Vurdering og behandling av smerte ved kreft Meysan Hurmuzlu Overlege, Seksjon for smertebehandling og palliasjon Haukeland Universitetssykehus 02.11.2016 E-post: meysan.hurmuzlu@helse-bergen.no 1
Kreftsmerte Cirka 40-50 % av alle kreftpasienter vil oppleve smerter. Cirka 70-90 % av pasienter med avansertkreft får behandlingstrengende smerter. Kreftsmerter går ikke over uten behandling. Behandlingen må startes raskt, da vil det være lettere å oppnå smertelindring i det videre forløpet. Alle kan lindres, men ikke alle kan bli smertefrie. 2
Vanligste smertetilstander vi ser: 1. Skjelettmetastaser (ofte i sentral skjelett). 2. Metastaser trykker på nerver (nevropatisk smerte), og tverrsnittslesjon. 3. Malign tarmobstruksjon (peritoneal carcinomatose). 4. Pancreaskreft, smerte i øvre abdomen og rygg. 5. Lymfeknuter vokser i bakre bukvegg. 6. Tumores fra lungetoppen vokser i fossa supraclav.. 7. Tumor vokser i thoraxvegg/ pleura metas.. 8. Dysfagi smerter. 9. Mucositt, pga kreftbehandling. 10. Tumor i abdomen (eks. nyresvulst). 11. Bensarkom. 3
Smerteårsak? Tumorrelatert, primærtumor eller metastaser. Behandlingsrelatert, pga kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi. For eksempel mucositt, dermatitt, operasjonssår. Relatert til annen sykdom (f. eks. artrose, tidligere traume, kronisk smerte). Generell svekkelse som følge av kreftsykdom (f. eks. liggesår, mucositt, obstipasjon). Psykososiale og/eller åndelige/eksistensielle forhold og langvarig, dårlig smertekontroll vil forsterke kreftrelatert smerte. 4
Utredning Individuell vurdering av hver enkelt pasient og smertetype. Hva er grunnen til smerten?? Konvensjonell rtg, eks. brudd i lange knokler. UL, eks. ascites vurdering? Blir ikke brukt mye. CT, eks. tumor el. metas. i thorax/ abdomen. MR, eks. metas. i columna og bekken, eller i hjerne. Rtg tynntarmpassasje, eks. malig tarmobstruksjon. Skjelett scintigrafi, eks. ny mistanke om skjelettmetas.. 5
Behandlings metoder Medikamenter, Lav- moderate smerter ofte lindres med bare medisiner. Kirurgi Cellegift Strålebehandling. Fysioterapi Hormon behandling. Psykisk støtte. 6
Strålebehandling Faktorer som må tas hensyn til ved strålebeh.: Alder. Allmenntilstand. Svulst lokalisasjon. Svulst størrelse. Samtidig cellegift? Svulstfølsomhet for stråling. Transport av pasienten. Pasientens ønske. 7
Strålebehandling Strålebehandling kan brukes for: Skjelettmetastaser, få strålefraksjoner, men stor dose per fraksjon. Redusere tumorvolum. Hjernemetastaser. Bruddfare, f.eks. osteolyse i vektbærende steder. Dysfagismerte. Lymfødem smerter. Forebyggende (tumor vil vokse ut huden og ulcerere). 8
Strålebehandling Dosering av strålebehandling: Antall behandlinger kan variere, alt etter hvilket behandlingsopplegg og dose som er bestemt av lege. Det er vanlig å gi behandling fem dager i uken, med pause i helgene. Stråleregimer som 8 Gy x 1, 4 Gy x 5, 3 Gy x 10-13 og 2 Gy x 25 er brukt i Norge. Ønsker vi rask symptomlindring eller volumreduksjon av svulsten? Denne vurderingen bør gjøres i lys av forventet levetid og komorbiditet. 9
