Arbeidsrelatert rusmiddelbruk og forebygging hva er nytt?

Arbeidsrelatert rusmiddelbruk og forebygging hva er nytt? Av: Kjetil Frøyland, forsker/forskningsleder, Arbeidsforskningsinstituttet ved Høgskolen i Oslo og Akershus (2014) Hva slags ny kunnskap om temaet arbeidsliv og rus har kommet de senere årene? Jeg vil i denne artikkelen gi et overblikk over tendenser og sentrale funn i kunnskapsproduksjonen nasjonalt og internasjonalt de siste årene. Artikkelen bygger på tidligere kunnskapsoppsummeringer som i sum gir et godt bilde (Nesvåg 2001, Frøyland 2005, Nesvåg 2005, Frøyland 2007, Sagvaag og Sikveland 2014). 1. Arbeidsrelatert rusmiddelbruk, konsekvenser og forklaringer Med arbeidsrelatert rusmiddelbruk tenker vi på rusmiddelbruk som skjer på arbeidsplassen eller blant ansatte i sammenhenger som kan knyttes opp mot arbeidsplassen, arbeidsmiljøet eller de situasjonene som man kommer inn i på grunn av arbeidsforholdet. Rusmiddelbruk som foregår på fritiden, men som kan ha konsekvenser for arbeidet eller arbeidsplassen (fravær, lavere arbeidskapasitet, uheldige rykter/renomme) kan også regnes som arbeidsrelatert. I de fleste internasjonale studiene er rusmiddelbruk på fritiden ikke tatt med. 1.1 Omfang av arbeidsrelatert rusmiddelbruk og risikofylt forbruk I Norge har økt tilgjengelighet til alkohol medvirket til økt forbruk i samfunnet generelt, noe som også har hatt innvirkning på den arbeidsrelaterte alkoholbruken (Frøyland 2005). Omtrent 9 av 10 arbeidstakere drikker alkohol. Frøyland (2005) peker på en tendens til at det i arbeidslivet i mindre grad enn tidligere drikkes i arbeidssituasjoner i arbeidstiden, men at det i større grad enn før drikkes alkohol i sammenhenger av mer sosial art som kan relateres til arbeidsfellesskapet. Rusmiddelbruk i slike situasjoner betegnes gjerne som gråsonedrikking eller mer spesielt som after work når drikkingen foregår rett etter arbeidstid (Porsfelt 2007). Nesvåg (2005) fant at 23 % av det samlede alkoholkonsumet i blant et utvalg ansatte i privat norsk næringsliv var arbeidsrelatert. En betydelig andel av alkoholforbruket er altså arbeidsrelatert. Gråsonedrikking og After work -fenomenet ser ut til å være beskrevet mer i nordiske studier enn i internasjonale. Flertallet av internasjonale vitenskapelige studier fokuserer på bruk eller påvirkning i selve arbeidet på arbeidsplassen, og svært få har tematisert gråsonedrikking relatert til arbeidsmiljøet. Skutle m.fl. (2009) fant at ledere deltar i flere gråsoneaktiviteter enn øvrige ansatte og at mange kvinner oppgir å ha behov for debrifing etter stressede jobbhverdager, gjerne i form av et glass vin etter jobben. Dette er forhold som også beskrives i flere andre norske rapporter og publikasjoner både i før og etter 2005 (Frøyland mfl. 2005, Nesvåg 2005, Frøyland og Grimsmo 2006, Buvik og Frøyland 2010, Sagvaag 2010, Buvik mfl. 2011, Andreassen og Johannessen 2012, Kahlbom 2012). Alkohol er fremdeles det mest benyttede rusmiddelet både i samfunns- og arbeidssammenheng. De unge ser ut til å ha det høyeste forbruket generelt og i hovedsak også i arbeidslivet, noe som ser ut til å bekreftes av nyere studier både i Norge og internasjonalt (Horverak og Bye 2007). Alkoholbruken er lavere blant kvinner enn blant menn, men dersom man vurderer forbruket ut fra kjønnsspesifikke 1

grenseverdier for alkoholbruk, er forskjellene mindre i arbeidslivet enn ellers (Frøyland 2005). Buvik og Frøyland (2010) finner indikasjoner på at de arbeidsrelaterte drikkesituasjonene er viktigere for eldre arbeidstakere enn yngre, samt at det kan se ut som om det konsumeres mer alkohol når festgruppene er homogene enn når de er sammensatt av arbeidstakere og ledere fra ulike nivåer i organisasjonen (heterogene grupper). For Norges vedkommende vil vi trekke fram et par studier som sier noe om omfanget av bruk og risikofylt alkoholbruk. Nesvåg mfl. anslo at ca 4-5 % av norske arbeidstakere drikker på såkalt rødt, det vil si mer enn 21 AE i uka for menn og mer enn 14 AE i uka for kvinner. Samme studie som nå er noen år gammel viste at omtrent 6-7 % av arbeidstakerne hadde et bekymringsfullt alkoholkonsum (drikker på gult ), det vil si mellom 13 og 21 AE i uka for menn, og mellom 9 og 14 AE i uka for kvinner (Nesvåg og Lie 2004, Nesvåg 2005). 1 Omfanget av risikofylt alkoholforbruk kan måles på flere måter. Skutle mfl. (2009) fant i sin studie i 12 norske virksomheter blant 6300 ansatte at 12 % av mennene og 8 % av kvinnene hadde et risikofylt alkoholforbruk. I denne undersøkelsen ble screeningsverktøyet AUDIT 2 benyttet. Kvinnene i ledende posisjoner har ifølge denne studien et høyere alkoholforbruk enn andre kvinner, mens for menn som også denne studien viser at drikker betydelig mer enn kvinner er det motsatt. I arbeidssammenheng som i samfunnet for øvrig er det viktig å være klar over at forbruket av alkohol er svært skjevt fordelt i befolkningen på en slik måte at de som drikker mest står for en svært stor andel av det totale forbruket. I 2004 stod de 10 % som drakk mest alkohol for i underkant av halvparten av det totale forbruket i samfunnet generelt (Horverak og Bye 2007). Hvordan er situasjonen internasjonalt? Både nyere og eldre forskning viser at det er mange likheter mellom norsk og internasjonalt arbeidsliv, samtidig ser det ut til at forbruket blant ansatte er høyere i flere andre land enn i Norge. En amerikansk og en australsk studie kan tjene som eksempler på hva man har funnet i noen nyere studier: I en amerikansk studie blant 2805 ansatte påviste man at i løpet av siste 12 måneder hadde 15 % av den amerikanske arbeidsstyrken brukt eller vært påvirket av alkohol på jobb (Frone 2006). Frone fant at 1,8 % av arbeidstakerne hadde drukket før arbeid, at 7,1 % hadde drukket i løpet av arbeidsdagen, at 1,7 % hadde arbeidet under påvirkning av alkohol, og at 9,2 % hadde arbeidet med hangover. Frone finner videre at bruken av alkohol varierer avhengig av kjønn, rase, alder, sivilstand, yrke og turnusordning. 1 Disse grenseverdiene kommer dels fra en studie i regi av WHO der grensa for klart risikofylt drikking ble satt til 14 AE (standard alkoholenheter) pr. uke for kvinner og 21 AE pr uke for menn (Fauske, i Moen 2003). Å drikke mer enn disse grenseverdiene ble betegnet som å drikke på rødt. Det er i ettertid mange som har referert til disse grenseverdiene som WHOs anbefalinger, noe som nok ikke medfører riktighet. Tilrådelig konsum anslås av Fauske til å være under 13 AE pr uke for menn, og under 9 AE pr uke for kvinner (Fauske, i Moen 2003). I Norge og flere andre land har det i tråd med disse definisjonene i flere fagmiljøer blitt utviklet en lavere grenseverdi for det å ha et bekymringsfullt alkoholforbruk eller å drikke på gult (mellom 13 og 21 AE pr. uke for menn og mellom 9 og 14 AE pr. uke for kvinner). I flere studier opererer man likevel med andre grenseverdier. 2 Et screeninginstrument med 10 spørsmål laget for å identifisere problemfylt alkoholbruk siste år. 2

