Hodesmerter Marit Grønning Spesialist i nevrologi Professor, dr.med.
Program Primær hodepine Migrene * Spenningshodepine Medikament indusert hodepine Klasehodepine (Cluster-, Hortons)* Indometacinresponsiv hodepine Trigeminusnevralgi* Sekundær hodepine hjerneblødning, svulst, meningitt, encephalitt Kroniske hodepine: Hodepine > 15 dager per måned Kronisk migrene Kronisk tensjonshodepine Kronisk klasehodepine
Kvinne 22 år, jus-student Anfallsvis hodepine. I begynnelsen måneder mellom anfall, nå 1-2 anfall per uke. Enkelte anfall kun som lett bakhodepine om ettermiddagen. Andre ganger sprer hodepinen seg til hele hodet og får intens dunkende karakter. Samtidig lys- og lydskyhet, kvalme og oppkast. Må ligge i mørkt, stille rom Hodepinen verre ved fysisk aktivitet Kan vare fra timer (søvn) og opp til 2-3 dager
52 årig mann Brennende nevralgisk smerte med utspring fra n occip major ve side. Denne smerten konstant tilstede siden 2013. Noe lindring av Lyrica. I tillegg smertetopper med samtidig ptose og renning fra v øye og nese. Det meste prøvd uten lindring. N occipitalis major blokkade m 2 ml depot medrol cum lidocain har gitt komplett smertelindring i 13 1/2 dag. Altså første gang på 3 år uten hodepine. Han har i perioden hatt ptose og renning (autonome sympt) men uten hodepine. Mitt spm er hva gjør eg videre? 1) Hvor ofte/hyppig kan eg gi steroidinj. Langtidseffekter av det? 2) behov for n occipitalisstimulator? Erfaring? 3) behov for ablativt inngrep? Erfaring?
2 klare diagnoser Mann 47 år Gradvis økende frontal hodepine i løpet av ca 1-3 mndr Kvinne 36 år Ute på restaurantbesøk anga at hun fikk vondt i hodet og gikk på toilettet. Siste uken også tendens til kvalme om morgenen når han står opp Kom ikke tilbake. Ble funnet bevisstløs utenfor inngangsdøren.
Nervus trigeminus og øvre del av ryggmargen formidler sensoriske impulser N. Trigeminus fra ansikt og skallen fra issen, conjunctiva, øyeeplet, slimhinne i paranasale bihuler, nesen og munnhulen inkl tungen og tenner, ytre del av Membr. Tympani, hjernehinnene i fremre og midtre deler av skallen. Store kar og dura, Cervicale del av ryggmargen: Halsen, bakhodet og øreflippene sensorisk innervert av nerver fra cervicale nerverøtter
Prevalens av migrene fordelt etter alder og kjønn Migrene prevalens (%) 30 25 Kvinner Menn 20 15 10 5 0 20 30 40 50 60 70 80 100 Alder (år) The American Migraine Study (n=2479 migrene pasienter) Lipton and Stewart (1993)
Migrene uten aura Hodepineanfall som varer 4-72 timer Barn: 1-72 timer Hodepinen har minst 2 av flg: ensidig, pulserende, moderat til alvorlig intensitet, forverres v fysisk aktivitet Under hodepinen minst en flg kvalme og el oppkast, lys og lydsky Kan ikke tilskrives annen lidelse
Typisk migreneaura Består av helt reversible visuelle og /eller sensoriske og/eller tale-symptomer. Ikke motoriske symptomer. Minst 2 av flg: 1. unilaterale symptomer 2. utvikles gradvis > 5 minutter 3. varer ikke lengre enn 1 time
Migrenesymptomer og forekomst Smerten forverres ved aktivitet % Pasienter som rapporterer symptomene Fonofobi 86% 96% Fotofobi 83% Kvalme 82% Pulserende smerte 78% Ensidig smerte 62% Oppkast 50% 0 20 40 60 80 100 % Pasienter som rapporterer symptomene Dansk studie av migrenepasienter (n=112) Rasmussen et al (1991)
De mest plagsomme symptomer ved migrene rapportert av pasienten Hodepine 80% Avbrudd fra daglige aktiviteter 16% Kvalme 14% Fotofobi 10% Fonofobi 8% Oppkast 4% 0 20 40 60 80 100 % Pasienter som oppgir symptomet som mest plagsomt Britisk undersøkelse av migrenepasienter (n=100) Llewelyn et al (1997)
Ulike områder av hjernen involvert ved migrene Hjernestammen -kvalme/oppkast Bakre cortikale området -lys- og lydømfintlighet Talamus -smertesenter Cortex -smerteanalyse/opplevelse Hypotalamus -autonome smerteaspekter
Cortical spreading depression Aktivering av hjernestammen (?) disinhiberer hjernen og disponerer pasienter for cortical spreading depression (CSD) CSD aktiverer det trigeminale system og medfører redusert aktivitet i nevroner. Brer seg fremover med hastighet 2-3 mm/min. Korrelat til aura?
