Utfordringer og kriterier for en vellykket implementering Kunnskapssenterets årskonferanse St. Olavs Hospital, Trondheim 9. juni 2011 Terje Ogden Atferdssenteret Unirand Universitetet i Oslo 6/10/2011 Slide 1 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Senter for studier av problematferd og innovativ praksis. Unirand, (2003 2011) Opprettet på initiativ fra Barne- og familiedepartementet med støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet og Utdanningsdepartementet. 10.06.2011 Side 2 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
Atferdssenteret Unirand UiO Utviklingsavdeling for barn Forsknings avdelingen Utviklingsavdeling for ungdom Avdelingsdirektør Forskningsdirektør 4 Spesialrådgivere Forskningskonsulent 6 Regionskoordinatorer Data-ansvarlig 7 Forskere Avdelingsdirektør 6 Spesialrådgivere 7 regionskonsulenter Log-teamet Forskningsmedarb. Obs.kodere 5 Regionskonsulenter 10.06.2011 Side 3 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
MST Multisystemisk Terapi PALS skolemodell PMTO Parent Management Training TIBIR Tidlig Innsats for Barn I Risiko Funksjonell Familieterapi FFT Læringsbasert rusbehandling PMTO minoritetsprosjektet Behandlings- fosterhjem (MTFC) Barns sosiale utvikling BONDS PROGRAM OG METODER 6/10/2011 Side 4 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Oversikt Hva er implementering? Begrepsmodeller, Utfordringer i arbeidet med implementering, Hva kjennetegner vellykket implementering?
Hva er implementering? I vid forstand handler implementering om å iverksette eller gjennomføre planer og beslutninger i praksis (hvordan få tiltak til å virke), I denne sammenhengen dreier det som å omsette forskningskunnskap til praksis, - evidensbaserte tiltak virker bare hvis de er tilfredsstillende implementert (Wilson & Lipsey, 2007). Når intervensjoner gir dårligere resultater enn forventet, kan det skyldes at tiltaket ikke er så virksomt som forventet, eller at implementeringen var mislykket.
Knowledge to action Spredning (diffusion) er en prosess der en voksende mengde informasjon om en intervensjon, produkt eller teknologi blir fanget opp og tatt i bruk av en liten gruppe høyt motiverte mottakere ( let it happen ), Formidling (dissemination) er målrettet formidling av informasjon og materiell til en bestemt mottakergruppe I praksisfeltet ( help it happen eller teach and pray ) Passiv formidling av retningslinjer og annen informasjon endrer i liten grad praksis, Implementering er aktive strategier for å integrere evidensbaserte intervensjoner og endre praksis i bestemte settinger ( make it happen ). 10.06.2011 Side 7 Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis
Fra forskning til praksis Praksis Implementering Forskning Enveis eller toveis kommunikasjon mellom forskning og praksis? Evidensbasert praksis Evidensbasert praksis forutsetter praksisrelevant evidens
Formidling Integritet g (Fidelity/ Adherence) Implementering av evidensbaserte tiltak Program utvikling (intervensjon) Implementering Resultater Adopsjon Lokal tilpasning Readiness Problembevissthet Kontekst Ogden et al., 2009
Folkehelseperspektivet: RE-AIM Individnivået: Reach : kjennetegn ved målgruppen og hvor mange av disse en når fram til (behovsanalyser og dekningsgrad), Efficacy eller effectiveness : resultater på individnivået av virksomme programmer målt i kontrollerte evalueringsstudier, Organisasjonsnivået: i Adoption : hvem aktuelle miljøer er, hvor mange som vil ta i bruk en intervensjon, og hvor representative de er for miljøer som bør gi et slikt tilbud, Implementation : om tiltaket ble formidlet som planlagt og med program- og behandlingsintegritet, Maintenance : langtidseffekter for individer og hvor godt en lykkes med å opprettholde intervensjonen etter prosjektperioden. Glasgow, Vogt & Boles, 1999
Modeller: Implementeringsdrivere Resultatevaluering Konsultasjon og coaching Program-evaluering Integrerte og kompensatoriske Ledelse og administrativ støtte Opplæring Rekruttering (seleksjon) System intervensjoner Fixsen, Naoom, Blasé, Friedman, & Wallace, 2005
Forskning om implementeringsdrivere Resultatevaluering Konsultasjon og coaching Opplæring Sterkest forskningsmessige støtte finnes for ferdighetsbasert opplæring, evalueringer av praksis og mål på tiltaksintegritet, men også verdien av coaching og grundig seleksjon av praktikere. Rekruttering & seleksjon Program-evaluering Ledelse og administrativ støtte System intervensjoner Fixsen, Naoom, Blasé, Friedman, & Wallace, 2005
Implementeringsprofil MST N=56 N=21 N=11 6/10/2011 Side 13 The Norwegian Center for Child Behavioral Development
Implementeringsforskning Implementeringsforskning: The scientific study of methods to promote the systematic uptake of clinical research findings and other evidence- based practices into routine practice (Implementation Science, 2006), Vi mangler en evidensbasert tilnærming til implementeringen av evidensbasert praksis, Det finnes lite forskning om hvilke komponenter effektiv implementering ing består av og hvordan en vedlikeholder endring, - vi vet mer om hva som skal implementeres enn hvordan.
