Analyse og behandling av selvskading hos 9 år gammel gutt Børge Holden, HAVO Stavanger, Jan Endre Jansen, Stavanger kommune Marit Larsen Lode, Stavanger kommune
Født 2004 Med stor hjerneskade. Krøp ikke, men reiste seg opp og gikk da han var 19 måneder. Viktige hendelser 2007: SSE påviste epilepsi om nettene. 2008: Alle areaene er bekymret, også på grunn av omfattende selvskading. Til utredning for epilepsi og autisme. Forts.
Forts. 2008: Omfattende matnekting. Fikk operert inn PEG/ Mic-key. 2008: Flyttet inn i barnebolig. 2008: Begynte med Paracet og Ibux, og angivelig markert mindre selvskading og mer fornøyd, men uansett ikke lenge. 2008: Fikk hjelm for å dempe selvskading. 2009: Fikk operert inn Cochleaimplantat (CI) for begge ørene.
Medikasjonshistorie Har prøvd utallige medisiner. Det som går igjen, er antipsykotiske, antidepressive og antiepileptiske midler. Har også prøvd to ADHD-medisiner.
Kommunikasjonshistorie Tegn til tale Pictogram: Bruker bildepictogram med tegn på bildet. Oransje trekant som pictogrammet settes inn i for å vise at det er det pictogrammet som gjelder, og den aktiviteten som skal skje. Har kunnet imitere noen lyder, og sagt noen ytterst få ord spontant. Men er etter hvert konstatert døv, og tale virker lite aktuelt.
Resultater fra kartlegging av utvikling for over to år siden Sosial-emosjonell del: Omtrent på nivå med 19-24 måneder i normal utvikling. Adaptiv del: Kommunikasjon: Ca. 6 måneder i normal utvikling. Bruk av samfunn: Ca. 14-15 måneder i normal utvikling. Førskoleferdigheter: Ingen skåre. Ferdigheter i hjemmet: Knapt noe å skåre her heller. Helse og sikkerhet: Litt under 1 år i normal utvikling. Fritidsferdigheter: Ca. 1 år i normal utvikling. Selvstendighet: Litt under 1 år i normal utvikling. Oppførsel: 12-13 måneder i normal utvikling. Sosial atferd: Ca. 1 år i normal utvikling. Motorisk: 20-21 måneder i normal utvikling. Dyp utviklingshemning, og utviklingen foregår sakte.
Årsaker til selvskading 1: a) Selvskader relativt ofte når personalet ikke er nære nok b) Selvskader relativt ofte når han ikke får tilgang til spesielle goder Selvskadingen utløses av a) Opplevd mangel på oppmerksomhet, og b) Opplevd mangel på spesielle goder Og opprettholdes av a) At han i alle fall noen ganger får oppmerksomhet ved selvskading b) At han i alle fall noen ganger oppnår goder ved angrep
2: Selvskader relativt ofte når personale prøver å få ham til å gjøre noe. Selvskadingen utløses av at personalet krever noe av ham. Og opprettholdes av at selvskading i alle fall noen ganger har medført at han slipper slike krav.
3: Selvskading relativt uavhengig av situasjon. Selvskadingen utløses trolig på grunn av opplevd mangel på stimulering. Og opprettholdes trolig av at den produserer stimulering. Det vil si rene kroppslige endringer i form av ren aktivering og lyst.
4: Selvskader noen ganger når det virker som han ikke har det bra Selvskadingen utløses trolig av ubehag i form av ukjente personer og brudd i rutiner, og skjer mest i perioder der han virker usikker og mistrives. Det samme gjelder sykdom. Og opprettholdes trolig av at den demper slike ubehag.
Konklusjoner Positiv sosial forsterkning: Aktiviteter, særlig bilkjøring Negativ sosial forsterkning: Slippe krav generelt, særlig når han slapper av på sofa. Positiv automatisk forsterkning: Rene lystopplevelser. Negativ automatisk forsterkning: Dempe rene kroppslige ubehag, samt angst og usikkerhet. Bakenforliggende forhold: Han er var på nye personer, blir fort redd og usikker, og kommer i en tilstand som han prøver å døyve ved å selvskade. Jo flere funksjoner, jo vanskeligere er det generelt å behandle, og å behandle på grunnlag av årsaker.
