Tilrettelagt tannhelsetilbud for personer utsatt for tortur, overgrep eller har odontofobi: TOO Jan-Are Kolset Johnsen Psykolog, PhD 19.04.13
Disposisjon Nasjonalt kompetansehevingsprogram TOO Tortur og traumatiserte mennesker: Konsekvenser for tannhelse og tannbehandling Samspill mellom tannhelsekompetansemiljøene og flyktningfaglige miljøer 2
Tortur, overgrep og odontofobi - bakgrunn Helsedirektoratet, Rapport IS-1855: Tilrettelagt tannbehandlingstilbud for pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller har odontofobi: Vurdering av omfang og behov samt forslag til tannhelsetiltak. De odontologiske kompetansesentrene bør stimuleres til å etablere kompetanseteam for odontofobibehandling, og på sikt også styrke kompetansen på å behandle traumatiserte mennesker. 5 regionale odontologiske kompetansesenter i Norge: Nord, Midt, Vest, Øst, Sør.
TOO? T tortur O overgrep O odontofobi Fellesnevner: Reaksjoner (angst) i møte med tannbehandling og konsekvenser for tannhelse Fokus: Behandling av angst fremfor behandling av tenner 4
TOO: Kompetanseutviklingsprogrammet Nasjonalt kompetanseutviklingsprogram: TOO Kompetanseteam ved alle regionale kompetansesenter for tannhelsetjenesten; minimum psykolog + tannlege Etablering av utdanningsløp for kompetanseteam (2012) Behandlingsmodell - angst: Utredning, diagnostisering av psykolog/psykiater: odontofobi Behandlingsplan lages i samarbeid pasient, psykolog/ psykiater, tannlege Angstbehandling utføres av tannlege/ tannhelsepersonale i samråd med psykolog/psykiater Pasient går ut i ordinært behandlingsforløp
Tilrettelagt tann- og angstbehandling Allmenne prinsipper: Terapeutisk allianse - tid Grunnleggende prinsipper fra kognitiv atferdsterapi Ekstinksjon: Svekke forbindelsen mellom (angstrelatert) stimulus og fryktresponsen. Innlæring av nye atferdsformer i situasjonen. Katastrofetanker: Identifikasjon og korreksjon 6
Odontofobi Odontofobi-diagnose: Forutsetning for tilbud om angstbehandling innenfor TOO En spesifikk fobi, jfr DSM-IV 300.29 og ICD-10 F40.2 Faller inn under andre spesifikke fobier Også: BII-fobi (blood-injection-injury) -> intra-oral injeksjonsfobi 7
Diagnostiske kriterier (DSM-IV) spesifikk fobi A. Markert og vedvarende angst som er irrasjonell og urimelig, utløst av nærvær av eller forventning om spesifikke objekter eller situasjoner B. Eksponering for fobisk stimulus fremkaller nesten alltid en umiddelbar angstrespons som kan vise seg som et situasjonsbetinget eller situasjonspredisponert panikkanfall C. Personen er klar over at angsten er overdreven og urimelig
Diagnostiske kriterier (DSM-IV), forts. D. De(n) fobiske situasjonen(e) blir unngått eller utholdes bare med intens angst eller ubehag E. Unngåelsesatferden, forventningsangsten, eller ubehaget i den fryktede situasjonen(e) påvirker personens normale rutiner, sosiale aktiviteter, arbeidsmessige fungering eller forhold til andre i betydelig grad, eller det foreligger markert ubehag ved å ha fobien F. Hos personer under 18 år skal varigheten være minst 6 mnd.
