Retningslinjer for behandling av diabetes i sjukeheim 10.3.2014 Geir Hølleland, Endokrinolog, Førde Sentralsjukehus Ex-sjukeheimslege, Bergen kommune
2009
Litteratur Garcia TJ, Brown SA: Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2011, 37(2):167-187. Brown AF, Mangione CM, Saliba D, Sarkisian CA: Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003, 51(5 Suppl Guidelines):S265-280. Nettles A, Reger L: Diabetes Management in Long-term Care Facilities: A Practical Guide. Minnesota State Diabetes Educators; 2011. Sinclair, AJ, Paolisso, G, Castro, M, Bourdel-Marchasson, I, Gadsby, R, Manas, LR. European Diabetes Working Party for Older People 2011 Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Summary. Diabetes & Metabolism. Vol.37, Special Issue 3, November 2011. 3
4
5
6
Formål Fagprosedyren har som formål å sikre eldre med diabetes på alders- og sykehjem god diagnostikk, behandling og oppfølging. 7
Målgruppe Den primære målgruppen er sykepleiere i alders- og sykehjem, men dokumentet vil også være av verdi for andre helsearbeidere. 8
Forekomst av diabetes hos eldre 9
10
11
Forekomst av diabetes hos sjukeheimspasientar Studier frå mange land: 8,4% - 53% Samlemateriale av 779 707 sjukeheimspasientar: 18,5% USA: 33,3% Ref.: Garcia TJ, Brown SA: Diabetes management in the nursing home: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2011, 37(2):167-187. 12
Forekomst av kjent diabetes hos sjukeheimspasientar i nokre aldersinstitusjonar i Bergen i 2011: 15,1% Institusjon Beboere totalt Beboere med kjent diabetes % med diabetes Sykehjem 1 56 10 17,9 Sykehjem 2 154 19 12,3 Sykehjem 3 60 14 23,3 Sykehjem 4 34 3 8,8 13
14
15
16
17
18
19
20
Diagnostikk For å finne uoppdaget diabetes mener vi at blodsukkeret bør måles ved innleggelse i sykehjem på årskontrollene og dersom beboerne får plager som man kan se ved diabetes 21
22
23
24
25
Behandling Behandlingsmål Overordnede mål Metabolske behandlingsmål Unngå de alvorligste langtidskomplikasjonene Kostråd Fysisk aktivitet Medikamentell behandling Behandlingsalgoritmer Standard behandling Bruk av insulinanaloger Behandlingsregime for å unngå hypoglykemi Tilpasset behandling av sykehjemsbeboere Diabetes og demens Diabetes og nyresvikt Diabetes og hjertesvikt Diabetes og KOLS Diabetes og underernæring Diabetes og kort forventet levetid Diabetes og fall 26
Metabolske behandlingsmål Målet hos de sykeste beboerne er å unngå hypoglykemi og symptomatisk hyperglykemi (6). Disse målene kan ofte ikke oppnås uten at HbA1c blir rundt 8% eller litt høyere (3). Det er imidlertid stor variasjon i skrøpelighet og forventet restlevetid i sykehjemspopulasjonen. For eksempel kan noen rehabiliteringspasienter forvente å oppnå et høyt funksjonsnivå. Streng glykemisk kontroll anbefales dersom forventet restlevetid er minst 5 år og dersom det ikke er mye komorbiditet og problem med føling. 27
Kostråd Alle kan få standard sykehjemskost til hovedmåltider. Restriksjoner skal i stor grad unngås. Næringsrik mat som frukt og bær skal ikke begrenses på grunn av sitt innhold av naturlig sukker. Det er ofte ikke formålstjenlig å redusere innholdet av fett, sukker og salt. Tiltak for å unngå hypoglykemi: Ha regelmessige måltid Bruk mellommåltid for å forebygge føling mellom hovedmåltid Sett straks i gang tiltak dersom en beboer med diabetes spiser mindre enn forventet til et måltid. Tiltak for å unngå et høyt blodsukker: Det kan være nødvendig å begrense et høyt inntak av sukkerholdig drikke, men et glass saft, brus, juice eller melk i forbindelse med måltid vil som oftest være uproblematisk. Medisinsk behandling tilpasses kosten i så stor grad som det lar seg gjøre, ikke motsatt. 28
