Endringer over tid i revmatologisk behandling og rehabilitering i revmatologien Till Uhlig Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk revhabilitering Revmatologisk avd. Diakonhjemmet Sykehus, Oslo
Min bakgrunn/disclosures Revmatolog, arbeidet i offentlig norsk helsevensen siden 1987 Kort periode 2006/7 ansatt som fagsjef for revmatologi i legemiddelindustrien (BMS) Ansatt ved revmatologisk avdeling Diakonhjemmet Sykehus, og Nasjonal kompetansetjeneste for revmatologisk rehabilitering (NKRR) Forskning leddgikt/artrose/rehabilitering Prof. II i revmatologi, UiO
Disposisjon Sykdomsmanifestasjon og utvikling Behandlingsprinsipper Resultater av behandlingen Endringer i behandling og rehabilitering Utfordringer
Tempora mutantur et nos in illis mutamur (Ovid 43 B.C. 17) Tidene endrer seg og vi blir forandret med dem
Endringer i samfunnet Økt helsebevissthet Lengre levetid Økt velstand Åpnere sammfunsstrukturer
Physical and mental health in RA and General population * * * * -25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80 -25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80 Age groups (years) Age groups (years) Uhlig et al, J Rheumatol 2007;34:1241-7
Utility in RA and General population * Difference of utility for 6 RA patients over 1 year = 1 QALY -25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80 Age groups (years) Uhlig et al, J Rheumatol 2007;34:1241-7
Påvirkningsfaktorer for helse Folkehelsemeldingen 2012-13, side 51
Modell: Forløp av revmatoid artritt Court Courtesy Lars Klareskog
The link between disease activity, functional disability and structural joint damage in early rheumatoid arthritis Irreversible Reversible Disability Disease activity Joint damage Lillegraven S et al. Nat Rev Rheumatol 2012;8:117-20
Bone marrow edema was an independent predictor of erosive progression, both on conventional x-ray and on MRI Baseline Baseline 12 months Haavardsholm et al Ann Rheum Dis 2008;67:794-800
Incidence of RA in all studies 10000 Incidence/100.000 1000 100 10 12 9 37 7 14 6 7 24 9 39 41 30 8 40 6 7 9 30 43 16 8 15 42 30 4 9 31 8 3 44 23 24 1 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Year of examination Uhlig T, Kvien TK. Ann Rheum Dis 2005;64:7-10
Eksempler på endringer Medikamenter Tidlig 90-tallet: oppstart med sykdomsmodifiserende medikasjon (DMARD): 1 uke stasjonært opphold Nå poliklinisk oppstart med flere DMARD samtidig, inkl. biologisk behandling Rehabilitering Revmatologisk avdeling behandler og rehabiliterer Nå på sykehusavdeling nesten utelukkende bare behandling Sengtall redusert
DMARD use in RA Krishnan E et al. Ann Rheum Dis 2012;71:213-18
Krishnan E et al. Ann Rheum Dis 2012;71:213-18 USA: Disability in time periods Era of NSAIDS Era of Methotrexate Era of biologics
TNF kostnad per innbygger 2008-2012 pr Helseregion (AUP) Gjennomsnitt i Norge 2008 kr 278-2012 kr 340 pr innbygger
Forbruk gruppen TNF (verdi i AUP) Omsetning 2006 941 mill Omsetning 2008 1 236 mill + 31 % Omsetning 2011 1 589 mill + 69 % Omsetning 2012 1 730 mill + 84 %
Prisutvikling for de tre mest omsatte TNF/biologiske legemidler Enbrel, Humira og Remicade fra 2006-2012
Physical function 1994 1996 2001 2004 MHAQ 1.68 (1.64;1.71) 1.65 (1.62;1.69) 1.58 (1.54;1.62) 1.55 (1.51;1.58) SF-36 PCS 31.4 (30.7;32.2) 32.0 (31.3;32.7) 32.7 (31.9;33.5) 33.7 (32.9;34.4) AIMS2 Physical 2.77 (2.64;2.90) 2.75 (2.63;2.87) 2.24 (2.12;2.36) 2.01 (1.90;2.12) Means and CI Uhlig T et al. Ann Rheum Dis 2008:67:1710-5
Changes in pain, mental health, fatigue and utility in Oslo RA population (1994-2004) 1994 1996 2001 2004 Pain VAS (0-100) 46.0 (44.4;47.5) 37.7 (36.2;39.1) 35.8 (34.1;37.4) 34.5 (33.0;36.1) SF-36 Social function 64.4 (62.5;66.2) 64.2 (62.4;66.0) 66.8 (64.9;68.7) 70.6 (68.8;72.3) S-36 MCS 46.3 (45.5;47.2) 45.3 (44.5;46.0) 47.0 (46.2;47.9) 47.5 (46.7;48.3) AIMS2 Affect 3.28 (3.16;3.40) 3.41 (3.29;3.53) 3.29 (3.17;3.41) 3.07 (2.96;3.18) SF-36 Vitality 39.8 (38.3;41.3) 41.6 (40.2;42.9) 42.2 (40.6;43.7) 42.5 (41.1;43.9) SF-6D Utility 0.616 (0.607; 0.625) 0.617 (0.608; 0.625) 0.639 (0.629; 0.649) 0.647 (0.638; 0.656) Means and CI Uhlig T et al. Ann Rheum Dis 2008:6767:1710-5
Changes in health status in Oslo RA population (1994-2009) MHAQ (1-4) 1.68 (1.64; 1.71) SF-36 PCS (0-100) SF-36 MCS (0-100) SF-6D utility (0-1) Means and CI 1994 1996 2001 2004 2009 31.4 (30.7; 32.2) 46.3 (45.5; 47.2) 0.616 (0.607; 0.625) Pain (0-100) 46.0 (44.4; 47.5) Fatigue (0-100) Pat.glob (0-100) 50.0 (48.2; 51.8) 48.5 (47.0; 50.0) 1.65 (1.62; 1.69) 32.0 (31.3; 32.7) 45.3 (44.5; 46.0) 0.617 (0.608; 0.625) 37.7 (36.2; 39.1) 44.1 (42.3; 45.9) 44.8 (43.5; 46.2) 1.58 (1.54; 1.62) 32.7 (31.9; 33.5) 47.0 (46.2; 47.9) 0.639 (0.629; 0.649) 35.8 (34.1; 37.4) 46.9 (44.9; 48.9) 39.8 (38.1; 41.6) 1.55 (1.51; 1.58) 33.7 (32.9; 34.4) 47.5 (46.7; 48.3) 0.647 (0.638; 0.656) 34.5 (33.0; 36.1) 46.1 (44.2; 48.1) 38.2 (36.6; 39.8) 1.44 (1.40; 1.47) 36.4 (35.6; 37.2) 46.9 (46.1; 47.7) 0.670 (0.660; 0.680) 34.2 (32.6; 35.8) 44.7 (42.8; 46.6) 37.1 (35.4; 38.8) Austad C et al. Ann Rheum Dis 2010;69(suppl):SAT0058
