TRIAGE - LEGE UMIDDELBART ELLER KAN BARN OG UNGDOM VENTE? ERFARING OG FORSKNING PÅ SYSTEMATISK HASTEGRADSVURDERING Hege Forsberg og Brita Henning
retts-p Rapid Emergency Triage and Treatment System - pediatric Hege Forsberg, Barnesykepleier/Triageansvarlig Pasientmottak Barn
Pasientmottak for barn Barne- og ungdomsklinikken St.Olav er lokalsykehus for ca. 60 000 barn i Sør- Trøndelag Medisinske, kirurgiske, nevrokirurgiske,ørenese-hals, øye og ortopediske pasienter, samt mottak for sosialpediatri Ø-hjelp og polikliniske kontroller I 2014 hadde vi ca. 5000 pasienter i mottaket.
Hva er triage? Et prioriteringssystem som baseres på pasientens medisinske behov, ikke ventetid. å sikre at pasienter som på grunn av sin medisinske tilstand ikke kan vente eller ikke bør vente, blir mottatt av lege til riktig tid å identifisere pasienter som kan vente på legetilsyn, uten risiko for forverring av sin tilstand
Hva er hensikten med triage? Tydelig og systematisk vurdering, som minsker den individuelle variabiliteten, øker den medisinske sikkerheten og bidrar til at alle snakker samme språk. Rett pasient skal få rett helsehjelp i rett tid på rett plass.
Hvordan vurderte og prioriterte vi barna før? Individuelle vurderinger utifra ulik kompetanse og erfaringer Prioriteringer utifra kunnskap og magefølelse Ustrukturert metode
RETTS RETTS utarbeidet i Sverige og først tatt i bruk 2005 ved voksen akuttmottak på Sahlgrenska Universitetessjukhus Retts-p er utviklet ved Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus i samarbeid med Østersund og Ørebro i 2010. RETTS gir grunnlag for risikoidentifisering og prioritering av pasienter både prehospitalt og i akuttmottak, samt beslutningsstøtte for den videre prosessen i akuttmottaket Triage i RETTS bygger dels på fysiologiske, objektive vitalparametere (VP), dels på algoritmer for ulike kontaktårsaker, kalt Emergency Symptoms and Signs (ESS) Utfallet av VP og ESS bestemmer hvilket prioriteringsnivå pasienten skal få Pasientmottak barn, St Olav oversatte og innførte Retts-p desember 2012.
Rød: Livstruende Tid til doktor 0 min. Oransje: Akutt Tid til doktor< 20 min. Gul: Observasjon Tid til doktor < 120 min Grønn: Standard Tid til doktor < 240 min. Blå: Ikke behov for triage.
Vitalparameter Inndelt etter ABCDE Egne referanseområder for barn i ulike aldre Bidrar til en objektiv skala, relativt uavhengig av hvilken erfaring sykepleieren/ ambulansearbeideren som triagerer har
Respirasjonsfrekvens Saturasjon Puls Bevissthetsnivå(GCS) Temp Alle vitalparameter taes på alle pasienter!
Emergency symptoms and signs- ESS
ESS >100 kontaktårsaker fordelt på 40 ESS algoritmer tilpasset barn ESS 101-172 gjelder for barn Bidrar til strukturert anamnese og beslutningsstøtte Kontaktårsak/ESS vil kunne gi pasienten en høyere prioritet i de tilfellene hvor VP er normale eller gir lav prioritet utgjør en ekstra sikkerhet for tilsynelatende upåvirkede pasienter med en potensielt alvorlig/livstruende tilstand
Besøksregister for barn Allergi 143 Forkjølelsessymptom 144 Leddsmerte uten traume 113 Svimmelhet 111 Anemi 148 Forstoppelse 106 Legemiddelsreaksjon 143 Sykdom anus/rektum 107 Apné 104 Fremmed legeme i nedre luftveier 104 Lokal infeksjon/byll 141 Uklar sykdom 153 Ascites 108 Fremmed legeme. i nese 146 Magesmerter 106 Underlivsproblem gutter 117 Asystoli VP Fremmed legeme i luftvei 146 Melena 107 Underlivsproblem jenter 121 Balanseproblemer 111 Fremmed legeme i øret 145 Multitraume 139 Unormal hjerterytme 101 Besvimelse/synkope 120 Fremmed legeme i øsofagus 146 Neseblødning 103 Urinproblem 116 Bevissthetstap 109 Gipsproblem 171 Neseproblem 