Til: Kopi: Prioriteringsutvalget Dato: 11.03.2014 Saksnr: Fra: Helsedirektoratet, Avdeling finansiering og DRG Ansvarlig: Leena Kiviluoto Saksbehandler: Kjartan Sælensminde Notat Innføring av nye metoder basert på en misforstått økonomisk «terskelverdi» kan gi samfunnsøkonomisk tap De tre sentrale prioriteringshensynene i helsesektoren er p.t. alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet. For nye tiltak anvendes kostnadseffektivitetskriteriet ofte forenklet med en maksimal betalingsvillighet i kroner pr QALY («terskelverdi»). Dette er problematisk fordi man ikke tar hensyn til kostnadseffektivitet av andre tiltak. Dessuten er det ikke sikkert at samme betalingsvillighet gjelder uansett sykdommens alvorlighet. Kanskje det er på tide å børste støvet av prioritetsgruppene fra Lønning 2 og definere ulike alvorlighetsklasser med ulike krav til kostnadseffektivitet? Innledning Hvordan man skal prioritere ressursbruken i helsesektoren er et spørsmål det arbeides med i mange ulike sammenhenger for tiden. Dette notatet er et innspill til Prioriteringsutvalget som etter planen skal levere sin utredning 15. september 2014, men det har også relevans i andre sammenhenger. For eksempel for hvordan en kan etablere et nytt Nasjonalt system for innføring av nye metoder i helsetjenesten, og hvordan en kan håndtere eventuelle krav om hemmelige priser for legemidler, eller såkalte «ikke-offentlige rabatter» i rabattavtaler, på en måte som er i samsvar med gjeldende prioriteringskriterier.
Effekten av nytt Nasjonalt system for innføring av nye metoder, og alle andre prioriteringsbeslutninger i helsesektoren, vil være nøye knyttet til den praktiske anvendelsen av prioriteringskriteriene. Innspillet her tar utgangspunkt i Utredningsinstruksens krav til samfunnsøkonomiske analyser (jf. NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser og Økonomisk evaluering av helsetiltak En veileder fra Helsedirektoratet 2012). Dette utgangspunktet bidrar til konsistens mellom beslutningsgrunnlag for å prioritere effektiv ressursbruk i ulike sektorer. Uten å ha til hensikt å forsøke å forskuttere Prioriteringsutvalgets kommende konklusjoner, tar innspillet også utgangspunkt i at de tre sentrale prioriteringshensynene alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet (jf. NOU 1997:18 Prioritering på ny) fortsatt vil anses som relevante for prioriteringer i helsesektoren. Problematisk «beslutningsautomatikk» basert på kostnadseffektivitetskriteriet Både i NOU 2012:16 og i Helsedirektoratet (2012) er det påpekt at den praktiske anvendelsen av prioriteringskriteriet kostnadseffektivitet kan være problematisk. Problemet oppstår når kostnadseffektivitetskriteriet anvendes forenklet på en måte som legger til rette for «beslutningsautomatikk». Med dette menes at et tiltak skal gjennomføres dersom det vurderes som «kostnadseffektivt» ved å vise til at kostnad per vunnet kvalitetsjustert leveår er mindre enn en fastsatt terskelverdi. «Kostnadseffektivitet» er her bevisst satt i anførselstegn. Hvis en med kostnadseffektivitet mener «effektiv ressursbruk for å oppnå størst mulig helsegevinst innenfor et gitt budsjett», må en også vurdere om en med andre tiltak kan nå samme målsetting. Slik vurdering av tiltak kan da gjøres for ulike pasientgrupper der også andre legitime prioriteringshensyn ivaretas i prioriteringssammenheng. Vår vurdering er at forenklet anvendelse av kostnadseffektivitetskriteriet med vekt på terskelverdi neppe gir verken effektiv ressursbruk eller rettferdig fordeling. Når er innføring av et nytt tiltak samfunnsøkonomisk lønnsomt? Selv om andre prioriteringshensyn, som alvorlighetsgrad, blir vurdert, kan en praksis med økonomisk «beslutningsautomatikk» være problematisk. Samfunnsøkonomiske analyser