Rapport fra arbeidsgruppe: Vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødeselsomsorg og pediatri i SI Mars 2013

Rapport fra arbeidsgruppe: Vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødeselsomsorg og pediatri i SI Mars 2013 1

Innhold 1 Mandat og sammensetning av arbeidsgruppen... 4 1.1 Mandat... 5 1.2 Sammensetning av arbeidsgruppen... 6 2 Innledning... 7 2.1 Oppsummering konklusjon... 9 2.1.1 Fag... 9 2.1.2 Organisering... 10 2.1.3 Struktur... 10 2.1.4 Økonomi... 10 2.1.5 Anbefaling av modell... 11 3 Utviklingen innen fagområdene nyfødtmedisin, gynekologi og fødselsomsorg.... 12 3.1 Nyfødtmedisin... 12 3.2 Gynekologi... 13 3.3 Fødselsomsorg... 13 4 Beskrivelse av virksomhetene... 14 4.1 Pediatrien i Sykehuset Innlandet... 14 4.1.1 Organisering... 14 4.1.2 Barne- og ungdomspoliklinikkene... 15 4.1.3 Barne- og ungdomspostene... 16 4.1.4 Nyfødtintensivenhetene... 16 4.1.5 Ressurser... 18 4.2 Gynekologi og fødselsomsorg i Sykehuset Innlandet... 19 4.2.1 Innledning... 19 4.2.2 Organisering... 20 4.2.3 Utdanning av legespesialister... 21 4.2.4 Gyn/føde-avdelingen Gjøvik... 21 4.2.5 Gyn/føde-avdelingen Lillehammer... 23 4.2.6 Gyn/føde-avdelingen Kongsvinger... 26 4.2.7 Gyn/føde-avdelingen Elverum... 28 4.2.8 Fødestua Tynset... 30 4.2.9 Statistikk/fakta oversikt alle enheter... 32 5 Vurderinger... 35 5.1 Innledning... 35 5.1.1 Effekter for ansatte behov for omstilling... 36 5.1.2 Gynekologi i kvinneklinikk... 37 2

5.2 Modell A vurdering... 38 5.2.1 Styrker og muligheter... 38 5.2.2 Svakheter og risiko... 39 5.2.3 Avbøtende tiltak... 41 5.3 Modell B Vurdering... 42 5.3.1 Styrker og muligheter... 42 5.3.2 Svakheter og risiko... 43 5.3.3 Avbøtende tiltak... 46 5.4 Modell C - Vurdering... 48 5.4.1 Styrker og muligheter... 48 5.4.2 Svakheter og risiko... 49 5.4.3 Avbøtende tiltak... 50 5.5 Sammenslåing av barneavdelingene/nyfødtintensiv... 51 5.6 Andre vurderinger... 52 5.7 Økonomisk vurdering av modellene:... 53 5.7.1 Simulering av effekter av de forskjellige modellene... 54 5.7.2 Simulering av effekter på lønnsområdet... 55 5.7.3 Modell A uten endring av fødselstall... 55 5.7.4 Modell A med endrete fødselstall som effekt av medisinsk seleksjon... 56 5.7.5 Modell A med endrete fødselstall ut over effekt av medisinsk seleksjon... 56 5.7.6 Modell B med små endringer i fødselstall... 57 5.7.7 Modell C med små endringer i fødselstall... 57 5.8 Oppsummering konklusjon... 61 5.8.1 Fag... 61 5.8.2 Organisering... 61 5.8.3 Struktur... 61 5.8.4 Økonomi... 62 5.8.5 Anbefaling av modell... 63 Tillegg... 64 Kvinneklinikker i Norge Statens barnehus Hamar Om koordineringsansvar og områdeansvar, fra Strategisk utviklingsplan 2009-2012 Bærumsmodellen 3

1 Mandat og sammensetning av arbeidsgruppen 1.1 Mandat Mandat for arbeidsgruppe i forbindelse med vurdering av helhetlig tilbud innenfor gynekologi, fødeselsomsorg og pediatri i SI. I styremøte 20. desember 2012, sak nr 096 2012 STATUS OMSTILLINGSPROSJEKT - ØKONOMISK LANGTIDSPLAN 2013-2016, ble følgende vedtatt. 2. Styret ber administrerende direktør snarlig opprette en arbeidsgruppe til å utrede fødselsomsorgen i Sykehuset Innlandet, herunder utredning av spørsmålet om etablering av kvinneklinikk(er) slik som beskrevet i saksutredningens forslag til mandat. Styret forutsetter at administrerende direktør legger frem en sak for styret i møte 18. april 2013 med forslag til struktur, organisering og innhold av fødselsomsorgen i Sykehuset Innlandet. I saksutredningen til styret anbefaler administrerende direktør at følgende elementer/innhold må inngå i mandatet til arbeidsgruppen: Fremme forslag til en helhetlig modell/struktur for fødselsomsorgen i Innlandet hvor etablering av en eller to kvinneklinikker inngår. Utredningen må munne ut i forslag til fremtidig fødselstilbud på hver enkelt geografisk divisjon (kvinneklinikk, fødeavdeling, fødestue eller avvikling av eksisterende fødetilbudet) Utredningen skal omfatte både faglige, økonomiske, organisatoriske og strukturelle vurderinger og tilrådinger. På de divisjonene hvor det fremtidige fødetilbudet tilrås opprettholdt på dagens nivå eller oppgraderes til et høyere faglig nivå, er det rimelig å anta at det økonomiske nedtaket som er vedtatt i økonomiplanen ikke vil kunne håndteres gjennom tiltak innenfor fødselstilbudet. For å sikre at utredningen har økonomisk bærekraft, må disse divisjonene derfor redegjøre for hvilke andre fagområder som vil bli berørt av økonomisk nedtak i den grad fødetilbudet blir skjermet eller utvidet. Administrerende direktør fikk tilslutning til sitt forslag om at arbeidsgruppen som skal utrede fødetilbudet blir oppnevnt av styringsgruppen for prosjekt Somatikk. Det ble i styrets drøfting av saken framholdt at pediatrien bør være inkludert i arbeidet. 4

