Snusbruk i svangerskapet Helsedirektoratet Fagseminar 26. mai 2016 Elisabeth Øya og Rune Becher Folkehelseinstituttet
Mandatet Helse- og Omsorgsdepartementet ga i 2013 Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere helserisiko ved snusbruk. Det skal lages en helserisikovurdering av snusbruk i Norge. Arbeidet bør ta utgangspunkt i den svenske rapporten Hälsorisker med svenskt snus fra 2005 og suppleres med senere relevante vitenskapelige publikasjoner. Det skal gis oversikt over potensielle helseskader ved snusbruk dokumentert ved ulike metoder (epidemiologiske studier, kliniske studier og dyrestudier) samt en vurdering av eksponering og risiko. Etablert en intern/ekstern faglig utredningsgruppe i november 2013: Assisterende direktør, prof. dr. med. Jan Alexander, Folkehelseinstituttet, Oslo (leder) Avdelingsdirektør, dr. scient. Per E Schwarze, Divisjon for miljømedisin, Folkehelseinstituttet, Oslo Seniorforsker, dr. scient. Rune Becher, Divisjon for miljømedisin, Folkehelseinstituttet, Oslo Forsker, MSc Elisabeth Øya, Divisjon for miljømedisin, Folkehelseinstituttet, Oslo (koordinator/sekretær) Disse har også bidratt til arbeidet: Overlege, dr. med. Tom Grimsrud, Kreftregistret (kreft og svangerskapsutfall, +) Seniorforsker PhD, Liv Grøtvedt. Divisjon for epidemiologi, Folkehelseinstituttet, Oslo (snus og risiko for røyking, eksponering) Instituttsjef, dr. odont, dr. scient. Jon Dahl, NIOM, Oslo (munnhelse) Seniorforsker dr. scient. Håkon Valen Rukke, NIOM, Oslo (munnhelse)
Tidligere rapporter Kunnskapssenteret (2005) Virkninger av snusbruk Statens Folkhälsoinstitut og Karolinska Institutet (2005) Hälsorisker med svenskt snus New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA) (2007) Systematic review of the health effects of modified smokeless tobacco products IARC (2007) Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines SCENIHR (2008) Health Effects of Smokeless Tobacco Products American Heart Association 2010 Impact of Smokeless tobacco products on Cardiovascular Disease IARC (2012) Smokeless Tobacco US Surgeon General's Reports on Smoking and Tobacco Use (2014) Kapittel om helseeffekter av nikotin
Systematisk litteratursøk Eksplorativt søk - synonymer av snus/røykfri tobakk avgrenset til de nordiske landene og til publiseringer i perioden 2004-17022014 på engelsk eller skandinaviske språk Det ble gjennomført systematiske søk i følgende databaser (>1000 treff): 134 inkludert 426 referanser identifisert ved søk i Medline, EMBASE, PsycINFO, ISI Web of Science og Cochrane Library 179 referanser anskaffet i fulltekst og vurdert. Kun artikler som omfattet problemstilling 1 247 referanser ekskludert på bakgrunn av tittel/abstract 12 referanser identifisert ved manuelt søk i ettertid og inkludert 102 artikler ekskludert p.g.a. manglende samsvar med inklusjonskriterier Totalt 89 referanser inkludert i vår oversikt. 79 primærstudier 10 sekundærstudier, hvorav 6 finansiert av tobakksindustrien Figur 1: Flytdiagram over identifisert litteratur relatert til problemstilling 1 (helseeffekter) og 2 (brukerfrekvens).
Hva er snus? Oppmalt tobakk (40-45 %), vann (45-60 %), salt (1.5-3.5 %), natrium bikarbonat (1.5-3.5 %), fuktighetsbevarende stoffer (1.5-3.5 %), smaks/aroma (<1 %) Inneholder små mengder kreftfremkallende TSNA. Også andre kreftfremkallende stoffer; krom, nikkel, polonium210 og PAH finnes små mengder i røykfrie tobakksprodukter Nikotin effekter på bl.a. på nervesystemet, hjerte og karsystemet og en rekke andre organer, og har sannsynligvis innvirkninger på svangerskapsutfall Hvor mye nikotin som tas opp i blodet gjennom munnslimhinnen avhenger av type hvor lenge man har snusen i munnen hvor sur eller alkalisk
Eksponering Stor økning i snusbruk i aldersgruppen 16-24år 2013: 33% av mennene og 23% av kvinnene daglig eller av og til Bruk av snus blant gravide øker 20 % fortsetter å snuse i svangerskapet Økt risiko for at flere gravide vil bruke snus i årene som kommer I gjennomsnitt brukes 10,6 doser daglig Denne bruksmengden tilsvarer ca. 3 bokser per uke for bokser med 24 porsjoner per boks Det er anslått at snusbrukere har snus liggende inne i munnen i gjennomsnitt 11 14 timer/dag Innholdet av nikotin varierer, fra noen få milligram/gram (mg/g) opptil 20 mg/g snus, og er typisk 7 8 mg/g.
