Symposium: Reduksjon av problematisk atferd ved hjelp av enkle behandlingstiltak Chair: Kai-Ove Ottersen Habiliteringstjenesten i Hedmark/Lørenskog kommune
Om behandling Behandling av utfordrende atferd er en stor del av vår arbeidshverdag «Der ute» råde ofte hverdagspsykologien med i beste fall oppmerksomhet når ønsket atferd forekommer, og «mye rart» når uønsket atferd forekommer For våre klienter hjelper det sjelden å sitte på ett kontor å prate om hvordan de bør te seg, det må skje endringer i miljøet før atferdsendring kommer Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Om behandling Det finnes en rekke atferdsanalytiske metoder for behandling av utfordrende atferd Metodene er beskrivelser av hvordan potensielt forsterkende eller straffende stimuli skal leveres, dersom de skal leveres Noen metoder er basert på entydige funksjonelle sammenhenger mellom atferden og miljøet Andre metoder brukes der funksjonelle sammenhenger er ukjente, eller der atferden er flerfunksjonell Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Funksjonelle analyser (FA) Funksjonelle analyser er en viktig komponent når man skal vurdere utfordrende atferd, og eventuell behandle av den Formålet er å finne sammenhengen mellom atferden og miljøet den forekommer i Vi har 3 hovedgrupper: Indirekte metoder: intervju, skjema, mm Direkte metoder: observasjon, ABC Eksperimentelle metoder: planlagte situasjoner Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Funksjonelle analyser Vi benytter funksjonelle analyser for å få svar på slike spørsmål: Kommer noe til som følge av atferden? Slipper personen å gjøre noe, eller utsetter atferden ett «krav»? Fører atferden til at klienten ikke kommer i kontakt med situasjoner? Kan det se ut som om klienten stimulerer seg selv? osv Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Mulige behandlingsvalg etter FA 1. Atferdens funksjon er klar: Endre MO, fjerne «motivasjonen» for atferden Gi generelt mye oppmerksomhet hvis problematferden opprettholdes av oppmerksomhet Reduser krav, eller fjern krav, hvis problematferden har unnslippelse eller unngåelse som funksjon Reversering, forsterke alternativ atferd Gi oppmerksomhet når personen sitter stille i stedet for når personen løper rundt og skriker La personen få pause mens han utfører en oppgave Ekstinksjon, forhindre at atferden forsterkes Fortsette uten å ta notis når utfordrende atferd framvises 2. Atferden er flerfunksjonell: For eksempel DRO, DRL, NCR, atferdsavtaler, beriket miljø, ekstinksjon Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Stoppe forsterkerlevering Eksempler på tiltak Ekstinksjon Forsterkere leveres ved 1) fravær, eller 2) lav forekomst, av spesifikk atferd etter bestemt tidsperiode Avtale om forsterkerlevering dersom atferden ikke vises, eller ved å vise bestemt atferd Spesifikk atferd ekstingveres, alternativ atferd forsterkes Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen 1. DRO 2. DRL Atferdsavtaler DRA
Eksempler på tiltak Levere forsterker etter bestemt tidsperiode, uavhengig av hva personen gjør NCR Endre forsterkereffekt Endre på etablerende operasjoner Tilføre oppmerksomhet, redusere krav, gi pauser, osv Gradvis tilvenning til situasjoner MO Habituering Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Grunnarbeid Det er bestandig viktig med godt grunnarbeid. Rammer, innhold, og forutsigbarhet er ofte forebyggende faktorer for personer med utfordrende atferd Fagadministrasjon - Veiledning Miljøregler, samhandlingsregler, tjenestebeskrivelser Dag/Ukeplan Aktivisering Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Når utfordrende atferd oppstår Sjekk somatiske forhold Smerter? Sjekk endringer i miljøet Nye rutiner? Nye ansatte? Årstid/høytid? Gjennomfør funksjonelle analyser Med eventuelle endringer i miljøregler eller tiltak Vurder medikasjon, men med skepsis Rastløs? Hyper? Slapp? Følsom? Trøtt? Habiliteringstjenesten i Hedmark, voksenseksjonen
Gjør det likt! Vernepleier Stein M. Andersen Habiliteringstjenesten i Hedmark
Personen Dame i 20 årene Dyp utviklingshemning Bor i bofelleskap Mye av dagen går med til selvstimulering Utfordrende å aktivisere, utover noen få faste aktiviteter hun har Utfordrende å finne forsterkere, men ulike former for oppmerksomhet kan være det Få/ingen adekvate ferdigheter i å kommunisere
Utfordringer Ekstremt oppmerksomhetssøkende i perioder. «Invaderte» personalet: Satte seg på fanget Overdreven omfavnelse Klådde i ansiktet Var oppe i håret Slag Kloring Biting Lugging
Strategier Ingen felles strategi, men variasjon av flere: Verbale korreksjoner Skyve/dytte henne vekk Forsøke å overse atferden Lokke med ulike ting Gå unna Bruk av tvang og makt? Antakelig alt dette m.m, og i kombinasjon med hverandre
Funksjonelle vurderinger «invaderingsatferd» Personalets atferd Verbale korreksjoner Dytte henne vekk Overse Lokke med ulike ting Gå unna Konsekvens Hun gjorde mer av det, eller ga seg bare noen sekunder før hun begynte på nytt Ga seg en kort stund, men kom tilbake på nytt Varierte over flere former for «invaderingsatferd». Til slutt lyktes hun med en variant, og gjorde mer av det Spennende å finne ut hva som var på «menyen». Kunne lykkes en kort stund, eller så ble det mer av atferden Kom etter, eller gikk inn til naboer og satte på vannet. Personalet måtte til slutt gjøre noe.