Arbeidsgruppen er en del av prosjekt Somatikk og prosjektdirektivet vedtatt i styringsgruppen 28. august 2012 ligger til grunn. Ytterlige underlag til informasjon for arbeidsgruppen er: Områdeplan for svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen i Sykehuset Innlandet (Mai 2010) Etablering av kvinneklinikk ved SI Lillehammer i tråd med kravene i nasjonal veileder (utredning fra divisjon Lillehammer, 31. mai 2012) Utredning om kvinneklinikk i Hedmark (notat fra divisjon Elverum-Hamar, 4. juni 2012) Arbeidsgruppen settes sammen klinikknært med følgende sammensetning: Avdelingssjefer med ansvar innenfor kvinne-barn-området: o Anja D Holstad, Gjøvik o Stian Westad, Lillehammer o Pernille Schjønsby, Elverum-Hamar o Gunvor Sørlien, Kongsvinger o Astrid Skotte, Tynset o Pål Christensen, Lillehammer o Jon Grøtta, Elverum-Hamar Inntil 2 representater oppnevnt av TV20, hvorav styringsgruppen anmoder om at 1 en- er fra vernetjenesten Sekretariat for arbeidsgruppen o Prosjektsjef Oddbjørn Øien leder arbeidsgruppen o Controller Rita Finstuen o Controller Hilde Utseth Arbeidsgruppen knytter til seg andre personer/ressurser i den grad den selv finner nødvendig Fagdirektør Toril Kolås skal sikres tilgang til gruppens vurderinger, og kan delta som uavhengig medlem/observatør i møtene. Arbeidsgruppen skal utrede følgende: Modell A: Helhetlig løsning for tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI med 1 kvinneklinikk lokalisert til SI Lillehammer Modell B: Helhetlig løsning for tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI med 2 kvinneklinikker, lokalisert henholdsvis på Lillehammer og Hamar Modell C: Helhetlig løsning for tilbud innenfor gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i SI med 2 kvinneklinikker, lokalisert henholdsvis på Lillehammer og Elverum Med helhetlig løsning menes at utredningen skal beskrive forslag til fremtidig nivå på fødselstilbud på alle geografiske divisjoner (kvinneklinikk, fødeavdeling, fødestue eller avvikling av det eksisterende fødetilbudet) 5

Utredningen skal omfatte både faglige, økonomiske, organisatoriske og strukturelle vurderinger og tilrådinger. Frist for levering av rapport til styringsgruppen er 01. april 2013. I administrerende direktørs saksutredning til styret ble følgende presisert jf over: På de divisjonene hvor det fremtidige fødetilbudet tilrås opprettholdt på dagens nivå eller oppgraderes til et høyere faglig nivå, er det rimelig å anta at det økonomiske nedtaket som er vedtatt i økonomiplanen ikke vil kunne håndteres gjennom tiltak innenfor fødselstilbudet. For å sikre at utredningen har økonomisk bærekraft, må disse divisjonene derfor redegjøre for hvilke andre fagområder som vil bli berørt av økonomisk nedtak i den grad fødetilbudet blir skjermet eller utvidet. Arbeidsgruppen er ikke sammensatt med tanke på å håndtere dette punktet. Dialog med styringsgruppen må sikre at eventuelle styrende signaler blir ivaretatt i arbeidsgruppen. 1.2 Sammensetning av arbeidsgruppen Arbeidsgruppa har vært bredt sammensatt av avdelingssjefer for de fagområder som er direkte involvert. Videre har det vært medvirkning fra tillitsvalgte ved Den Norske Jordmorforning og Norsk sykepleierforbund. Vernetjenesten har vært representert. På denne måten er Helse Sør-Øst og Sykehuset Innlandets prinsipper for medvirkning fra ansatte ivaretatt i gruppa. Arbeidsgruppen har bestått av: - Stian Westad, Avdelingssjef/avdelingsoverlege Gyn/føde, Lillehammer - Anja Døssland Holstad, Avdelingssjef/avdelingsoverlege Gyn/føde, Gjøvik - Pernille Schjønsby, Avdelingssjef/avdelingsoverlege gyn/føde, Elverum-Hamar - Gunvor Tjugum Sørlien, Avdelingssjef Kirurgi/Føde-Barsel, Kongsvinger - Astrid Skotte, Avdelingssjef kirurgi/ortopedi, Tynset - Pål Christensen, Avdelingssjef/avdelingsoverlege Barneavdelingen, Lillehammer - Jon Grøtta, Avdelingssjef/avdelingsoverlege Barneavdelingen, Elverum-Hamar - Hannele Polvinen, Seksjonsleder føde, Kongsvinger - Leif Ole Bach, Foretakshovedverneombud, Sykehuset Innlandet - Ragni Rønningstad Bråthen, Divisjonstillitsvalgt NSF Elverum-Hamar og stedfortredende foretakstillitsvalgt NSF SI - Mona Kvilten Skogheim, Divisjonstillitsvalgt for Den Norske Jordmorforening avd. Kongsvinger. - Iren Aalberg Grønås, Jordmor, rådgiver GAT Sykehuset Innlandet Sekretariat: - Rita Finstuen, controller - Hilde Anita Utseth, controller - Oddbjørn Øien, prosjektsjef Fagdirektør Toril Kolås har vært observatør i noen av møtene. Controller Elverum-Hamar, Arne Stramrud har deltatt i sekretariatet i noen av møtene. Styringsgruppe for arbeidet har vært styringsgruppen i SI Omstilling. 6