Snusbruk og graviditet Tidligere rapporter (NO 2005, SE 2005, NZ 2007 og SCENIHR 2008): Alle baserte seg på England et al., 2003, Gupta&Subramoney, 2004 og Steyn et al., 2006) Foreligger noen holdepunkter for fosterskade av røykfri tobakk under svangerskapet, men kunne ikke trekke noen sikre konklusjoner grunnet få studier
Snusbruk og graviditet 11 relevante nye studier 2 studier omhandlet tyggetobakk (England et al., 2012 og England et al., 2013) Inkludert grunnet relativt lik nikotineksponering fra tyggetobakk og snus 9 studier av god kvalitet 2 studier: redusert fødselsvekt (Baba et al., 2013 og Juarez&Merlo, 2013) 2 studier: prematur fødsel (Baba et al., 2012 og Wikström et al., 2010a) 2 studier: dødfødsel (Baba et al., 2014 og Wikström et al., 2010b) 1 studie: preeklampsi (Wikström etal., 2010c) 1 studie: neonatal apné (Gunnerbeck et al., 2011) 1 studie: leppe-/ganespalte (Gunnerbeck et al., 2014) - Svenske fødselsregisteret - Store gode populasjonsbaserte studier
Lav fødselsvekt 6 studier totalt Baba et al., 2013: redusert (OR 1.26, 95% KI 1.09-1.46*) Absolutte tall fra SE fødselsregister (1999-2010): økt risiko for snusbrukere fra 2,0 % til 2,3 % Juárez&Merlo, 2013: redusert (20g, 95% KI -52-12, ikke sig.) England et al., 2003: redusert (39g, 95% KI 6-72g*) Gupta&Subramoney, 2004: redusert (105g, 95% KI 30-181g*) Steyn et al., 2006: redusert (17g, 95% KI -69.5- -102.7g, p=0.69) England et al., 2012: redusert (78g, 95% KI -192-36, p=0.18) Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt. Økt relativ risiko på om lag 30 %
Prematur fødsel 5 studier totalt Baba et al., 2012: økt risiko (OR 1.29, 95% KI 1.17-1.43) lik røyk (OR 1,30) Nikotin ser ut til å øke risikoen Absolutte tall fra SE fødselsregister (1999-2009): økt risiko for snusbrukere fra 4,8% til 6,0% Wikström et al., 2010a: økt risiko (OR 1.38, 95% KI 1.04-1.83) England et al., 2003: økt risiko (OR 1.98, 95% KI 1.46-2.68) Gupta&Subramoney, 2004: økt risiko (RR 4.9, 95% KI 2.1-11.8) England et al., 2013: økt risiko ( OR 1.23, 95% KI 0.78-1.93, ikke*) Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre økt risiko for prematur fødsel. Økt relativ risiko på om lag 30-40 %
Dødfødsel 3 studier totalt Baba et al., 2014: økt risiko (OR 1.43, 95% KI 1.02-1.99) Absolutte tall fra SE fødselsregister (1999-2010): økt risiko for snusbrukere fra 2,7 til 4,0 dødfødsler per 1000 Wikström et al., 2010b: økt risiko (OR 1.6, 95% KI 1.1-2.3) Absolutte tall fra SE fødselsregister (1999-2006): økt risiko for snusbrukere fra 2,7 til 5,2 dødfødsler per 1000 Gupta&Subramoney, 2006: økt risiko (HR 2.6, 95% KI 1.4-4.8). Antydet dose-respons etter antall daglige doser tyggetobakk Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre økt risiko for dødfødsel. Økt relativ risiko på om lag 40-60%
Svangerskapsforgiftning (preeklampsi) 2 studier totalt Wikström et al., 2010c: økt risiko (OR 1.11, 95% KI 0.97-1.28) Snusbruk under svangerskapet var assosiert med høyere risiko enn røyking England et al., 2003: økt risiko (OR 1.58, 95% KI 1.09-2.27) Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning.