Tiltak, miljøregler 1. Han kan selvskade når han vil (1) oppnå eller (2) slippe noe. Eksempler på det første er at han kan selvskade når han må vente på noe han vil, som å kjøre bil eller få noe å spise, eller vil ha oppmerksomhet. Eksempler på det andre er når det stilles krav til ham, som når han må opp fra sofa og gå til/fra skole. 2. Han kan også selvskade uten at det er noe spesielt han vil oppnå eller unngå, spesielt når han er i dårlig form eller humør. Kanskje er det en måte å døyve et eller annet ubehag på, og kanskje skaffer han seg stimuli. 3. Han selvskader altså jevnt over mindre når han er i god form og godt humør. Derfor er det viktig å ha fokus på ham, å unngå uro rundt ham og at andre blander seg inn, og at han er med personal som han har god kontakt med.
4. Han kan selvskade mindre i noen situasjoner: Bla i en bok eller et blad Spise pære, eple, mandarin Leke med rattet Sitte eller ligge i sofa Ligge på senga Se på film/tv Sangleker: En og to og tre indianere, Hjulene på bussen, Bobbob, daddy Høre på eller spille musikk Øve på å imitere ord Være på trampoline Biltur Bade i basseng Være i ballbasseng 5. Derfor bør han være mye i slike situasjoner.
6. Han bruker armskinner for å hindre selvskading. Men det er også viktig at han øver på å gå uten skinner. Derfor er han uten skinner i følgende situasjoner: Bading i basseng og badekar Kveldsstell Hører på musikk Taletrening 7. Han skal være uten skinner i disse situasjonene uansett hvor mye han prøver å selvskade, og han skal ikke ha av skinnene i andre situasjoner selv om han er rolig! Det er vi som styrer når skinnene skal være på og av, ikke han. Målet er at han gradvis skal redusere skinnebruken, og at han trenger mindre og mindre hjelp til ikke å selvskade. 8. Se egne regler for bruk av skinner, og hindring av selvskading om natten.
9. Når han ikke har på skinner, må de aller fleste slagene stoppes. Bruk holding, lett berøring, skygging eller et løst tak i klærne, alt etter hvor sterk tendens han har til å selvskade. Målet er å stoppe de aller fleste slag. Men en gang i blant er det riktig å ta en liten sjanse, slik at han får slått seg, men dette må ikke skje ofte. 10.Også når han har på skinner, må en passe på at han slår seg minst mulig. Da er det imidlertid ofte nok å følge med, og skygge ham, men også da skal det forekomme svært lite selvskading. 11.Han kan også selvskade på andre måter. Skalling, kloring og klyping må hindres fysisk. Hopping med strake bein og sparking av hæl mot legg/kne må hindres mest mulig, ved å holde rundt ham, lede ham videre når han går. Gå fort når det er mulig, særlig hvis hopping eller sparking kan være en protest. Hvis det er svært vanskelig å hindre ham i å hoppe eller å sparke seg, må han få sette seg ned noen sekunder før han går videre.
12.Når han selvskader for å slippe noe, må han erfare at dette ikke lykkes. Dette kan være i følgende situasjoner: - Sitte på do - Av- og påkledning - Rydde bord - Kaste ting i bosset - Sitte ved bordet - Gå tur 13.Hvis han selvskader når han skal bli med far hjem, må han la være å prøve å selvskade i de siste ti sekundene før han får gå ut døren. Når han selvskader for å få noe eller gjøre noe, må han ha latt være å selvskade ca. 10 sekunder før han får det, hvis han overhodet får det. Han må også vise et spesielt eller generelt tegn før han kan få det. 14.Siden han kan sparke seg en del mot knærne, kan han bruke knebeskyttere når det er mye gåing.
Spesielt om hans bruk av armskinner Prøvde fra starten med kun manuell hindring. Dette medførte konstant holding, og slåing så snart han hadde mulighet. Virket ekstremt vanskelig å fade vi kom knapt til et punkt der vi kunne begynne å fade. Bruk av skinner har redusert slåing vesentlig, men er også vanskelig å fade.