2 Innledning En rekke dokumenter beskriver forhold som har vært med på å danne underlag til prosessen i arbeidsgruppen. De viktigste er: Styresak SI 007-2012 Strategisk fokus 2025 Strategisk fokus - Høringsdokument Styresak SI 054 2012 Strategisk fokus 2025 - Fremtidig utviklingsretning for spesialisthelsetjenesten i Sykehuset Innlandet IS 1877 Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (desember 2010) Områdeplan for svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen i Sykehuset Innlandet (mai 2010) Etablering av kvinneklinikk ved SI Lillehammer i tråd med kravene i nasjonal veileder (utredning fra divisjon Lillehammer, 31. mai 2012) Utredning om kvinneklinikk i Hedmark (notat fra divisjon Elverum-Hamar, 4. juni 2012) Utredning om etablering av kvinneklinikk på Elverum i tråd med nasjonal veileder (april 2013) Styresak SI 044-2012 Økonomisk langtidsplan 2013 2016 Programdirektiv for Program SI omstilling av 28. august 2012 Årsrapporter fra de gynekologiske avdelingene, fødeavdelingene og fødestua i SI. Områdeplan for svangerskaps-, fødsel- og barselomsorgen i Sykehuset Innlandet (områdeplanen) ble levert i mai 2010, mens veilederen ennå var ute på høring. Områdeplanen bygger på høringsdokumentet. Områdeplanen har også utgangspunkt i Sykehuset Innlandets arbeid med Strategisk Fokus 2011-2014. Våren 2010 ble det arrangert faggrupper som skulle komme med innspill til strategiarbeidet. Tidshorisonten var da på 4 år, og på dette tidspunktet la strategiarbeidet eksplisitt til grunn at det ikke skulle etableres noe hovedsykehus i Innlandet. Endringen av strategihorisont til 2025 og styrets prinsippvedtak om et hovedsykehus kom senere. Dagens økonomiske situasjon, slik den beskrives i Økonomisk langtidsplan (ØLP) 2013-2016, var heller ikke kjent da områdeplanen ble utarbeidet. Kravene i veilederen innebærer at fødslene med høyest risiko bare skal kunne foregå ved kvinneklinikker. Det stilles en rekke kvalitetskrav til hvilken kompetanse som skal være tilstede i en kvinneklinikk. De viktigste er gynekolog i tilstedevakt og barnelege i vakt, barne- og ungdomsavdeling med nyfødtintensiv, anestesi, radiologi og laboratorieservice. Videre står det at man skal ha kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi. Det ble ikke satt noen tidsfrist for når veilederens krav skulle være møtt i sykehusene, men Helsetilsynet varslet at tilsynssaker ville bli behandlet med utgangspunkt i veilederens krav. Kravene i veilederen erstatter de tidligere volumkravene. 7

Det er rom for tolkning av veilederens krav, og nasjonalt er det stor variasjon i hvordan kravene tolkes. Utredningene fra divisjonene Lillehammer og Elverum-Hamar er gjennomført med bakgrunn i bestilling fra administrerende direktør i Sykehuset Innlandet i 2011. I ØLP 2012-2015, behandlet av styret 18. mai 2011, ber styret om en utredning av hva som kreves av ressurser for å kunne opprette kvinneklinikk i Sykehuset Innlandet. Det ble bedt om en tilråding i 2012. Utredningene fra divisjonene Lillehammer og Elverum-Hamar skulle gjøre rede for: Hvordan kravene til kvinneklinikk kan oppfylles ved de respektive div. Det skal beskrives konsekvenser for tilgrensende fagområder. Utredningen skal beskrive konsekvenser for pasientflyt og drift ved tilgrensende fødeavdelinger. For Lillehammer vil det si Gjøvik og for Elverum-Hamar Kongsvinger og Tynset. De berørte divisjoner skal involveres i denne delen av arbeidet. Det skal gjøres beregninger av økonomiske konsekvenser, både drift og evt. investeringer i bygg eller MTU. Her involveres div. Medisinsk service eller Eiendom og intern service hvis aktuelt. Det er nødvendig å gi noen nærmere kommentarer til utredningen i divisjon Elverum-Hamar: I forbindelse med utredningen, som ble levert i juni 2012, ble det vurdert hvordan kravet om kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi skulle tolkes. Dette ble drøftet med daværende fagdirektør i Sykehuset Innlandet og konklusjon var at kirurgisk avdeling og kvinneklinikk måtte samlokaliseres for å tilfredsstille kravet til kvinneklinikk. Når det gjelder nefrologi- og endokrinologiservice ble veilederen tolket til at dette er tilbud som må finnes eller kunne tilkalles på dagtid. I utredningen ble plassering av kvinneklinikk vurdert både på Elverum og Hamar. En enstemmig arbeidsgruppe i divisjon Elverum-Hamar konkluderte med at det ut i fra faglige, personalmessige og økonomiske forhold burde opprettes en kvinneklinikk i divisjon Elverum-Hamar og at denne burde legges til Hamar. Denne konklusjonen var senere med på å danne grunnlag for mandatet til arbeidsgruppen som nå skal vurdere helhetlig løsning for gynekologi, fødselsomsorg og pediatri i Sykehuset Innlandet. Utvidelse av arbeidsgruppens mandat er begrunnet i ønsket om å finne ut om etablering av kvinneklinikk på Elverum uten samlokalisering med kirurgisk avdeling kan møte kravene i veilederen. Til grunn for det ligger en annen tolkning av veilederens krav om kompetanse og vaktberedskap innen urologi, gastrokirurgi, endokrinologi og nefrologi. 8

