Utfordringer i en hemodialyseavdeling NSFs Faggruppe for nyresykepleiere Vårkurs 26.april 2013
Dialysepasienter og infeksjoner Infeksjoner; en av de største årsakene til morbiditet, mortalitet og sykehusinnleggelser hos pasienter i hemodialyse. Mange infeksjoner er forårsaket av bakterier, hvor Staphylococcus aureus opptrer hyppigst. Forekomst av resistente mikrober øker i helsevesenet, og MRSA er av særlig bekymring. Studier fra andre land har vist at prevalens av MRSA er høyere hos pasienter i hemodialyse enn i normalbefolkningen.
Norge har lav forekomst av MRSA (under 1%) sammenlignet med mange andre land, som kan ha 30-60% Restriktiv bruk av antibiotika + såkalt let og utrydd strategi hvor man har lett aktivt etter MRSA- smittede og satt inn tiltak overfor dem man har funnet, har hindret videre spredning Likevel er forekomsten økende i Norge. Flere utbrudd i helseinstitusjoner er rapportert. Tidligere har man oppfattet MRSA særlig som et sykehus og importproblem, men nå blir de fleste smittet utenfor helsevesenet I tillegg økende forekomst av andre resistente mikrober som VRE og ESBL
Infeksjon og bærerskap med MRSA meldt MSIS 2006-2012 etter diagnoseår og smittebakgrunn 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Smittet i helsetjenesten i Norge 253 216 202 205 233 226 263 Smittet utenfor helsetjenesten i Norge 217 218 231 315 333 406 637 Smittet i utlandet 159 170 226 296 345 423 297 Totalt 629 604 659 816 911 1055 1197
Infeksjon og bærerskap med MRSA meldt MSIS 1996-2012
Antall VRE-tilfeller meldt til MSIS, fordelt på kliniske isolater og kolonisering, 2005 uke 33, 2011. Tilfeller av kolonisering funnet i 2010/11 er i hovedsak et resultat av utvidet prøvetaking innført ved avdelinger med utbrudd av VRE.
Årsaker til økt risiko for infeksjoner hos pasienter i hemodialyse Uremi; nedsatt immunforsvar Alder Anemi Vasculær access Sykehusinnleggelser Kontakt med helsepersonell Underernæring Dialysebehandling
Tiltak i en hemodialyseavdeling Forebygg infeksjon og forebygg smittespredning
Basale smitteverntiltak Håndhygiene Bruk av beskyttelsesutstyr, hansker frakk, munnbind Flergangsutstyr Etterlevelse blant personalet Lokalene er en utfordring
Blodtilgang Dialysekateterrelatert infeksjon utgjør en del av alle infeksjoner hos pasienter i hemodialyse, og Staphylococcus aureus opptrer hyppigst Strenge infeksjonsforebyggende tiltak ved håndtering av blodtilgangen vil forebygge infeksjon og behov for antibiotika. Minimere bruk av dialysekateter Infeksjonregistering
Isolering Isolering ved kjent MRSA eller mistanke om MRSA Screene og isolere pasienter for VRE eller ESBL? Ulik praksis? Har avdelingen tilfredsstillende isolat?
Konsekvenser Selv om en liten andel av pasienter med MRSA utvikler alvorlig sykdom, vil antallet øke når den totale forekomsten av MRSA øker i befolkningen. Dersom MRSA-forekomsten blir for høy? Hva med de som får de som får MRSA infeksjon? Kan pasienten saneres for MRSA, VRE og ESBL? Hvordan håndtere et utbrudd i en hemodialyseavdeling? Gjestedialyser?
Erfaring med resistente mikrober på dialysen AHUS
Hemodialysen AHUS: Ca 110 pasienter 42 stillinger 39 behandlingsplasser 2 enerom, 2 isolat, ellers store fellesrom med 4 til 6 plasser Dag- og kveldskift mandag til fredag Dagskift lørdag og søndag 1 rom med 4 plasser som brukes hovedsakelig til pasienter med blodsmitte 2 rom med plass til 8 for pasienter i selvdialyse
Erfaring med pasienter med MRSA Flere episoder de siste år med tilfeldig og uventet funn av MRSA hos pasient Disse pasienten hadde ikke opphold seg på sykehus i utland, og derfor ikke isolert Det betydde at det var muligheter for at både pasienter og personale kunne ha blitt smittet eller videreført smitte
MRSA dialysen De ulike tilfellene har blitt løst på ulike måter: Enten: Eller: screening av alt personale og alle pasienter Kontaktsmitte på samtlige pasienter Screening av berørte pasienter og personale innenfor en begrenset sirkel Ingen kontaktsmitte i første omgang
Er det så farlig, da? Til tross for at spredning av patogene bakterier er veldokumentert i sykehusmiljø, er lignende spredning ikke godt dokumentert i dialyseavdelinger. Det kan skyldes at uoppdaget MRSA- kolonisering er mer vanlig enn MRSA-infeksjon, og at pasientene ofte er hospitalisert slik at det er vanskelig å se om smitten har oppstått i dialyseavdelingen eller i forbindelse med innleggelsen.
Erfaringer med VRE dialysen AHUS: Nytt opptaksområde i 2011 Overtakelse av dialysepasienter fra Ullevål sykehus (både hoveddialysen og selvdialysen), samt Aker sykehus, totalt 20-25 pasienter Utbrudd av VRE på Dialysen Ullevål våren 2011
Hvordan løse behovet for isolering: Kontaktsmitteisolering på enerom Kontaktsmitteisolering på fellesrom Kohortisolering på fellesrom
Kohortisolering: Enkelte pasienter ble inkludert i kohortgruppe Ett fellesrom ble dedikert til kohortisolering Tydelig markering av kohortrommet Kohortrommet ble ikke brukt av andre pasienter som ikke var i kohortgruppa Utstyr fra rommet ble desinfisert dersom det skulle ut av rommet
Kohortisolering: Alle pasienter i kohortgruppa ble isolert til alle var bekreftet negative på VRE Personalet behandlet kun kohortpasienter på sitt skift Kohortpersonalet utøvde kun standard smitteverntiltak Øvrig personal som skulle til kohortpasienter, brukte beskyttelsesutstyr som ved kontaktsmitte Ingen smittevask mellom pasienter på kohortrommet
ESBL Flere pasienter med ESBL i urin, tarm Ingen sanering Kun basale smitteverntiltak, ingen isolering Isolering kun når pasient har risikofaktorer, eller er innlagt på utsatte avdelinger Pasienter med ESBL m/resistens mot karbapenemer, må isoleres
Hva er det jeg har forsøkt å fortelle? Budskapet i dag er å sette fokus på dialysepasienters økte risiko for infeksjoner, økende forekomst av antibiotikaresistens, dialysepasienters rolle i dette og hvilke konsekvenser dette får i vårt arbeid med pasientene.
Til slutt Ta infeksjonsforebygging på alvor Samarbeid med sykehusets smittevernpersonal Ha dedikert personale som har smittevern som oppgave Husk at smittevern er ferskvare og må hele tiden holdes ved like Forebygging er stikkordet Ha fokus på prosedyrer når det gjelder håndtering av pasienter med resistente bakterier