius og det anbefales derfor å ha et mellomlegg (7,10). Stram kompresjon oppnås ved en sirkulær bandasjering hvor elastisiteten tas maksimalt ut for hver runde. Den bør legges så raskt som mulig. Størst effekt oppnås hvis kompresjonen legges innen de 10 første minuttene. Stramheten kan reduseres noe etter 30 min (10,16,17). Evt. anatomiske konturer fylles ut ved ispakning eller filt for å gi en jevn kompresjon. Kontinuerlig kompresjon anbefales så lenge det er ødem, og i 9

hvertfall de første 48 timene etter skadetidspunktet. Elastisk bandasje kan legges for stramt og krever observasjon av eller informasjon til pasienten. E Elevasjon ved skade i ekstremiteter anbefales å være minst 30 cm over hjertenivå (16,17). Medikamentell behandling er underlagt legens ansvar og reseptpliktige medikamenter skal ikke forordnes av fysioterapeuter. 10. Oppfølging av pasienten Fysioterapeuten bør følge opp den skadde de første dagene. Dette for å bekrefte diagnose, sikre at forløpet går som planlagt, styre belastningen og for at pasienten skal føle seg trygg (telefonkontakt, ny konsulatsjon etter x antall dager, etc.). 11. Referanseliste. 1. Peterson L, Renstrøm P. Skador inom Idrotten, 1994. Folksam, Stockholm. 2. Karlsson J, Thomee R, Martinsson L, Sward L. Motions & idrottsskador och deras rehabilitering, 1997. SISU idrettsbøker, Farsta. 3. Reid David C. Sports injury Assessment and Rehabilitation, 1992. Churchill Livingstone, New York. 4. O`Donoghue. Treatment of injuries to Athletes. 1984. W.B Saunders Company, Philadelphia. 5. Handlagging och behandling av idrotts- och Motionsrelaterade Skador Svensk Idrottsmedisinsk Förening. Skador i nedre ekstremiteter. Del 1 av 3. (s125). Konsensus rapport, 1997. Editor: Rolf C. Rhone-poulenc Rorer AB. Helsingborg 6. Bahr Roald Vurdering og behandling av ankelskader. Nycomed Pharma AS, 1998. Oslo. 7. Swenson C, Swärd L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine, review article. Scand J Med Sci & Sports 6:193-200, 1996. 8. Halvorsen Glen A. Therapeutic heat and cold for athletic injuries. The Physician and Sportsmedicine 18 No 5:87-94. May 1990. 9. Mæhlum Sverre Akuttbehandling av idrettskader. Idrettsmedisinsk grunnkurs trinn 1. Oslo: NIMI. :1-6, 1997. 10. Knight Kenneth L. Cryotherapy in Sport Injury Management, 1995. Human kinetics, Champaign. 11. Lereim Ingard Idrettsskader i Norge. Norsk idrettsmedisin nr.2 :5-11, 1997. 10

12. Sosial- og helse departementet og Statens helsetilsyn. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, 1995. Eget forlag, Oslo. 13. Handlagging och behandling av idrotts- och Motionsrelaterade Skador Svensk Idrottsmedisinsk Förening. Skador i nedre ekstremiteter. Del 1 av 3. (s.111-114). Konsensus rapport, 1997. Editor: Rolf C. Rhone-poulenc Rorer AB. Helsingborg 14. Järvinen, M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clinics in sports medicine. Vol.11, No. 3. 493-504. 1992. 15. Kibler,W.B., Chandler,T.J., Pace,K.P. Priciples of rehabilitation after chronic tendon injuries. Clinics in sports medicine. Vol.11, No.3. 661-671. 1992. 16. Thorsson O. Immidiate external compression in the management of an acute muscle injury. Scand J Med sci Sports 7: 182-90,1997 17. Thorsson O. Diagnosis and Treatment of muscle injury in Athletes. Lund Universitet 1996. Malmø. VEDLEGG 11

