Antibiotikapolitikk, smittevern og etikk Johan N. Bruun Infeksjonsmedisinsk seksjon Universitetssykehuset Nord Norge Tromsø JNB/14 1
Tidligere oppfatting om betydningen av antibiotika Etter 2. verdenskrig stadig nye antibiotika: In 1969, the then US Surgeon General, William Stewart, boldly told the US Congress it was time to " close the books on infectious diseases." The war against infectious disease has been won, Infeksjonssykdommene ville ikke lengre være noe problem Resistensutvikling kan løses ved utvikling av nye antibiotika JNB/14 2
Antibiotics 1928-2000 The Golden Age of antibiotics The first antibiotics were prescribed in the late 1930s, beginning a great era in discovery, development and prescription. Bacterial infection, as a cause of death, plummeted. Between 1944 and 1972 human life expectancy jumped by eight years - an increase largely credited to the introduction of antibiotics. JNB/14 3
Sviktende effekt av antibiotika Resistensutvikling Mutasjoner Overføring av resistensgener Spredning av medfødt resistente bakterier Årsaksfaktorer Totalt forbruk Uheldig valg av midler Smitte Svikt i / mangelfulle smitteverntiltak Andre bivirkninger JNB/14 4
JNB/14 5
ECDC Stockholm 2009 JNB/14 6
Resistensutvikling Økt bruk økt resistens multiresistens Stafylokokker MRSA MRSE Pneumokokker PRP Lavgradig høygradig Enterokokkker VRE Gramnegative intestinale staver Resistensutvikling Økning blant bakterier som i utgangspunktet er mer resistente ESBL Carbapenemaser Tuberkelbasiller MDR XMDR - XXMDR JNB/14 7
Methicillinresistente Staph. aureus Japan 50-70 % USA 25->50 % Syd-Europa 25-50 % Storbritannia 42 % Sentral-Europa 9-37 % Island 2 % Norden / Nederland < 1 % 8 JNB/14
MRSA-infeksjoner i Norge MSIS 1995-2010 9 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 JNB/14 Total Norge Import Ukjent
Infeksjon og bæreskap med meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) meldt MSIS 1996-2013
Andel pneumokokker med nedsatt penicillinfølsomhet i Europa JNB/14 11
Resistance in blood isolates EARSS 2008 E coli m ESBL Klebsiella pneumonia m ESBL KPC karbepenemresistente Klebsiella pneumonia 12
Carbapenem forbruk JNB/14 13
Vankomycinresistente enterokokker JNB/12 JNB/14 14
MDR TB 15 JNB/14
Multiresistent tuberkulose Antall meldte tilfeller i Norge JNB/14 16
Correlation between penicillin use and prevalence of penicillin non-susceptible S pneumoniae 17 JNB/14
The proportion of penicillin-intermediate and -resistant invasive S. pneumoniae isolates per country for the period 1999 2002 Norway 18 JNB/14
Outpatient antibiotic use in DID in 20 European countries in 2006. Coenen S et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;64:200-205 JNB/14 The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org 19
Outpatient parenteral antibiotic use in 20 European countries in 2006: (a) use of the different pharmacological subgroups in DID. Coenen S et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;64:200-205 JNB/11 JNB/14 20 The Author 2009. Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org
Bruk av antibiotika ved sykehus i Europa JNB/14 ESAC Yearbook 2008 21
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antibiotikabruk i Norge 22 2009 2004 2005 2006 2007 2008 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1974 Year Tetracyclines (J01A) Penicillins (J01C) Sulfonamides and trimethoprim (J01E) Macrolides and lincosamides (J01F) Other types of antibacterials in J01 (Excl. methenamine) DDD/1000 inhabitants/day
Bredspektrede Antibiotika Norske sykehus 0,16 0,14 J01DC 2.gen cefalosporiner J01DD 3 gen cefalosporiner J01DH carbapenemer J01G aminoglykosider 0,12 DDD/1000 innbygger/døgn 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 23
Eksempel på økning i bruk av bredspektrede midler ved et stort sykehus Berild & al Rasjonell bruk av antibiotika i norske sykehus. Antibiotikadagen. FHI/NORM 2010 24
Efffekt av restriksjon på bruk av ceftriaksone og ciprofloksacin S.J. Dancer et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 137 142 JNB/14 25
Ciprofloksasin bruk og sykehuservervet ESBL Dancer 2013 Trykkfeil på figur Ciproflokacin consumption JNB/14 26
Forbruk av ciprofloxacin (blå) og forekomst av E.coli resistente mot ciprofloxacin i norske blodkulturisolater (rød) NORM-Rapport 2009 JNB/14 27
Antibiotika forbruk og resistens fra Tidskr Nor Legeforen no 10 2013 JNB/14 28
Endring av floraen ved cefalosporiner versus tobramycin 29 de Man. Lancet 2000; 355: 973-78
Nasjonale retningslinjer for antibiotika brukvalg i sykehus og primærhelsetjenesten 2012-13 http://helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-isykehus/sider/default.aspx Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/anti biotika/forord;jsessionid=c50d83d2e332e828e 5E801B36F1BFBA4?hideme=true