I en australsk studie (Pidd mfl. 2011) undersøkte man rusmiddelvanene basert på en større nasjonal undersøkelse fra 2007 med 9828 arbeidstakere fra 14 års alder og oppover. Nesten 9 % av arbeidstakerne oppgav at de vanligvis drakk alkohol på jobben. 5,6 % oppgav at de hadde vært påvirket av alkohol på jobb i løpet av siste 12 måneder. Australierne ser med andre ord ut til å skille mellom det å drikke alkohol på jobben og å være påvirket på jobb. Klart flere oppgir at de drikker alkohol på jobben, enn andelen som oppgir å ha vært påvirket på jobb. Hvor stor andel av utenlandske arbeidstakere vurderes å ha et risikofylt alkoholforbruk? Et problem for sammenligningen av ulike studier er at man i ulike studier har lagt til grunn ulike definisjoner av et risikofullt alkoholforbruk, slik undersøkelsene under er eksempler på: En canadisk studie blant 76 136 ansatte viste at 8,1 % (10 % for menn og 5,9 % for kvinner) av arbeidstakerne hadde et høyrisikoforbruk av alkohol på ukesbasis vurdert ut fra canadiske retningslinjer for lavrisiko konsum (Marchand mfl. 2011). De canadiske retningslinjene sammenfaller med det som i Norge defineres som å drikke på gult, det vil si over 9 enheter pr uke for kvinner, over 14 enheter pr uke for menn. Skadelig alkoholkonsum ble i en australske studien definert som mer enn 2 drinker pr dag, noe som skulle tilsvare klart mer enn 14 enheter pr uke (Schluter mfl. 2012). Dette tilsvarer omtrent grenseverdiene brukt for kvinner i Norge som vi tidligere refererte til (14 enheter pr uke), og er en klart høyere grense enn undersøkelsen i Canada ovenfor. Arbeidsrelatert bruk av andre rusmidler enn alkohol Arbeidsrelatert bruk av andre rusmidler enn alkohol blir også behandlet i forskningslitteraturen, men i mindre grad enn alkohol. Gjerde mfl. (2010) fant i en norsk studie at bruk av illegale rusmidler før eller på arbeid var mer vanlig enn å drikke alkohol før eller på arbeid. Sløvende legemidler eller illegale rusmidler hadde blitt brukt av henholdsvis 5,1 % og 1,7 % i løpet av siste 48 timer i en begrenset studie. I studien inngikk bare fire virksomheter og funnene kan dermed i begrenset grad generaliseres. Internasjonale studier påviser også bruk av illegale rusmidler i arbeidssammenheng: Frone (2006) fant i en nasjonal studie i USA (N=2806) at 14,1 % av voksne arbeidstakere hadde brukt illegale rusmidler i løpet av siste 12 måneder, og at 3,1 % - noe som utgjør 3,9 millioner arbeidstakere hadde brukt illegale rusmidler på arbeidsplassen. 1,6 % av informantene oppgav å ha brukt cannabis på arbeidsplassen, og 1,7 % oppgav at de hadde vært påvirket av cannabis på arbeidsplassen. 0,13 % av respondentene oppgav å ha bruk kokain på arbeidsplassen, og 0,18 % at de hadde vært påvirket av kokain på arbeidsplassen. 1,8 % av informantene hadde benyttet medikamenter illegalt på arbeidsplassen, 1,45 % oppgav å ha vært påvirket av disse medikamentene på arbeidsplassen. I en australsk studie (Pidd mfl. 2011) fant man at 0,9 % av de ansatte vanligvis brukte andre rusmidler enn alkohol på jobben, og at 2 % at de hadde kommet på jobb påvirket av narkotiske stoffer. 3

Bruk av illegale rusmidler er ifølge Frone (2006) og i tråd med Pidd mfl. (2011) ulikt fordelt i arbeidsstyrken. I enkelte segmenter av arbeidslivet finner Frone at over halvparten (55,8 %) av de ansatte har brukt illegale rusmidler og 28 % på selve arbeidsplassen. Frone hevder at risikofulle arbeidsforhold med tanke på ulovlig rusmiddelbruk kjennetegnes av lav tilknytning til arbeidsorganisasjonen, høy mobilitet i arbeidstiden, lav synlighet, mye arbeid alene isolert fra andre, liten grad av ledelse, og mangel på formelle og uformelle regler/policy med tilhørende reaksjoner på bruk av illegale rusmidler. Frone framhever byggeindustri og park som bransjer med forhøyet risiko. Pidd mfl. (2011) fant at det særlig var unge, ugifte og barnløse menn som oppgav å være brukere. Pidd mfl. konkluderer med at bruken varierer svært mye innenfor arbeidslivet, og at det derfor er nødvendig å adressere arbeidsplasskultur og kontekstuelle faktorer for å forstå bruken. I denne studien framstod serviceindustrien (hotell/restaurant), bygg og anlegg, finans og handel som høyrisikoindustrier i Australia. Studiene vi har gjennomgått viser altså at bruk av andre rusmidler enn alkohol forekommer blant ansatte på arbeidsplassen både i Norge og internasjonalt. Som når det gjelder alkohol er bruken ulikt fordelt i befolkningen, og det pekes blant annet på variasjon i forhold til alder, livsfase, kjennetegn ved arbeidsmiljø og bransje. Det er samtidig klart at kunnskapen om bruk av illegale rusmidler og legemidler blant ansatte er klart dårligere enn når det gjelder bruk og risikofull bruk av alkohol. Bransje eller bedriftskultur? Som vi har sett peker altså noen studier på visse bransjer som mer utsatte enn andre for bruk av illegale rusmidler, blant annet som følge av ledelsesformer, arbeidsforhold og tilgjengelighet til rusmidler som disse bransjene kjennetegnes av. Flere studier relaterer utfordringene også til enkelte bransjer når det gjelder alkoholbruk, og mange av argumentene er de samme. Eksempelvis dokumenterte en amerikansk studie fra 2009 klart forekomsten av problematiske drikkevaner blant 1290 unge restaurantarbeidere i alderen 18-30 år (Moore mfl. 2009). Så mye som 80 % av mennene og 64 % av kvinnene hadde et risikofylt alkoholforbruk vurdert i forhold til AUDITskjemaet. Denne bransjen er også tydelig pekt på som risikobransje i Sverige (Norstöm mfl. 2012) og i Norge gjennom Kjærheim mfls. publikasjoner fra årene 1995-97 om restaurantbransjen og alkoholbruk (Kjaerheim mfl. 1995, 1996, 1997). Andreassen (2012) peker på at det er forskjell mellom privat og offentlig sektor og også mellom ulike bransjer når det gjelder alkoholbruk i Norge. Andreassen finner at det er en mer liberal alkoholkultur i privat sektor og blant private næringsdrivende enn i offentlig sektor. Bransjer som media/informasjon/pr, bank/finans/forsikring, salg/markedsføring, IT/telekommunikasjon/internett, hotell/restaurant/storhusholdning, konsulenter/frie yrker og kunst og kultur har mest liberal alkoholkultur (Andreassen og Johannessen 2012). Flere studier har likevel vist at bransjetilhørighet ikke kan forklare variasjon i rusmiddelbruk (Frøyland, K. 2005). I en canadisk undersøkelse fant for eksempel Marchand mfl. (2011) at lengre arbeidstid og utrygghet i jobben var assosiert med økt sjanse for høyrisiko drikking, mens det å være kvinne, eldre, være samboende og bo sammen med barn, var assosiert med lavere sjanse for risikodrikking. Marchand mfl. fant videre at arbeidet hadde begrenset (men noe) innvirkning på det ukentlige alkoholforbruket, mens ikke-arbeidsrelaterte faktorer hadde større innvirkning. 4