Konsekvenser Hun lyktes, i hvert fall av og til, med variasjoner av «invaderende» atferd Det ble stadig mer av det Personalet måtte rullere underveis i vaktene Stadig større personalgruppe, noe som innebar enda flere som gjorde mer av det som ikke fungerte Hun ble ekskludert fra sosiale sammenhenger
Tiltak Åpenbart at personalet måtte reagere på en eller annen måte, ellers trappet hun bare opp til de måtte reagere uansett Bedre å reagere tidlig på mindre alvorlig atferd, enn å måtte håndtere slag, lugging m.m Opptre rolig vennlig og bestemt Ikke la henne være nærmere enn en armlengs avstand Led/vift hendene hennes vekk Og ikke minst LIK PRAKSIS!
Lik praksis Forutsigbart for henne Forutsigbart for personalet Reduserer motivasjonen for «invaderingsatferden» fordi hun ikke oppnår annet enn samme konsekvens, uavhengig av hva det er hun prøver på Når atferd lykkes bare av og til kan det føre til ekstremt mange forsøk, og variasjoner av atferd som har samme funksjon En forutsetning for å evaluere tiltak. Enten fortsette med det som virker, eller endre noe som ikke virker Har man ikke lik praksis blir det vanskelig å sannsynliggjøre hva som har ønsket effekt, og ikke
Resultater
Reduksjon av overdreven Xboxspilling hos ung mann Bjørn Andre Torve
Problemstilling Gutt i tjueårene. Lett psykisk utviklingshemming. Ble henvist på grunn av overdreven spilling med Xbox. Nylig flyttet til ny kommunal bolig. Hovedutfordring: Personalet kommer ikke posisjon til å gi bistand.
Indirekte analyse Foranledning Atferd Konsekvens Fremtidig frekvens av atferd i lignende situasjoner Operasjon/ prosedyre Personalet kommer inn i leilighet og stiller et krav (vaske rom, støvsuge etc) Gutten sier at han ikke ønsker bistand Personalet forlater leiligheten Øker Negativ forsterkning
Forsterkning 1. Atferden må ha konsekvenser 2. Sannsynligheten øker for lignende atferd i fremtiden 3. Økning skjer fordi atferden har disse konsekvensene og ingen annen grunn 2013) (Catania,
Analyse Felles enighet om at personalet sitt krav leder til at han stenger dem ute.
Scatterplot for å registrere spilling med Xbox Registrering av målatferd Scatterplot Innom en gang pr time og noterer om bruker spiller Xbox eller ikke. Baseline 14 dager og under tiltak 27 dager med registrering. Spilleatferd (Xbox) Baseline 7 timer i gjennomsnitt daglig med spilling Kunne spille opptil 24 timer på helg
Tiltak 1. Hyppigere innom bruker uten å stille krav. 2. Avtale hvilke aktiviteter som skal gjennomføres med bruker. 3. Bruke tid til andre aktiviteter som bruker synes er mer lystbetonte.
1. Hyppigere innom bruker uten å stille krav. Samtale med senvakt etter hvert vaktskifte. Samtale med nattvakt hver kveld. Samtale med tidlig vakt hver lørdag og søndag.
2. Avtale hvilke aktiviteter som skal gjennomføres med bruker. Eksempel Nattvakt informerer om at han/henne kommer innom i morgen kl.06.30.
