HANDLINGSPLAN FOR LÆRINGS- OG MESTRINGSNETTVERKET I HELSE FONNA 2016
Lærings- og mestringstilbud i Helse Fonna HF og kommunene 2
Innhold Bakgrunn for handlingsplanen... 4 Målsetting... 4 Hovedmål... 4 Delmål... 4 Suksesskriterier... 5 Inklusjonskriterier... 6 Eksklusjonskriterier... 6 Brukermedvirkning... 6 Organisering og arbeidsform... 5 Samarbeidspartnere... 7 Kartlegging av eksisterende LM-tilbud og relevant kompetanse... 7 Resultat av inklusjons- og eksklusjonskriterier... 7 Kompetanse i kommunene og Helse Fonna i henhold til aktuelle samarbeidstiltak... 7 Satsingsområder 2014-16... 6 Gjennomført aktivitet 2015... 8 Ansvarsfordeling av oppgavene i LM nettverket i Helse Fonna regionen, 2016... 7 Planlagt aktivitet i 2016...11 Planlagt aktivitet i 2017.11 3
Bakgrunn for handlingsplanen Samarbeidsavtale mellom kommunene og Helse Fonna HF: Tjenesteavtale 2, «Samarbeid om ansvars- og oppgåvefordeling i tilknytning til innlegging, utskriving, habilitering, rehabilitering, lærings- og mestringstilbud for å sikre heilskapelige og samanhengande helse- og omsorgstenester til pasienter med behov for koordinerte tenester.» Tjenesteavtale 6: «Gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling» Tjenesteavtale 10: «Samarbeid om helsefremmande og forebyggjande arbeid» Denne handlingsplanen vil ha fokus på lærings- og mestringstilbud (LM-tilbud) i området, plan for gradvis overføring av de lærings- og mestringstilbud som skal etableres i kommu-nene og hvilke pasient og pårørendetilbud som skal gis i spesialisthelsetjenesten. Målsetting Legge til rette for en forsvarlig behandling og opplæring når partene har ansvar for pasienten, og i overføringen mellom helseforetak og kommune. Utarbeide plan for utvikling av lærings- og mestringstilbud som inneholder tiltak som fortsatt skal være i spesialisthelsetjenesten, hva kommuner og spesialisthelsetjenesten skal samarbeide om i 2014-2016, samt plan for gradvis overføring av LM-tilbud som skal etableres i kommunene. Hovedmål Pasienter og pårørende med langvarig sykdom eller funksjonsnedsettelse får veiledning og opplæring som setter dem i stand til bedre mestring av hverdagen og opplevelse av økt livskvalitet. Tilpassede lærings- og mestringstilbud i helseforetaket og kommunene på rett nivå og til rett tid. Delmål Videreutvikle og drifte LM-nettverk i Helse Fonna distriktet, se eget mandat. 4
Suksesskriterier Suksesskriterier for tilpassende lærings- og mestringstilbud Tilbudene er lokalt tilpasset og når fram til alle som har bruk for det o Blir tilstrekkelig markedsført o Alle fagfolk kjenner til det og tilbyr det for relevante målgrupper En enkel struktur for henvendelse/ henvisning o Ètt sted å henvende seg i hver kommune o Lavterskel Tilrettelagt infrastruktur helst på fast adresse o Rom som passer for gruppeundervisning o Utstyr for telekommunikasjon o Treningsrom, basseng etc. Forankring i ledelse og politisk nivå o Forståelse for at opplæringstilbud, LM-tilbud er nødvendige tema i samhandlings-reform og samarbeidsavtaler o Forståelse for at det må være ryddige og forutsigbare prosesser rundt økonomi og stillingsressurser i rammeverk og budsjett Fagpersoner som legger til rette tilbud har tilstrekkelig kompetanse o Rett person med rett kompetanse på rett sted o Bygge kompetanse fra prosjekt inn i ordinær drift Fagpersoner som legger til rette tilbud har tilstrekkelig tidsramme til å planlegge og gjen-nomføre tiltak o Arbeid med opplæringstilbud og LM-tilbod er integrert i ordinær drift Det er brukermedvirkning ved planlegging, gjennomføring og evaluering av tiltakene o Kommune og helseforetak har oversikt over aktuelle brukerorganisasjoner o Det er etablert kontakt med lokale brukerråd 5