Kortvarig pustestans etter fødsel (neonatal apné) 1 studie totalt Gunnerbeck et al., 2011: økt risiko (OR 1.96, 95% KI 1.30-2.96). Indikerer at snusbruk under svangerskapet assosiert med nesten en doblet risiko Snusbruk under svangerskapet var assosiert med høyere risiko enn røyking I overensstemmelse med dyrestudier nikotin årsaken til disse effekter også i mennesker Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til å øke risikoen for neonatal apné.
Leppe-/ganedefekter 1 studie totalt Gunnerbeck et al., 2014: økt risiko for ganespalte (OR 1.48, 95% KI 1.00-2.21) Høyere risiko for ganespalte for spedbarn som hadde blitt eksponert for snus enn for røyk Svakheter: lave antallet av tilfeller med misdannelser, manglende informasjon om beskyttende faktorer (folsyre) og risikofaktorer (alkoholbruk, epilepsimedisin eller andre medisiner) Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til å øke risikoen for leppe-/ganemisdannelser.
Samlet vurdering Mange gode og store studier fra det svenske fødselsregisteret siden 2005 Finnes også studier med eksponering fra andre typer røykfri tobakk fra andre land som underbygger funnene i de svenske studiene mulig å konkludere på et mer solid grunnlag Det er overbevisende holdepunkter for at snusbruk i svangerskapet kan føre til redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel Det er enkelte indikasjoner på at snusbruk i svangerskapet kan bidra til svangerskapsforgiftning, og øke risikoen for neonatal apné og leppe-/ ganemisdannelser
Absolutt risiko Ingen oversikt over hvor mange gravide som snuser i Norge Bekymringsfullt; 23 % av kvinner 16-24 år snuser (som senere evt ønsker å bli gravide) I Norge 2015: (medisinsk fødselsregister) Dødfødsel: 3,2 per 1000 (40-60%) Prematur fødsel: 6,1 % (30-40%) Lav fødselsvekt: 4,5 % (30%) Selv om risikoen for dødfødsel, for tidlig fødsel og liten fødselsvekt i utgangspunktet er liten, dermed også den absolutte økningen, er den relative økningen betydelig og viktig. Det er relativt få studier, men disse effektene støttes også dyreforsøk
Nikotin Viktig rolle for flere av helseskadene ved bruk av snus Dyreforsøk: nikotineksponering i fosterlivet og av unge dyr uønskede strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen samt atferdsendringer hemme lungeutvikling og funksjon hos fosteret, på lignende måte som ved tobakksrøyking Reduserer blodstrømmen i livmor og morkake oksygenmangel hos fosteret En nøkkelrolle i de effektene røyking har på reproduktiv helse som for tidlig fødsel og dødfødsel Kan ikke utelukkes at nikotin fra bruk av snus kan ha lignende virkning hos mennesker, slik det er også vist hos røykere
Nikotinopptak Nikotinnivåene etter røyking og snusbruk viser at mengden nikotin raskt blir lik/høyere ved snusbruk, men blodkonsentrasjonen synes å holde seg på et høyere nivå i lengere tid ved snusbruk Nikotin passerer placenta Nikotinkonsentrasjon i fostervann, blod fra navlestreng og morsmelk er høyere enn i mors blod IARC (2007). IARC (International Agency for Research on Cancer ) Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Vol. 89. Smokeless Tobacco and Some Tobacco-specific N-Nitrosamines Nikotinopptak fra én dose snus er høyere enn fra én sigarett
Oppsummering/Risikokarakterisering Bruk av snus i svangerskapet er forbundet med redusert fødselsvekt, økt risiko for prematur fødsel og dødfødsel På bakgrunn av dyrestudier og kunnskap om nikotinrelaterte effekter av røyking, kan det ikke utelukkes at snus også vil kunne forstyrre fosterutviklingen (strukturelle og funksjonelle forandringer i hjernen samt atferdsendringer, og hemmer lungeutvikling) på kritiske punkter, selv om dette ikke er påvist i epidemiologiske studier Bekymring: Med den betydelig økende bruken blant unge kvinner, vil risikoen for at flere gravide kommer til å bruke snus øke i årene fremover. Konsekvensene vil kunne bli en økning i uønskede svangerskapsutfall og utviklings-forstyrrelser i fosteret og barnet Budskap: Gravide som snuser må oppmuntres til fullstendig snusslutt. Eneste sikre måten å redusere risikoen for uønskede svangerskapsutfall.