Baseline dato @@CurrentDateROTW *Pasient nr *Sykehjem nr *Avdeling nr Enhet nr
Diagnostisering av demens - Symptomer *Hukommelsessvikt *Afasi *Apraksi *Svikt i eksekutive funksjoner *Sviktende orienteringsevne *Sviktende oppmerksomhet
*Annen type kognitiv svikt
Diagnostisering av demens - Symptomer *Tilbakevendende synshallusinasjoner som typisk er velformede og detaljerte *Fluktuerende kognisjon *Svikt i mellommenneskelige forhold tidlig i sykdomsforløpet *Svikt i kontroll av egen væremåte tidlig i sykdomsforløpet *Emosjonell likegyldighet tidlig i sykdomsforløpet *Tap av innsikt tidlig i sykdomsforløpet
Debut og utvikling av sykdommen Hvordan debuterte sykdommen? Snikende Akutt Hvordan utviklet sykdommen seg? Gradvis forverring Trinnvis forverring Ingen forverring Bedring
*Andre symptomer/tegn Tegn på parkinsonisme? *Den kognitive svikten forekommer bare i forbindelse med delirium *Varighet over seks måneder *Har pasienten hatt slag? *Har pasienten hatt drypp/tia-anfall?
Baseline av pasient: @@013719 utført den: @@CurrentDateROTW Hukommelsessvikt: @@013721 Afasi: @@013722 Apraksi: @@013723 Svikt i eksekutive funksjoner: @@013724 Sviktende orienteringsevne: @@013725 Sviktende oppmerksomhet: @@013726 Annen type kognitiv svikt: @@013727 Tilbakevendende synshallusinasjoner som typisk er velformede og detaljerte: @@013729 Fluktuerende kognisjon: @@013730 Svikt i mellommenneskelige forhold tidlig i sykdomsforløpet: @@013731 Svikt i kontroll av egen væremåte tidlig i sykdomsforløpet: @@013732 Emosjonell likegyldighet tidlig i sykdomsforløpet: @@013733 Tap av innsikt tidlig i sykdomsforløpet: @@013734 Hvordan debuterte sykdommen: @@013735 Hvordan utviklet sykdommen seg: @@013736 Tegn på parkinsonisme? @@013737 Den kognitive svikten forekommer bare i forbindelse med delirium: @@013738 Varighet over seks måneder: @@013739 Har pasienten hatt slag? @@013740 Har pasienten hatt drypp/tia-anfall? @@013741 Dersom du skal endre noe på dette skjemaet før du sender det til databasen så må du trykke på knappen "lagre og lukk".
Du kan da gå inn på skjemaet på nytt å gjøre endringer.
Skjemaet er sendt til databasen