Inflammasjon i tarm, biomarkører og ernæring Knut E. A. Lundin Overlege, dr. med. Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
Utredning /oppfølging IBD Klinisk mistanke Diaré, blod/puss pr rectum, magesmerter, alder FeCal test (fanger opp calprotectin i avføring) Neg test: IBD utelukket Pos test, vurder IBD, cancer, infeksjon Nyttig i oppfølging av IBD pasienter Skopi og andre us Endoskopi (koloskopi) rtg tarmserie, UL, evt kapselskopi, evt gastroskopi med biopsi, evt enteroskopi, evt dobbelt-ballong enteroskopi MR tynntarm, CT
IBD endoskopi og histologi Baumgart and Sandborn Lancet 2007
Ulcerøs kolitt utbredelse
Typer av Crohns sykdom
Behandling IBD Varierer med type og utbredelse. Skreddersydd behandling. Ofte men ikke alltid spesialistoppgave. Ny evaluering av utbredelse kan være aktuelt. Behandlingsmål Lette pasientens plager (smerter, diare, livskvalitet etc.). Forebygge langtids problemer (vevsødeleggelse, kreft, død). Oppnå slimhinnetilheling? Normal FeCal test?
Kost og IBD Kan kosten være årsak til IBD? The cold chain hypothesis Påvirker IBD? Type fett i kosten? Tilstrekkelig ved IBD? Tar vi godt nok vare på pasientene? Behandling av IBD? Probiotika, flytende dietter?
Dårligere ernæringsstatus ved Crohn Jahnsen et al. 2003
Lab eller klinisk inntrykk?
Den ideelle markør Vermeire et al Gut 2006
Definisjoner Serologi Undersøkelse i serum av antistoffer Mot bakterielle agens Mot autoantiger Mot medikamenter Biomarkører I videste forstand analyser (i blod eller kroppsvæsker) av prosesser som kan kobles til sykdomsaktivitet Klinisk kjemiske prøver Genmutasjoner og genuttrykk
Serologi i diagnostikk av IBD Velkjent med lite (?) brukt: ASCA (anti Streptomyces cerevisiae antistoffer) ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) Diagnostiske kriterier av IBD Kliniske tegn Endoskopifunn Radiologi (ved Crohn) Kapsel skopi Serologi, klinisk kjemi, calprotectin i avføring er ikke diagnostisk for IBD
Serologi som prediktor for forløp? 484 pasienter Cedars Sinai Antistoff mot CBir1 Oligomannan (ASCA) I1 OmpC panca Targan et al Gastroenterology 2005
Serologi som prediktor Serum fra 196 barn med Crohn Anti-I2, anti-ompc, anti- CBir1, ASCA 58 pasienter utviklet penetrerende og/eller strikturerende sykdom, median oppfølging 18 mndr. Dubinsky et al Am J Gastro 2006
NOD mutasjon og serologi NOD2 mutasjon en av de best beskrevne ved Crohn. Assosiert med nedsatt funksjon av NOD2 og respons mot bakterier. 731 voksne Crohn pasienter Cedars Sinai Papadakis et al Inflamm Bowel Dis 2007
FeCal avføringstest skiller mellom IBD og IBS (irritabel tarm syndrom) Teahon et al. Gut 2000
Calprotectin som prediktor 43 pas med Crohn og 37 med UC i klinisk remisjon. Oppblussing definert med klinisk index. Ikke skopi. FeCal test predikerer oppblussing. Tibble et al Gastreoenterology 2000
Biomarkører som prediktor Stor forskjell mellom den friske og den syke tarm Multiple inflammasjonsparametr e Adaptiv immunsystem Innate immunsystem Multiple muligheter for biomarkører (og Frisk intervensjon) Baumgart and Carding Lancet 2007 Syk
CRP som markør ved CD og UC 38 pasienter med CD, 30 med UC. Sammenlignet med 111 Indium fekal granulocytt måling. CRP høyere ved CD enn ved UC med samme slimhinneaffeksjon. Årsaker? Transmural infl ved CD? CRP gen polymorfisme? Type inflammasjon? Saverymuttu et al 1986
Korrelasjon CRP, endoskopi, histologi og radiologi 104 CD pasienter, 43 med UC CD: Assosiasjon CRP og klinisk aktiv, pos skopi, pos histo men ikke rtg. UC: Assosiasjon CRP og klinikk, anemi, lav alb, endo-skopi men ikke histologi. Solem et al. Inflam Bowel Dis 2005
CRP som prediktor IBSEN studien 5 år 454 pas med UC, 200 med CD UC: CRP > 23 predikerer operasjon CD: CRP > 53 predikerer operasjon Henriksen et al. Gut 2008
Genetiske biomarkører Eksplosjon i vår forståelse av genetikk ved IBD GWAS og Crohn 2001 to loci (NOD2 og 5q31) 2006 et locus (IL23R) 2007 syv loci (IRGM,ATG16L1 etc) 2008 trettito loci! Brant Gastroenterology 2009
Konklusjon serologi og biomarkører Lite nyttig i primær diagnostikk. Av en viss nytte for bedømmelse av sykdomsforløp. Få analyser tilgjengelige i dag i Oslo. Calprotectin måling i avføring økende aktuelt. Hanauer: You recognize a complicated Crohns patient when you see one!
Anti-TNF relaterte analyser Vår største terapeutiske utfordringer: Hvilke pasienter skal ha anti-tnf? Når skal man begynne med anti-tnf? Prediktive faktorer som bestemmer respons? Når bør man slutte med / bytte anti-tnf? Når bør man bytte til annen type biologisk behandling?
Healing of Colonic Ulceration With Infliximab (anti-tnf mab) Pretreatment 4 Weeks posttreatment van Dullemen HM et al. Gastroenterology. 1995
Alle biologiske medikamenter er potensielt immunogene Biologiske medikamenter er proteiner Cytokiner Antistoffer Etc Ethvert antistoff er fremmed for mottaker Unike sekvenser pga VDJ rekombinasjon Baumgart and Sandborn Lancet 2007
Infliximab nivå og respons 105 RA pasienter fikk infliximab ved uke 0, 2, 6 og 14. De med lave nivåer ved uke 14 hadde mindre bedring i DAS28 Wolbink et al Ann Rheum Dis 2005
Anti-adalimumab 121 RA pasienter. 40 mg adalimumab hver 2. uke. 21 pasienter med anti-adalimumab e 28 uker. EULAR respondere hadde mindre antiada og høyere ada nivå. Bartelds et al Ann Rheum Dis 2007
Crohn og IFX nivåer 80 pasienter på IFX beh i 104 uker. Randomisert til kontinuere eller diskont. immunsuppr Diskontinuere gruppe: Høyere CRP Lavere IFX nivå van Assche et al Gastroenterology 2008
Ernæringsstatus og infliximab 7 pasienter med CD 6 mndr IFX Sykdomsaktivitet gikk ned Enterocytt funksjon opp (citrulline og folsyre opp, hcy ned) PINI ned Wiese et al. Nutr Clin Pract 2008
Ghrelin og infliximab 15 CD pasienter fikk IFX Studert før og etter infusjon IFX gir gjenoppretting av måltidsrelatert ghrelin kurve Sung et al Alimentary Pharm Ther 2008
Oppsummering Mye ny viten om IBD. Serologi, klinisk kjemi og biomarkører av nytte i evalueringen av IBD. Trenger vi / skal vi sette opp: Serologi (Omp1, CBir1, ASCA)? Metoder for monitorering av biologisk behandling?