12. Teori / diskusjon Ut fra den fysiologiske responsen i vevet i de første 48 timene etter en akutt bløtdelsskade kan denne perioden inndeles i tre stadier: første fase (peritrauma perioden) 0-6 timer andre fase (intens inflammasjon) 6-24 timer tredje fase (fagocytosen) 24-48 timer (14) Første fase: Omfanget av vevs-ødeleggelsene er proposjonal med det initiale traumet. For å få «renset» opp i skadeområdet og reparert det skadde vevet igangsetter kroppen en inflammasjon. Umiddelbart etter en skade vil en se lokal blødning p.g.a ruptur av små årer og kapillærer med lekkasje av røde og hvite blodlegemer. På dette stadiet vil intracellulære substanser fra ødelagte celler sammen med blodcellene som er lekket ut fra årene generere et sterkt kjemotaktisk stimulus. Dette medfører at de hvite blodlegemene som involveres i den akutte inflammatoriske prosessen trekkes til skadestedet. Blødningen vil normalt stanse relativt raskt (koagulasjon). (3) De intracellulære substansene som frigjøres vil også medføre en utvidelse og økt permeabilitet av kapillærer i området som i sin tur gir lekkasje av plasma og proteiner ut i vevet. Den økte permeabiliteten fører også til at hvite blodlegemer kan «klatre» ut gjennom kapillærveggen og strømme til det skadde vevet. Resultatet av denne prosessen blir en markert hevelse i området (ødem). (3, 14) Andre fase: Inflammasjonsprosessen danner grunnlaget for tilheling av skaden. I løpet av 24 timer vil selve inflammasjonen være «på topp» og være karakterisert av ødem og et stort antall mononucleære celler på skadestedet. (13) Disse mononucleære cellene inkluderer makrofager som finnes i vevet opprinnelig så vel som de monocyttene som blir vevs-makrofager når de migrerer gjennom karveggen etter å ha blitt tiltrukket av de kjemotaktiske faktorene i skadeområdet. Makrofagene er aktive i proteolyse og fagocytose av nekrotisk materiale (3). I tillegg har makrofagene en inflammasjonsdempende effekt ved å bryte ned faktorer som vedlikeholder og forsterker inflammasjonen, spesielt prostaglandin E2. Ved en vevsskade blir altså gapet mellom stumpene på rupturstedet først utfylt av hematom. I løpet av den første dagen etter skaden, blir dette hematomet invadert av betennelses-celler, inklusive fagocytter som begynner å fjerne hematomet. Inflammasjonsprosessen er et primitivt og kraftig svar og vil alltid være sterkere enn det kroppen behøver for å få fjernet ødelagt vev og startet tilheling. En kraftig inflammasjon vil faktisk forlenge tilhelingstiden, blant annet ved at inflammasjonen utvides til vevet utenfor skadeområdet. (3, 13) Et kraftig ødem vil føre til nedsatt funksjon over lang tid. Derfor er det ønskelig å dempe inflammasjonen så mye at de negative følgene unngås, uten at de reparative prosessene hindres å komme igang (14). Inflammasjonen er en biokjemisk varmeproduserende prosess der reaksjonshastigheten er direkte avhengig av varme. Ved lavere temperaturer går prosessen langsommere - og de negative følgene av inflammasjonen blir mindre. Ved enhver vevsskade vil det alltid være et område, primær skadesone, hvor det blir manifeste vevsforandringer. I tillegg er det en sekundær skadesone utenfor den primære, hvor vevsskaden og størrelsen av sonen er avhengig av cellenes behov for oksygen i en første fase, 12

inntil sirkulasjonen i området etter noen timer normaliseres. Dette oksygenbehovet øker ved høyere temperaturer. Ved å holde temperaturen på skadestedet så nær normalen som mulig, vil den sekundære skadesonen holdes minimal. På dette stadiet vil kardinalsymptomene på inflammasjon vanligvis være tydelige: varme (calor) og rødhet (rubor) p.g.a utvidelse av kapillærer og varmeskapende kjemiske prosesser i området, hevelse (tumor) p.g.a blødning og ødem, dolor (smerte) p.g.a irritasjon av frie nerveendinger fra kjemiske substanser, trykk fra hevelsen, ph-endringer eller temperaturøkning. Resultatet av smerte og hevelse blir nedsatt funksjon (functio laesa). (3,14) Tredje fase: Innen 48 timer er mononucleære fagocytter kommet i gang med fagocytose av ødelagt vev, både extracellulært og intracellulært. Vevet er svekket ved denne uttalte invasjonen av makrofager. Dag 2 etter skaden fortsetter å være en kritisk fase hvor for mye fysisk aktivitet lett kan forårsake forverring av skaden og en forlenget inflammasjons-prosess (og dermed en forsinket tilheling.) Den initiale blødningen har via koagulasjonsprosessen gitt fibronectin som sammen med dannelse av fibrin i skadeområdet lager et kurvfletningsmønster i en primær matrix. Denne som virker som forskaling og forankringspunkt for de innvandrende fibroblastene og sørger for at sårvevet har initial styrke til å motstå lettere belastninger. Fibroblastene begynner så å lage proteiner til extracellulær matrix (ECM) med det mål at det skadde området skal repareres med et bindevevsarr. (3, 13,14) Prosessen videre: Fibronectin er blant de første ECM-proteinene fulgt av type III kollagen. Etter den første uken avtar den aktive syntetiseringen av disse. Fibroblastenes produksjon av type I kollagen kommer igang noe senere og er forøket i minst 3 uker. Den største økningen i det skadde vevets strekkstyrke skjer samtidig med produksjonen av type I kollagen. (13) Spesielt ved muskelskader: Ved en muskelfiber-ruptur blir merkelig nok ikke basalmembranen som omgir den nekrotiserte del av den skadde myofiberen angrepet av makrofager, men forblir mer eller mindre intakt. Denne bevarte gamle basalmembran-sylinderen tjener derved som reisverk/forskaling fra innsiden hvorfra satelittceller (som kan leve og utvikle seg uten hjelp fra utsiden) begynner å produsere en ny myofiber. Satelittcellene differensieres til myoblaster som smeltes sammen i flerkjernede myotuber, som så til slutt differensieres til modne myofibre. (13) Tilheling av muskelruptur består av to samtidige prosesser; regenerasjon av de avrevne myofibrene og axonene dannelsen av et bindevevsarr. Disse to prosessene vil på samme tid både støtte hverandre og konkurrere med hverandre. En balansert progresjon av disse to prosessene er nødvendig for å få en optimal tilheling. Prosessen videre: Når de regenererende myofibrene ca 5-6 dager etter skaden har fylt ut den gamle basal membran sylinderen og forsøker å presse seg ut av åpningen i denne møter de nydannet arrvev hvor kollagen er hovedbestanddelen. 13