innebærer ingen form for beslutningsautomatikk, og den økonomiske verdsettingen av liv og helse skal kun reflektere folks nytte av å få en ekstra enhet av den aktuelle helseenheten (f.eks. ett leveår eller ett leveår med god livskvalitet). Dersom et tiltak koster mindre enn den nytten som oppnås (målt i form av maksimal betalingsvillighet) sier man at tiltaket er samfunnsøkonomisk lønnsomt. Det betyr imidlertid ikke at tiltaket skal gjennomføres. Andre tiltak kan gi enda bedre samfunnsøkonomisk lønnsomhet, dvs. ressursene kan ha en bedre alternativ anvendelse. Hvis et nytt tiltak skal finansieres innenfor et gitt budsjett (hvor kostnaden må dekkes ved at andre tiltak reduseres), må kostnadseffektiviteten for det nye tiltaket være bedre enn kostnadseffektiviteten for tiltakene som blir nedprioritert for at innføring av det nye tiltaket skal være samfunnsøkonomisk lønnsomt. 2
Innføring av nye metoder basert på en misforstått terskelverdi kan gi samfunnsøkonomisk tap En korrekt praktisering av samfunnsøkonomiske analyser som beslutningsgrunnlag krever, som nevnt ovenfor, en sammenligning av alternative tiltak. Når alle tiltak må finansieres innenfor et bestemt budsjett, kreves det kjennskap til hvilke pågående tiltak/aktiviteter som vil bli fortrengt ved innføring av nye tiltak. Å innføre nye tiltak som erstatning for tiltak som har bedre kostnadseffektivitet gir samfunnsøkonomisk tap. Dette er kort fortalt hvorfor Helsedirektoratet både i 2007 og 2012 advarte mot å anvende anslag på maksimal betalingsvillighet per kvalitetsjustert leveår (QALY) som terskelverdi (Helsedirektoratet 2007, 2012). For eksempel i Helsedirektoratet (2012) på side 18 om anslaget på 588.000 kr per QALY: «Denne verdien er ikke er å anse som en terskelverdi i anvendelse i kostnad-per-qaly analyser.». Figur 1 viser sammenhengen mellom maksimal betalingsvillighet per QALY, etterspørsel etter helsetjenester og kostnadseffektivitet ved dagens tiltak i norsk helsetjeneste (jf. anslag basert på Claxton m.fl. 2013 under). I figur 1 fremgår det hvordan en kostnad for en tjeneste som er mindre enn maksimal betalingsvillighet, gir et konsumentoverskudd 1. Etterspørselsfunksjonen i figur 1 kan antas å avta med økende QALY-volum ettersom god folkehelse (redusert sykdomsbyrde/alvorlighetsgrad) gir redusert behov for, og nytte av, helseforbedring. Figur 1 Sammenhengen mellom maksimal betalingsvillighet per QALY, etterspørsel etter helsetjenester og kostnadseffektivitet ved dagens tiltak i norsk helsetjeneste. En tjeneste som koster mindre enn maksimal betalingsvillighet, gir et konsumentoverskudd (nytten av tjenesten er større enn kostnaden). 1 Konsumentoverskuddet kan forklares som forskjellen mellom den prisen en person (konsumenten) er villig til å betale for et gode (en vare eller tjeneste) og den prisen personen faktisk må betale. Hvis prisen for godet er høyere enn den maksimale prisen personen vil betale, vil personen heller velge å være helt uten dette godet. I økonomiske analyser anvendes maksimal betalingsvillighet som mål på nytten av et gode. Konsumentoverskuddet blir da et mål på om nytten er større enn kostnaden. Det folkelige uttrykket «godt kjøp» blir gjerne brukt når vi som privatpersoner har oppnådd et (stort) konsumentoverskudd i forbindelse med en handel. Vi ønsker egentlig ikke å betale en pris for et gode som er like stor som vår maksimale betalingsvillighet, for da er nytten like stor som kostnaden for dette godet og vi går dermed glipp av nytten vi kunne oppnådd ved i stedet å bruke budsjettet vårt på andre varer og tjenester. 3
