Barn som halter Mobilitetsavvik, leddsmerter og halting Bjørn Barstad, Overlege Barne- og ungdomsklinikken, SUS
Halting er så mangt Plutselig ikke ville bruke en ekstremitet Asymmetrisk og endret bevegelsesmønster Hør på foreldre: er det snakk om tilbakegang av ferdigheter? Klassisk unnvikende tyngdebelastning ved gange. Halting kan skrive seg både fra ryggen, fra bekkenet, hoftene, kneleddet, andre ledd i beina og fra muskulaturen
Leddbetennelse/artritt 1. Klinisk definisjon: Leddhevelse eller Innskrenket bevegelighet og minst en av følgende: 1. Økt varme over leddet 2. Smerter ved bevegelse 3. Palpasjonssmerter/-ømhet over leddet. 2. Billeddiagnostikk: UL (økt leddvæske eller synovitt), MR med intravenøs kontrast (synovitt)
Skjelettsymptomer Halting Manglende tyngdebelastning. «Beinsmerte» Få og ingen synlige funn.
Første bud: Ta stilling til om det kan dreie seg om septisk artritt, osteomyelitt eller en akutt skade/brudd.
Septisk artritt Hofter og knær Vanligst under 3 år. Hematogen årsak (bakteriemi), ofte sekundært til osteomyelitt. Agens: generelt vanligst: Staf. Aureus. Obs <3 mnd: GBS og gram- bakt. Kingella Kingae vanlig fra 2 mnd til 3 år.
Septisk artritt Symptomer/funn: Hevelse, rubor, palpasjonsømhet og bevegelsesinnskrenkning. Feber og nedsatt allmenntilstand. Pseudoparalyse. Barn < 2 3 mnd: oftere polyartikulære og mindre åpenbare symptomer. Kan være septiske eller ha feber uten sikkert fokus.
Septisk artritt Hva gjør en? Ring vakthavende barnelege. Innleggelse ø-hjelp for leddpunksjon, blodkultur og antibiotika. Behandling initieres fra sykehus: Antibiotika som dekker mot stafylokokker, samt gramhos de minste. Obs Klindamycin er resistent mot Kingella Kingae. IV i 2-4 dager avhengig av respons. Overgang til høye doser PO ved tydelig fallende crp og bedring klinisk. Tradisjonelt 20 dager behandlingstid. Nye studier tyder på at kortere kurer er ok, men ikke konkludert.
Osteomyelitt Vanligere enn septisk artritt. Hematogen spredning under en bakteriemi. Metafysen i lange rørknokler i underekstremiteter. Vanligvis er infeksjonen lokalisert ett sted De minste barna er, pga. blodforsyningen fra metafysen til epifysen, mest utsatt for å få sekundær septisk artritt og permanent skade i vekstsonen. Agens: Samme som SA.
Osteomyelitt Symptomer: Vegring mot å bevege den affiserte ekstremiteten og halting. Feber (ikke alltid) Skjelettsmerter, hevelse, rubor kan, men vanligvis ikke. Fredeligere klinikk en ved SA. Kan ofte gå en uke med symptomer før en kommer på sporet. Hofte- og bekken affeksjoner er ofte vanskelige å lokalisere klinisk, men har ofte mye smerter.
Osteomyelitt Hva gjør en: Ring vh barnelege og avtal innleggelse for MR undersøkelse, blodkulturer og evt bein-biopsi (avhengig av lokalisjon) før oppstart antibiotika. Behandling initieres fra sykehus: Samme regimer som ved SA, men lenger total behandlingstid: 20-30 dager. Ved store bløtdelsforandringer og bekken-affeksjon ofte lengre.
Skade/brudd Anamnesen er viktig. Hematom, lokal smerte og hevelse ofte mer uttalt. Stukningsømhet. Undersøk nøye, også andre ekstremiteter. Hva gjør en: Lav terskel for rtg skjelett og henvisning til akutt poliklinikken.
SA, OM og skade/brudd virker lite sannsynlig. Hva nå? Undersøk nøye alle ledd Nøye anamnese på nylig gjennomgåtte infeksjonssykdommer, inkludert Flåttbitt? Erytema Migrans? Familiehistorikk på leddgikt eller andre autoimmune sykdommer. Utslett: Psoriasis, Hennoch schonlein purpura. Bruk tiden, kontroll om 2-3 dager, evt prøve med Ibux. Innen 2-3 dager bør også hematologiske prøver sjekkes.
Inndeling artritter Infeksiøse årsaker: Septisk artritt Osteomyelitt Viral artritt Borrelia artritt Ikke Infeksiøse årsaker: Reaktive artritt Barneleddgikt (JIA) Systemisk bindevevssykdom Serøs coxitt Ikke inflammatorisk betinget leddhevelse: Leukemi Hemofili Hemoglobinopatier Traumer Benign hypermobilitet og Ehler- Danlos syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd
Borrelia artritt Mono- eller oligoartritt oppstår måneder etter flåttbitt. Store ledd og oftest knær. Kraftig hevelse, men relativt lite smerter. Halvparten av tilfellene intermitterende forløp. Kan i noen tilfeller være vanskelig å skille fra septisk artritt, også etter leddpunksjon. Senkningsreaksjon (SR) kan være > 50 og i leddvæsken kan man finne høye celletall (> 10 20 000), med overvekt av polynukleære celler. Vanligvis høy se-igm og IgG. PCR av leddvæske kan være positiv hos > 50 %. Hva gjør en som fastlege? Avtal innleggelse med vh barnelege for leddpunksjon og oppstart med antibiotika. Behandling: Alder < 8 år: Amoxicillin 15 mg/kg x 3 p.o. i 21 28 dager (maks 500 mg per dose). Alder > 8 år: Doksycyklin 4 mg/kg x 1 p.o. i 21 28 dager (maks 200 mg per dag).
