Hva er endometriose? Endometrioseassosiert infertilitet Endometrium like tissue outside the uterus which induces a chronic inflammatory reaction. Hans Kristian Opøien, Nasjonal kompetansesenter for kvinnehelse, Kvinne og barnklinikken, OUS Rikshospitalet. ESHRE guidelines, Hum Reprod 2005;20:2698 2704. Kumulativ graviditetsrate normalpopulasjon vs kvinner med ubehandlet endometriose Prevalens Prevalence of endometriosis amongst previously fertile women undergoing sterilization was just.. 4%.among women undergoing laparoscopic surgery to investigate the cause of their infertility 33% D'Hooghe T et al., 2003 Hull MG, Hum Reprod 1992
Utvikling av endometriose 2) The invagination theory 1) Sampson s theory on retrograde menstruation Endometriom / endometriosecyste: inklusjonscyste med kledning av ektopisk endometrium Fig: Hypothesis of histogenesis of ovarian endometriomas. Nisolle M, Donnez J. Fertil Steril 1997 Disponerende faktorer antall menstrasjoner < 11 år ved menarche menstrasjonsintervaller < 27 days nullipara Heredity Endometriose hos mor og / eller søster Miljø / eksponeringer PCB, dioxine alkohol coffein Beskyttende faktorer antall menstrasjoner høy alder ved menarche uregelmessige menstrasjoner p piller multiple svangerskap Røyking Trening
Hvordan endometriose kan påvirke fertiliteten? Mulige mekanismer: Diagnostikk Forandringer i peritoneal væsken 1. Aktiverte makrofager 2. Prostaglandiner 3. Cytokiner Immunologiske defekter 1. Autoimmunitet 2. Anti endometrielle antistoffer Skade av eggcellen / oocytten 1. Aneuploidifrekvensen 2. Skade på cytoskjelletet & den meiotiske spindel Sædcelle / spermie motilitet Forstyrret tube / ovariefunksjon 1. Anatomiske forandringer & tube obstruksjon 2. Manglende ovulasjon Uterine dyskontraksjoner Implantasjonrate / progesteronresistens Abortfrekvens Sykehistorie GU, palpasjon CA125 Radiologi LAPAROSKOPI LAPAROSKOPI LAPAROSKOPI Peritoneal endometriose Behandling Hormoner (gonadotropiner, clomiphene citrate) http://www.tidsskriftet.no/l ts img/2008/l08 13 Med 32380 01.jpg Kirurgi (destruction, excision, cystectomi ) Assisted reproduction technology; ART Inseminering; IUI med eller uten COH Prøverørsbehandling; /ICSI
Endometriose klassifikasjon (ASRM) 1) Utbredelse 2) Dybde 3) Lokalisasjon 4) Adheranser 3 praktiske gruppeinndelinger etter ASRM ASRM Stage I og II Minimal / mild Peritoneal endometriose ASRM Stage III og IV Moderat / alvorlig Peritoneal endometriose m/ uttalte adherenser Endometriomer (>1cm = Stage III) KIRURGISK BEHANDLING peritoneal endometriose (minimal/mild) spontane graviditeter etter kirurgi Diatermi Laservaporiesering Eksisjon Grad I & II endometriose: ablation. Grad I & II endometriose; INGEN behandling. KONTROLL. Marcoux et al., NEJM, 1997
Cochrane Review ESHRE guidelines.. Strenght of evidence A Ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis to improve fertility in minimal mild endometriosis is effective compared to diagnostic laparoscopy alone. (Jacobson et al., 2004b). Evidenc e level 1a Jacobson et al., Cochrane Review 2002 KIRURGISK BEHANDLING moderat til alvorlig endometriose ovarium tube adheranser uterus RCOG The role of surgery in improving pregnancy rates for moderatesevere disease is uncertain. ESHRE No RCT or meta analyses are available to answer the question whether surgical excision of moderate severe endometriosis enhances pregnancy rates Har kirurgi av endometriose tilleggseffekt ved inseminering og?