Medikamenter Aktuelle medikamenter: Non-opioid: paracetamol NSAIDS Opioid Svak: kodein, tramadol. Sterk: morfin Adjuvante: Spasmolytika Antidepressiva Benzodiazepiner Antiepileptika Kortikosteroider Anesthetika Bisfosfonat 10
Medikamenter Smertestige 11
Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin Medikament Ekvianalgetisk potens Virkningstid Morfin/ Ketorax 1 3-5 timer Kodein 1/10 3-5 t Tramadol 1/5 2-4 t Oksykodon 1.5-2 3-5 t Buprenorfin (hud) Ca. 100 Hydromorfon 5-7.5 4-5 t Fentanyl (hud) Metadon Ca. 100, Egen tabell (felleskatalogen) 4 (<90 mg morfin/dag) 8 (90-300 mg morfin/dag) 12 (>300 mg morfin/dag) 72 t 8 timer 12
Medikamenter Hvis opioider ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger: Vurder behandling med koanalgetika /adjuvante medisiner. Endre administrasjonsform (fra p.o. til transdermal/s.c./i.v.) Behandle bivirkninger. Skift til annet opioid (opioid-rotasjon), da bør man redusere dosen av den nye opioid til 80% første dagen (hvis pas. ikke bruker mange extra doser opioid). Vurdere effekt/ bivirkninger. Alle sterke opioider kan ha forskjellige både virkningsog bivirkningsprofil. 13
Medikamenter Orale administrering. S.c. administrering. Transdermal. Transmucosal (fentanyl, abstral). Smertepumpe (s.c. infusjon, i.v. infusjon). Epidural analgesi, gir mindre bivirkninger som sedasjon. Spinal analgesi, gir mindre bivirkninger som sedasjon. vanlig blanding av et opioid og et lokalanestetikum. Doseavhengige bivirkninger av lokalanestetika er motorisksensorisk blokade (tap av muskelkraft i bena, urinretensjon, kløe). Vurdering av indikasjon, innleggelse og dosering av spinal/epidural smertepumpe er en spesialistoppgave. Nerveblokade. 14
Medikamenter Steroider mot smerter? Vanligvis dexametason. Tumor trykker på nerver. Leverspreng. Skjelettmetastaser Hodepine (av hjernemetas.). Tarm obstruksjon??? Kanskje. 15
Pas. 1 Skjelettmetas.. Pas. har ikke brukt smertestillende Pas. 69 år mann. Cancer prostata, metas. i bekkenskjelettet. Ingen smerter tidligere. Stigende ALP og PSA. Har begynnende lave-moderate smerter i hoftene. Følg smertetrapp. Start Paracet +/- adjuvans. Ikke nok? Start lav dose morfin 2,5 mg p.o eller OxyNorm tb/mix. 2,5 mg ved behov x 0-6. Eller start lavdose fast depotpreparat (Dolcontin, OxyContin) 5-10 mg x 2. Dosen oralt ved behov er 1/6 del av døgndose oralt (gjelder dårlig i lave depot doser). Titrer opp hvis nødvendig. 16
Pas. 1 Skjelettmetas.. Pas. har ikke brukt smertestillende Startet Oxycontin tb 10 mg x 2 med noe effekt. OxyNorm mix./ tb. 2,5-5 mg ved behov. Du øker gradvis hvis liten respons. Pass på bivirkninger. Hvis oral medik. ikke er effektiv endre administrasjons måte eller legg til adjuvant med.. Beroligende tb? Etter noen mndr ryggsmerter. Se etter nevrologiske utfall!!! Alle ryggsmerter er alvorlige inntil du beviser det mottsatte. Har pas. ny MR columna+ bekken?? 17
Pas. 1 etter 1 år. Utbredt skjelettmetastaser palliativ bestråling: Øvre halvkroppsbestråling, vanligvis fra skallebasis til navlen 18