Recent disease onset and recent matter in Oslo RA population (1994-2004) SF-36 Physical component score Patient global PCS (0-100) 37 36 35 34 33 32 31 30 29 1994 1996 2001 2004 Year of examination 80-84 85-89 90-94 VAS (0-100) 50 45 40 35 30 25 1994 1996 2001 2004 Year of examination 80-84 85-89 90-94 SF-6D utility SF-6D score (0-1) 0,67 0,66 0,65 0,64 0,63 0,62 0,61 0,60 0,59 0,58 1994 1996 2001 2004 Year of examination 80-84 85-89 90-94 Significantce of examination time Significance of year at onset Mixed model ANOVA Uhlig T et al. Ann Rheum Dis 2008:6767:1710-5
Sick leave and work disability days per months and DMARD treatment Swedish Rheumatology Quality Register Neovius et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1407-14
Days of sick leave per year (1999-2007) for RA and biological treatment and population Neovius et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1407-14
Ann Rheum Dis 2013;72:1111-2
we will pay more attention to other more neglected diseases, for example osteoarthritis and gout. Ann Rheum Dis 2013;72:1111-2
Kortere konsultasjonstid Behandlingslinjer: I NOR-DMARD, ARCTIC etc. først konsultasjon hos sykepleier, så lege Hyppigere kontroller i oppfølging av nyoppdaget inflammatorisk sykdom
Sengetall 1970-tallet til tidlig 1980-tallet Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus 132 senger Sørlandets Revmatismesykehus 119 senger Haugesesund Santitetsforenings Revmatismesykehus 125 senger
Økte ambisjoner Behandling treat-to-target Felles studier: NOR-DMARD, ARCTIC, Multisenter-Rehab, SPOR Randomiserte studier gjennomføres nå i rehabiliteringen Nasjonal nettverksutvikling
Important concepts in RA treatment Window of opportunity Treat to target Tight control Imaging remission
Final set of 10 recommendations on treating rheumatoid arthritis to target based on both evidence and expert opinion 1. The primary target for treatment of rheumatoid arthritis should be a state of clinical remission. 2. Clinical remission is defined as the absence of signs and symptoms of significant inflammatory disease activity. 3. While remission should be a clear target, based on available evidence low disease activity may be an acceptable alternative therapeutic goal, particularly in established, long-standing disease. 4. Until the desired treatment target is reached, drug therapy should be adjusted at least every 3 months. Smolen J et al. Ann Rheum Dis;69:631-7
2013 RA treatment strategy early diagnosis early use of synthetic disease modifying therapies (Methotrexate) identify a treatment target (remission) monitor (tight control) and adjust diseasemodifying therapy according to the target add biological DMARD if target is not achieved continue to monitor and adjust therapy as long as the target is not achieved
Måling som mantra I samfunnet: vekt, skritteller, kalorier Regelmessing måling av sykdomsaktivitet Pulsklokke i rehabilitering Registrering av helsestatus via SMS, App, internett
Pasientdeltagelse Økende inkludering og involvering i behandlingen Pasientråd Pasientundervisning (lovpålagt oppgave) Premisser lagt i forskningen (bevilgende institusjoner, pasientforeninger) Pasienten informerer seg underveis via andre kilder enn helsevesen
Finansiering av behandling, rehabilitering, og forskning Etter Helseforetaksreformen økte bevilgninger til forskning Fra rammefinansiering til DRG (pasienttyngde) Z-takst for rehabilitering (krav om faggrupper) Anbudskonkurranse for opptreningsinstitusjoner (definerte antall plasser) Åpningen for private kommersielle tilbydere øker
Modell: Forløp av revmatoid artritt Court Tidl. Behand. Rehab. Courtesy Lars Klareskog
Tidsbegrenset effekt av rehabilitering (Multisenter Rehab) 0,9 0,8 0,7 0,6 Hospital 3 months 6 months SRM 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 RADAI Pain Fatigue Pat global SES pain SES sympt Poster EULAR 2006
Konklusjon: Endringer i revmatologisk behandling Mer fokus på tidlig behandling Bruk av effektive, kostbare medikamenter Fortsatt behov for rehabilitering Helsegevinster er sett og dokumentert
Utfordringer for helseprofesjoner innen rehabilitering Få til god flyt mellom nivåer (Samhandlingsreform; mellom rehabiliteringsnivåer) Evidensbasert praksis (Ta kunnskap i bruk i hverdagen) Individuell behandling (Ta hensyn til pasientens behov og motivasjon)