146 Urinretensjon 116 Bitt/stikk av dyr UNS 141 Graviditet/blødninger 121 Nevrologisk bortfall 112 Urolige foreldre 153 Blemmer i munnen 144 Gråtende barn 153 Operasjonskomplikasjoner 172 Uspesifikke symptom 153 Blod i avføringen 107 Gulsott 108 Postop. tonsilleblødning 103 Utslett 143 Blodig hoste 103 Halsvondt 144 Pseudokrupp 144 Vaginal blødning 121 Blodig oppkast 107 Halting uten traume 113 Psykisk lidelse 152 Øyebetennelse 137 Blodsykdom 148 Hematemese 107 Resistens/kul på halsen 141 Ørevondt 145 Brannskade 135 Hematuri 116 Respirasjonsbesvær 104 Øyeproblem 137 Brokk 106 Henging/kvelning 130 Respirasjonsopphold 104 Brystkassesmerte 105 Hevelse (ødem) 115 Respirasjonsstans VP Brystsmerter 105 Hevelse/smerte ekstremitet 115 Ryggsmerte u/ traume 114 Brystsmerter v/resp 104 Hjernerystelse 130 Rytmeforstyrrelser 101 Byll 141 Hodepine - ikke traume 119 Scrotal hevelse 117 Diarè 110 Hoste 144 Scrotal smerte 117 Ikke behov for triage 160 Dyspné 104 Hudinfeksjon 141 Skade abdomen/bekken 131 Dysuri 116 Hudutslett 143 Skade fot 134 Dårlig vektoppgang 153 Hyperglykemi 149 Skade hand/arm 133 Elektrisk ulykke 135 Hyperventilasjon 104 Skade hode 130 Epilepsi (kjent diagnose) 109 Hypoglykemi 150 Skade hofte/lår 134 Traumealarmaktiverings-algoritme 139 Etseskade 135 Hypotermi VP Skade kne/underben 134 Barnemishandling veiledning 142 Facialisparese 112 Infeksjon ukjent fokus 147 Skade nakke/hals 130 Diabetes Mellitius tilleggsalgoritme Feber ukjent fokus 147 Intoksikasjon/overdose 140 Skade thorax/rygg 131 151 Feberkrampe 109 Kjemikalie/inhalasjonsskade 135 Skade øye 137 Forgifting 140 Kramper 109 Smerter i nakke u/traume 119 Kvalme/oppkast 110 Smerte ved vannlating 116 retts-p v.2014
106. retts-p - Magesmerter R10.4 Ved skrotal smerte se ESS-kort 117 Akutt debut med pågående smerter og påvirket AT Magesmerter og påvirket AT Tidligere abdominal kirurgi Kjent lyskebrokk Intermitterende smerter flere ggr/time og barn <4år Spent og øm abdomen Diabetes og p-glukose>12 Øm testikkel Intermitterende magesmerter flere ggr/time, barn >4år Magesmerter med >2 oppkast de siste 4 timene Sterke/moderate smerter men upåvirket AT Lette smerter Ingen av de ovenstående Anbefalinger ifølge retts-p Prosesshandling hospitalt: Faste, evt BLS. Etter legeordinasjon. Kirurgisk pasient: Faste. BLS + Kirurgisk status. Urinstix evt HCG. Vurder Emla. Pediatrisk pasient: Vurder Emla ESS-veiledning Allmenntillstand Smerter graderes etter lokalt verktøy for smertevurdering. Lette smerter: 1-3, moderate smerter: 4-7 og sterke smerter: 8-10 Faktarute Testistorsjon kan ha magesmerter som eneste symptom. Blindtarmbetennelse er den vanligste årsaken til magesmerter hos barn som behøver kirurgisk intervensjon. Uvanlig diagnose før skolealder. Intermitterende kraftige magesmerter bør føre tankene til invaginasjon, som er en potensielt alvorlig tilstand og en diff.diagnose til den vanlige spedbarnskolikken. Invaginasjon er vanligst mellom 2 mnd - 3 års alder. Malrotasjon med volvulus er en potensielt livstruende tilstand. Her er gallefarget oppkast et hovedsymptom. Forstoppelse og betente lymfeknuter i magen er vanlig hos barn. Ovarialtorsjon forekommer. Barn legger ofte smertefornemmelsen til magen også om den egentlige årsaken kan sitte på andre steder f.eks ved pneumoni. Tenk på gastroenteritt ved diarér og oppkast. Diabetes mellitius kan debutere med magesmerter som hovedsymptom. Kun oppkast kan være en annen alvorlig sykdom. retts-p 2014