Nedre halvkroppsbestråling, vanligvis fra navlen til knærne Engangsfraksjon eller som få fraksjoner. Rask smertelindring hos ca. 80 % av pasientene. Pga. det store målvolumet kan behandlingen gi en del bivirkninger fra normalvev, spesielt den første uken etterpå. Hvis det er indikasjon for behandling mot både øvre og nedre halvkropp, bør det gå 6 8 uker mellom behandlingene, slik at beinmargen blir restituert. 19
Pas. 2 Spinalanalgesi. Tumor i sacrum. 20
Mann, 75 år. Cancer recti operert 5 år siden. Pas. 2 Spinalanalgesi Tumor/metas. i hø. sacrum vokser bakover. Sterke smerter i korsrygg og hø. sete og hø. underextrem. OxyContin tb 50 mg x 2 + mange extra doser. Lyrica kps 100 mg x 2. Seponert OC, startet s.c. infusjon morfin 100 mg + Ketalar 75 mg/ 24 timer. Neste dag bedre men ikke helt. Økt morfin til 140/ 24 t. Fremdeles smerter. Spinal analgesi med god effekt. Nedtrappe s.c. infusjon av opioid. 21
Pas. 3 Malign tarmobstruksjon Mann 73 år. Cancer ventrikkel, liten tumor. Ikke operert. Peritoneal carcinomatose. Kvalme og oppkast. Ventrikkel retensjon Klarer ikke å spise. Store kolikk smerter i abdomen. Avføring kommer i små mengder. CT abdomen viser ileus. Etiologi av Malign tarmobstruksjon?? Primære svulster i mage-tarmkanalen? Innvekst fra andre primærsvulster (f.eks. gynekologisk kreft)? Metastaser fra andre steder? Peritoneal carcinomatose? 22
Symptomer og tegn Tarmobstruksjon kan være komplett eller inkomplett. Et eller flere obstruksjonsnivåer. Magesmerter (konstante skyldes distensjon av tarm, mens takvise forårsakes av tarmkontraksjoner). Kvalme Oppkast Utspilt mage. Tarmlyder? Høyt hinder Tynntarmshinder Lavt hinder Brekninger +++ ++ + Utspilt abdomen - ++ +++ Takvise smerter - ++ -/+ 23
Pas. 3 Klinisk og Supplerende undersøkelser CT er førstevalg, sensitivitet og spesifisitet >90 %. Rtg oversikt abdomen mye lavere treffsikkerhet og tillater i mye mindre grad diagnostikk av nivå, type og utbredelse av obstruksjonen enn CT. Undersøkelser med bariumkontrast (tarmpassasje, rtg. colon) utføres kun på spesielle indikasjoner, og bør i så fall gjøres etter CT-diagnostikk. Bariumkontrasten ødelegger CT kvaliteten. 24
Kontraindikasjoner mot abdominalkirurgi: Pasienten ønsker ikke inngrepet. Redusert allmenntilstand. Uttalt karsinomatose og/eller ascites. Obstruksjon på flere nivåer. Kort forventet levetid. Pas. 3 Behandling, Kirurgi?? Malign tarmobstruksjon Andre faktorer som høy alder, komorbiditet, dårlig ernæringsstatus, utbredt malign sykdom. Tidligere palliative kirurgiske inngrep uten resultat. 25
Alle medikamenter gis parenteralt. Pas. 3 Malign tarmobstruksjon Behandling Smerter: Kontinuerlig s.c. morfin/ annen opioid. Alternativt kan fentanylplaster brukes. Ascites tapping. Kvalme: Haloperidol 1-3 mg/døgn som s.c. infusjon initialt, kan økes til 5 mg/døgn. Alternativt levomepromazin s.c., 5-25 mg om kvelden eller som infusjon. Metoclopramid er vanligvis kontraindisert pga motilitetsstimulerende effekt. 26
Pas. 3 Malign tarmobstruksjon Behandling Pas. brukte OxyContin tb 30 mg x 2/ døgn. dette = Morfin 120 mg p.o./ døgn. 120/3= 40 mg morfin s.c. (i pumpen). Morfin s.c. 40 mg er nesten = oksykodon 40 mg s.c.. Morfin s.c. ved behov = 1/6-1/10 av døgndose morfin s.c.. 27