Verdien per QALY på kr 588.000 er for øvrig avledet fra en verdsetting av statistiske liv basert på betalingsvillighetsstudier (jf. Finansdepartementet 2005, Helsedirektoratet 2007), og er anbefalt brukt i samfunnsøkonomiske analyser av sektorovergripende folkehelsetiltak. For eksempel i Statens vegvesens analyser av sykkeltiltak som inkluderer positive helseeffekter av fysisk aktivitet (jf. Helsedirektoratet 2014) er det ingen beslutningsautomatikk, og alternativ ressursbruk blir vurdert. Når verdien av en QALY da inngår i analysen basert på maksimal betalingsvillighet, betyr det at for tiltak som fremstår som samfunnsøkonomisk ulønnsomme (fordi nytten er mindre enn kostnaden) vil konsumentoverskuddet være negativt. At det kan være andre hensyn, som for eksempel fordeling, som gjør at samfunnsøkonomisk ulønnsomme tiltak likevel bør gjennomføres, er en annen sak. Situasjonen er en annen med dagens anvendelse av kostnadseffektivitetskriteriet i helsesektoren. Her blir det problematisk å bruke en generell terskelverdi som er like stor som den maksimale betalingsvilligheten for helsegevinst. For eksempel vil innføring av et nytt legemiddel til en kostnad per QALY på 500.000 kr kunne medføre at størstedelen av konsumentoverskuddet går til legemiddelprodusenten. Dette er illustrert i figur 2. Figur 2 Sammenhengen mellom maksimal betalingsvillighet per QALY, etterspørsel etter helsetjenester og kostnadseffektivitet ved dagens tiltak i norsk helsetjeneste. Dersom en tjeneste prises tett opptil maksimal betalingsvillighet, vil dette gi redusert konsumentoverskudd. Alternativ ressursbruk bør derfor vurderes for å sikre samfunnsøkonomisk lønnsomhet. Dersom det offentlige aksepterer en pris som er like stor som den maksimale betalingsvilligheten for QALY-gevinsten vil hele konsumentoverskuddet gå til legemiddelprodusenten. Det nye legemiddelet gir dermed ingen samfunnsgevinst. Dette gjelder selv om det finansieres med økte totale budsjettrammer (såkalte «friske penger», eller netto tilførsel). I tillegg vil innføring av et nytt tiltak gi et samfunnsøkonomisk tap dersom det fortrenger mer kostnadseffektive tiltak innenfor et gitt budsjett. Det kan imidlertid være at fordelingshensyn tilsier at tiltaket likevel bør 4
gjennomføres. For eksempel kan det gjelde for pasientgrupper med særdeles alvorlige tilstander. Et spørsmål som må vurderes i denne sammenheng er hvordan man i helsesektoren skal forholde seg til en verdsetting av liv og helse som er avledet fra maksimal betalingsvillighet for redusert risiko for død ved vegtrafikkulykker. I en vurdering av konsistens mellom verdsettinger i ulike sektorer (jf. NOU 2012:16), er det verdt å merke seg at vegtrafikkulykker gir gjennomsnittlig ca. 40 tapte leveår og derfor må anses å ha svært stor alvorlighetsgrad for dem som rammes. Eksempel på en mulig terskelverdi for anvendelse i en forenklet beslutningsprosedyre NOU 2012:16 anbefaler en harmonisering av verdsetting av liv og helse, herunder at en felles verdi for et statistisk liv på 30 mill. 2012-kroner anvendes i samfunnsøkonomiske analyser av ulykkesforebyggende tiltak i alle samfunnssektorer. (I transportsektoren har det for øvrig vært anvendt en verdi i den størrelsesorden i en årrekke.) NOU 2012:16 gir imidlertid ingen anbefalinger om verdi på leveår eller QALYs for anvendelse i analyser av tiltak i helsesektoren. En verdi på kvalitetsjustert leveår avledet fra verdien på statistiske liv på kr 30 mill. gir kr 1,12 mill. per QALY (Helsedirektoratet 2014). Dette er et betydelig høyere anslag enn de kr 588.000 per QALY som Helsedirektoratet (2012) anbefalte for anvendelse i analyser av sektorovergripende folkehelsetiltak. Dermed blir det desto viktigere å skille mellom maksimal betalingsvillighet per QALY og kostnaden per QALY ved alternative tiltak dersom en skal anvende en forenklet beslutningsprosedyre og samtidig prioritere i samsvar med gjeldende verdigrunnlag for prioritering (jf. diskusjonen over). Det