104. retts-p - Respirasjonsbesvær (dyspné, åndenød) R06.0 - Hyperventilasjon R06.4 - Brystsmerter ved respirasjon R07.1 - Fremmedlegeme i nedre luftveier - Pustestopp/apné Kraftig respirasjonsbesvær Stridor, feber og vanskeligheter med å svelge. Samtidig urtikaria eller hevelse i ansiktet Meningitt/sepsismistanke Moderat respirasjonsbesvær Samtidig brystsmerte Mistanke om traume/mishandling Respirasjonspauser hos spedbarn Akutt oppståtte symptomer/mistanke om fremmedlegeme Kjent alvorlig allergi Hjerteoperert siste måneden Lett respirasjonsbesvær Kjent medfødt, eller annen kronisk hjertesykdom Gjøende hoste uten økt respirasjonsarbeid Ingen av ovenstående symptomer/funn Anbefalinger i henhold til retts-p Prosesstiltak hospitalt: I henhold til legeordinasjon, O 2 Ev. inhalasjonsmedisinering, O 2 Ev. inhalasjonsmedisinering ESS-veiledning Kraftig respirasjonsbesvær: hinder i øvre luftveier (dempet stemme, sikler, svelgevansker, stridor og økt pustearbeid), cyanose, tydelige inndragninger, nesevingespill, grynting, takypné/bradypné, uregelmessig respirasjon, sier kun enkelt ord eller orker ikke å snakke, stille, likegyldig mot foreldrene. Moderat respirasjonsbesvær: økt respirasjonshjelp av brystkasse/skuldre, forlenget ekspirium, stridor hos våkent barn med bevart hoste- og brekningsrefleks, lette/moderate inndragninger, takypné, snakker med korte setninger, uro/rastløshet/angst. Lett respirasjonsbesvær: dyspne, rask respirasjon, andpusten ved anstrengelse, normalt respirasjonsarbeid, snakker hele setninger, hyppig hoste. Dyspné er en subjektiv opplevelse av respirasjonsbesvær. Meningitt/sepsismistanke Mistanke om mishandling se ESS 142 Faktaboks Epiglotitt er en alvorlig infeksjon, som bør mistenkes hos høyfebrile barn med påvirket respirasjon, som ikke vil svelge sitt eget spytt. Respirasjonspauser hos spedbarn er et uspesifikt tegn som kan signalisere alt fra banale aspirasjonsepisoder til alvorlige infeksjoner/kramper. Respirasjonsbesvær skyldes oftest lungesykdom. Vurder mulighet for kardielle årsaker og metabolsk acidose (som ved diabetes). Respirasjonssbesvær kan være en del av et sjokkbilde utløst av f.eks. sepsis, anafylaksi, blødning eller dehydrering. Det er viktig å holde barnet rolig, og la barnet selv velge kroppsstilling. Reagerer barnet på oksygenmasken, kan evt. foreldrene administrere oksygenet. Apné/respirasjonsopphold kan hos de minste barna indikere sepsis. Ev. inhalasjonsmedisinering retts-p 2014
Velg alltid høyeste prioritet! Gul VP + grønn ESS = GUL prioritet Gul VP + oransje ESS =ORANSJE prioritet GUL VP + GUL ESS + ORANSJE magefølelse? Man kan ALLTID prioritere opp (men ikke ned)!
Case 1 I år gammel jente. Tungpust fra i går. Hoster mye. Afebril. Spiser og drikker mindre Vitalparameter: - RF:48/min SAT:98% PULS:122 GCS:4-5-6 slapp TEMP: 37,8 = Oransje prioritet ESS 104 respirasjonsbesvær: -har subcostale og intercostale inndragninger = Oransje prioritet = Oransje triage
Case 2 13 år gammel gutt kommer inn med oppkast og magesmerter. Spørsmål om appendicitt? Slapp og sløv Vitalparemeter: -RF:26/min SAT: 96% PULS: 120 GCS:4-5-6 Temp: 37,2 VAS 3 = oransje prioritet (pga høy RF) ESS 106 magesmerter = oransje (pga påvirket allmenntilstand) = Oransje triage - prosesstiltak: Skal bl.a. taes blodsukker som viste høyt - ketoacidose
Referanser Björnheden, D., S. Gepertz og P. Häggström (2010) Veiledning metts-p. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gøteborg. Tilgjengelig fra: http://www.sahlgrenska.se/upload/su/omrade_1/barnakuten/v%c3%a4gle dning%20metts-p%20100926.pdf Engebretsen, S., Røise, O,. Ribu, L (2013) Bruk av triage i norske akuttmottak. Tidsskrift for Den norske legeforening nr 3-5 februar Widgren, B. (2012) Retts akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur AB