Det pekes også på bedriftskultur og for eksempel omfanget av liberale normer for bruk av ulike rusmidler internt i den enkelte virksomhet som forklaringsfaktor. Biron mfl. (2011) fant i en israelsk studie blant industriarbeidere en høyere risiko blant arbeidstakere som arbeider i miljøer med liberale drikkenormer, liten evne og vilje fra leder til å håndtere rusrelatert atferd, høyere utsatthet for fare i jobbsammenheng, og lavere nivå av interaksjon med kolleger. Vi skal komme mer inn på ulike forklaringsvariabler i avsnittet om forklaringer under, men først ser vi kort på hvilke konsekvenser for arbeidslivet som følge av rusmiddelbruk som omtales i forskningslitteraturen. 1.2 Konsekvenser av rusmiddelbruk for arbeidslivet Forskningslitteraturen har tidligere pekt på flere konsekvenser av rusmiddelbruk for arbeidslivet, det er påvist sammenhenger mellom rusmiddelbruk og fravær, ulykker, yteevne og kvalitet på utført arbeid (Frøyland 2005). Enkelte forskere har også påvist positive sider ved alkoholbruk for ansatte. Det pekes blant annet på bidrag til å forbedre relasjoner, samt funn av mer positive arbeids- og livsholdninger blant personer med moderat forbruk av alkohol (Frøyland 2005). Alkoholbruk, hangover og fravær En litteraturgjennomgang i regi av det svenske Sociala rådet (Hensing mfl. 2010) hadde som siktemål å studere om det fantes vitenskapelig støtte for en sammenheng mellom alkoholkonsum og sykefravær. Bakgrunnen var at man i Sverige hadde en økning i alkoholkonsumet på 1990-tallet og starten av 2000-tallet. Sykefraværet økte også i samme tidsrom, og flatet senere ut også da i samvariasjon med alkoholkonsumet. Litteraturgjennomgangen, som baserte seg på 15 vitenskapelig publiserte artikler, gir ikke grunnlag for å slå fast at det foreligger en sammenheng mellom alkoholkonsum og sykefravær. Hensing mfl. finner imidlertid en begrenset støtte for sammenheng mellom alkoholproblem (altså ikke -bruk) og sykefravær. Innsatser for å forebygge alkoholproblem kan dermed være en måte å redusere sykefravær på. Arbeid for å identifisere personer med problemer og tilby dem hjelp, kan være en måte å korte ned sykefraværsperioden på. Norstrøm og Moan (2009) fant imidlertid en statistisk signifikant sammenheng mellom økning i alkoholforbruk og sykefravær på aggregert nivå. Ved en økning av det årlige alkoholforbruket med 1 liter, økte fraværet med 13 % blant mannlige arbeidstakere. Analysene viste at forbruk av brennevin, men ikke øl og vin hadde en statistisk signifikant innvirkning på sykefraværet blant menn. Alkoholbruken hadde derimot ingen signifikant betydning for sykefraværet blant kvinner. Funnene var sammenfallende med en lignende studie i Sverige (Norstrom 2006), og forfatterne konkluderer med at sykefravær bør være på listen over indikatorer over alkoholrelatert skade. At sammenhengen ble funnet signifikant i forhold til bruk av brennevin, og ikke i forhold til vin eller øl kan kanskje være en indikasjon på noe av det samme som Hensing mfl. fant, nemlig støtte for sammenheng mellom alkoholproblem og sykefravær, men ikke for sammenheng mellom alkoholbruk og fravær. En norsk studie i 4 virksomheter viste at det ikke var fravær som var det største problemet for arbeidsplassene som følge av alkoholbruk, men at hangover på jobben som følge av alkoholbruk så ut til å være det vanligste rusmiddelproblemet for norske arbeidsplasser (Gjerde mfl. 2010). 24,3 % av arbeidstakerne rapporterte om nedsatt effektivitet eller hangover i løpet av siste år. 6,2 % hadde vært fraværende i løpet av siste år som følge av alkoholbruk. 5

Ifølge Bacharach mfl. (2010) er påvirkningen av alkoholforbruk på jobbrelatert fravær mer kompleks enn andre arbeidsplassfaktorers innvirkning på fravær, og at alkoholkonsumets eventuelle påvirkning på fravær vil variere som en funksjon av forholdene på arbeidsplassen. Bacharach mfl. argumenterer for at sammenhengen mellom alkoholkonsum og fravær har mindre med mengden alkohol som er konsumert, og mer med måten alkoholen er konsumert på. Han finner i sin studie at frekvensen av hard episodisk drikking (binge) i måneden før er positivt assosiert med antall dager fravær i de følgende 12 måneder. Flere studier av nyere dato bekrefter altså funn fra tidligere forskning om at det er sammenheng mellom alkoholbruk og sykefravær. Sammenhengen er klarest påvist der det foreligger et risikofylt eller problematisk alkoholbruk. Alkoholbruk og uføretrygd I en nyere studie om alkoholbruk og uføretrygd i Norge finner Skogen mfl. (2012) at det ikke foreligger en sammenheng mellom høyt forbruk og uførepensjonering, men en sammenheng mellom problematisk drikking og uførepensjonering. Slik gir denne studien støtte til både Hensing mfl. og Bacharach mfl. som ikke finner sammenheng mellom forbruk av alkohol og sykefravær, men en sammenheng mellom problematisk bruk og fravær. Skogen mfl.s studie viser at en av konsekvensene for arbeidslivet som følge av problematisk alkoholbruk i form av positive svar på alle de fire spørsmålene som inngår i CAGE 3, er høyere grad av uførepensjonering. Et av spørsmålene som inngår i CAGE omhandler irritasjon som følge av at andre personer har omtalt eller kritisert rusmiddelbruken til den det gjelder. Positivt svar på dette spørsmålet kan indikere at rusmiddelbruken til den involverte er blitt et tema og oppfattes som problematisk blant andre. Problematisk alkoholbruk er med andre ord ikke bare knyttet til hvor mye som drikkes, men også hvordan drikkeatferden oppfattes av personer rundt. Hva som oppleves som problematisk drikkeatferd vil også i noen grad henge sammen med etablerte normer i det aktuelle miljøet. Som følge av dette blir det relevant å ikke bare se på rusmiddelbruk og problematisk rusmiddelbruk, men også på eksisterende normer som bidrar til å definere hva som er problematisk. Vi kommer nærmere inn på dette senere. 1.3 Forklaringer hva er motivene for arbeidsrelatert bruk av rusmidler? Internasjonal forskning har fokusert mye på alkoholbruk blant ansatte, og flere forhold er trukket fram som relevante forklaringsfaktorer. Det pekes både på forhold utenfor arbeidsmiljøet, på arbeidslivsutviklingen generelt, og på forhold i arbeidsmiljøet, når alkoholbruk blant ansatte skal forklares. Demografiske variabler som kjønn, alder, sivilstatus, religion og religiøsitet er funnet å være signifikante når det gjelder å forklare bruken. Studier viser også at det å bo sammen med barn er av betydning for alkoholbruken, det vil si at de som har ansvar for barn har lavere konsum (Frøyland 2005). 3 CAGE er et spørreskjema utviklet for å oppdage skadelig rusvaner. CAGE har fire spørsmål: Har du noen gang følt at du burde kutte ned på din bruk av rusmidler? Har noen irritert deg ved å kritisere din rusmiddelbruk? Har du noen gang hatt dårlig samvittighet for din rusmiddelbruk? Har du noen gang tatt et rusmiddel om morgenen for å roe nervene eller bli kvitt bakrus? 6