Inklusjonskriterier Gruppebaserte intervensjonstiltak/ opplæringstilbud i forhold til de store diagnosegruppene og deres pårørende; (m.a.) diabetes, overvekt, kols/lunge, hjerte-kar, kreft, angst og depresjon, demens, smerte og stress, muskel- og skjelettlidelser og rusproblematikk (Avtale 2/ St.meld. 47; Samhandlingsreformen). Gruppebaserte opplæringstilbud, lærings- og mestringstilbud på områder der livssituasjon og livsstil gir sykdom, f.eks. på områder som tobakk, alkohol, ernæring, fysisk aktivitet og sosia-le utfordringer (Avtale 10). Eksklusjonskriterier Individuell oppfølging er ikke med i denne handlingsplanen. Brukermedvirkning Kan defineres som «aktiv deltagelse fra pasienter, pasientrepresentanter eller potensielle pasienter, i planlegging, overvåkning og utvikling av helsetilbud» (Crawford et al., 2002, s. 1263). I lærings- og mestringstilbudene skal det sikres brukermedvirkning i planleggingen, gjennomføringen og oppfølgingen. LM-tilbudene skal evalueres systematisk. Organisering og arbeidsform Videreutviklingen av LM-tilbud ligger til helse- og omsorgstjenestene i kommunene og bygger på den foreliggende praksis i helseforetak og kommuner. Når kommunene etter hvert etablerer frisklivssentral, kan forebyggende arbeid på generelt grunnlag foregå der. LM-tilbudet kan bli en del av det integrerte tilbudet til frisklivssentralen. Noen kommuner har etablert lærings- og mestringstilbud/ frisklivstilbud som f.eks. kurs i be-lastningslidelser, depresjons- og angstkurs, røykeslutt, kurs og aktivitetstilbud for overvektige. I dialogen om hvilke av helseforetakets LM-tilbud som skal gjennomføres i samarbeid med, eller evt. overtas av kommunene, må dette sees i sammenheng med de tilbudene som allerede er etablert i kommunene. Kompetansen som er i kommunene må benyttes når nye LM-tilbud skal overføres til kommunene. Spesifikk diagnose kompetanse må fortsatt videreformidles mellom 6
spesialisthelsetjenesten og kommune ved etablering av ulike tilbud. Det må også lages en plan for kompetanseutvikling innen helsepedagogikk/ og MI (motiverende intervju). Erfaringer fra spesialisthelsetjenestens LM arbeid bør nyttiggjøres. Samarbeidspartnere Det vil være aktuelt å se på mulighetene for interkommunalt samarbeid. Frivilligsentraler og frisklivssentraler er aktuelle samarbeidsparter. Noen kommuner vil etablere lokalmedisinske sentre, som LM-tilbudet kan knyttes til. Andre aktuelle samarbeidspartnere er: private treningssentre, idrettslag, frivillige organisasjoner og høyskoler/ andre utdannings institusjoner. Kartlegging av eksisterende LM-tilbud og relevant kompetanse. Det ble gjort en kartlegging av eksisterende gruppebaserte lærings- og mestringstilbud og relevant kompetanse i kommunene og Helse Fonna helseforetak høsten 2013. Denne oversikten skal oppdateres og gjøres lett tilgjengelig. Tas med i arbeidet med kommunikasjonsstrategien. Resultat av inklusjons- og eksklusjonskriterier Avgrensing av kartleggingen av gruppebaserte tilbud medfører at det er flere tiltak med individuell informasjon og undervisningstiltak for enkeltfamilier m/ nettverk på begge forvaltningsnivå som ikke er med i kartleggingen. Kompetanse i kommunene og Helse Fonna i henhold til aktuelle samarbeidstiltak. Kartleggingen pr. oktober 2013, vil ligge til grunn for kompetansedeling i aktuelle samarbeidstiltak. 7
Satsingsområder 2014-16 Videreutvikle diagnosespesifikke opplærings-, lærings- og mestringstilbud for pasienter og pårørende Beskrive ulike pasientforløp Tilby livsstilsendring/ frisklivstilbud o Bra mat o Fysisk aktivitet o Røykeslutt Tilby diagnoseuavhengige kurs som Livslyst når det røyner på, og Å leve et friskere liv (ÅLFL) Legge til rette for selvhjelpsgrupper Andre sentrale tema Brukermedvirkning Prøve ut bruk av telekommunikasjon i pasient- og personalundervisning Mestringsfokus Markedsføring: sikre at alle pasienter får tilbudet om aktuelle kurs som blir arrangert Samarbeide med HSH om kompetansehevingstilbud i Helse Fonna området Gjennomført aktivitet 2015 Drift av nettverket Arrangert 2 fellessamlinger Utarbeidet handlingsplan for 2016 Gjennomførte aktiviteter og tiltak fremkommer i vedlagt rapport for 2015. 8