3. Bruke tid til andre aktiviteter som bruker synes er mer lystbetonte. Eksempel Samtale Se youtube klipp med personale Fotpleie
Endring av krav har ført til Tjenesteyterne får gjennomført aktiviteter med bruker. Han har også gjort ferdig gjøremål slik at personalet har mer tid til hyggelige aktiviteter. Drar også på flere aktiviteter med venner. Fått gjennomført helseundersøkelse med personalet Vitamin mangel. Nedsatt syn. På grensen til å være undervektig. Reduksjon i spilling med Xbox Baseline 7 timer gjennomsnitt daglig Tiltak 4 timer gjennomsnitt daglig
Oppsummering Kartlegging av spilleatferd Indirekte analyse av personalatferd Endring av kravbetingelse Lik praksis
Plan for videre arbeid Oppfølgingsfase 2-3 måneder. Etablere fag administrative systemer (FAS). Hyppig veiledning og evaluering av tiltak. Tiltak i forhold til kosthold. Foreta preferansekartlegging samt stimuluskartlegging.
Sosial validitet 1. Hvor viktig er atferden i behandlingstiltak for bruker/samfunnet? 2. Aksepterer bruker tiltakene som har blitt igangsatt? 3. Er bruker eller nærpersoner fornøyd med resultatene? Wolf, 1978
Referanser Catania, A. C. (2013). Learning (5 ed.). New York, NY: Sloan Publishing Wolf, M. M. (1978). Social validity: The case for subjective measurement of how applied behavior analysis is finding its heart. Journal of applied behavior analysis, 2(11), 203-214.
Brev er enklere enn annen behandling Børge Holden
Behandling er vanligvis: Samtaler med pasienten, ofte alene Miljøbehandling, som miljøpersonell utfører. Forut for slik behandling ligger gjerne omfattende observasjon og planlegging, og det kreves mer eller mindre hyppige møter med tanke på evaluering og endring Noen har kanskje hørt om biblioterapi; å lese seg til sin egen behandling En kollega ber ofte personalet om de har prøvd å få vedkommende til å slutte med den uønskede atferden Enda sjeldnere er det brev, i form av e-post eller papirbrev. (Hvis klienten kan lese)
Men det må sies at: Brev i behandling kan være enklere som en oppfølging av tidligere behandling Særlig av vellykket behandling, som en oppfølging Og når det er god relasjon mellom terapeut og pasient I dette tilfeller hadde en pasient med autisme og lett utviklingshemning i flere år blitt behandlet for temmelig spesielle tics, i form av ødeleggelser Behandlingen hadde gått ut på atferdsavtaler som mer hadde form av betingelser der målatferd ble straffet og fravær forsterket (negativt) Klienten fikk en veldig respekt for meg. Det var vanskelig å korrigere hennes inntrykk av meg som en maktperson av de helt store
Noen år etter at saken var avsluttet, dukket litt av problematferden opp igjen Da hadde jeg en samtale med henne der jeg anbefalte henne å slutte med det Siden da har behandlingen bestått av brev, der det blant annet har stått: Nå vet du sikkert at jeg har kontakt med personalet, og at jeg får vite hva som skjer. Så nå er det viktig at du er flink og ikke ødelegger noe. Det gjelder både hjemme og ute. Jeg kommer oppover over nyttår, og snakker med deg. Jeg håper at alt da har gått fint. Så får du ha en riktig god jul, og et godt nyttår!
Som du kjenner til, snakker jeg ofte med personalet i boligen. De forteller at det går bra, og at du ikke har ødelagt. Det skal du ha ros for. Det er veldig viktig at du fortsetter med å være flink med ikke å ødelegge. Da får du også lov til å være med på noen spesielle ting som du liker veldig godt. Ellers regner jeg med at jeg besøker deg i løpet av våren. Da er det veldig hyggelig hvis det har gått bra. Da får du ha det riktig bra så lenge. Og i de to årene som har gått, har det knapt vært tilløp
Reduksjon av både verbal og fysisk problematferd hos en 15 år gammel gutt ved bruk av atferdsavtale Går på vanlig skole med noe tilrettelagt undervisning Bor hjemme med mor, far og eldre søster Evnenivå innenfor normalområdet, dog med noen «hull» Han blir lett sint, irritert, teatralsk, og reagerer uvanlig på normal samhandling og tilsnakk Han er impulsiv, rastløs og skifter temaer raskt. Han oppfyller kriteriene for ADHD
Problematferd på skolen Gutten mottok tidligere behandling for problematisk atferd på skolen Slår, sparker, spytter, stikker av, kaller opp andre, beskylder andre, banner mm Det ble iverksatt en atferdsavtale der han fikk poeng for hver skoletime med fravær av definerte atferder, med bonus for full dag Liste på innveksling: tegne siste 10 min av en time, 10 min ekstra friminutt, samleobjekter, kjøre en tur, fri siste 15 min på fredag mm
Resultat fra skolen
Problematferd hjemme Ekstreme reaksjoner på vanlig tilsnakk eller spm om han kan gjøre en tjeneste Enkle samtaler fører til utskjelling eller trusler Søker oppmerksomhet, gjerne ved upassende anledninger Ødelegger egne ting når han er for seg selv
Funksjonelle vurderinger Noen ganger er atferden opprettholdt av positiv forsterkning: oppmerksomhet av ulik type, tilgang til aktiviteter, være med far osv Noen ganger er atferden opprettholdt av negativ forsterkning: slippe å gjøre en tjeneste, slippe unna en samtale, endre innhold i en samtale ved å snakke om upassende ting, stikke av osv Noen ganger lurer vi litt: sensoriske forhold?