Sentralt når det gjelder å forstå omfanget av alkoholbruk er den såkalte totalkonsummodellen. Denne viser at det er en klar sammenheng mellom tilgjengelighet til og forbruk av alkohol (Babor mfl. 2010). Totalkonsummodellen trekkes fram i en del av den nyere litteraturen om arbeidsrelatert alkoholbruk i Norge (Buvik og Frøyland 2010, Buvik mfl. 2011). Nesvåg (2005) viste at internasjonaliseringstendenser og globalisering i form av økt reisevirksomhet og representasjon har medført flere anledninger for alkoholbruk for arbeidstakere. Fleksibiliseringstendenser i arbeidslivet, som blant annet har medført endringer og uklarhet om hva som er defineres som arbeidstid og arbeidsarena, samt økt forekomst av teambuilding og seminarvirksomhet, relateres også til økt forbruk av alkohol i flere norske studier (Nesvåg 2005, Skutle mfl. 2009, Sagvaag 2010, Buvik mfl. 2011). De hyppigst nevnte arbeidsmiljøfaktorer som benyttes som forklaringsvariabler er i tråd med dette er tilgjengelighet til alkohol, stress, fremmedgjøring, graden av sosial og strukturell kontroll, samt forhold i den enkelte kultur på arbeidsplassen. Mange av de samme forklaringsvariablene er også benyttet som forklaring på bruk av illegale rusmidler blant ansatte. Vi skal i det følgende gå nærmere inn på noen av disse temaene. Stress I en nasjonal amerikansk studie ble mulige sammenhenger mellom stressfaktorene overarbeid og jobbusikkerhet og bruk av alkohol eller andre rusmidler undersøkt (Frone 2008). I studien inngikk 2790 arbeidstakere og Frone fant ingen støtte for sammenheng mellom disse stressfaktorene og det samlede forbruket av alkohol og illegale rusmidler. Imidlertid fant Frone støtte for en sammenheng mellom stressfaktorene og bruk av alkohol eller andre rusmidler sett i forhold til ulike faser av hverdagen, det vil si før arbeidet, i løpet av arbeidsdagen eller etter arbeidsdagens avslutning. Frone slår fast at det er viktig dersom man skal undersøke hva slags potensielle sammenhenger som finnes mellom arbeidsmiljøet og rusmiddelbruk, å vurdere rusmiddelbruken i relasjon til den enkelte arbeidsdag. Frone, som påpeker at forskningen tidligere ikke har klart å påvise en sammenheng mellom stressfaktorer og rusmiddelbruk, hevder at forklaringen på dette ligger i at tidligere studier kun har sett stressfaktorene opp mot den samlede rusmiddelbruken, og ikke spesifikt i tilknytning til ulike faser av arbeidsdagen. Frone finner blant annet at sannsynligheten for bruk av illegale rusmidler for å redusere stress før arbeidsdagen er større enn sannsynligheten for bruk av alkohol før arbeidsdagen, noe som også ble funnet av Gjerde mfl. (2010). Frone forklarer dette med at bruk av illegale rusmidler kan være lettere å skjule for kolleger enn bruk av alkohol. I en studie blant kinesiske arbeidstakere fant Wang mfl. (2010) en signifikant effekt på alkoholforbruket som følge av krav i jobben som kommer i konflikt med forpliktelser i familielivet. Wang mfl. fant ikke noen effekt på alkoholforbruk som følge av forpliktelser fra familielivet som kommer i konflikt med jobben. I likhet med Frone (2008) gikk Wang mfl. bort fra å vurdere stressfaktorene opp mot et samlet akoholforbruk over en periode, men valgte i stedet å se alkoholbruken i relasjon til den enkelte dag. Wang mfl. fulgte 57 kinesiske arbeidstakere daglig i 5 uker for å undersøke relasjonen mellom konflikter mellom krav fra jobb og forpliktelser knyttet til familie på den ene siden og alkoholbruk på den andre siden. Wang mfl. fant stor variasjon mellom enkeltpersoner, og viste at disse variasjonene hang sammen med til dels kollegaers drikkenormer, men også av støtte fra kolleger og familie som 7

bidrar til å moderere forholdet mellom arbeid-familie konflikter og alkoholbruk. Wang mfl. hevder studiene deres støtter teorien om at arbeidsrelatert alkoholbruk må sees i sammenheng med stress (tension reduction theory) og at risikofaktorer slik spiller en viktig rolle for sårbarhet for stressindusert alkoholbruk. Moore mfl fant imidlertid lite støtte for at stress på arbeidsplassen var sterk predikator for problematisk alkoholbruk (Moore mfl. 2007). Arbeidsbelastning, kritiske hendelser, lang arbeidstid og trakassering Flere andre studier har vurdert mulige sammenhenger mellom stressrelaterte faktorer som arbeidsbelastning, eksponering for kritiske hendelser, lang arbeidstid, trakassering på den ene siden, og bruk av rusmidler på den andre. Resultatene peker i litt ulike retninger. I en amerikansk studie med fokus på eldre arbeidstakere ble det funnet sammenheng mellom høy arbeidsbelastning og depressive symptomer, men ikke mellom høy arbeidsbelastning og moderat eller høyt alkoholkonsum (Mezuk mfl. 2011). I en studie blant 1481 brannmenn i 144 ulike virksomheter ble det funnet en signifikant forbindelse mellom involvering i kritiske hendelser gjennom arbeidet og problematisk drikkeatferd for å håndtere opplevelsene (Bacharach mfl. 2008). Schluter mfl. (2012) fant en signifikant sammenheng mellom lang arbeidstid og skadelig daglig alkoholkonsum blant sykepleiere og jordmødre i New Zealand og Australia. De konkluderer med at dersom den lange arbeidstiden ikke lar seg justere, er det nødvendig med rask implementering av forebyggingstiltak og behandlingstilbud både for å beskytte pasienter og sykepleiere og jordmødre selv. Noe av det samme ble også funnet av Marchand mfl. (2011) som viste at lengre arbeidstid og utrygghet i jobben var assosiert med økt sjanse for høyrisiko drikking i Canada. I Norge så man noe av den samme sammenhengen i en spørreundersøkelse i regi av Helsedirektoratet. Her fant man også en mulig sammenheng mellom lang arbeidsuke og drikkevaner hyppigere drikkefrekvens. 4 Rospenda mfl. (2008) fant i en amerikansk studie blant 1418 arbeidstakere en sammenheng blant menn mellom det å oppleve seksuell trakassering eller generell trakassering på arbeidsplassen og senere økt problemdrikking. For kvinner ble det ikke påvist noen slik sammenheng. For kvinner og ikke for menn fant Rospenda mfl. at i stedet at livsstress var assosiert med et senere økt omfang på problematisk drikking. Rospenda mfl. viser til at menn i større grad enn kvinner rapporterer om sterke motiv for å drikke for å håndtere bekymringer og ting som plager, og i mindre grad enn kvinner søker hjelp. Kvinner har i følge Rospenda mfl. gjerne større sosiale nettverk og er mer aktive i forhold til å håndtere stress. Vi finner med andre ord støtte for sammenheng mellom trakassering, eksponering for kritiske hendelser og lang arbeidstid, og alkoholbruk. Vi finner ikke påvist sammenheng mellom arbeidsbelastning og økt alkoholbruk. Normer og kultur på arbeidsplassen Et sentralt og mye omtalt tema i forskningslitteraturen er knyttet til normers og kulturers betydning for arbeidsrelatert alkoholbruk, noe vi også kort var inne på tidligere. Flere, både eldre og nyere studier, framhever betydningen av å adressere normene på arbeidsplassen når den arbeidsrelaterte 4 Se http://helsedirektoratet.no/om/nyheter/sider/ny-undersokelse-om-alkohol-og-arbeidsliv.aspx 8