pågår interessant forskning internasjonalt på alternativ anvendelse av ressurser som er verdt å nevne i denne sammenheng. For eksempel har Claxton m. fl. (2013) påpekt at det er forskjell mellom maksimal betalingsvillighet per QALY og kostnaden per QALY ved alternative tiltak. I deres arbeid estimeres dessuten den alternative verdien av en QALY som oppnås i helsesektoren til 12.936 per QALY. (En omregning til Norge og norske kroner gjøres under.) Dette er basert på helseutgifter og helsegevinster for Storbritannia i årene 2008-2010, og er et anslag på en gjennomsnittlig kostnadseffektivitet for ulike behandlingstiltak. Videre anses dette av Claxton m.fl. som et øvre anslag, selv om det er lavere enn den tidligere, pragmatisk fastslåtte terskelverdien på 20.000 for Storbritannia. Claxtons m.fl. sitt anslag på gjennomsnittlig kostnadseffektivitet kan brukes for å illustrere konsekvenser av innføring av et nytt helsetiltak som koster 10 millioner pund. Innenfor et gitt budsjett vil i utgangspunktet 773 QALYs ( 10 mill./ 12.936 per QALY) gå tapt fordi alternative tiltak samtidig må fortrenges. (I praksis vil tapet kunne bli større eller mindre avhengig av hvilket behandlingsområde som blir berørt.) Figur 3 illustrerer hvordan Claxton m.fl. ser for seg hvordan et slikt QALY-tap kan tenkes fordelt på ulike behandlingsområder. Selv om det nye tiltaket isolert sett kan være kostnadseffektivt, vil man ikke nødvendigvis vinne like mye ved å innføre det som ved å satse på andre (eksisterende) tiltak. Jo bedre kostnadseffektivitet det nye tiltak har, desto mindre 5
QALYs taper man. Først når kostnadseffektiviteten for nytt tiltak er bedre enn kostnadseffektiviteten for alternative tiltak, vil man oppnå netto gevinst. Figur 3 Illustrasjon på hvordan et QALY-tap på 773 kan fordeles på ulike behandlingsområder dersom innføring av et nytt tiltak i NHS til en kostnad på 10 mill. må dekkes innenfor gitt budsjett. Beregning basert på Claxton m.fl. (2013) og tilhørende «Opportunity cost calculator». Tilsvarende estimering av alternativverdien som er gjort i Claxton m.fl. (2013) bør også gjøres for Norge. Men dersom vi velger å bruke det britiske anslaget på 12.936 per QALY for å anslå en tilsvarende «gjennomsnittlig» alternativkostnad for nye tiltak i Norge, får vi ca. 215.000 kr per QALY. 2 Gjennomsnittlig alternativkostnad kan potensielt brukes også i Norge som en forenklende «tommelfingerregel» slik at en slipper å ha en klar formening om hvilken eksisterende aktivitet et nytt tiltak erstatter. Hvis man velger en slik tilnærming, vil ca. 200.000 kr/qaly kunne fungere som en øvre grense for hva et nytt helsetiltak bør koste i Norge. Her må det legges til at selv om «tommelfingerregelen» i beslutningssammenheng kan være enkel, betyr det ikke at analysene blir enklere. For å avveie ulike prioriteringshensyn bør nemlig alvorlighetsgradskriteriet sees i sammenheng med kostnadseffektivitetskriteriet. Dessuten bør produksjonsendringer relatert til deltagelse i arbeidslivet inkluderes for å få et mer helhetlig 2 Dette anslaget er basert på flere antagelser, herunder om lik teknisk effektivitet (dvs. hvor mye man får ut av innsatsfaktorene i produksjonen) for behandlingstiltak i helsetjenesten i Storbritannia og Norge, OECD-tall for helseutgifter i per capita i Storbritannia i 2011 (3406 USD PPP) og Norge (5669 USD PPP), og en valutakurs på 10 kr/. (PPP, purchasing power parity, betyr her at kostnadene er justert for kjøpekraft i de ulike landene som sammenlignes.) 6