29
30
Kontrollrutiner Målinger av blodsukker Måling av HbA1c Monitorering med tanke på langtidskomplikasjoner Oppfølging av diabetes fotplager Oppfølging i forhold til føling Sykepleiers rolle 31
Oppfølging av diabetes fotplager Pleierne bør vite om beboere som har alvorlig nerveskade og/eller dårlig blodtilførsel til føttene. Endringer (sårdannelse, mer smerter, fargeforandringer, hevelser etc) må rapporteres straks. Beboeren bør få tilbud om regelmessig oppfølging av fotterapeut. Legen må undersøke føttene regelmessig og ved endringer i tilstanden. Det kan være aktuelt å henvise til ortopediingeniør, ortoped, nevrolog og karkirurg. Ved infeksjoner vil det ofte være aktuelt med innleggelse i sykehus. Ved sårdannelse og samtidig hevelse i legg og ankel, bør man ikke anlegge kompresjon før den arterielle sirkulasjonen er kartlagt (1, s.108-109). 32
33
34
35
Forebygging og behandling av langtidskomplikasjoner Diabetes og makrovaskulær sykdom Høyt blodtrykk Lipider Tromboseprofylakse Diabetisk nefropati (nyreskade) Diabetisk retinopati (netthinneskade) Diabetisk nevropati (nerveskade) Diabetiske fotproblem Diabetes og tannhelse 36
Diabetiske fotproblem 37
38
Diabetisk ketoacidose Hyperosmolært koma Hyperglykemi utløst av akutt sykdom 39
40
Hypoglykemi Risikofaktorer Symptomer Komplikasjoner Forebygging Behandling Lett eller moderat hypoglykemi Alvorlig hypoglykemi Innleggelse Avtagende behov for antidiabetika 41
Alvorlig hypoglykemi Raskt innsettende bevisstløshet hos en pasient som bruker insulin er hypoglykemi inntil manglende effekt av glukose er vist, eller måling av blodglukose avkrefter mistanken. Forsøk med Hypostop eller honning smurt mellom tennene og kinnet. Finn fram Glucagon. Gi 1 mg glukagon i.m. Dette bør gi en blodglukosestigning på 2,5 3,5 mmol/l. Dersom ingen effekt etter få minutter, gi en dose glukagon til og ring etter ambulanse. Glukagon kan forårsake kvalme og oppkast. Legg pasienten i sideleie. Den blodsukkerøkende effekten av glukagon er kortvarig og hypoglykemien kan komme raskt tilbake. Suppler med noe karbohydratholdig når pasienten våkner. Må være langsomtvirkende karbohydrater for å unngår tilbakefall av hypoglykemi. Ambulansepersonell kan sette konsentrert glukose intravenøst. Dette er svært effektivt. (1, s 98-99, 2) 42
Kvifor fagprosedyre om diabetes hos sjukeheimspasientar 43
Kvifor fagprosedyre om diabetes hos sjukeheimspasientar Finne rett balanse -over- og undervurdering av diabetes og komplikasjonar -over- og underbehandling av blodsukker, blodtrykk og lipidar 44
Desember 2013 45
46
2009 47
Jesse Roth i forordet i boka «Diabetes in Old Age» «When I entered the profession fifty years ago, antibiotics were routining many infectious diseases. The ancient aphorism «If you know syphilis, you know all of medicine», was being remodelled: syphilis was replaced by diabetes. I propose a new model: «If you know diabetes in the elderly, you know all of medicine»». 48