Noen som selvskader, hindrer seg selv i det, såkalt selvhindring. Fire hovedtyper selvhindring 1. Bruk av klær og andre ting: Tvinne og stikke armer og hender inn i egne klær, stikke hode inn i genser. 2. Hindre én kroppsdel med en annen: Sitte på hender, holde armer på ryggen. 3. Bruke andre personer: Vikle egne armer eller hender inn i andres armer eller hender, ta tak i andre. 4. Symbolsk selvhindring: Et løst tøystykke som for eksempel holdes over et kne som brukes til å dunke med, myke skinner, små vekter eller noe som holdes eller bæres. Dette er forenlig med selvskading. Symbolsk selvhindring oppstår gjerne etter en overgang fra direkte selvhindring. Personen kan finne på det selv, og det kan være resultat av behandling i form av fading. Han viser tendenser til type 3 og 4.
Mange mulige årsaker til selvhindring Det kan føre til unngåelse av ubehag som selvskading medfører, altså automatisk negativ forsterkning Selvskading kan være vondt. Smerter kan unngås ved hjelp av selvhindring. Følgende kan tyde på det hos ham: Mindre selvskading når det er fri adgang til selvhindring, og mer når selvhindring er umulig. Mye selvhindring når det er anledning til det. Han samarbeider alltid om å få på skinner, og slår seg langt mindre med dem på, selv om han fint kan gjøre det.
Behandling når selvhindring fører til unnslippelse eller unngåelse av ubehag som selvskadingen skaper, altså automatisk negativ forsterkning Redusere ubehagelige følger av selvskading ved hjelp av beskyttelsesutstyr. Blokkere selvskading. Fade selvhindring. Beskyttelsesutstyr kan altså være et alternativ til selvhindring. Det kan: Være enkelt. Frigjøre kroppsdeler som er brukt til selvhindring. Øke sosial samhandling og læring av ferdigheter som kan være alternativ til selvskading. Men beskyttelsesutstyr bør fades ut, ellers kan det bli som annen permanent selvhindring. Dessuten var det lite aktuelt her, siden han stort sett skadet seg mot egne kroppsdeler.
Svært vanskelig å behandle, fordi: Selvskadingen har mange funksjoner, til dels samtidig, som når han både (1) protesterer mot noe han sjelden liker, og (2) er i dårlig form. Ekstrem motivasjon for å selvskade, det vil si at selvskading kommer veldig fort ved minste tendens til at han ikke får det som han vil eller noe ikke stemmer.
Hvorfor behov for helhetlig tilbud bolig skole? Vedvarende utfordringer gjennom 3 år med samkjøring av tiltak mellom barnebolig og skole Uheldig for denne gutten å møte forskjellige krav og tiltak på ulike arenaer Den største utfordringen var at skolen valgte å ikke bruke mekanisk hindring av selvskading, kun manuell i form av å holde gutten i ermet på genser/jakke Ulike veiledere på ulike arenaer Foreldrene protesterte ovenfor skolen på manglende skinnebruk, tok kontakt med fylkesmannen og gikk ut i media
Kurs og veiledning fra Dr. Lee Wachtel Dr. Lee Wachtel, barne- og ungdomspsykiater, Medical Director ved Neurobehavioral Unit ved Kennedy Krieger Institute ved Johns Hopkins School of Medicine, Baltiomre, USA; Kort observasjon, konsultasjon og fagdag Ingen nye momenter angående behandling, med unntak av forslag til mer systematisk utprøving av eventuelle medikamenter. Klar tilrådning fra Dr. Lee Wachtel og Dr. Marit Bjørgås fra Barnehabiliteringen Østerlide: tiltak mellom de ulike aktørene må samkjøres
Etablering av helhetlig tilbud Oppstart sommeren 2013 som et prøveprosjekt Mange runder med faglige og juridiske vurderinger Administrative grep: tilbudet blir organisert og ledet av Dagsenter og avlastning, formelt står skolesjefen som rektor. Etablering av team rundt gutten som arbeider med han både på skole og i bolig. Ansatt spesialpedagog i 100% stilling Eget undervisningslokale utenfor skolens område
Etablering av helhetlig tilbud forts. Eneundervisning og egne læremål som fraviker fra læremålene i Kunnskapsløftet måtte begrunnes i ny sakkyndig vurdering. På bakgrunn av dette er det nå fattet nytt enkeltvedtak om spesialundervisning og spesialpedagogisk hjelp. Stor utfordring med ulikt lovverk angående bruk av tvang i bolig og skole
Bruk av tvang; ulikt lovverk Behov for omfattende tvangsbruk Boligen har fattet vedtak om tvang etter helse- og omsorgstjenestelovens kap. 9, b og c for å hindre vesentlig skade, ivareta grunnleggende behov og for å gjennomføre opplærings- og treningstiltak i form av kommunikasjonstrening. Vedtaket i bolig gjelder ikke i skolen. Skolen: Opplæringsloven gir ikke hjemmel for bruk av tvang ut over bestemmelsene i 47 og 48, nødrett og nødverge. I utgangspunktet er det dermed kun anledning til tvangsbruk i en akutt nødsituasjon.