Kronisk migrene - sentral sensitisering Tegn på abnorm aktivitet i sentrale trigeminale sensoriske nevroner: 2,3 Økt spontan aktivitet og som svar på smertefulle stimuli Lavere terskel for fyring som svar på ikkesmertefulle stimuli TCC = trigeminal cervical complex. 1. Dodick D and Silberstein S Headache 2006;46(Suppl 4):S182 91. 2. Burstein R and Jakubowski M Ann Neurol 2004;55:27 36. 3. Burstein R et al. J Neurophysiol 1998;79:964 82. 4. Goadsby PJ Trends Mol Med 2007;13:39 44.
Kronisk migrene perifer sensitisering = nedsatt terskel for stimulering av perifere sensoriske nevroner 1 Utskillelse av neurotransmittere som CGRP i periferien kan forsterke og vedlikeholde en inflammatorisk respons, hvilket resulterer i sensitisering av nociceptive nevroner 3 CGRP = calcitonin gene-related peptide. 1. Dodick D and Silberstein S Headache 2006;46(Suppl 4):S182 91. 2. Strassman AM et al. Nature 1996;384:560 4. 3. Schlereth T and Birklein F. Neuromolecular Med 2008;10:141-7
Riktig behandling av migreneanfall kan hindre kronifisering Vanlige analgetika, ex Ibux, evt Afipran (metoklopramide) Andre: Cataflam (diklofenak) Migea (tolfenamsyre) Naproxen Triptaner, ex Imigran, Zomig, Maxalt, Almogran, Relpax Tbl Nesespray Supp Inj TRIPTANER - 5HT 1B/ 5HT 1D agonister 5HT 1B stimulering: vasokonstriksjon 5HT 1D stimulering : redusert lekkasje av væske og inflammatoriske substanser vasokonstriksjon
Profylaktisk behandling av migrene Unngå evt utløsende faktorer Betablokkere, ex atenolol, propanolol Topiramat (Topimax) Candesartan (Atacand) Amitriptylin (Sarotex) Valproat (Orfiril) Lisinopril (Zestril) Klonidinhydroklorid (Catapressan) Ved kronisk migrene, > 15 dgr/mnd: Botox både 155 U tradisjonell injsksjonsmønster og 25 U i ggl sphenopalatinum Transcutan supraorbital nervestimulering (FDA-godkjent) Transcraniell magnetstimulering (FDA-godkjent for migrene m aura)
Hypotese BOTOX: effekt v kronisk migrene via periere sensoriske nerver 1 Indikasjoner på at BOTOX hemmer utskillelsen av nociceptive mediatorer: 1 5 CGRP Glutamate Blokkering av utskillelse av CGRP og glutmat hemmer perifer sensitisering av nociceptive nervefibre 1,3 5 Medfører redusert mengde perifere smertesignaler til CNS og indirekte til blokkering av sentral sensitisering. 1,5 CGRP = calcitonin gene-related peptide. 1. Aoki KR, Headache 2003;43:S9 15. 4. Durham PL, et al. Headache 2004;44:35 42 2. Aoki KR, Neurotoxicology 2005;26:785 93 5. Gazerani P, et al. Pain 2009;141:60 9. 3. Cui ML, et al. Pain 2004;107:125 33.