Inseminering ubehandlet minimal/mild endometriose Inseminering kirurgisk behandlet minimal / mild endometriose Author No. cycles endometriosis No.pregn. endometriosis No. cycles unexpl. inf. No. pregn. unexpl. inf. Yovich 88 65 5 134 12 Kahn 92 26 1 93 25 Karlstrom 93 27 5 74 7 Omland 98 49 8 119 40 Nuojua 138 9 413 63 Huttunen 99 Singh 01 300 20 265 36 Total 605 48 7.9% P < 0.001 1098 147 13.4% Surgical treatment of minimal and mild endometriosis, normalizes the outcome of COH and IUI to the level of unexplained infertility. Werbrouck E et al.,2006 Unadjusted meta analysis of odds of pregnancy in endometriosispatients vs. tubal factor controls. ESHRE guidelines A pregnancy rates are lower in patients with endometriosis than with tubal infertility (Barnard et al., 2002) 1a Barnhart. in endometriosisassociated infertility. Fertil Steril 2002.
¹ p<0.01; ²p<0.005; ³ p<0.05 Opøienet al, RBMOnline 2011. Komplett diatermi Partiell diatermi Diagnostisk lapraroskopi Antall initierte sykluser 399 41 262 Antall oocytter v/ OPU 9.3 9.5 8.9 Implantasjonsrate 30.9 % ¹ 27.4 % 23.9 % Graviditetsrate / OPU 40.3 % ² 34.1 % 29.4 % LBR / OPU 27.7 % ³ 24.4 % 20.6 % Dose FSH (IU) N. oocytter Kansellering Spermiekons. Spermiemotilitet Fertiliseringsrate Implantasjonsrate ASRM I II ASRM III IV Tubar 1965 + 930 2313 + 1024** 2081 + 1046 9.3 + 5.2 8.0 + 5.3** 9.2 + 5.6 1.2% 2.3% 1.2% 117 + 89** 123 + 77 135 + 90 54 + 20** 57 + 19 59 + 20 59.6%** 62.9% 63.5% 27.8% 25.0% 24.9% Grav.frekv/startet forsøk 36.0% 32.9% 34.7% Grav.frekv/ET Fødsel/pågående grav./startet forsøk Opøien et al, Fertilty and Sterility, 2012. 39.4% 36.7% 37.9% 25.8% 24.3% 25.3% KIRURGISK BEHANDLING endometriomer antall oocytter etter kirurgi for ovariell endometriose GPP Laparoscopic ovarian cystectomi is recommended if an ovarian endometrioma is 4 cm in diameter is present to confirm the diagnosis histologically; reduce the risk of infection; improve access to follicles and possibly improve ovarian response. The decision should be reconsidered if she has had a previous ovarian surgery. Design Author No. of oocytes Before/after surgery Dicker 91 Surgery versus not surgery Operated versus not operated ovary Garcia Velasco 04 Demirol 06 Nargund 96 Loh 99 Donnez 01 Ho 02 Wong 03 Somigliana 03
kirurgi vs ubehandlede endometriomer ubehandl endometriomers innvirkning på graviditetsraten Kun en RCT Kirurgi gir lengre stimulering (14.0 v10.8 dager; p=0.001) fertilisering (p=ns) høyere FSH forbruk (4575 IU vs 3675 IU ; p= 0.001) implantasjonsrate (p=ns) færre modne oocytter (7.8 vs 8.6; p= 0.032) graviditetsrate (p=ns) Demirol et al, 2006 Gupta et al. 2006. Cystektomi av endomtriom Cochrane Database of Systematic Reviews Excisional surgery vs ablative surgery for ovarian endometriomata Authors' conclusions: There is good evidence that excisional surgery for endometriomata provides for a more favourable outcome than drainage and ablation with regard to the recurrence of the endometrioma, recurrence of pain symptoms, and in women who were previously subfertile, subsequent spontaneous pregnancy. Consequently this approach should be the favoured surgical approach. However in women who may subsequently may undergo fertility treatment insufficient evidence exists to determine the favoured surgical approach. Hart RJ et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
Take home messages Ektopisk endometrium lignende vev Ø2 avhengig tilstand Induserer inflammasjon Påvirker alle trinn i reprodiksjonsprosessen Diagnostikk: LAPAROSKOPI Endometriose assosiert endoemtriose kan behandles med kirurgi og ART Take home messages II Kirurgisk eliminering av minimal/mild eller peritoneal endometriose gir økt spontan graviditetsrate (Marcoux et al., 1997; Jacobson et al., 2002), sammenlignbare rater ved IUI (Werbrouck et al, 2006) økt fødselsrate ved /ICSI (Opøien et al, 2011) Kirurgisk behandl av moderat/alvorlig endometriose ingen dokumentert effekt Kirurgisk behandling endometriomer redusert ovariell respons og antall modne oocytter ved OPU og ikke høyere graviditetsrate preoperativt prøveforsøk uansett størrelse av endometriomet