Bruk av tvang; ulikt lovverk forts. Tilsyn fra Fylkesmannen i oktober 2013, der blant annet behov for tvangsbruk i skolen i denne spesielle saken ble tatt opp. Selv om det ikke er grunnlag for Fylkesmannen å godkjenne tiltak med tvang- og maktbruk i skolen slår likevel Fylkesmannen fast, i samråd med Fylkesmannens utdanningsavdeling, at man uansett er nødt for å gripe inn for å ivareta liv og helse og forhindre at eleven påfører seg store og uopprettelige skader. Problemstillingen er videre tatt opp i brev fra Fylkesmannen til departementet.
Helhetlig tilbud
Mål Mindre selvskading Mindre angrep Mer selvstendig Lære å kommunisere på andre måter enn ved å selvskade Aktiviteter skal oppleves lystbetont
Rammer Helhetlig tilbud Team 6 personer i 100% Spesialpedagog, 2 miljøterapeuter, 2 fagarbeidere og assistent Langvakter (13 timer) hver 4 helg Dagsplan med piktogram og bilder (Skole/bolig) Dagene er like uansett ukedag eller helg/ferie Skole blir gitt i eget lokale En fast dag i uken på bondegård
Skole/bolig Det benyttes dagsplan hvor dagene hovedsakelig består av intensiv 1:1 trening, pause aktiviteter og lengre ute aktiviteter. Alle gjøremål har en fast og bestemt struktur. Vi ønsker at bruker gjennom hele dagen skal få en opplevelse av mestring, derfor trenes det kontinuerlig på kommunikasjons-, samhandlings-, og ADL ferdigheter. forskjellen på nevnte to arenaer er at i bolig er den intensive 1:1 treningen av mer vedlikeholdende karakter enn hva tilfellet er på skolen.
Personal 2:1 bemanning (3:1 i skolen) Skole/dagtid Personal 1: Gir instrukser, samhandler med bruker (spesialpedagog) Personal 2 :Prompter bruker og hjelper personal 1 ved behov Personal 3: Registrerer atferd og tilrettelegger for kommende aktiviteter Bolig/aften Personal 1: Gir instrukser, samhandler med bruker Personal 2 :Prompter bruker, hjelper personal 1 ved behov, registrerer og tilrettelegger
Registrering Tvangsbruk Antall angrep mot personal Fravær av selvskading
Registreringsskjema - Tvang
Registreringsskjema - Angrep
Registreringsskjema Fravær av selvskading
Opplæring Verktøy/metode. Faste økter med 1:1 treninger, som i hovedsak har fokus på: Tegn Matching ADL Tegnøkonomi Generalisere (gjøres det samme i bolig/skole helhetlig tilbud)
Prosedyre 1:1 trening Prosedyre 1:1 trening Vær sikker på at bruker er klar (blikk kontakt, bruker sier «klar» / «jobbe mer», etc.) 1er gir instruks Vent 5 sekund 1er gir instruks Vent 5 sekund 2er sensitivt håndleder/prompter 1er gir instruks (x3) 2er gir styrt håndledelse/prompt (x3) Hvis bruker ikke gjennomfører instruks, bestemmer 1ér om: Snu arket, eller «3 raske», eller Gjenta pkt 1-4. Bruker får tocen når han gjennomfører instruks uten prompt.
Film 1:1 trening (film 1) Verktøy: 3 piktogram + tocenbrett Umotivert/ukonsentrert Skal gi tegn for «banan» (trener sier «hva er..?») Behov for mye instruks og håndledelse Motivert Instrukstrening (trener sier «gi meg..!») Noe oppstemt, likevel har han blikk-kontakt.