samfunnsperspektiv på analysene. Begge disse temaene er omtalt både i Helsedirektoratet (2011) og NICE (2014). Prioritetsgrupper kan ivareta både alvorlighetsgrad- og kostnadseffektivitetskriteriet I NOU 1997:17 ble det foreslått å operasjonalisere prioriteringshensynene alvorlighetsgrad, nytte og kostnadseffektivitet gjennom prioritetsgrupper som var basert på en avveining mellom hensynene. Denne ideen ble konkretisert og eksemplifisert i utkast til veileder i økonomisk evaluering (Helsedirektoratet 2011). Ideen møtte motforestillinger da veilederen var på høring, og nødvendigheten av operasjonalisering av alvorlighetsgradkriteriet ble påpekt i høringsuttalelsene. I ettertid er en tilsvarende operasjonalisering av alvorlighetsgrad eksemplifisert i Arneberg (2012) og Stenberg (2012), og nylig også foreslått for Storbritannia (NICE 2014). Innledningsvis ble det nevnt at det kan komme krav fra legemiddelprodusenter om at prisen det offentlige skal betale for legemidler skal være hemmelig som betingelse for at produsentene skal gi rabatter. Tilsvarende krav kan også komme fra produsenter av andre innsatsfaktorer i helsetjenesten. Begrunnelsen kan være å unngå at konkurrenter får innblikk i konkurransemessige forhold. Dette kan tidvis være en legitim grunn, og er ikke uvanlig i anbudsrunder. Men det kan også være et tiltak for produsenten å maksimere sin fortjeneste utover hva man kunne oppnådd i et fritt og åpent marked fordi produsentene da kan operere med ulike priser i ulike markeder avhengig av kundenes betalingsvillighet. Prioritering er en kamp om ressurser, og for å sikre at prioriteringer har legitimitet i befolkningen er det nødvendig med åpenhet. Ikke-offentlige priser, der en ikke vet om en gruppes helsenytte blir urettmessig favorisert fremfor andre gruppers helsenytte, vil derfor kunne skape mistro og mistillit til den offentlige helsetjenesten. Jo større spillerom det er for prisforhandlinger der prisene holdes hemmelig, dvs. jo større uforklarlige forskjeller i kostnad per QALY som er mulig å tenke seg, desto større er faren for at det oppstår mistillit i befolkningen. Hvis det, for eksempel av konkurransehensyn, blir fastslått at priser på legemidler og andre innsatsfaktorer i det offentlige helsevesenet skal kunne holdes hemmelig i anbudsrunder eller andre former for innkjøpsforhandlinger; hvordan skal en da kunne sørge for at prisen (den offentlige) kunden betaler tilsvarer en kostnad per QALY som er i samsvar med de gjeldende prioriteringshensyn? Et mulig svar på dette spørsmålet kan være å konkretisere prioritetsgrupper der alvorlighetsgrad er avveid mot krav til kostnadseffektivitet, og at en i eventuelle prisforhandlinger må holde seg innenfor gjeldende krav til prioritetsgruppens kostnadseffektivitet. Hvor mange prioritetsgrupper som er nødvendige for å opprettholde systemets legitimitet må vurderes, men uavhengig av om prisen en betaler er offentlig eller ikke, vil flere prioritetsgrupper kunne bidra til offentlige helseprioriteringer som er i større samsvar med gjeldende prioriteringshensyn. Nedenstående tabell 1 (hentet fra Vedlegg 2 Sjeldne sykdommer i Helsedirektoratet 2011) illustrerer hvordan man kan definere prioritetsgrupper der alvorlighetsgrad er 7
avveid mot kostnadseffektivitet. I tabellen er det vist hvordan åtte klasser av alvorlighetsgrad kan relateres til åtte klasser av kostnadseffektivitet. Dette gjelder alt fra tilstander som gir et QALY-tap i løpet av et livsløp på mindre enn 1 (som kan anses som lite alvorlig), til svært alvorlige tilstander som gir tap av mer enn 50 QALY. Det sistnevnte kan for eksempel være relatert til at relativt unge mennesker dør av sykdom eller ulykker og/eller at en person må leve med medfødt sykdom som gir betydelig nedsatt livskvalitet. Det er svært viktig for en riktig forståelse at man leser og legger seg på minnet hva som står i tabellteksten: «NB! De oppsatte grader av alvorlighet og kostnadseffektivitet, samt hvor grensene går for tilbys versus ikke tilbys, er kun brukt som