Ved introduksjon av modell C, fikk arbeidsgruppen ansvaret for å sikre at det ble utredet hvordan kvalitetskravene i veilederen kan møtes ved etablering av kvinneklinikk på Elverum. Det har vært etablert en undergruppe som har hatt representasjon fra divisjon Elverum-Hamar, ansatte og vernetjeneste. For å sikre kontinuitet mellom arbeidsgruppen gyn/føde/barn er undergruppen ledet av prosjektsjef Oddbjørn Øien. Andre deltakere i undergruppen: Øyvind Graadal, Divisjonsdirektør Elverum-Hamar Pernille Schjønsby, Avdelingssjef gyn/føde Elverum-Hamar Jon Grøtta, Avdelingssjef barn Elverum-Hamar Ragni Rønningstad Bråthen, Divisjonstillitsvalgt Elverum-Hamar og stedfortredende foretakstillitsvalgt NSF Leif Ole Bach, Foretakshovedverneombud i SI Utredningen fra undergruppen ble ferdig samtidig med rapporten fra arbeidsgruppen gyn/føde/barn. Vurdering av modell C ble en del av arbeidsgruppens mandat etter 12.mars 2013. Arbeidsgruppen har derfor ikke hatt mulighet til å vurdere det nye underliggende dokumentet og Modell C på samme vis og samtidig med de øvrige delene av oppdraget. 2.1 Oppsummering konklusjon 2.1.1 Fag Arbeidsgruppen er samlet om å ønske etablering av kvinneklinikk i Sykehuset Innlandet. Det vil styrke tilbudet til fødende, innfri veilederen, gi faglig utvikling og bidra til å opprettholde egendekningsgraden for Sykehuset Innlandet. Uten kvinneklinikk vil risikofødsler måtte sendes ut av Sykehuset Innlandet. Arbeidsgruppen er enig i at alle modellene vil gi kvinneklinikk(er) i Sykehuset Innlandet med relativt lave fødselstall. Arbeidsgruppen er delt i vurderingen av om én eller to kvinneklinikker har størst faglig potensial. Forhold knyttet til rekruttering, utdanning, forskning synes å henge sammen med faglig potensial. Ved samling av risikofødsler på ett sted i modell A, vil tilbudet for intensivbehandling av nyfødte også kunne samles på Lillehammer. Dette kan gi faglig gevinst innenfor fagfeltet nyfødtintensiv,, men negativ effekter for divisjon Elverum-Hamar. Lillehammer er i dag nærmest å fylle kravene til kvinneklinikk og nyfødtintensivavdelingen har høyere kategorisering enn på Elverum. Samlet sett vil Lillehammer lettest kunne oppgraderes til kvinneklinikk. Dette er en organisatorisk vurdering, det er også dyktige fagfolk i de andre divisjonene i Sykehuset Innlandet. 9

2.1.2 Organisering Tidligere erfaringene med ledelse på tvers av sterke lokale enheter og kulturer i Sykehuset Innlandet har ikke vært positive. Behovet for ledelsesstrukturer på tvers øker med størrelsen på de endringer som besluttes gjennomført. Arbeidsgruppen er delt i forhold til om modellene A-C gir så store endringer at det er nødvendig med organisatoriske endring. De forskjellige syn på dette henger sammen med forskjellig oppfatning av svakheter med modellene og med det behovet for effektive avbøtende tiltak. Fagområdene gyn/føde/barn har fra før gode strukturer for samarbeid på tvers, slik at det kan ligge til rette for å kunne utvikle mer samarbeid uten organisatoriske grep. 2.1.3 Struktur Alle strukturelle endringer vil gi effekter i forhold til ansatte. I modell B vil omstillingsbehovet bli størst, knyttet til funksjonsfordelingene mellom Elverum og Hamar. Arbeidsgruppen har varierende syn i forhold til om modell A vil gi endringer av pasientstrøm mellom Elverum og Lillehammer som blir så stor at det vil bli behov for omstilling. Arbeidsgruppen er enig i at det langsiktige målet for Sykehuset Innlandet innen gyn/føde/barn er å etablere hovedsykehus jamfør styrevedtak i styresak SI 054 2012 Strategisk fokus 2025. Fram til realisering av hovedsykehus er forestående, vil en samlet arbeidsgruppe anbefale at det ikke gjøres endringer med større effekt på strukturen. Strukturelle endringer innen fagområdene gyn/føde/barn vil skape usikkerhet på det enkelte sted, og det vil være risiko for motsetninger mellom enhetene. Slike motsetninger vil kunne påvirke rekruttering til fagene, og samarbeid mellom fag og divisjoner i Sykehuset Innlandet negativt. Arbeidsgruppen legger vekt på at det i denne omgang må gjøres valg som understøtter samarbeid mellom enhetene, og grunnleggende trygghet ved den enkelte enhet. Når realisering av hovedsykehus nærmer seg er man enige om at mer radikale grep kan gjøres. Endringer i struktur og organisering vil være en forutsetning for å kunne bygge de enhetlige fagmiljøer som skal kunne fungere ved innflytting i nytt sykehus. Perioden fram mot nytt hovedsykehus bør gjøres så kort som mulig. 2.1.4 Økonomi Kostnadene ved drift av kvinneklinikk er høyere enn ved drift av fødeavdeling, i hovedsak knyttet til krav om tilstedevakt for leger. Effekter innenfor lønnsområdet for gyn/føde i Sykehuset Innlandet som helhet er vurdert gjennom bruk av en simuleringsmodell. 10