Utfordrende atferd Hvordan håndtere (Selvskading og angrep) Fading Personalet hjelper ikke bruker «mer enn nødvendig». Likevel må personalet være nær nok til å kunne avverge det meste av selvskadingen. Ikke oppleve at han unngår eller oppnår noe med selvskading/angrep Prosedyrer følges (Eks. Måltid, skal alltid svelge en bit, si med tegn til tale «ferdig spise») Forsterker bruk av tegn «Ferdig med» «Mer» Finne lystbetonte aktiviteter/leker/etc Generelt mindre uønsket atferd Sykle «Pappa henter» Lese bok (Postman Pat)
Hvor mye skal vi hjelpe? - Fading Avhengig av voksne personer: «Selvstendig eller hjelpeløs? Selvskade eller dempe?» Prosedyre - Avtrapping av håndledelse: 1. Holding. Iverksettes for å avverge/begrense angrep av personell, selvskading eller ødeleggelse av inventar. 2. Styrt håndledelse. Når bruker stritter mot leder vi ham i riktig retning. Vi begynner med å styre bruker når motstand forekommer eller når han gjør andre ting enn det som er bestemt. Styrt håndledelse brukes i hovedsak til å lære bruker hva bevegelser og operasjoner den aktuelle handlingskjeden består av. 3. Sensitiv håndledelse. Når bruker begynner å vise forståelse av hva som er forventet begynner vi forsiktig å fade ned/trappe av hjelpen. Sensitiv håndledelse betyr å stenge for uønskede responser og tillate ønsket bevegelsesretning. 4. Skygging av kroppsdel. Når man ikke trenger å stoppe/hjelpe bruker i handlingskjeden for å korrigere ham går vi over til å skygge bevegelsene hans. 5. Selvstendig. Personalet trekker seg ut fra situasjonen. Hvis bruker likevel må korrigeres går man umiddelbart inn med hjelp for så å begynne en sakte avtrapping av hjelpebetingelsene igjen.
Film fading (film 2) 2 situasjoner: Eks. 1 Måltid: Uten armskinne på høyre arm Personalet må være tett for å hindre selvskading Uten armskinne Kan sitte alene Eks. 2 Gå fra A-B Evner ikke å gå selvstendig. Protesterer ved å selvskade (hopper, slenger hodet og slår hendene mot hverandre) Ønsker at personalet er tett ved ham, men aksepterer å «bli avvist»
Film oppnå/unngå (film 3) Eks. Prosedyre måltid («skal smake» Bruker velger selv hva han ønsker å spise Er i godt humør, men forsøker å oppnå/unngå ved; Selvskader. Gir tegn for «ferdig spise».
Lek Film Motiverende og kjekke aktiviteter (film 4) Ønsker ikke å velge Blir valgt for ham Forsøker å selvskade/angripe for å unngå Leser bok sammen med personal Smiler, gir tegn og peker i bok
Resultat Selvskading Angrep Lite protester mot å trene og oppgaver generelt Tidligere kanskje mer erfaringer med at «det kan være lurt å nekte» Kommer det vikarer ser vi forskjell Utydelige/tvetydige reaksjoner Brudd på dagsplan/prosedyre Oppnår/unnslipper i større grad Baseline Gode registreringer. Kanskje et bedre bilde over tid Er ikke tidligere tydelige registreringer vi kan sammenligne med
Antall 300 Fravær av selvskading og antall angrep 250 258 200 183 150 100 50 90 32 124 153 106 91 57 42 71 58 77 65 86 75 Fravær av SELVSKADING 10 min (AFTEN) Fravær av SELVSKADING 10 min (SKOLE) 0
Antall Angrep 140 120 100 80 60 40 20 0 September Oktober November Desember Januar Februar Mars April Biting 19 24 10 14 14 8 3 8 Skalling 37 64 20 10 41 40 32 19 Spark 49 34 45 41 43 49 75 36 Slag 124 120 113 58 73 66 85 73 Kloring 34 30 37 102 76 103 50 43 Lugging 1 5 9 4 5 3 7 1
Resultat Selvskading Angrep «Hver dag er lik» Lite protester mot å trene og oppgaver generelt Tidligere erfaringer med at «det kan være lurt å nekte» Personal er blitt mer lojale mot prosedyrer Arbeidsgruppen består av færre personer Kommer det vikarer ser vi forskjell Utydelige/tvetydige reaksjoner Brudd på dagsplan/prosedyre Oppnår/unnslipper i større grad Baseline Gode registreringer. Kanskje et bedre bilde over tid Er ikke tidligere tydelige registreringer vi kan sammenligne med