Tanker om behandling Det er mange typer problematisk atferd her, og med ulike funksjoner Lignende atferd på skolen har vært behandlet med avtaler Så, da sier det vel seg selv
Tanker om behandling I tillegg fikk foreldre generelle råd: Forsøk å Ikke gi oppmerksomhet ved dårlig oppførsel, i alle fall reduser kvaliteten Ikke la han slippe unna det dere har bedt om Ikke vær redd for å si fra til han Ikke la hans trusler vinne fram Ikke la han snakke seg bort fra temaer Ikke la han manipulere dere, sagt er sagt, valgt er valgt Ikke diskuter angst og uro
Pizza-avtalen Når jeg har oppført meg bra i 4 dager kan jeg bestemme middagsrett denne fjerde dagen. Det kan være en Pizza Grandiosa med kjøttdeig og løk, eller andre ting som jeg har lyst på. Mamma og pappa kan spise andre ting hvis de vil. Kravet til meg er å følge reglene i avtalen om oppførsel hjemme. Når jeg skal legge meg spør jeg mamma eller pappa om jeg har fulgt reglene denne dagen (fra jeg stod opp til jeg la meg). Det er de som bestemmer om reglene er fulgt. På den fjerde dagen (pizzadagen) gjør vi dette før middag i stedet for ved sengetid. Når jeg har fulgt reglene kan jeg fargelegge en dag i tabellen under. Mamma eller pappa skal også sette et merke der (f.eks initialer). Dersom jeg ikke har fulgt reglene settes et stort kryss i feltet for NEI i tabellen. Jeg begynner å spare opp til 4 dager igjen på ny linje i tabellen fra neste morgen. Avtalen er inngått fra (dato) ----------------------------- ----------------------------- XXXXXX Mamma eller Pappa
Enkel registrering Dager Blir det Pizza Underskrift M eller P 1 2 3 4 Ja Nei
4 Resultater Dager uten regelbrudd 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 Mailsitat: Vi er godt i gang med pizza-avtalen til X. Hittil har det fungert bra. X har nesten konstant pizzasaus i munnvikene. Han virker mer bevisst på hvordan han oppfører seg. Så langt har han blitt nektet å farge rute kun en gang. Når det er sagt så har nok vi foreldre av og til glemt oss, og minnet ham på avtalen når det har vært nære på å gå galt. Det skulle vi jo ikke gjøre, så der må vi bli mer bevisst.
Resultater Nå har vi holdt det gående med pizza avtalen en god stund, og vi må vel si at det fungerer ganske bra. Til å begynne med gikk det veldig bra. Så var det en periode med problemer. Den siste tiden har det gått bra igjen. Kanskje vi kunne øke tidsintervallet på pizzaavtalen fra fire til seks dager. Det kan jo innimellom bli vel mye pizza synes vi
Avslutning, på flere vis Godt forarbeid førte til rask bedring. Problematferden er ikke borte, men betydelig redusert Enkle prinsipper, men i systematisk bruk Gjennomføringen var til dels bra, men det er ikke bestandig like enkelt i en familesituasjon. Men familien var fornøyde Så da kunne vel hab.tjenesten avslutte?
Ett lite mailsitat til slutt: skal vi avslutte helt da? Vi vet jo ikke hva framtiden vil bringe, og vi kommer helt sikkert til å få bruk for dere og deres kompetanse senere også. Det er dere som har fulgt oss lengst av alle nå, og det er dere som har vært til aller mest hjelp for oss. Jeg har lært meg gjennom disse årene med X at får man først kloa i skikkelige folk, så må man for guds skyld ikke slippe taket.