Klasehodepine= Hortons hodepine= clusterhodepine Oftest menn Under søvn Uutholdelig smerte bak/ rundt ene øyet Samsidig tåreflod, erythem, rennende nese, svette i pannen 15 90 min/anfall 1 8 anfall/døgn periode på 3 16 uker 1 2 perioder/år Skruestikka no3/2011
Differensialdiagnoser : Smerte i og rundt øye Klasehodepine Iridocyklitt: Rødt øye, tåkesyn, miose Sinusitt: Temporalisarteritt: Vinkelblokkglaukom: rødt øye, synsreduksjon, mydriasis, forhøyet intraokulært trykk Oftalmoplegi: smerte i øyehulen og lammelse av øyemuskler Keratitt: overfladisk el dype forandringer i cornea
Klasehodepine - behandling Imigran injeksjon (evt Zomig nesespray) Oksygen 100% på maske, 7 l /min, 10-15 min Botulinum toxin 25 E mot Ganglion sphenopalatinum v hj av nevronevigasjon? Verapamil (240-480 mg/d) Litium Prednisolon (Ergotamin)
Indometacinresponsive hodepiner Paroksysmal hemikrani ligner klasehodepine, men kortere og hyppigere anfall (2-30 min, periodevis > 5 per døgn) oftest kvinner Hemicrania continua ensidig hodepine uten sideskift (panne, temporal, orbital, occipital). Ledsages av autonome symptomer. Og/el bevegelsestrang og/eller agitasjon. Varighet mndr
Trigeminusnevralgi Paroksysmale anfall med intens, ensidig smerte i deler av omr innervert av N Trig, oftest 2 el 3 gren. Kvinner Eldre Gjentatte anfall m akutt, intens, huggende smerte med varighet sek til 2 min uten smerte mellom anfall/ under søvn Utløses av tale, tygging, kulde, vind, tannpuss (triggerpkt) Anfallene er stereotype hos den enkelte pas
TN. Differensial diagnoser Glossopharyngicus nevralgi Postherpetic nevralgi Temporal arteritis Cluster headache, migraine Temporomadibular joint dysfunction Odontalgia
TN årsaker? Ofte ukjent Neurovaskular konflikt Tumor Demyelinering av A fibre ved nerverotens entry zone? Multiple sclerosis
TN. Neurovascular conflict? MRI (1.5 3 T) 3D CISS FIESTA (87% sensitivity, 100% specificity) Han et al: Acta Neurochir 2015 MRI 3D CISS image on axial sections showing normal trigeminal nerve course marked in short yellow arrows and position of normal superior cerebellar artery marked in short red arrows on the left side. Whereas on the opposite side neurovascular compression of the trigeminal nerve (showed in large yellow arrows) by superior cerebellar artery marked in red. Besta et al:j.clin Diagn Res, 2016
Medikamenter (Karbamazepin el andre antiepileptika) Destruktive rhizotomi of ganglion Gasseri eller trigeminusnerven Glycerol injeksjon Botulinum toxin? Balloon compression Radiofrequency Gamma Knife MVD TN Behandling
Sekundær hodepine Hjerneblødning (eks v aneurysmeruptur) akutt hodepine evt m andre CNS - symptomer Intracranielle infeksjoner rask utvikling, m feber og CNS - symptomer Intracranielle svulster gradvis utvikling, hodepine mest uttalt ved oppvåkning om morgenen, og etter hvert CNS - symptomer
Sekundær hodepine Intern (obstruktiv) hydrocefalus eks v aqueductstenose (tumor i 3. ventrikkel) høyt ICP, bilat hodepine forverres v hoste Idiopatisk intracraniell hypertensjon oftest hos overvektige kvinner generell hodepine m visuell forstyrrelse Hodepine etter spinalpunksjon
Takk for oppmerksomheten!