Modell A ser ut til å gi lavest kostnader forutsatt at fødselstallet på Lillehammer ikke overskrider 1500 per år. Divisjonene Lillehammer og Elverum-Hamar har vurdert behovet for økt personell ut fra lokale forutsetninger. Disse vurderingene avviker noe fra de simulerte effektene. Lillehammer har allerede etablert et driftsnivå som ligger nærmere kvinneklinikk enn Elverum, og vil derfor få en lavere merkostnad. Økonomiske effekter av endringer innen pediatri er ikke beregnet, men det er gjort en overordnet vurdering av praktiske og faglige forhold. Ved samling av risikofødsler på ett sted i modell A, vil tilbudet for intensivbehandling av nyfødte også kunne samles ett sted. Dette kan gi økonomisk gevinst. Arbeidsgruppens vurderinger av mulige effekter innen lønnsområdet er ingen helhetlig økonomisk beregning. Den sikreste vurderingen av konsekvenser vil etter arbeidsgruppens syn først kunne gjennomføres i forbindelse med detaljert planlegging for gjennomføring. Arbeidsgruppens medlemmer vurderer ulikt mulige effekter på pasientstrømmer mellom avdelingene i de forskjellige modellene. Selv om retten til fritt sykehusvalg begrenser valg av nivå på tilbudet, så vil det være vanskelig å vise kvinner som ønsker å føde på kvinneklinikk til et tilbud med lavere kvalitet. Store økonomiske utslag vil først sees ved valg av andre modeller enn de arbeidsgruppen har arbeidet med. Modellene A-C vil medføre at fagområdene gyn/føde/barn ikke gir bidrag til å løse Sykehuset Innlandets økonomiske utfordringsbilde i ØLP-perioden 2014-2017. 2.1.5 Anbefaling av modell Arbeidsgruppen er samlet om ikke å tilråde modell B. Arbeidsgruppens medlemmer vektlegger forskjellige forhold som grunnlag for sin anbefaling. Felles for alle medlemmenes vurderinger er risiko og uheldige effekter knyttet til funksjonsfordelingene mellom Elverum og Hamar. Arbeidsgruppen kan ikke gi samlet tilråding i forhold til valg mellom modell A og modell C. 11

3 Utviklingen innen fagområdene nyfødtmedisin, gynekologi og fødselsomsorg. 3.1 Nyfødtmedisin Nyfødtmedisin er den delen av pediatrien som ivaretar for tidlig fødte og syke nyfødte barn. Fagområdet er personal- og utstyrskrevende. Det er derfor kostbart å drive, spesielt når pasientvolumene per enhet blir små. For tidlig fødte utgjør en stor andel av pasientene på en nyfødtintensivenhet og det er de siste tiårene gjort spesielt store fremskritt i behandlingen av de svært tidlig fødte. Barn som fødes 16-17 uker før termin med vekt ned mot 400 500 gram kan nå overleve. Samtidig har man en bevisst holdning til å avslutte behandling av barn med små muligheter til å overleve uten betydelige skader. På 1990-tallet systematiserte man bruk av steroider (kortison) til kvinner med truende prematur fødsel og innførte behandling med surfaktant (lungemodningsstoff) til de for tidlig fødte. Overlevelsesraten for de mest for tidlig fødte økte radikalt, men samtidig begynte studier å vise en økning i nevrologiske og mentale senskader og det ble satt spørsmål ved om man skulle fortsette å behandle de aller minste. Siden årtusenskiftet har imidlertid optimismen vendt tilbake. Nyere oppfølgingsstudier av de mest for tidlig fødte viser at dødeligheten er blitt dramatisk redusert og likeledes komplikasjonene hos dem som overlever. Fire viktige faktorer har trolig bidratt til denne bedringen: 1. Redusert bruk av steroider gitt til prematurt fødte mot lungeskade, da dette viste seg å øke risikoen for nevrologisk handikap 2. Bedret ernæring til de prematurt fødte med økt protein- og kaloritilførsel 3. Behandling med kontinuerlig overtrykk (CPAP) har erstattet mye av respiratorbruken, og lungeskadene er dermed blitt redusert 4. Man har redusert surstofftilførselen til nyfødte helt fra første åndedrag, spesielt ved gjenopplivingssituasjoner 5. Også mange andre fremskritt i svangerskapsomsorgen, fødsels- og nyfødtmedisinen har bidratt til dagens gode resultater som i Norge også gir seg utslag i at: Færre blir født svært tidlig Antallet døgn med respiratorbehandling er redusert (til fordel for CPAP- og high-flowbehandling) 12