Etiske dilemma ved antibiotika og smittevern tiltak Maksimal sikkerhet for dekning mot alle mulige mikrober: Øker forbruket av antibiotika Øker risiko for resistensutvikling Spredning av antibiotikaresistente mikrober Konflikt mellom hensynet til pasienten og hensynet til samfunnet for øvrig Risiko for bivirkninger Smitteverntiltak fører til: Isolering Forsinket og evt dårligere behandlingstilbud Dårligere pleie og omsorg Angst, stigmatisering Nedsatt livskvalitet Etiske dilemma JNB/14 31
Bør aminoglykosider foretrekkes framfor cefalosporiner For Mindre tendens til resistensutvikling (Bredere spektrum) Mot Mer toksisk Krever kontroll med serumkonsentrasjons måling Penetrerer dårligere til enkelte lokalisasjoner Etikk Kan pasienten utsettes for risiko for toksiske bivirkninger hvis infeksjonen også kan behandles med cefalosporin? JNB/14 32
Ingvild Nordøy, Jon Henrik Laake Tidskr Nor Legeforen 2013; 133: 1056. Uforsvarlige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus 1056 Hvordan skal et stort medisinsk fagmiljø innrette seg når nasjonale faglige retningslinjer er uforsvarlige og det ikke er tatt hensyn til våre høringsuttalelser? JNB/14 33
Laake JH, Nordøy: Tiddskr Nor Legeforen 2013;133: 1555 AmInoglykosider gir i metaanalyser nyreskade hos 6,7% (Paul M & al:cochrane Syst Rev 2006) Kombinasjonsbehandling med aminoglykosider anbefales i en rekke nyere retningslinjer og metaanalyser Hanberger H& al: J Infect Dis. 2013 Mar;45(3):161-75. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.2010. Leibovici L & al: J Antimicrob Chemother 2012; 67: 12-16 Bochud PY & al: Crit Care Med 2004;32 (11 suppl) S495 Aminoglykosidtoksistet vanligvis reversibel og kombinasjonsbehandlingen gitt med godt resultat hos pasienter både med sepsis, septisk sjokk, nyresvikt og pneumoni. Micek ST & al.:antimicrob Agents Chemother. 2010 May;54(5):1742-8. Kumar A & al. Crit Care Med. 2010 Sep;38(9):1773-85 Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010 Bochud PY & al: Crit Care Med 2004;32 (11 suppl) S495 JNB/14 34
Leibovici L & al. JAC 2012; 67:12 Ethical dilemmas in antibiotic treament Less than maximum empirical antibiotic therapy in order to reduce the rise in resistance The right of future patients to come to less harm outweighs the patients right to share decisions on antibiotic treatment The autonomy of the patient JNB/14 35
Problem Isolering Forsinket diagnostikk Forsinket behandling Suboptimal behandling Smitteverntiltak krever : Samtykke fra pasienten Vedtak om tvangstiltak i smittevernnemd JNB/14 36
Braut GS, Holt J: MRSA infection the infectious stigma of our time. J Hosp Inf 2011; 77: 148 Isolation Level of treatment and care reduced Adverse effects Anxiety Social deprivation Poor communication with patient and health care workers Danish and Norwegian guidelines for MRSA both lack explicit ethical argument JNB/14 37
Millar M Patient rights and health-care associated infection J Hosp Infect 2011; 79: 99 Diskuterer pasientrettigheter i relasjon til menneskerettighets konvensjonen: Right to the highest attainable standard of health Certain types of infection prevention and control actions are breach of patient rights Eksempler: Suboptimal behandling med risiko for sykehusinfeksjon HIV Tuberculosis - DOTS JNB/14 38
Thorstad M & al. MRSA: A challenge to nursing home personnel Interdisiplinary Perspectives of Infectious Diseases 2011, doi: 10.1155/197683 Spørreundersøkelse som identifiserer etiske problemer både hos personell og pasienter Pasienter Redusert livskvalitet ved isolasjon stort etisk problem Personell: Smitterisiko Mangelfulle faciliteter og prosedyrer Fare for å bli ekskludert fra arbeid JNB/14 39
Steen TW & al: MRSA i sykehjem.tidskr Nor Legeforen 2013; 133: 1800-1 og 1819-23 Modfiserte regimer Egne avdelinger Forsterket bemanning Høyrisikosone: Enerom med eget bad og toalett. Lavrisikosone: oppholdsrom, spiserom, korridor, besøksrom Tilnærmet normal bosituasjon Ingen økning i MRSA i sykehjem tross økning ellers i Oslo JNB/14 40
Oppsummering Antibiotika retningslinjer bør lages for å Begrense unødvendig bred dekning Redusere/unngå bruk resistensdrivende antibiotika Evt. kombinasjonsbehandling for å motvirke resistens Smitteverntiltak bør brukes for å hindre overføring av resistente mikrober JNB/14 41
Pasienter må akseptere behandling som kan medføre en økt risiko for å redusere risikoen for resistensutvikling Smitteverntiltakene må vurderes lempet for å bedre livskvaliteten til pasientene Rutinemessig smitteverntiltak krever pasientsamtykke Tvangstiltak isolering krever vedtak i smittevernnemnd. JNB/14 42
Retningslinjene kan: Mer effektiv behandling vil kunne redusere utvikling og spredning av resistente stammer Anbefalingene 3. generasjons cefalosporiner og fluorokinoloner er oppført som valg og vil ofte bli valgt. Fare for økt forbruk av disse Aminoglykosidene bør oftere foretrekkes når man ønsker dekning mot gram-negative stavbakterier. JNB/14 43