Handlingsplan nettverk for læring og mestrings tilbod 2016 FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO 23.02.16 Ikke startet Oppgave Ansvar Handlingsplan LM nettverket, felles Nettverksleder Christense E.Ek/Sigrid Bøthun/ Jorunn Sekse Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar 1. Plan for kompetanseutvikling Utarbeide plan for årlege helsepedagogiske tilbod.( 4 dagers kurs og temadager) Forankra i handlingsplan LMS i FOUSAM 01.01.15 LMS-teamet i samarbeid med LM nettverket via oppnevnte arbeidsgrupper. Vurdere behov for kompetansetiltak i forbindelse ved ulike pasientforløp 01.01.16 LMS-teamet i samarbeid med LMnettverket 2.Styrke brukersamarbeidet i utvikling friskliv og læring og mestringstilbud Årlige samarbeidsmøter med brukerorganisasjonene i samarbeide med erfaringskonsulent i FOUSAM. Samlingar i alle nettverksområda planlagt: 13. 4 (Stord) 20.4 (Odda) og 27.4 (Bjørgene) 01.01.16 31.05.16 LMnettverket og erfaringskonsulent i FOUSAM 9
Årleg Formidle kjenskap til oversikt over brukerorganisasjoner på FOUSAM og "Brukerbank"/kompetanseoversikt Formidle erfaringskompetanse til oppdrag/arbeidsgrupper i enhetene i sykehus/kommuner. 01.01.16 LM nettverket/erfaringskonsulent i FOUSAM 3. Drift av nettverket 01.01.15 LM nettverket/samhandlingskonsulent og erfaringskonsulent FOUSAM Jamleg Arbeide for brukermedvirkning i friskliv/læring og mestrings tilbud 01.01.16 LM nettverket Jobbe for forankring i ledelse i foretak/kommuner LM nettverket Jamleg Gi innspel ved fornying av samarbeidsavtaler vår-16 LM nettverket Utarbeide rapport og plan for gradvis overføring og samhandling om LM tilbud. Rapport til SU. 01.08.15 01.04.16 Arbeidsgruppe i LM nettverket Levere årleg rapport til SU høst-16 31.12.16 Nettverket ved leder/ nestleder Fellesamlinger for alle tre nettverksområder 2 gg pr år Samkjøre tilbud i de enkelte kommunen med sikte på bedre utnyttelse av ressurser 01.01.15 02.03.16 dd.mm.åå LM nettverket LM nettverket Kolonne1 4. Pasientforløp Kolonne2 Kolonne3 Kolonne4 Kolonne5 Kolonne6 Kolonne7 Melde avvik og avdekke flaskehalser og utfordringer i pasientforløp 01.010.16 LM nettverket Ved nye pasientforløp samarbeide og LM-Nettverket synligjøre brukerorgansiasjonenen sine tilbud. 10
Knyttet til hvert pasientforløp må en sikre kommunikasjonsplan for dette til f.eks fastleger,innbyggerne i kommunene 01.01.16 Videreføre hjerteprosjektet og rapportskriving 01.01.14 vår-16 Personal i klinikken og LMS-konsulent LM-nettverket Bidra til å etablere generelle mestringskurs etter mal fra Funkis høst-16 Utrede muligheten for smertemestringskurs i samarbeid med smertepoliklinikken i Helse Fonna høst-16 Lm nettverket /LMS team i FOUSAM Ha oversikt over friskliv/lm tilbud i området FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO 23.02.16 Ikke startet Oppgave Handlingsplan LMnettverket, Haugalandet Ansvar Nettverksleder Christense E.Ek Ferdig Forsinket Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar Drifte/ videreutvikle etablert tilbud KIB/KID kurs videreføres i Haugesund, Tysvær, Karmøy Nytt KIB kurs i Suldal vår-16 Demens kurs på Bjørgene videreføres for kommunene Haugesund, Karmøy, Tysvær og Bokn +? Demens kurs i VESS kommunene i 2016 01.01.16 Kols kurs og trening videreføres i Karmøy for kommunene Karmøy og Bokn. Eventuelt inkludere andre kommuner i løpet av året. 01.01.16 Prosjekt Kols ved Bringedal i Haugesund++, videreføres 01.01.15 Kurstilbud til Pårørende ved rusproblematikk viderføres i Karmøy for 11