Samlet antall liggedøgn på Sykehuset Innlandets nyfødtintensivenheter er gradvis blitt redusert (fra 4853 i 2009 til 4219 i 2012) Den neonatale dødeligheten (dødelighet de første 28 levedager) er nå nasjonalt nede i 2,5 per 1000 levende fødte (inkludert både for tidlig fødte og fullbårne barn) mot 4,0 per 1000 for 20 år siden. 3.2 Gynekologi Operativ gynekologi har gjennomgått en rivende utvikling de siste 20 årene. Åpne bukinngrep har blitt erstattet med minimal invasiv kirurgi som for eksempel kikkhullskirurgi. Resultatene er kortere liggetid, kortere operasjonstid, færre komplikasjoner, kortere rekonvalesenstid og sykemelding, for å nevne noe. Dette har gjort det mulig å redusere antall gynekologiske senger i Sykehuset Innlandet. Inngrep som tidligere krevde innleggelse, utføres nå som dagkirurgi eller poliklinisk aktivitet. Mye av kreftkirurgien er sentralisert i OUS Radiumhospitalet, men avdelingene i Sykehuset Innlandet opererer enkelte former for kreft i livmorslimhinnen i tett samarbeid med Radiumhospitalet. Det er gjort betydelig fremskritt innen cellegiftbehandling, og avdelingene gir disse kurene i nært samarbeid med Oslo universitetssykehus. En annen viktig endring innen gynekologisk kreftbehandling, er at den i økende grad er blitt kroniker - behandling. Man gir enkelte kreftpasienter lavdose cellegift over lang tid (måneder og år), og man behandler også 2. og 3. gangs tilbakefall av kreftsykdom. Behandling av kreftpasienter innebærer også samarbeid med gastrokirugi i forbindelse mer spørsmål om tarmslyng og eventuell utlegging av tarm. 3.3 Fødselsomsorg I desember 2010 kom veilederen Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Denne veilederen definerer krav til nivåene innen fødselsomsorgen: Fødestue i eller utenfor sykehus Fødeavdeling med eller uten barneavdeling (nyfødtenhet) Kvinneklinikk. Fødestuene kan ta seg av de antatt ukompliserte fødslene mens kvinneklinikken skal ha de mest risikofylte fødende. Kvinneklinikker krever også vaktordning med flere medisinske spesialiteter for å kunne ivareta de sykeste gravide med for eksempel alvorlig svangerskapsforgiftning, diabetes og gravide med farlig høyt blodtrykk, samt barn med alvorlig vekstavvik, for tidlig fødsel. Fødeavdeling og fødeavdeling med nyfødtenhet kan ta i mot fødende med noe risiko etter gitte seleksjonskriterier. Fødselsomsorgen er blitt mer krevende de siste årene. Årsakene er mange og kort kan nevnes: økende alder på førstegangsfødende, økende kroppsmasseindeks, økende forekomst av svangerskapsdiabetes. Keisersnittfrekvensen er økende, og dette resulterer også i flere fødende 13

som tidligere har hatt keisersnitt. Fødslene krever ofte kontinuerlig overvåkning med moderne fosterovervåkningssystemer, noe som stiller større krav til tilstedeværelse av jordmor i aktiv fødsel. Økte krav til seleksjon av gravide, øket andel fødende med patologi, økende krav til fosterovervåkning, økende krav til tilstedeværelse av jordmor i aktiv fase av fødsel, og øket krav til responstid av gynekolog gjør at behovet for ressurser øker. En annen trend i faget, er at liggetiden på barselavdelingen har gått ned. Helsedirektoratet arbeider nå med ny veileder innen barselomsorgen. Denne vil sette økte krav om samhandling med kommunehelsetjenesten. Hvorvidt dette vil føre til ytterligere nedgang i liggetiden på barsel, gjenstår å se. Vår geografi i Innlandet gir utfordringer med tanke på tidlig hjemreise. Norge er blant landene i verden med lavest spedbarnssykelighet og dødelighet. Det er viktig at forandringer i barselomsorgen ikke får negative følger for disse parametrene. 4 Beskrivelse av virksomhetene 4.1 Pediatrien i Sykehuset Innlandet I dette avsnittet gis en kortfattet beskrivelse av pediatrien i Sykehuset Innlandet. Utvalgte data utgjør en del av beskrivelsen, men gir ikke alene et fullverdig grunnlag for sammenligning av avdelingenes drift. 4.1.1 Organisering Sykehuset Innlandet har to barneavdelinger, en på Lillehammer og en på Elverum. Begge avdelingene er organisert med to poliklinikker, sengepost for barn og ungdom og nyfødtintensiv. Avdelingene forsyner dessuten habiliteringstjenestene med barneleger, og Lillehammer betjener også Statens barnehus Hamar med barnelege- og sykepleiertjenester (se tillegg). Barnepoliklinikken på Kongsvinger er ikke organisert som del av de to barneavdelingene. 1. januar 2012 ble aldersgrensen som skiller pediatrien fra de øvrige ikke-kirurgiske fag (først og fremst medisin og nevrologi) hevet fra 15 til 18 år. Ved Sykehuset Innlandet ble denne reformen (i motsetning til i andre foretak) gjennomført uten at barneavdelingenes ressurstilgang ble økt. 14