Post streptokokk artritt Oftest migrerende. Smertefull polyartritt av store ledd. Selvbegrensende uten sekvele.
Reaktive artritter Etter eller i forbindelse med infeksjon uten at det infeksiøse agens kan påvises i leddet. HLA-B27 positive barn er mer disponert enn andre. Utredning: Avføringsdyrkning og serologi mtp salmonella, shigella, yersinia og campylobacter. Serologi mtp rubella og parvo B19. PCR mtp enterovirus. Hos seksuelt aktive: Chlamydia, gonokokker.
Spesielt for hofteledd Serøs coxitt/transient synovitt i hofteleddet: Halting, hoftesmerter og innskrenket bevegelighet. UL hofter: Synovitt. Økt væske. Typisk alder 3 8 år. Vanligvis afebril og med normale blodprøver, men feber og økte inflammasjonsprøver forekommer. Konservativ behandling. Calvé-Legg-Perthes sykdom: Avaskulær nekrose i caput. Røntgenforandringer kan komme først etter 4 6 uker, vurder MR. Alder 3 12 år med topp ved 5 7 års alder. Vanligst hos gutter. Epifysiolyse: Oftest ikke akutt debut. Vanligst hos overvektige barn i tidlig pubertet. Røntgen med sidebilde diagnostisk.
Annen akutt revmatologi momentliste Ved svingende septisk feber, utslett og høy SR og CRP, tenk på systemisk form av juvenil idiopatisk artritt (når infeksjon og malignitet er utelukket Ved akutt trombocytopeni, hemolytisk anemi, utslett og diffuse cerebrale symptom med ufrivillige bevegelser, tenk på systemisk lupus erytematosus (SLE), cerebral vaskulitt og antifosfolipidsyndrom Ved akutte nefritter, tenk på SLE og vaskulitter Ved palpabel purpura og hypertensjon, tenk på systemiske vaskulitter, hyppigst Henoch Schonleins purpura, Ved akutt muskelsvakhet og utslett, tenk på juvenil dermatomyositt Ved akutt cytopeni, blødningstendens, høy ferritin og leversvikt hos barn med systemisk barneleddgikt, annen bindevevssykdom eller neoplasme, tenk på makrofag aktiveringssyndrom (MAS)
Hennoch Schonlein purpura 2/3 av pasientene får artritt og artralgi, som oftest i store ledd som knær og ankler. Typisk varierer plagene betydelig fra dag til dag og forsvinner oftest i løpet av noen dager uten sekvele. Ofte ses periartikulær hevelse uten rubor, men med bevegelsesinnskrenking og smerter.
Juvenil idiopatisk artritt (JIA) Artritt i ett eller flere ledd med varighet i minst 6 uker og debut før 16 års alder. Annen årsak til artritt skal være utelukket. Undergrupper: 1. Flerleddssykdom (5 eller flere ledd). 2. Fåleddssykdom (1 4 ledd). 3. Systemisk artritt, tidligere kalt "Stills sykdom". 15 22 nye tilfeller pr 100 000 barn/år hvorav vel halvparten er fåleddssykdom, vel en tredjedel er flerleddssykdom og < 5 % er systemisk.
Juvenil idiopatisk artritt (JIA) Symptomer gruppe 1 og 2: Leddhevelse, halting, morgenstivhet og /eller kontraktur. Smerter er ofte moderate eller ikke til stede, spesielt hos småbarn. Allmennsymptomer som feber og humørsvingninger forekommer. Systemisk JIA: Høy, svingende feber ("spikes"), utslett, artralgier / artritter. Generell lymfeknutesvulst, hepato- /splenomegali, serositter. Betydelig forhøyete inflammasjonsparametre, SR ofte høyre enn CRP. Utslettet kan være flyktig (undersøk under febertopper!) og kan noen ganger utløses ved å gni på huden (Koebner fenomen).
Juvenil idiopatisk artritt Hva gjør en: Utelukk annen årsak til artritt. Ta hematologiske prøver, ANA, Anti-CCP Henvis lokal barnepoliklinikk. Evt i tillegg henvise til UL et eller flere ledd hos erfaren radiolog for å se etter artritt/synovittforandringer. Ved mistanke om systemisk JIA avtal ø-hjelpstime med vh barnelege.
Juvenil idiopatisk artritt Medikamentelle behandlingsprisnsipper: Med Intrartikulære steroider, Metotreksat (MTX) og evt TNF-hemmere kan man i dag forvente at de fleste barn med JIA vil ha både god livskvalitet og god sykdomskontroll (ikke bare symptomkontroll), og dette bør være målet med behandlingen.
Juvenil idiopatisk artritt Oppfølging av barn med JIA: Barnereumatologisk avdeling RH og lokal barneavdeling. Fastlege: Månedlige blodprøver: hematologi, lever- og nyrefunskjon pga MTX-bruk. Leddundersøkelse ved forverring av symptomer.
Samhandling og behandlingsnivå Ved enhver mistanke om septisk artritt skal barnet henvises ø.hj. til sykehus for utredning, da tidlig oppstart av behandling er viktig for å unngå sekveler. Annen artritt av ukjent årsak, som ikke spontant er gått i retur i løpet av få dager, bør også henvises barnelege for utredning.
Takk for meg! Spørsmål?
Kilder Generell og akutt veileder pediatri NAKBUR -Nasjonal kompetansetjeneste for barne- og ungdomsrevmatologi