rusmiddelbruken skal forklares (Ames mfl. 2000, Frone 2009, Ames og Bennett 2011, Biron mfl. 2011). Vi har funnet studier som har vist at oppfattelsen av hvilke drikkenormer som gjelder på arbeidsplassen og som er vanlig blant andre ansatte som det er naturlig å sammenlikne seg med, er prediktive i forhold til den enkelte arbeidstakers drikkemønster (Ames mfl. 2000, Bacharach mfl. 2007). I en norsk studie som tok utgangspunkt i 13 dybdeintervjuer med kvinnelige ledere, finner Buvik og Sagvaag at normer og forventninger gjør at kvinnelige ledere drikker mindre (Buvik og Sagvaag 2012). Det er særlig tre forhold som påvirker drikkingen; behovet for å ha kontroll, bekymring om å bli stigmatisert, og livsfaser med omsorgsoppgaver hjemme. I en annen norsk studie fant man at ansatte med minoritetsbakgrunn som i utgangspunktet ikke drikker alkohol, oppgir at de likevel drikker litt i som følge av sosiale forventninger definert av den norske majoritetskulturen, blant annet for å fremstå som mer integrerte (Kahlbom 2012). Nesvåg påviste (2005) at normene for bruk av alkohol i gråsonen i liten grad forklarte variasjonen i individuelt alkoholforbruk, men fant støtte for at de ansattes forventninger om bruk av alkohol samvarierte med høyt alkoholforbruk. Frone (2009) viste gjennom en amerikansk studie blant 2051 arbeidstakere som var avholdende fra bruk av alkohol og narkotiske stoffer i arbeidssammenheng, at et liberalt rusmiddelbruksklima på arbeidsplassen også kan ha innvirkning på oppfatninger og arbeidsresultater blant den delen av de ansatte som ikke bruker alkohol eller narkotiske stoffer på arbeidsplassen, og altså ikke bare på bruk av rusmidler. Frone påviste blant annet lavere oppmerksomhet blant de ansatte omkring sikkerhet, en høyere generell anstrengelse i arbeidet, samt en lavere arbeidsmoral. Frone knyttet dette forfallet opp mot tre ulike dimensjoner: en fysisk tilgjengelighet til rusmidler, faktisk bruk av alkohol eller narkotiske stoffer mens man er i arbeid, samt graden av aksept blant de ansatte for å arbeide i påvirket tilstand. Liberale rusmiddelkulturer ser altså ut til å kunne innvirke både på rusmiddelvaner, men også på andre arbeidsmiljøforhold som sikkerhet, arbeidsinnsats og arbeidsmoral. Nesvågs avhandling (Nesvåg 2005) bekreftet the cultural approach i forklaringer på variasjoner i ansattes alkoholbruk. Han peker på at skadevirkningene av alkoholbruk ikke bare må sees som et resultat av enkeltbrukeres høye skaderisiko gjennom et problematisk alkoholbruk, men også som et resultat av all bruk av alkohol. Dette fordi all alkoholbruk innebærer en risiko dersom bruken resulterer i en atferd som ikke er avpasset de krav som situasjonen stiller en ovenfor. Nesvåg hevder på bakgrunn av sin avhandling at arbeidslivet er en viktig arena for rusmiddelforebygging. Han viser gjennom sin avhandling at en kulturkritisk tilnærming gjennom blant annet likeverdig dialog, anerkjennelse av de positive sidene, samt felles beskrivelser og vurderinger av alkoholbrukens plass og rolle kan være en konstruktiv metode og modell. 2. Hvordan forebygge? Gode forebyggingsmodeller og tiltak Flere strategier for rusmiddelforebygging i arbeidslivet eksisterer i dag både nasjonalt og internasjonalt. Vi finner både fellestrekk og forskjeller mellom de ulike tilnærmingene. Som eksempler på programmer kan nevnes Programmer som adresserer hele arbeidsplassen i en mer universell tilnærming, for eksempel: o programmer som vektlegger etablering av rusmiddelpolitikk på arbeidsplassen, 9

o o o programmer som fokuserer på informasjon og opplæring, helseforebyggende og fremmende programmer, og programmer som retter oppmerksomheten spesielt mot bedriftskultur og kollegaintervensjon, Programmer som er rettet mot grupper av ansatte med antatt høyere risiko, for eksempel unge ansatte (selektiv tilnærming). Programmer som er rettet mot ansatte med risikofylt eller problematisk rusmiddelbruk (indikativ tilnærming). Flere studier argumenterer for en kombinasjon av ulike tilnærminger, og i nyere studier framheves spesielt å gjøre rusmiddelbruk til et av flere tema innenfor et mer generelt helse- og livsstilsfokus. I tillegg dokumenterer mange av studiene en økt bruk av digitale virkemidler og internettbaserte program. Vi finner også flere studier som peker på mulige fordeler ved å kombinere forebyggingsprogram med rusmiddeltesting. Ikke minst finner vi studier som oppfordrer til å kombinere tiltak mot problematisk rusmiddelbruk med tiltak av mer allmenn karakter om å etablere sunnere drikkevaner generelt blant de ansatte. 2.1 Gode forebyggingsmodeller og tiltak Webb mfl. (2009) konkluderer i sin litteraturstudie med at såkalte brief-interventions, samt intervensjoner i forbindelse med helse og livsstilskontroller, psykososial trening og kollegahenvisning (peer referral) har potensial for gode resultater. En brief-intervention er nettopp en kort intervensjon der en ved hjelp av få spørsmål eller korte samtaler etterspør og kartlegger rusmiddelbruken til den enkelte. Ansatte kan også selv fylle ut eller svare på spørsmålene som inngår i slike screeningsinstrumenter som de gjerne også omtales som. Eksempler er AUDIT og CAGE som vi tidligere har omtalt. Forskning viser at slike intervensjoner har god effekt i forhold til å redusere et høyt alkoholforbruk (Babor mfl. 2010). Med psykososial trening menes blant annet økt bevissthet om egne og andres rusmiddelvaner og trening i å sette ord på disse. Noe av dette dreier seg også om å kommentere andres/kollegers rusmiddelbruk på fornuftige måter. Webb mfl. framhever personlig tilbakemelding, kort rådgivning, og gjerne bruk av web-baserte virkemidler i arbeidet med arbeidsrelatert rusmiddelbruk. Svært få av studiene som inngikk i Webb mfls utvalg har skilt godt mellom menn og kvinners drikkevaner. Ames og Bennett (2011) skiller i sin litteraturgjennomgang mellom forebyggingsintervensjoner som er helsefremmende (gjerne integrert i livsstils- og helseprogram), sosialt helsefremmende (fordi de bygger på det sosiale samspillet (team awareness)), korttidsintervensjoner (brief interventions), webbaserte intervensjoner og arbeidsmiljøintervensjoner. Ames og Bennett finner effekter av alle disse ulike tilnærmingene, men i ulik grad. De framhever at strategier som fokuserer på først å gjøre noe med foreliggende risikofaktorer, og deretter adressere den individuelle drikkeatferden, i størst grad er suksessfulle. Det største potensialet hevder de finnes i kombinasjonen av opplæring og korttidsintervensjoner. Ames og Bennett peker på mye av det samme som Webb mfl. (2009). Flere nyere studier omhandler bruk av digitale virkemidler i det rusmiddelforebyggende arbeidet. Et norsk eksempel på dette finnes i programmet Balance - en omfattende digital alkoholintervensjon bestående av en rask screening (hurtigtest) basert på deler av AUDIT. Gjennom Balance kan ansatte som ønsker det få etterfølgende oppfølging og støtte i å endre alkoholvaner i inntil et år (Brendryen 10