Pas. 3 Malign tarmobstruksjon Behandling Kolikk og væsketap/sekresjon: Anticholinergica virker lindrende på kolikksmerter og reduserer væsketap. Butylskopolamin 60-120 mg/d i s.c. infusjon. Oppkast/ væsketap: Octreotid, ved utilstrekkelig effekt av antiemetikum og butylskopolamin. Lindrer kvalme og oppkast ved å hemme sekresjonen i mage-tarmkanalen; startdose 300-450 µg/d, videre 200-900 µg/d avhengig av respons. Behandling med morfin, haloperidol og butylskopolamin som kontinuerlig subkutan infusjon i samme pumpe kalles gjerne ileuspumpe. Midazolam kan blandes i samme pumpe, 2,5 mg eller mer per døgn, hvis uro. 28
Pas. 3 Malign tarmobstruksjon Behandling Steroider kan ha effekt både på smerter, kvalme og ødem i tarmen og kan bidra til å redusere obstruksjonssymptomer. Dexametason i dose 8-16 mg/d gitt iv eller s.c. x 1-2. Dette kan også forsøkes i 1-2 døgn. 29
Pas. 4 Nevropatisk smerte 80 år gammel kvinne. Tidligere behandlet for cancer mamma. Sterke brennende smerter i skulder og stråler ut i armen. Svakhet i armen, klarer ikke å løfte den. CT bilder viser ikke patologi i armen. Tumor i hø. fossa supraclav med innvekst i plexus brachialis og blodkar. Bruker Oxycontin tb 40 mg x 2. Cipralex tb 20 mg x 1. Neurontin 600 + 300 + 600 mg. Ikke bra lindret. 30
Pas. 4 Nevropatisk smerte Hvis det er trykk på nerver (tumor/metas. i fossa supra clav., i lysker, paravertebral, sacral) bruker man opioider + antiepileptika. Også vurder steroider. + Snakk med onkolog. Dexametason 4 mg x 4 (el mindre) som start dose kan lindre slike smerter. Lyrica (Neurontin) tolereres lite av gamle eller skrøpelige pasienter. Start alltid med laveste dose første dager, Lyrica 25 mg x 2. Lyrica er 6 ganger mer potent enn Neurontin. Både opioider, Lyrica/Neurontin og stråling kan være løsningen. Hos denne pas. kan du også øke dosen på Neurontin. 31
Pas. 5 Kortvarige smerter 68 år mann. Cancer prostata, strålebehandlet ferdig. Etter ca. 3 år påvist skjelettmetastaser i bekkenet. Han skal ha strålebehandling. Smerter i korsryggen når han reiser seg opp fra stol eller seng. Etter det går han fint på gulvet uten smerter. Han bruker OxyContin tb 15 mg x 2. OxyNorm kps 5 mg ved behov x 0 6. 32
Instanyl nasalspray ved behov. Pas. 5 Kortvarige smerter Pas. må ha fast opioid i bunnen (ikke opioid naiv). Kan gis 2 gg i hver smerteepisode, opptil 4 gg pr. dag. Startdose laveste: 50 μg i ett nesebor, titreres oppover om nødvendig. Ved utilstrekkelig smertelindring, kan tilsvarende dose gis i det andre neseboret, tidligst etter 10 minutter. Når dosen er fastslått, skal pasienten fortsette med denne dosen. Det bør være minst 4 timer mellom behandling av en ny episode. Hvis flere episoder med gjennombruddssmerter økes den faste opioidbehandlingen. Abstral subling. tb er samme som Instanyl. 33
Smerter fra pankreas cancer Ofte smerter i ryggen i nivå med plexus coeliacus eller lavere nivå, kanksje også i øvre abdomen. Medikamenter. Ascites tapping? Stråling? Coeliacus blokade? 34