Barneavdelingene på Lillehammer og Elverum behandler de aller fleste barn og unge selv, og antas å oppfylle målsettingen om egendekningsgrad på 80 % med god margin. Funksjonsfordelingen mellom SI og OUS ansees nå å være god etter mange år med gradvis utvikling av våre to avdelinger. I de senere år er blant annet pasientgrupper innen barneonkologi, barnekardiologi, sosialmedisin/sedelighetssaker og nyfødtmedisin blitt tilbakeført til SI. Pasienter som vi i SI ikke tar hånd om i dag dreier seg i all vesentlig grad om barnekirurgi inkl. hjerte- og nevrokirurgi, de aller minste og sykeste nyfødte og deler av barneonkologien. I tillegg trenger vi hjelp til enkelte høyspesialiserte undersøkelser og behandlinger. Det er ikke kartlagt hvor mange fra de sydlige deler av Hedmark og Oppland som søker pediatriske tjenester ved Ahus, OUS og Vestre Viken. Barneavdelingene på Lillehammer og Elverum har et vel utviklet samarbeid. Sengepostene for barn og ungdom samarbeider hver sommer med feriestenging 4 uker hver, fagråd pediatri møtes hver 4. måned, flere fagprosedyrer er utviklet i fellesskap og ukentlig felles internundervisning med videokonferanse igangsettes i disse dager. Barneavdelingen på Lillehammer har koordineringsansvar for pediatrien i Sykehuset Innlandet og Pål Christensen leder fagrådet. 4.1.2 Barne- og ungdomspoliklinikkene Barneavdelingen på Lillehammer drifter poliklinikker på Lillehammer og på Gjøvik. På Gjøvik har barnelegene også ansvaret for de nyfødte. Lillehammers avdeling har fra 2012 dessuten overtatt ansvaret for de medisinske undersøkelsene ved Barnehuset på Hamar fra OUS. Barneavdelingen på Elverum drifter poliklinikker på Elverum og på Hamar. Barnelegen på Kongsvinger har ansvaret for de nyfødte der i tillegg til poliklinikken. Aktivitetsdata og inntektstall barne- og ungdomspoliklinikkene 2012 Antall konsultasjoner Lillehammer 4946 Gjøvik 3057 Elverum 3876 Hamar 1193 Barnehuset Hamar Eget regnskap Inntekter (NOK) 4 439 146 2 998 726 15

4.1.3 Barne- og ungdomspostene De fleste norske sengeposter for barn og ungdom drives som barnesentra, sengeposter hvor alle innlagte barn og ungdom er innlagt, uavhengig av om de er definert som pediatriske eller hører til de kirurgiske fagområdene. Slik er det også ved barne- og ungdomspostene hos oss. På Lillehammer er det ortopediske og gastrokirurgiske barn (til sammen 362 pasienter i 2012) som utgjør flertallet av de ikke-pediatriske, mens det på Elverum er øre-nese-halsbarn og ortopediske barn (til sammen 326 pasienter i 2012) som dominerer sammen med de pediatriske. Aktivitetsdata og inntektstall barne- og ungdomspostene 2012 Antall innleggelser* Inntekter (NOK) Lillehammer 1600 18 274 012 Elverum 1283 14 316 186 *definert som innlagte på barneavdelingene med hoveddiagnoser utenom HDG 15 (Nyfødte) 4.1.4 Nyfødtintensivenhetene Fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg i HSØ har nylig gitt anbefalinger for hva som er riktig behandlingsnivå med god kvalitet for nyfødte som trenger intensivbehandling. I Oppdrag og bestilling 2013 for Sykehuset Innlandet HF pålegger HSØ sykehuset å legge rapportens anbefalinger til grunn i sitt videre arbeid. I rapporten er nyfødtintensivavdelingene i HSØ inndelt i følgende kategorier: (Kategori 1 - Barselavdelinger) Kategori 2 - Skal kunne motta og behandle barn > 30 uker, men etter initial stabilisering av kritisk syke barn overføre videre til avdeling i kategori 3. Kategori 3a - Skal kunne motta og behandle barn > 28 uker med konvensjonell respirator- og intensivbehandling samt initial behandling og stabilisering av alle akutte uforutsette tilstander inklusive ekstremt premature, ikke planlagte fødsler før uke 26, oppstart av hypotermibehandling og stabilisering av andre kritisk syke nyfødte. Kategori 3b - Skal kunne motta og behandle barn > 26 uker med respirator- og intensivbehandling samt kortvarig behandling og stabilisering av alle akutte uforutsette tilstander inklusive ekstremt premature, ikke planlagte fødsler før uke 26, oppstart av hypotermibehandling og stabilisering av andre kritisk syke nyfødte. Kategori 3c Avdelinger med hele spekteret av nyfødtmedisin/kirurgi inklusive komplekse, medfødte hjertefeil, hypotermibehandling, avansert respiratorbehandling i form av oscillering, NO-behandling og ECMO-behandling av nær-terminbarn med diafragmahernie eller alvorlig lungesvikt og behandling av barn med andre livstruende misdannelser. For hver kategori er også beskrevet krav til legekompetanse og -tilgjengelighet, sykepleierkompetanse og -bemanning, medisinsk-teknisk utstyr, støttefunksjoner og prosedyrer. 16