Kollagen-dannelsen har stor betydning for muskelens funksjonelle kapasitet ettersom den erstatter kontraktilt vev med ikke kontraktilt vev. (13) Et ferskt arr har en tendens til å skrumpe og ustimulert vil retningen på kollagenfibrene bli svært tilfeldig. Den største økningen i den skadde muskelens strekkstyrke skjer samtidig med produksjonen av type I kollagen (ca. 2.-4. uke etter skaden), men når ikke opp til normal strekkstyrke før 6 uker etter skaden. (3,13,14,15). Beskyttelse/ Protection Det første arrvevet som oppstår tåler lite. Dette dannes ved at proteinene som følger med vevsvæsken inn i skadeområdet danner et finmasket nettverk som beskytter skaden de første dagene og danner grunnlag for senere mer grovmasket arrvev. Det finmasket nettverket må beskyttes. Dette kan skje ved polstring, bandasjer eller ortoser avhengig av skadested (9). Kroppen vil også forsøke å beskytte seg selv mot skadelig aktivitet ved at det oppstår hemmende smerte ved forsøk på å overgå toleransegrensen. Ro Ro i denne sammenheng betyr redusert aktivitet, ikke nødvendigvis inaktivitet. For mye aktivitet kan føre til at det skadede vevet blir utsatt for påkjenninger som øker skaden. Relativt ro i skadens tidlige fase er en forutsetning for at helingsprosessen skal kunne starte (se protection ). Ro er med på å sikre at det dannes et optimalt arrvev og forhindrer at skaden blir større. Is Gruppen er klar over at det foruten den smertestillende effekten er liten konsensus om de andre påståtte fysiologiske effekter. Den smertestillende effekten antas å skyldes nedsatt nerveledningshastighet, som skjer først i de myeliniserte fibre. Ved temperaturer lavere enn 27 grader Celsius oppheves nerveledning. Nyere litteratur synes å bygge sin forklaring på metabolismeteorien (tidl. sirkulasjonsteori). En har inntil nylig trodd at effekten av isapplikasjon var en reduksjon i vevstemperaturen med påfølgende vasokonstriksjon og redusert permeabilitet og blødning i fra skadestedet. Denne teorien har nå veket plass for metabolismeteorien, som hevder at kuldeapplikasjon har liten effekt på selve blødningen. Isen medfører redusert behov for oksygen til cellene og dermed begrenses graden av sekundær hypoxiskade og ødem. Enzymaktiviteten reduseres med 50% når temperaturen er redusert med 10 grader C. Virkningen ned til skadestedet er avhengig av applikasjonstid, type vev som er skadet, kuldekildens temperatur og mengde subcutant vev (10). Kompresjon Kompresjon har som hensikt å skape et mottrykk til blødningen og på den måten også redusere inflammasjonen. Den er med på å kontrollere ødemdannelsen og redusere hevelsen ved at den fremmer reabsorbsjonen av væsken. Kompresjon gir direkte reduksjon av blodgjennomstrømningen og er hensiktsmessig så lenge det er ødem tilstede (10,16). Den er spesielt viktig ved muskulære skader der det er mye blødning og der skaden sitter så dypt at det er vanskelig å komme til med nedkjøling (10). 14