Frisklivstilbud: Bra mat, Røykeslutt, Fysisk aktivitet Tilbud Diabetes type 2 Pasientforløp Pårørende tilbud rus i VESS kommunene Friskliv/ LM tilbud i Vess kommunene for personer med overvekt, diabetes, hjertesykdom og lungesykdom. Oppstart frisklivssentral Bokn Videreføre tilbud foreldre barn for familier med "overvekst utfordringer" i Haugesund høst-16 01.12.15 Igangsette nytt samarbeid Friskliv Haugesund og Tysvær 01.01.16 Tilbudene videreføres i VESS kommunene i tilknytting til etablert Friskliv / LMS tilbud Drøfte eventuelt samarbeid om nye tilbud i LM nettverket høst -15 Legge plan for eventuelt samarbeidsprosjekt 01.01.16 Hente inspirasjon fra Diabetsprosjekt i Stavanger 04.12.15 Opprette kontakt med tilbud i spesialisthelsetjenesten og kommuner/ frisklivssentraler Etablere kontakt med brukerorgansisasjonen Hjerteprosjekt Videreføre tilbudet 01.01.15 ferdigstille rapport 01.01.16 01.05.16 Inkludere friskliv/ LM tilbudet i VESS kommunene 01.01.16 01.05.16 FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO 23.02.16 Ikke startet Oppgave Ansvar Handlingsplan LMnettverket, Hardanger Områdeleder Jorunn Sekse/nestleder maren.. Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar 12
Frisklivsentral med lærings og meistringstilbud Diagnosekurs vår -16 LM-nettverket vår -16 LM og sjukehusavdelingar Hjerte 01.02.16 (Karoline) Diabetes 2 01.03.16 (Inga) Osteoporose April/mai -16 (Inga) Diagnosekurs i samarbeid med Helse Fonna Demens, pårørende vår -16 høst-16 LMS foretak, Jondal, Ullensvang og Odda kommuner (Gunnvor, Aase) Sinnemestringskurs (Regi LMS Helse Fonna) arrangeres i Hgsd. høst -16 LAR kurs vår -16 Frisklivstilbud på tvers av diagnosegrupper videreføres og tilbys alle kommunene i definert område, eksempelvis Diagonseuavhengige kurs Tema kvelder/dager: Fysisk aktivitet med treningsgrupper LMS i foretaket følger utvikling av kurspakkene i samarbeid med LMS psykiatrisk klinikk, brukerrepresentant og kommunene Frisklivssentraler/LMS Odda var -16 (Gunnvor, Gertrud) Røykslutt vår -16 (Gunnvor, Gertrud) Mindfullness haust -16 (Gunnvor, Gertrud) "Liv og Røre" kursrekke for barn/foreldre ad. Overvektsproblematikk haust -16 (Gunnvor) 1-2 temakvelder med aktuelt fagområde etter ønske/innspill haust -16 (Inga) FRAMDRIFTSPLAN FOUSAM STATUS: DATO 23.02.16 Ikke startet 13
Oppgave Ansvar Handlingsplan LMnettverket, Sunnhordland Områdeleder Sigrid Bøthun/nestleder Mona Enes, Kvinnherad komune Forsinket Ferdig Milepæl Aktiviteter Start Ferdig Ansvarlig Status Kommentar Diagnosekurs som del av pasientforløp Beskrive forløp i opptaksområde vår -16 LM-nettverket Diagnosekurs vår -16 LM og sjukehusavdelingar Hjerte 01.01.16 Anna Elisabeth Danielsen Diabetes type 2 3-4 pr år ved Stord sjukehus 01.01.16 Kirsti Avklare bidrag til lokale kolstilbod 01.01.16 Anna Elisabeth Danielsen/ Stord kommune Diagnoseuavhengige kurs i samarbeid med Helse Fonna Demens, pårørende, kurs og samtalegrupper vår -16 LMS foretak, fageining ikommuner høst-16 Sinnemestringskurs (Regi LMS Helse Fonna) på Stord vår -16 Frisklivstilbud på tvers av diagnosegrupper videreføres og tilbys alle kommunene i definert område, eksempelvis LAR kurs /temakveld for pårørande på Stord vår -16 Fysisk aktivitet med treningsgrupper LMS i foretaket følger utvikling av kurspakkene i samarbeid med LMS psykiatrisk klinikk, brukerrepresentant og kommunene var -16 FLS Kvinnherad/ Stord, Tysnes, Fitjar og Bømlo 14
Diagonseuavhengige kurs Tema kvelder/dager: Røykslutt vår -16 Ulike mestringskonsept ved DPS etter tilvising vår-16 Mindfullness, Stord DPS haust -16 "Liv og Røre" kursrekke for barn/foreldre ad. Overvektsproblematikk haust -16 1-2 temakvelder med aktuelt fagområde etter ønske/innspill haust -16 (Inga) Planlagt aktivitet i 2016 Styrke brukersamarbeid Plan for kompetanseutvikling Drifte nettverk Oppdatere oversikt friskliv/ LM tilbud i området Utvikle pasientforløp Viser til handlingsplan 2016, for mer detaljert beskrivelse Planlagt aktivitet i 2017 Justere handlingsplan Vurdere behov for LM tilbud for barn og unge, i samarbeid med nettverk for Barn og unge. Tilbud til barn med astma kan være et aktuelt område. Vurdere/ etablere tilbud til personer med Diabetes type 2 i kommunene 15
16