Mucositt/ stomatitt Stomatitt kan komme etter BMT, cellegift eller stråling. Smerte kan oppdages før klinisk observert stomatitt. Smerteintensitet korrelerer ikke direkte med omfanget av mucosal skade. Det strekker seg fra mild til alvorlig brenning, irritasjon, tørrhet, og tap av smak. Smerten fordrer bruk av opioidanalgetika. Den påvirker pasientens psykiske velvære, endringer i kommunikasjon og redusert mat- og væskeinntak og bruk av medisiner. 35
Mucositt/ stomatitt Ofte er smertene veldig sterke. Start med lave doser og titrer gradvis opp. Ofte bruker man KSCI via pumpe, morfin alene, morfin + ketalar, morfin + benzodiazepin. Pas. må som andre smertepas. ha extra doser morfin ved behov. Ved behov gi oral hvis han kan svelge/ har sonde, ellers blir det s.c. morfin ved behov. 36
Dysfagi smerter Ofte hos cancer esofagi eller ventriculi. Kan behandles med: Kjemoterapi? Strålebehandling? Stenting? blokking ut? Nasogastrisk Sonde? PEG? For å få mat og smertestillende. Ikke-oral smertebehandling? 37
Smerter i terminalfase Smerter, dyspné, kvalme, surkling og angst/uro er hyppig i terminalfase. Hvis pas. er hjemme eller på sykehjem trenges det medikamentskrinet. Innholdet i dette skrinet er satt sammen for å avhjelpe disse symptomene. 38
Liste over innholdet i Medikamentskrin Legemidler: Morfin 10 mg/ml no 10 ml x 1 HGL Midazolam 1 mg/ml no 5 ml x 6 AMP Haldol 5 mg/ml no 1 ml x 3 AMP Robinul 0,2 mg/ml no 1 ml x 4 AMP Utstyr: 8 x Alkohol swab 4 x Luerlock propp 4 x Sub-q set (sc kanyle) 16 x opptrekkskanyle (grønn) 4 x Tegaderm (eller liknende) 8 x 2 ml sprøyte 8 x 1 ml sprøyte Papirer: 5 behandlingsalgoritmer (kvalme/oppkast, smerte, terminal uro/angst, dyspné (tung pust) og surkling i luftveiene) 39
Smerter i terminalfase, medikamentskrin Legen rekvirerer skrinet som vanlig telefonresept. Fra følgende: Sjukehusapoteket i Bergen, Publikumsavdelinga, tlf. 55 97 53 44 (valg 1). Sjukehusapoteket i Haugesund, Publikumsavdelinga, tlf. 52 73 21 82. Når skrinet hentes, må vedkommende legge ut ca. kr 520,- (ta vare på kvitteringen for ev. refusjon fra HELFO). Dersom skrinet sendes i posten, vil porto- og fakturagebyr komme i tillegg. 40
De 4 viktigste medikamenter for lindring i livets sluttfase Mot smerte el. dyspné: Morfin 2,5-5-10 mg eller 1/6 av døgndosen (po:sc = 3:1). Gjentas ved behov, inntil hvert 30. min. Max. døgndose er avhengig av effekten (sjelden > 400 mg). Gis s.c.. Mot angst, uro, panikk, muskelrykninger, kramper: Midazolam (benzodiazepin), 1 mg til gamle/skrøpelige, ellers start med 2-2,5 mg. Gjentas ved behov, inntil hvert 30. min (titrering). Max. døgndose er avhengig av effekten (sjelden > 20 mg). gis s.c.. 41
I terminalfase, Viktig å passe på: Pasientens eksistensielle- og åndelige behov blir ivaretatt. Legge til rette for at pas. uttrykte ønske blir imøtekommet. Pas. er optimalt smertelindret Pas. er rolig og avslappet Pas ikke er plaget pga avføring og vannlatning. 42
Relevante nettsider www.helse-bergen.no/lindrendebehandling http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/palliasjon 43