Elevasjon Heving av skadestedet reduserer det hydrostatiske trykk i kapillærene og derigjennom minskes blødningen i området. Det har best effekt ved skade i perifere ekstremiteter og er anslått å måtte være minst 30 cm over hjertenivå for å gi effekt (5,16). 13. Praktiske opplysninger angående skaderegistrering og forsikringer. Det er viktig at fysioterapeuter har kunnskap om hvor en skade skal registreres, hvem som skal melde fra til hvem og innen hvilke tidsrammer. Skader som skjer i barnehage, på skole, i militæret eller på jobb (også reise til og fra), regnes som yrkesskade. Den skadde må selv ta kontakt med lege så fort som mulig. Legen skal fylle ut et yrkesskade skjema, som sendes til trygdekontoret. Ved yrkesskade kan man få dekket utgifter til medisinsk behandling gjennom trygdesystemet. Fritidsskader registreres kun i lege-/fysioterapi journal. Det skal journalføres tidspunkt, hendelsesforløp og skadeomfang. Medisinsk behandling av disse skadene blir helt eller delvis dekket gjennom trygdesystemet, avhengig av diagnose. Vi har vært i kontakt med flere forsikringsselskap, og det er noe forskjellig praksis for hvordan skaderegistrering og saksbehandlingen foregår. Felles for alle selskapene, er at de ønsker at den skadde tar kontakt med dem så raskt som mulig etter skaden. Den skadde må fylle ut et skademeldingskjema, hvor vedkommendes lege også skal fylle ut noen deler. Forsikringsselskapet vurderer deretter om den skadde har en slik forsikring at man kan påregne dekning av utgifter til feks.medisinsk behandling. Medisinsk invaliditetsgrad vurderes når skaden har stabilisert seg, hos de fleste selskapene innen 3 år. Her kreves det en spesialisterklæring fra lege. De fleste idrettsutøvere er forsikret gjennom en lisensordning når de deltar i konkurranser eller organisert trening. Den gjelder også på vei til og fra trening/konkurranse. Det er imidlertid meget varierende ordninger hos de forskjellige særforbund, likeså hos de ulike klubber. Norges Idrettsforbund har en obligatorisk barneidrettsforsikring som gjelder alle barn under 12 år som er medlem av lag/særforbund som er tilsluttet NIF. Den skadde må straks etter skaden fylle ut et skademeldingsskjema som må bekreftes av lagleder eller trener. Lege eller tannlege må også fylle ut deler av skjemaet (diagnose, behandling, prisoverslag). Oppgjør må finne sted innen 2 år. For NIF`s barneforsikring (spesielt skademedlingskjema) må oppgjør finne sted innen 5 år. Terapeutens forsikring er «Ansvarforsikring». Fysioterapeuter kan gjennom Akademikernes Fellesforbund (AF) tegne en forsikring for kr.400,- (pr. 97) og denne dekker opp til 4 mill. ved skade på pasienten. Privat praktiserende fysioterapeuters gruppe har en forsikring gjennom UNI Storebrand som er noe dyrere og dekker opp til 9 mill. 14. Kommentar. 15

Under utarbeidelsen av standarden var det viktig å tenke på optimale betingelser for vurdering og behandling av pasienten. Fysioterapiloven av 13 Juli 1956 ga ikke mulighet for en optimal skadebegrensning, jmf. 7 i loven hvor det står at fysioterapeuter ikke må behandle skader eller andre sykelige tilstander uten forordning av lege. Høringsnotat fra Sosial- og helsedepartementet vedrørende ny «Lov om helsepersonell» ga forhåpninger om endring i retning av at akuttskadebehandling skal kunne utføres av det helsepersonell som er kvalifisert. I lys av en slik endring fortsatte gruppen sitt arbeide. Denne standarden vil vise at fysioterapeuter besitter nødvendige kompetanse og at det er satt krav som ivaretar en best mulig behandling eller videresending til lege/legevakt ved mer alvorlige skader. Foruten å vise våre samarbeidspartnere de krav vi jobber ut i fra er standarden også ment å være opplysende om de teorier som pr. i dag er gjeldende for fysioterapeutenes valg av behandlingsmåter. PRICE-prinippet er bare delvis dokumentert vitenskapelig. Dette er en svakhet for denne standarden og videre forskning er nødvendig. Den altoverveiende empiri viser imidlertid at PRICE-momentene samlet gir best resultat. Internasjonalt foreligger det ingen sammenliknbare standarder, men det er igangsatt arbeid med utvikling av maler. Disse skal være systematiske, kunnskapsbaserte og sette krav til metodisk kvalitet som vil sikre en vitenskapelig plattform. Arbeidsgruppen fulgte NFF`s mal for utvikling av standarder i fysioterapi. Den er kun en kort innføring og bør for framtiden revideres og oppdateres. Momenter som søkerstrategi for innhenting av studier samt krav mht. evaluering av disse bør fokuseres. Arbeidsgruppen anbefaler at det utarbeides en ny og forbedret mal med tanke på utarbeidelse av kliniske standarder. 16