Suksesskriterier Trude Hoksrød
Noen utfordringer Mangelfulle individuelle tjenester Uhensiktsmessige fellesskapsløsninger Manglende kompetanse Mange tjenesteytere Organiseringen av tjenestetilbudet Mangelfulle kartlegginger og registreringer Komplekse tiltak med lange beskrivelser Manglende preferansekartlegging Gnient personale, manglende ressurser «Alminnelig» barneoppdragelse og folkeskikk
Miljøbetingelser Gjennomsnittsomgivelsene passer best for gjennomsnittsmennesker, fordi gjennomsnittsomgivelsene ble utformet av og for gjennomsnittsmennesket. Mennesker som faller utenfor gjennomsnittet lærer mindre fra gjennomsnittsomgivelsene, fordi disse ikke passer for dem. O.I Løvaas Individuelle hensyn Tilrettelegging
Fagadministrasjon Én måte å øke kvalitet på er å etablere struktur/systematikk og faglig kompetanse hos personalet (kultur) Da må man: sikre at det finnes skriftlig informasjon sikre at skriftlige faglige tiltak er oppdaterte og lett tilgjengelige sikre informasjonsflyt i systemet øke sannsynligheten for at rett informasjon når rett ansatt i rett tid
Personalopplæring Tilføre, utvikle og vedlikeholde kompetanse for alle Opplæringen bør bestå av generell, teoretisk kunnskap, etiske refleksjoner og opplæring i gjennomføring av gjeldende tiltak. Hands-on veiledning Nødvendig kunnskap og gode ferdigheter Miljøarbeiderne trenger kunnskap og ferdigheter som dekker alle tjenestemottakerens behov Kompetanse er ikke noe endelig, men må stadig utvikles for å møte individets behov
Målretta, systematisk miljøarbeid Lag en entydig og klar definisjon/beskrivelse av hva man oppfatter som utfordrende atferd Registrer forekomst av utfordrende atferd over en periode for å avklare hyppighet, tider på dagen og eventuelt forekomst i nærvær av bestemte personer (hva og når, ikke hvorfor) Gjør nødvendige vurderinger i forhold til eventuelle biologiske, somatiske og psykiatriske årsaksforhold Gjennomfør observasjoner av samspill med utgangspunkt i funksjoner
M.S.M forts Hvis det er vanskelig å avklare funksjonelle forhold bør man gjennomføre en mer detaljert registrering/kartlegging Etabler forståelse for funksjonell tenkning i personalgruppa Utarbeid skriftlige samhandlingsregler/ miljøregler for klienten og miljøet Avklar hvordan man skal forholde seg ved forekomst av utfordrende atferd
M.S.M forts Tilrettelegg for å motivere klienten til å gjennomføre avtalte aktiviteter, eller avstå fra utfordrende atferd Innlær ny atferd der det er nødvendig Avklar om det er nok ressurser til å gjennomføre ønsket tiltak Registrere og evaluere Kontakte eksperter på temaet
Suksessfaktorer for miljøarbeid Organisering Orden Tilrettelegging Registrering Tiltaksutarbeidelse Tiltaksbeskrivelser Felles begreper Tilstrekkelig opplæring Veiledning Rett ting på rett plass Rett instruks i rett tid Rett oppfølging i rett tid Rett konsekvens i rett tid Rett hjelp i rett tid Rett person på rett plass LOJALITET og FORPLIKTELSE
Generelle miljøregler Grip tjenestemottaker i å gjøre noe riktig! Reager positivt på alle ønskede handlinger Ikke la tjenestemottaker oppnå goder ved uønsket atferd Vent til tjenestemottaker er rolig før h*n får goder Still ikke krav du ikke kan gjennomføre Still ikke krav tjenestemottaker ikke mestrer Gi korte, klare beskjeder Ha individkompetanse! Ikke iverksett tiltak uten opplæring Evaluer hva du gjør Vis respekt for læringshistorien Analyser miljøbetingelsene Husk prosedyrer og registreringsark Tren ikke alene Vær rustet mot deprivasjon og ha med antatt potente forsterkere selv i kortere økter Slutt i tide; det er ingen skam å satse på kvalitet framfor kvantitet Ta hyppige pauser om nødvendig
Suksesskriterier Lojalitet Skriftlighet Forpliktelse Kompetanse Trygghet Tydelighet Utprøving i naturlig miljø Stedlig leder Fast, liten stab Forankret hos ledelsen Info opp i systemet Tilstedeværelse Ukentlig veiledning Søppeltømming
Konklusjon! Gjør det enkelt! Alle skal få (opplæring)! ALLTID faglig forsvarlige tjenester Systematikk, forutsigbarhet og kontroll bidrar til kvalitet Vit hva du snakker om! Care enough to chart! evt: Keep calm, take data Vær litt raus!