Odontofobi: Diagnostisk vurdering Psykolog eller psykiater Klinisk intervju: Anamneseopptak, tidsavgrenset tematisk avgrenset Tester (eks.) Dental Anxiety Scale (DAS) Dental Fear Survey (DFS) Dental Belief Survey (DBS-R) Index of Dental Anxiety and Fear (IDAF-4C) Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25, event HAD) (M.I.N.I., SCID) 10
Årsaker til utvikling av odontofobi og sterk angst for tannbehandling Individuelle faktorer Angst/frykt for tannbehandling Odontologiske faktorer Eksterne faktorer 11
Tortur Definisjon: Overgrep mot grunnleggende menneskerettigheter med det formål å ødelegge enkeltindividets verdighet, selvfølelse og virke avskrekkende på samfunnet rundt. Gjort med hensikt og av, eller med samtykke/ tillatelse fra, offentlig tjenesteperson eller person som handler på vegne av denne (jfr FNs torturkonvensjon) Problemstillinga berører i all hovedsak flyktninger eller asylsøkere i Norge Undersøkelse ved asylmottak: 57% oppgir å ha blitt torturert (Jakobsen et al., 2007). 12
13
Tortur og tannhelse/-status Mange torturmetoder er rettet mot ansikt, munn Tannskader vil ofte komme ifm vold mot ansiktet/ hodet. Direkte skader - dental tortur: Inkl ekstraksjon av tenner, brekking av tenner, administrasjon av elektrisitet til tenner, etc. Indirekte skader/senvirkninger: Ikke kunne ivareta egen (tann)helse ved langvarig fengsling, ernæring, etc. Psykologiske problemer som gjør at tannstell nedprioriteres 32% av torturerte rapporterer om skader på tenner (Rasmussen, 1990). 14
Tortur, traumer - tannbehandling Menneskeskapt lidelse rammer fundamental mellommenneskelig tillit (Brunvatne, 2006) Aspekter (ett el flere) ved tannbehandlingssituasjonen kan minne om traumatisk hendelse Smerter som traumetrigger Sensitivitet ift tap av kontroll og usikkerhet Skepsis / manglende tillit til andre personer; jfr helsepersonell som medvirker i tortur 15
Spesifikke utfordringer traumer og tannbehandling PTSD emosjonell dysregulering Eksponering for traumetriggere -> reaktivering Dissosiasjon Flyktninger/asylsøkere: Bruk av tolk 16
PTSD: hypo-regulering av emosjoner PTSD (jfr. tortur): assosiert med underaktivering i strukturer som regulerer emosjoner Utfordrer et rent eksponeringsparadigme? Etkin 17 & Wager (2007). Functional neuroimaging of anxiety. Am J Psychiatry, 164(10), 1476-1488.
Samspill: Odontologiske og flyktningfaglige miljø Behov for kompetanseutveksling mellom fagmiljøene Odontologiske miljø: Behov for økt kompetanse på (komplekse) traumer, spesielt etter tortur Flyktningfaglige miljø: Behov for hjelp til å møte odontologiske problemstillinger Kartlegging på tvers av fagområdene: Tørre å spørre om traumeerfaringer i odontologisk kontekst Kartlegge tannhelse og erfaring med tannbehandling hos flyktninger og i mottak Henvise til, eller kontakte, regionale odontologiske kompetansesenter ved behov 18
Deltagere: TOO prosjektet TkØ: Åshild Nupen (psykolog), Tom Grøstad (tannlege) TkNN/RVTS Nord/UiT: Barbro Sandlund-Hämèn (tannlege), Jan-Are K. Johnsen (psykolog, førsteamanuensis), Jan Bergdahl (tannlege/ psykolog, professor) TkS: Terese Fredriksen (psykolog), Vibeke Kranstad (tannlege), Odd Kristian Gundersen (psykolog), Astrid Treldal (tannlege) TkMN: Margrethe Mehus (psykolog), Geir Haukeland (tannlege) TkV/SFO: Margrete Vika (psykolog), Maren Agdal (tannlege) UiO: Ann Catrin Høyvik (tannlege, stip.), Kjetil Strøm (tannlege, stip.), Tiril Willumsen (tannlege, professor) 19
Referanser Brunvatne, R. (2006): Flyktninger og asylsøkere i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk Etkin & Wager (2007). Functional Neuroimaging of Anxiety. Am J Psychiatry, 164(10), 1476-1488. FN (1999). The Istanbul Protocol: Manual of Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. Geneva, Switzerland: United Nations. Helsedirektoratet (2010). Tilrettelagt tannbehandlingstilbud for pasienter som har vært utsatt for tortur, overgrep eller har odontofobi: Vurdering av omfang og behov samt forslag til tannhelsetiltak. Rapport IS-1855. Jakobsen, M., Sveaass, N., Johansen, L.E.E. & Skogøy, E. (2007). Psykisk helse i mottak: Utprøving av kartleggingsinstrumenter til bruk i asylmottak. Rapport til Sosial- og helsedirektoratet. NKVTS rapport nr 4, Oslo: Unipub. Rasmussen, O. V. (1990). Medical aspects of torture. Danish Medical Bulletin, 37(suppl 1), 1-88. 20
jan.are.kolset.johnsen@unn.no jan-are.k.johnsen@tromsfylke.no