Status i HSØ i dag: Sykehusområde Antall fødsler i sykehusområdet Nyfødtintensiv sted (antall fødsler i 2010) Kategori nyfødtintensiv OUS/Oslo 8500 Ullevål (7186) Kategori 3c AHUS 5500 AHUS (4680) Kategori 3b Vestre Viken 5000 Drammen (2009) Kategori 3a* Innlandet 3500 Lillehammer (1195) Kategori 3a Elverum (969) Kategori 2 Østfold 3000 Fredrikstad (3162) Kategori 3a* Sørlandet 3500 Kristiansand (2088) Kategori 3a* Vestfold 2000 Tønsberg (2051) Kategori 3a* Telemark 1800 Skien (1841) Kategori 3a* * Tilrås å bli oppgradert til kategori 3b forutsatt at kravene til legekompetanse og -vaktordning oppfylles. I Sykehuset Innlandet (3500 fødsler) er nyfødtintensiv på Lillehammer i dag en kategori 3aavdeling og nyfødtintensiv på Elverum en kategori 2-avdeling. Framtidig målsetting for pasienttilbudet vil avhenge av hvordan fødselsomsorgen organiseres i Sykehuset Innlandet, og enhetenes muligheter til å oppfylle kravene som stilles. Aktivitetsdata og inntektstall nyfødtintensivenhetene 2012 Antall innleggelser Inntekter (NOK) Lillehammer 180 10 753 847 Elverum 155 6 829 706 Større nyfødtpopulasjon og ulik kategorisering (se foran) er hovedårsakene til at pasienttyngden (her vist med inntektene) på Lillehammer er så mye større enn på Elverum. Samlet antall liggedøgn på de to nyfødtintensivenhetene Antall liggedøgn 2009 4853 2010 4471 2011 4327 2012 4219 Fra 2009 til 2012 har samlet antall liggedøgn på de to nyfødtintensivenhetene falt med 13 %: 17

Aktivitetsdata og inntektstall alle nyfødte 2012 Antall innleggelser* Inntekter (NOK) Lillehammer/Gjøvik 1950 25 570 766 Elverum 1042 14 751 746 *definert som innlagte på barneavd. inkl. nyfødtintensiv og barselavd. med hoveddiagnoser i HDG 15 (Nyfødte) Barneavdelingene har ansvaret for undersøkelser og behandling også av nyfødte innlagt på føde- /barselavdelingene.. Barneavdelingen på Lillehammer har ansvaret for de nyfødte på Gjøvik. 4.1.5 Ressurser Økonomi 2012 Driftskostnader (NOK) DRG-poeng Kostnad pr DRG-poeng Lillehammer 70 267 000 3 159 22 243 Elverum 55 476 000 2 098 26 442 Bemanning Pediatrien i Sykehuset Innlandet disponerer følgende faste stillinger (stillingsbudsjett 2013): Lillehammer Elverum/Hamar Kongsvinger Avdelingssjef/avdelingsoverlege 1 1 Overleger* 9,5 8,75 1 Leger i spesialistutdanning 6 4 Avdelingssykepleiere 3,75 3 Fagutviklingssykepleiere 2 1,6 Sykepleiere/spesialsykepleiere 40,56 32,91 Hjelpepleiere/barnepleiere 5,24 6,25 Kontorledere 1 1 Sekretærer/helsesekretærer 6,1 5,9 1 Aktivitør 0,75 0,5 SUM faste stillinger 75,90 64,91 * Overlegestillingene inkluderer dem knyttet til habiliteringstjenestene for barn, Barnehuset og alle poliklinikker/fødeavdelinger. Sykehusets to barneavdelinger har i forhold til folketallet færre legehjemler innenfor spesialiteten barnesykdommer enn noe annet fylke i landet. Dette er ekstra utfordrende når de samtidig skal drifte poliklinikker på hele 4 steder (Gjøvik, Lillehammer, Hamar og Elverum) og ha ansvaret for nyfødte på tre (Gjøvik, Lillehammer og Elverum). I tillegg er det altså en fast pediater ved Kongsvinger sykehus. Det er ingen avtalespesialister i pediatri i Innlandet. 18

Lillehammer benytter årlig ca. 2 overlegeårsverk på Gjøvik til poliklinikk og til ivaretakelse av ca. 800 nyfødte på føde-/barselavdelingen der. Elverum bruker 1 årsverk på barnepoliklinikk på Hamar. Lillehammers barneavdeling har god rekruttering av både leger og sykepleiere/spesialsykepleiere. Alle legestillingene er besatt ved barneavdelingen i Elverum. Forskningskompetanse/spesialkompetanse Følgende tabell beskriver forsknings- og annen spesialkompetanse ved barneavdelingene Lillehammer Elverum/Hamar Kongsvinger /Gjøvik Leger med doktorgrad 2 0 - Doktorgradsstipendiater 5 2 - Sykepl. med master i klinisk spl. 2 1 - - mastergradsstudenter 2 1 - Spesialsykepleiere 28 15 - - spesialsykepleiestudenter 3 1-4.2 Gynekologi og fødselsomsorg i Sykehuset Innlandet 4.2.1 Innledning Dette kapittelet inneholder kortfattet prosabeskrivelse av og presentasjon av utvalgte data fra virksomhetene som rapporten omhandler. For mer utfyllende informasjon må leseren vende seg til andre kilder som årsrapporter (vedlagt), databaser eller direkte kontakt med avdelingene. Selv om data presenteres så er det viktig å merke seg at denne rapporten ikke har hatt sammenlikning av drift som fokus. De data som presenteres har til hensikt å beskrive virksomheten. Arbeidsgruppen har tilnærmet seg fagområdene med tanke på å se på struktur i et overordnet perspektiv. Arbeidsgruppen ser at det er forskjeller i organisering av virksomhetene på de forskjellige stedene. Kontaktflatene og samarbeidet mellom gyn/føde og annen virksomhet er forskjellig fra sted til sted, slik at direkte sammenlikning av data er vanskelig. Datauttrekk og bearbeiding av data er ikke gjort slik at de er egnet for systematisk sammenlikning av drift. 19