Hvorfor bruker ikke praktikere forskning? Foreløpig anvende praktikere forskningsbasert kunnskap i begrenset grad, Vi vet i dag mer om hva som er effektive intervensjoner enn hva som skal til for å få organisasjoner og praktikere til å ta disse i bruk på en systematisk og forpliktende måte. Kritikk av forskningsbasert (evidensbasert) praksis: Faglig autonomi og fritt metodevalg, Ensretting av praksis, Teorier og begreper passer dårlig inn, Positivistisk, reduksjonistisk, instrumentell tilnærming, Kostbart og tidkrevende. d
Barriérer for vellykket implementering Tidspress, Det er vanskelig å frigjøre kapasitet til å arbeide med nye intervensjoner, pga konkurrerende oppgaver og prioriteringer, Det er vanskelig å innpasse nye intervensjoner i forhold til eksisterende praksis, Praktikerne får mindre opplæring enn forutsatt og for liten støtte og praktisk oppfølging fra eksterne formidlere og støttespillerne, Tiltaket forkortes, utvannes eller avviker fra originalen over tid.
Vellykket implementering VI=f(EKF) f(e,k,f) VI = Vellykket Implementering f = funksjon E = Evidens (forskning, klinisk erfaring og klientens preferanser) K = Kontekst (miljøet som intervensjonen implementeres i ) F = Fasilitering (bidrar til å fremme at evidens tas i bruk i praksis) Kitson, Harey & McCormack, 1998
Hva fremmer god implementering? Alt er viktig, men praktisk-teknisk støtte er mest avgjørende (Mihalic & Irwin, 2004) Implementeringsteam som har kunnskap og kompetanse knyttet til intervensjonen og til virksomme implementeringskomponenter, Effektiv formidling bygger på personlig kontakt og er ferdighetsbasert, Tidspunktet bør være egnet og intervensjonen bør passe i forhold til organisasjonens prioriteringer, Kompetansebygging er en nøkkelfaktor: Evidens uten formidling, utdannings- og opplæringskapasitet har liten praktisk verdi.
Viktige lokale forutsetninger Støtte i lokalmiljøet og fra ledelse og kolleger i praksisorganisasjonen, portvakter som støtter intervensjonen, Vilje til å forplikte seg til å implementere intervensjoner med høy grad av kompetanse og integritet, Lokal interesse og etterspørsel etter tiltaket, samt god rekruttering av praktikere som skal utøve metoden, Tilstrekkelige ressurser er avsatt/ tilgjengelige (tid, penger, personale), og ggod fysisk tilrettelegging, g God faglig og teknisk støtte fra implementørene, Lav turnover i administrasjonen og blant implementørene.
Praktisk-teknisk støtte til implementeringen Struktur, innhold, timing og kvalitet på opplæring og veiledning i bruk av intervensjonen, Rutiner som fanger opp utøvernes behov eller løser problemer underveis, Rutiner for kvalitetssikring av implementeringen (evaluere og monitorere resultater og integritet), Gode samarbeidsrelasjonen elasjonen mellom implementeringsansvarlige ingsans a lige og utøverne; vennlige, kunnskapsrike og tilgjengelige formidlerne, som er erfarne, gode lyttere og hjelpsomme problemløsere Materiell og håndbøker, som er relevante, attraktive og brukervennlige.
Kjennetegn ved virksomme metoder og tiltak Langsiktig finansiering og støtte fra forvaltning og politisk nivå, Sentralisering av opplæring, implementering og forskning, Rekruttering av praktikere gjennom det etablerte tjenestesystemet, og forplikte etater og tjenester i forhold til implementering, Bruke metoder og programmer som bygger på og er evaluert gjennom forskning, Løpende evaluering av program- og behandlingsintegritet, Tiltak som er treffsikre med god brukerrekruttering, Tiltak som lar seg innpasse og kombinere med annen pågående virksomhet i tjenestene.
La forskning veilede praksis Evidensbaserte metoder og tiltak forbedrer praksis gjennom å bygge på forskning om hva som virker, Evidensbaserte tiltak har sin legitime og viktige plass i et kunnskapsdrevet tjenestesystem, men er ikke universalløsninger, Det bør finnes flere tiltak eller programmer slik at praksismiljøene har visse valgmuligheter, Evidensbasert praksis bør innføres på komplekse og høyt prioriterte innsatsområder (vold, rus, kriminalitet, psykiske lidelser), eller som forebyggende tiltak i familie, skole og fritid. 6/10/2011 Side 22 The Norwegian Center for Child Behavioral Development