mfl. 2013). Programmet inneholder komponenter om stressmestring, kosthold, mosjon, viljestyrke, motivasjon, humør og flere andre helse- og livsstilsrelaterte temaer. Ames og Bennetts arbeidsmiljøtilnærming er spesielt interessant (Ames og Bennett 2011). Den bygger på en kulturell modell med fokus på fire områder; 1) kvaliteten av arbeidsmiljøfaktorer som stress, fremmedgjøring og tilfredshet, 2) sosial kontroll (policy, synlighet, mobilitet), 3) tilgjengelighet til alkohol (psykisk og sosial), og 4) sosiale og kulturelle normer (tradisjoner, ritualer etc). Hypotesen er at ulike deler av arbeidsplasskulturen eller arbeidsmiljøet potensielt sett kan utsette enkeltpersoner for risiko for problematisk drikkeatferd, og dermed arbeidsplassen for arbeidsrelaterte problemer og kostnader. Ames og Bennett (2011) viser til studier som dokumenterer gode effekter av arbeidsmiljøtilnærminger i form av begrenset tilgjengelighet til alkohol, streng policy frontet av lederne, og aksept for rusmiddeltesting. Reynolds og Lehman (2008) konkluderer med at ansatte kan profitere bedre på intervensjoner som er skreddersydde til det enkelte individ og til kulturelle faktorer i arbeidsgruppen. Også de peker på kombinasjoner av flere intervensjoner slik Ames og Bennetts arbeidsmiljøtilnærming. De fant basert på en regresjonsanalyse effekt av økt tro på virksomhetens rusmiddelforebyggingsprogram. De så dette som en konsekvens av flere tiltak; opplæring, fokus på klima for sikkerhet, og bevisstgjøring om drikkenormer blant de ansatte. Også studier fra Norden har mye til felles med studiene vi akkurat har referert til. I en svensk studie fant Hermansson mfl. (Hermansson mfl. 2010) at alkoholscreening med tilbud om etterfølgende korttidsintervensjon (her definert som kort samtale med personlige tilbakemeldinger, samt en skriftlig tilbakemelding) utført i forbindelse med helse og livsstilsundersøkelser på arbeidsplassen, kan være en effektiv måte å redusere alkoholkonsumet blant de ansatte. Hermansson mfl. fant imidlertid lite forskjell i reduksjon mellom kontroll- og intervensjonsgruppe, og konkluderer med at alkoholscreeningen (AUDIT og blodprøve) i seg selv ser ut til å kunne bidra til reduksjon i bruken. 2.2 Ansvar og forankring Ulike forebyggingsmodeller avviker fra hverandre når det gjelder ansvarsplassering og forankring av det forebyggende arbeidet (Frøyland 2005). Noen tilnærminger foreslår en fullstendig ansvarsfesting internt i den enkelte bedrift, mens andre legger opp til en fullstendig outsourcing hvor ansvaret blir gitt til en bedriftsekstern instans som en bedriftshelsetjeneste, et HMS-selskap, eller et konsulentfirma. Sentralt i den norske AKAN-modellen er det at forebyggende arbeidet forankres i virksomheten selv og i samarbeidet mellom partene i den enkelte virksomhet, det vil si ledelse og fagforeningene (Frøyland mfl. 2005). Modellen ser det også som sentralt at virksomheten selv skal stå for gjennomføringen. I AKAN-modellen fokuseres det mye på leders rolle som inngriper, men tidligere funn har vist at både kolleger og ledere vegrer seg for å gripe inn (Frøyland mfl. 2005, Frøyland og Grimsmo 2006). Det er kollegene som oppdager først. Samtidig som man i flere virksomheter sliter med å få lederne på banen i forebyggingssammenheng, vanskeliggjør også strukturelle forhold i arbeidslivet en slik lederrolle. I flere bransjer og virksomheter er avstanden stor mellom leder og ansatt. Flere amerikanske studier peker på viktigheten av Employee Assistance Programs (EAP, dvs bruk av bedriftseksterne tjenester som har mye felles med bedriftshelsetjenester) (Reynolds og Lehman 11