illustrasjon.». Både valg av prioriteringshensyn, samt operasjonalisering og avveining av disse, ligger innenfor Prioriteringsutvalgets mandat. Men det kan jo uansett være interessant å vite at idéen om prioritetsgrupper med utgangspunkt i alvorlighetsgrad og tilhørende kostnadseffektivitet har sin parallell i anbefalingene om verdsetting av liv og helse i NOU 2012:16. I denne er det nemlig anbefalt å anvende dobbelt så høy verdi på et statistisk liv (altså 60 mill. 2012-kroner) i analyser av tiltak rettet mot barn i forhold til tiltak rettet mot voksne. Begrunnelsen er at tiltak som reduserer dødsrisiko for barn kan redusere tap av omtrent dobbelt så mange leveår som ved tilsvarende tiltak rettet mot voksne. 8
Referanser Arneberg, F. (2012) Measuring the level of severity in pharmacoeconomic analyses. An empirical approach. Master Thesis, Department of Health Management and Health Economics, University of Oslo, May 11, 2012. https://www.duo.uio.no/handle/10852/30279 Claxton, K. m.fl. (2013) Methods for the estimation of the NICE cost effectiveness threshold. CHE Research Paper 81, Centre For Health Economics, The University of York, November 2013. http://www.york.ac.uk/che/research/teehta/thresholds/ Finansdepartementet (2005) Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Finansdepartementet 2005. http://www.regjeringen.no/upload/kilde/fin/reg/2005/0029/ddd/pdfv/266324- veileder_i_samfunnsok_analyse_trykket.pdf Helsedirektoratet (2007) Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser. Rapport IS- 1435, Sosial- og helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/finansiering/samfunnsokonomiskeanalyser/veiledere/sider/helseeffekter-i-samfunnsokonomiske-analyser.aspx Helsedirektoratet (2011) Samfunnsøkonomiske analyser i helsesektoren en veileder. Rapport IS-1915. Høringsutgave. Helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/finansiering/samfunnsokonomiskeanalyser/veiledere/sider/presentasjoner-fra-horingsseminar-omsamfunnsokonomiske-analyser-i-helsesektoren.aspx Helsedirektoratet (2012) Økonomisk evaluering av helsetiltak en veileder. Rapport IS-1985, Helsedirektoratet. http://helsedirektoratet.no/finansiering/samfunnsokonomiskeanalyser/veiledere/sider/veileder-i-okonomisk-evaluering-av-helsetiltak.aspx Helsedirektoratet (2014) Innspill til ny oppdatering av reduserte helsekostnader for gående og syklende, samt konsistensvurderinger av verdsetting av liv og helse anvendt i ulike sammenhenger i Statens vegvesens Håndbok 140. Notat til Vegdirektoratet 29.01.2014. Kan lastes ned fra nettsak: Er det mulig å beregne verdien av liv og helse? http://www.helsedirektoratet.no/om/nyheter/sider/er-detmulig-a-beregne-verdien-av-liv-og-helse.aspx NICE (2014) Value based assessment of health technologies. Ref: 14/007, National Institute for Health and Care Excellence, 22 January 2014. http://www.dispensingdoctor.org/docs/value%20based%20assessment%20of%20h ealth%20technologies.pdf NOU 1997:18 Prioritering på ny. Gjennomgang av retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste. Norges offentlige utredninger, Helse- og omsorgsdepartementet. http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/nouer/1997/nou-1997-18.html?id=140956 NOU 2012:16 Samfunnsøkonomiske analyser. Norges offentlige utredninger, Finansdepartementet. http://www.regjeringen.no/nb/dep/fin/dok/nouer/2012/nou- 2012-16.html?id=700821 9
OECD (2013) Heath at a Glance 2013. http://www.oecd.org/health/healthsystems/health-at-a-glance.htm Stenberg, H. (2012) Health Care Priorities and Severity An Explorative Study of how to Compare Across Patient Groups, Master Thesis, University of Bergen, Department of Economics, June 2012. https://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/6140/97159151.pdf?sequence=1 10