2008). En svensk studie blant alle leger og sykepleiere i bedriftshelsetjenestene, dokumenterer også at disse jevnlig tar opp rusmiddelrelatert problemer med ansatte (Holmqvist mfl. 2008). Holmquist mfl. fant at kunnskapen om rådgivningsteknikker for bruk i dette arbeidet når alkoholrelaterte symptomer er til stede, var den viktigste fasilitatoren for økt intervensjonsaktivitet blant legene og sykepleierne. Studien dokumenterer også at det er stor interesse for økt kunnskap om emnet blant legene og sykepleierne. Holmquist mfl. konkluderer med å si at bedriftshelsetjenesten er en viktig arena i forebyggingsarbeidet. 2.3 Testing av rusmiddelbruk Rusmiddeltesting er helt klart et aktuelt tema som nevnes i flere artikler som en mulig intervensjon i forebyggingssammenheng. Min gjennomgang av litteraturen om rusmiddeltesting har vært begrenset, men trekker likevel fram noen få studier som eksempler på hvordan temaet omhandles. Hermansson mfl. (2010) argumenterer i en svensk artikkel for at rusmiddeltesting (urinprøver) ser ut til å være en effektiv metode for å identifisere narkotikamisbruk blant ansatte, særlig om en slik testing kombineres med andre tiltak. Hermansson mfl. viser blant annet til at flere studier dokumenterer forekomst av narkotikabruk og påvirkning blant ansatte i svensk arbeidsliv. Motivet for å gjennomføre rusmiddeltester i forhold til narkotikabruk legges blant annet til det å kunne tilby behandling, forebygge ulykker, fravær og kriminalitet. Hermansson mfl. understreker at det er viktig at slike rusmiddeltester brukes som del av et gjennomtenkt og forankret program, og at metodene som benyttes både når det gjelder prøvetaking og analyse er kvalitetssikrede. Igjen argumenteres det altså i retning av kombinasjoner av ulike tiltak og intervensjoner. 2.4 Forskning om rusmiddelforebygging i arbeidslivet et felt i vekst og utvikling Forebyggingslitteraturen spenner fra tilnærminger som i stor grad bygger på informasjons- og kompetansehevingstiltak gjennom undervisning om blant annet rusmidler og hjelpetilbud, til tilnærminger som vektlegger å stimulere ansatte til aktivt arbeid med kulturendring og -bygging. Informasjonsbaserte forebyggingsmetoder er blitt testet opp mot mer psykososiale og mer handlingsorienterte forebyggingsstrategier. Begge innfallsvinkler er funnet å ha forebyggende effekter, men resultater har også vist at en psykososial innfallsvinkel kan gi bedre resultater enn en ren informasjonsbasert modell (Bennett mfl. 2004). Tendensen i forskningen om rusmiddelforebyggende arbeid er tidligere beskrevet som å gå i retning av anbefalinger om forflytning av fokus fra tertiær- og individrettede tiltak til primær/sekundær- og fellesskapsrettede modeller (Frøyland 2005). Dette baseres blant annet på en erkjennelse av at selv om det er de enkeltindividene som forbruker mest rusmidler som utsettes for høyest risiko, er problemene og utgiftene for arbeidslivet samlet sett større knyttet til de moderate forbrukerne fordi de er flere (det såkalte forebyggingsparadokset). Forskyvningen av fokus fra individ til fellesskap er blitt beskrevet som et paradigmeskifte innen forebyggingstenkningen, og relateres også i noen sammenhenger opp mot et skifte fra forebyggingstenkning til helsefremming rettet mot alle ansatte. De senere års studier og fokus i litteraturen ser ut til å opprettholde fokuset på fremming av konstruktiv kultur, men vi finner også en klar videreutvikling i et økt fokus på integrering av rusmiddelforebygging og fremming av god ruskultur i et større helse- og livsstilsfokus på arbeidsplassen. Dette kan også beskrives som en utvikling fra å se arbeidsrelatert rusmiddelbruk som en særomsorg til et av flere temaer som er av relevans i forhold til helse, livsstil og arbeidsmiljø. 12

3. Kunnskapsbehov i årene framover Omfang og kultur for arbeidsrelatert illegal rusmiddelbruk og medikamentbruk ser fremdeles ut til å være et lite omtalt område i forskningen, og er antakeligvis relativt tabubelagt som samtaletema i arbeidslivet generelt. Det ville være av interesse å få en økt kunnskap om disse temaene, og også om omfang og konsekvenser av bruk av nye designer drugs for arbeidslivet. For norske forhold kunne det også være interessant å få fram bedre anslag på omfang og bruk i større utvalg av populasjonen, men også spesifikt i bransjer eller yrkesgrupper med høy tilgjengelighet til rusmiddelbruk. Konsekvensene av arbeidsrelatert rusmiddelbruk er godt belyst, men foreliggende forskning etterlater et inntrykk av at det kan være mer å lære om mulige sammenhenger mellom problematisk rusmiddelbruk blant ansatte, og liberale rusmiddelkulturer og kjennetegn eller kvaliteter ved arbeidsmiljøet. Positive konsekvenser av arbeidsrelatert rusmiddelbruk er også lite omtalt. Det foreligger mange utviklede og delvis utprøvde strategier og virkemidler for rusmiddelforebygging og kulturfremming på arbeidsplassen. Kunnskap om hvordan implementere strategiene på virksomme måter er det fremdeles behov for. Ikke minst vil det være viktig å finne strategier for å nå de delene av arbeidslivet i form av bransjer eller yrkesgrupper, som har høy grad av tilgjengelighet og risiko knyttet til omgang med og bruk av ulike rusmidler. Rusmiddelbruk ser ut til å være skjevfordelt ikke bare på individnivå, men også på virksomhets- og bransjenivå. Det foreligger også utfordringer med tanke på implementering av rusmiddelforebygging i nyere og mindre regulerte deler av arbeidslivet, for eksempel i virksomheter preget av fjernledelse og mer fragmenterte arbeidsmiljø gjerne i form av midlertidighet som for eksempel i vikarbyråer og tilsvarende løsere deler av arbeidslivet. Litteratur Ames, G.M. og J.B. Bennett (2011). PREVENTION INTERVENTIONS OF ALCOHOL PROBLEMS IN THE WORKPLACE A REVIEW AND GUIDING FRAMEWORK. Alcohol Research & Health 34(2). Ames, G.M., J.W. Grube og R.S. Moore (2000). Social control and workplace drinking norms: A comparison of two organizational cultures. Journal of Studies on Alcohol 61(2): 203-219. Andreassen, C.S. og V. Johannessen (2012). Rus og voksenbefolkningen: tidlig intervensjon ut fra et arbeidslivsperspektiv : prosjektrapport. Bergen: Kompetansesenter Rus - Region vest Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene. Babor, T.F., mfl. (2010). Alcohol: No Ordinary Commodity - a summary of the second edition. Addiction 105(5): 769-779. Bacharach, S.B., P. Bamberger og M. Biron (2010). Alcohol Consumption and Workplace Absenteeism: The Moderating Effect of Social Support. Journal of Applied Psychology 95(2): 334-348. Bacharach, S.B., P.A. Bamberger og E. Doveh (2008). Firefighters, critical incidents, and drinking to cope: The adequacy of unit-level performance resources as a source of vulnerability and protection. Journal of Applied Psychology 93(1): 155-169. Bacharach, S.B., P.A. Bamberger og V.M. McKinney (2007). Harassing under the influence: The prevalence of male heavy drinking, the embeddedness of permissive workplace drinking norms, and 13

the gender harassment of female coworkers. Journal of Occupational Health Psychology 12(3): 232-250. Bennett, J.B., C.R. Patterson, G.S. Reynolds, W.L. Wiitala og W.E.K. Lehman (2004). Team awareness, problem drinking, and drinking climate: Workplace social health promotion in a policy context. American Journal of Health Promotion 19(2): 103-113. Biron, M., P. Bamberger og T. Noyman (2011). Work-related risk factors and employee substance use: Insights from a sample of Israeli blue-collar workers. Journal of Occupational Health Psychology - 16(- 2): 247-263. Brendryen, H., A.B. Johansen, S. Nesvåg, G. Kok og F. Duckert (2013). Constructing a Theory- and Evidence-Based Treatment Rationale for Complex ehealth Interventions: Development of an Online Alcohol Intervention Using an Intervention Mapping Approach. JMIR Research Protocols 2(1): e6. Buvik, K., K. Dahlgren, K. Frøyland, I. Kahlbom og J. Wangen (2011). Manda' morra rus: om alkoholkultur og gambling i arbeidslivet. Oslo: Gyldendal akademisk. Buvik, K. og K. Frøyland (2010). Fra papp til pynt?: -dialog med ansatte og ledere om et kvinneperspektiv på arbeidsrelatert alkoholbruk. Oslo: AKAN - Arbeidslivets kompetansesenter for rus- og avhengighetsproblematikk. Buvik, K. og H. Sagvaag (2012). Women, work and wine. Nordic Studies on Alcohol and Drugs 29(5): 497-518. Frone, M.R. (2006). Prevalence and distribution of alcohol use and impairment in the workplace: A US national survey. Journal of Studies on Alcohol 67(1): 147-156. Frone, M.R. (2006). Prevalence and distribution of illicit drug use in the workforce and in the workplace: Findings and implications from a US national survey. Journal of Applied Psychology 91(4): 856-869. Frone, M.R. (2008). Are work stressors related to employee substance use? The importance of temporal context in assessments of alcohol and illicit drug use. Journal of Applied Psychology 93(1): 199-206. Frone, M.R. (2009). Does a Permissive Workplace Substance Use Climate Affect Employees Who Do Not Use Alcohol and Drugs at Work? A US National Study. Psychology of Addictive Behaviors 23(2): 386-390. Frøyland, K. (2005). Arbeidsliv og rus: kunnskapsstatus anno 2005. Oslo: Instituttet. Frøyland, K. (2007). Med arbeidslivet som arena: om kunnskaps- og utviklingsbehov i arbeidslivsrelatert rusmiddelforskning. Oslo: The Institute. Frøyland, K. og A. Grimsmo (2006). Rusmiddelførebygging i norsk arbeidsliv. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift. Helsingfors: THL. 23(2006)nr 2-3: S. 127-145. Frøyland, K., A. Grimsmo og B.A. Sørensen (2005). Evaluering av AKAN: rusmiddelforebygging i norsk arbeidsliv. Oslo: Arbeidsforskningsinstituttet. 14

Gjerde, H., mfl. (2010). Use of alcohol and drugs by Norwegian employees: a pilot study using questionnaires and analysis of oral fluid. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 13(5). Hensing, G., E.L. Peterson., F. Spak og G. Østlund (2010). Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro - vilka är sambanden: en systematisk litteraturöversikt : rapport. En rapport från Sociala rådet - 2010:47(Stockholm). Hermansson, U., O. Beck, A. Westregård og M. Brunes (2010). Drogtest viktig del av arbetslivets preventiva insatser mot narkotika. Med testning kan missbruk upptäckas tidigt. Läkartidningen 107(46): 2878-2880. Hermansson, U., A. Helander, L. Brandt, A. Huss og S. Ronnberg (2010). Screening and Brief Intervention for Risky Alcohol Consumption in the Workplace: Results of a 1-Year Randomized Controlled Study. Alcohol and Alcoholism 45(3): 252-257. Holmqvist, M., U. Hermansson og P. Nilsen (2008). Towards increased alcohol intervention activity in Swedish occupational health services. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 21(2): 179-187. Horverak, Ø. og E.K. Bye (2007). Det norske drikkemønsteret: en studie basert på intervjudata fra 1973-2004. SIRUS-rapport nr. 2/2007. Kahlbom, I. (2012). De setter pris på at du integrerer deg, liksom. Dialoger om sosial inkludering og alkoholbruk i det etnisk mangfoldige arbeidslivet. AKAN publikasjon 1/2012. Kjaerheim, K., T. Haldorsen, A. Andersen, R. Mykletun og O.G. Aasland (1997). Work-related stress, coping resources, and heavy drinking in the restaurant business. Work and Stress 11(1): 6-16. Kjaerheim, K., R. Mykletun, O.G. Aasland, T. Haldorsen og A. Andersen (1995). HEAVY DRINKING IN THE RESTAURANT BUSINESS - THE ROLE OF SOCIAL MODELING AND STRUCTURAL FACTORS OF THE WORKPLACE. Addiction 90(11): 1487-1495. Kjaerheim, K., R. Mykletun og T. Haldorsen (1996). Selection into the restaurant business based on personality characteristics and the risk of heavy drinking. Personality and Individual Differences 21(4): 625-629. Marchand, A., A. Parent-Lamarche og M.E. Blanc (2011). Work and High-Risk Alcohol Consumption in the Canadian Workforce. International Journal of Environmental Research and Public Health 8(7): 2692-2705. Mezuk, B., A.S.B. Bohnert, S. Ratliff og K. Zivin (2011). Job Strain, Depressive Symptoms, and Drinking Behavior Among Older Adults: Results From the Health and Retirement Study. Journals of Gerontology Series B-Psychological Sciences and Social Sciences 66(4): 426-434. Moore, R.S., C.B. Cunradi, M.R. Duke og G.M. Ames (2009). Dimensions of Problem Drinking among Young Adult Restaurant Workers. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 35(5): 329-333. Moore, S., P. Sikora, L. Grunber og E. Greenberg (2007). Expanding the Tension-Reduction Model of Work Stress and Alcohol Use: Comparison of Managerial and Non-Managerial Men and Women. Journal of Management Studies 44(2): 261-283. 15

Nesvåg, S. (2001). Arbeidsliv og rusmiddelbruk: statuskonferanse - 2001 : konferanserapport. Stavanger: Rogalandsforskning. Nesvåg, S. (2005). Alkoholkulturer i norsk arbeidsliv: "You could be yourself, but where's the comfort in that". no. 5, Unipub. Nesvåg, S. og T. Lie (2004). Rusmiddelbruk blant ansatte i norsk privat næringsliv. Nordisk alkohol- og narkotikatidsskrift(2). Norstrom, T. (2006). Per capita alcohol consumption and sickness absence. Addiction 101(10): 1421-1427. Norström, T. og I.S. Moan (2009). Per capita alcohol consumption and sickness absence in Norway. European Journal of Public Health - 19(- 4): - 388. Norstöm, T., E. Sundin, D. Müller og H. Leifman (2012). Hazardous drinking among restaurant workers. Scandinavian Journal of Public Health 2012(40): 591-595. Pidd, K., A.M. Roche og F. Buisman-Pijlman (2011). Intoxicated workers: findings from a national Australian survey. Addiction 106(9): 1623-1633. Porsfelt, D. (2007). After work - himmel eller helvete? Spiritus. Skriftserie från vin & sprithistoriska museet.(9): 15-28. Reynolds, G.S. og W.E.K. Lehman (2008). Workgroup temperance of alcohol and safety climate moderate the cognitive effects of workplace substance-abuse prevention. Journal of Applied Social Psychology 38(7): 1827-1866. Rospenda, K.M., K. Fujishiro, C.A. Shannon og J.A. Richman (2008). Workplace harassment, stress, and drinking behavior over time: Gender differences in a national sample. Addictive Behaviors 33(7): 964-967. Sagvaag, H. (2010). Arbeidsliv, alkohol og kjønn. Stavanger: Hertervig akademisk. Sagvaag, H. og B. Sikveland (2014). Alkohol + arbeidsliv = sant? Gyldendal Akademisk, Oslo. Schluter, P.J., C. Turner og C. Benefer (2012). Long working hours and alcohol risk among Australian and New Zealand nurses and midwives: A cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies 49(6): 701-709. Skogen, J.C., A.K. Knudsen, A. Mykletun, S. Nesvag og S. Overland (2012). Alcohol consumption, problem drinking, abstention and disability pension award. The Nord-Trondelag Health Study (HUNT). Addiction 107(1): 98-108. Skutle, A., E. Iversen og K. Buvik (2009). "Et glass vin etter jobben?": rusmiddelvaner i det kvinnedominerte arbeidslivet : prosjektrapport. Bergen: Stiftelsen Bergensklinikkene. Wang, M., S.Q. Liu, Y.J. Zhan og J.Q. Shi (2010). Daily Work-Family Conflict and Alcohol Use: Testing the Cross-Level Moderation Effects of Peer Drinking Norms and Social Support. Journal of Applied Psychology 95(2): 377-386. 16

Webb G, S. A, S.-F. R og H. A (2009). A systematic review of work-place interventions for alcoholrelated problems. Addiction. 2009 Mar;104(3):365-77.(- 1360-0443 (Electronic)): T - ppublish. 17