Vedlegg 1 sak 64/2015 Tertialrapport 2. tertial 2015. Helgelandssykehuset HF 2. tertialrapport 2015

Vedlegg 1 sak 64/2015 Tertialrapport 2. tertial 2015 Helgelandssykehuset HF 2. tertialrapport 2015

Innhold 1 Om rapporteringen... 3 2 Felles økonomiske krav og rammebetingelser... 4 2.3 Risikostyring og internkontroll... 4 2.4 Innkjøp... 5 3 Pasientens helsetjeneste... 6 3.1 Somatikk... 8 4 Kvalitet, pasientsikkerhet, smittevern og beredskap... 9 5 Personell, utdanning og kompetanse... 9 6 Styringsparametre 2015... 10 6.1 Styringsparametre... 10 6.2 Sak til HF styrebehandling... 12 2

1 Om rapporteringen Denne malen skal brukes til helseforetakets tertialrapport og årlige melding for 2015 til Helse Nord RHF. De punkter som gjelder spesifikke foretak er merket med dette. Nummereringen på overskriftene følger nummereringen i oppdragsdokumentet. Det er i tillegg lagt inn nummerering på rapporteringskravene. Rapportering fra helseforetakene på styringsparametre m.v. er innarbeidet i dokumentet, og følger ikke som eget vedlegg. Vi har etter henstilling fra helseforetakene gjennomgått hvilke styringsparametre det skal rapporteres på, og hvilke Helse Nord RHF kan svare HOD på direkte. Det skal gis tilbakemelding på alle rapporteringskrav i dette dokumentet. Tabellen under rapporteringskrav viser hvilke krav som skal rapporteres tertialvis og hvilke kun i årlig melding. Rapporteringsteksten skal kort beskrive tiltak iverksatt for å oppfylle styringskrav og i hvilken grad målet er nådd. Hvis målet ikke er nådd, hvorfor ikke? Nyttige linker som kan brukes for innhenting av informasjon: Lenke til nasjonale kvalitetsindikatorer: http://nesstar2.shdir.no/webview/ Lenke til statistikkalender Norsk pasientregister: http://helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/norskpasientregister-npr/statistikkalender/sider/default.aspx Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjeneste: http://www.kunnskapssenteret.no/ Helsenorge - Kvalitet i helsetjenesten indikatorer https://helsenorge.no/helsetjenester/sider/kvalitet-i-helsetjenesten.aspx Nasjonale medisinske kvalitetsregistrene - http://www.kvalitetsregistre.no/kvalitetsregistre/ 3

2 Felles økonomiske krav og rammebetingelser Økonomiske krav rapporteres ikke lenger i Årlig melding. Disse forholdene ivaretas gjennom månedlige virksomhetsrapporteringer. 2. 3 Risikostyring og internkontroll Mål 2015: 2.3.1 Ledelsens gjennomgang av internkontroll skal styrebehandles. Gjennomgangen skal være basert på sammenlignbar statistikk som omfatter kvalitet og pasientsikkerhet. Gjennomgangen skal også inneholde: - ROS- analyser - gjennomgang av informasjonssikkerhet, klima og miljø, og beredskap - oversikt over gjennomførte og planlagte interne og eksterne tilsyn og revisjoner - status for pålegg eller avvik som er gitt av tilsynsorganer jf. styresak 148-2014 Risikostyring 2015 i foretaksgruppen overordnede mål - Som del av saken skal styret vurdere foretakets resultater, årsak til variasjon, samt identifisere og prioritere tiltak. Det vises til tertialrapport 1.tertial Ledelsens gjennomgang av risikovurderinger ble presentert for styret i styresak 28/2015 i styremøtet 30.04.2105. denne gjennomgangen beskrev hvordan ledergruppen 14.04.2014 gikk gjennomgått Oppdragsdokumentet 2015 med risikovurdering og ansvarsplassering knyttet til de enkelte punktene, etter at det har vært gjort en tilsvarende gjenomgang i ledergruppene ved de 3 sykehusenhetene. Ved disse gjennomgangene er også alle de aktuelle regionale hovedmålene og delmålene gjennomgått og risikovurdert ift. pasientperspektiv og foretaksperspektiv. Hvert punkt i Oppdragsdokumentet har fått prosjekteier og prosjektansvarlig for oppfølging og denne oversikten ble presentert for styret i saken. Styret vil jevnlig bli orientert om status i oppfølgingen av de enkelte punktene i Oppdragsdokumentet. Ledelsens gjennomgang 14.04.2015 omfattet også Sikkerhetsrevisjonen ift. informasjonssikkerhet med utgangspunkt i faktaark nr 6 fra Norm for informasjonssikkerhet. Videre er det også gjort en gjennomgang og risikovurdering av 2014 - resultatene for sentrale avsnitt i kvalitetsrapportene + et punkt vedr bygningsmessige og tekniske forhold. Disse punktene omfatter også meldte avvik, interne revisjoner og rutiner for behandling av eksterne revisjoner og tilsyn. Vurderingene ble gjort ift. 3 risikonivå, grønt, gult og rødt, og beskrevet tiltak for alle punktene. Det var ingen punkter som ble gitt høyeste risikonivå (rødt). I det samme styremøtet ble rapporter fra eksterne revisjoner og tilsyn i 2014 forelagt styret i styresak 27/2015. Helseforetaket ble 25.08.2015 miljøsertifisert ihht ISO 14001:2004, og styret ble orientert om dette samt styrets rolle i miljøsertifisering i styreseminar 27.08.2015 Revisjoner av beredskapsplaner pågår fortsatt og blir forelagt styret når planene er ferdig revidert. Det er gjennomført en beredskapsøvelse 02.06, med godt resultat, og helseforetaket skal også delta i en beredskapsøvelse med øvrige nødetater 29.10.2015 4

2. 4 Innkjøp Mål 2015: 2.4.1 Innen 31.03.15 tilpasse lokal innkjøpsstrategi i samsvar med regional og nasjonal innkjøpsstrategi. Følge opp Helse Nords forpliktelser ved å delta i utforming og følge opp handlingsplan for etisk handel. Helgelandssykehuset følger Helse Nords overordnede strategiplaner og handlingsplaner. Foretaket har i 2015 fokusert på å øke avtaledekning og omsetning i innkjøpsløsningen. Resultatene er påvirket av flere tiltak som er iverksatt: - Kontrakter etter anbudssamarbeid med Helse Finnmark og Nordlandssykehuset er implementert - Det er etablert praksis for å registrere enkeltanskaffelser i innkjøpsløsningen - Avdelingene benytter økende grad innkjøpsløsningen ved avrop på rammeavtaler - Økt kapasitet på innkjøpssiden fom. 01012015 - Økt kvalitet i planprosessen (strategi, investeringer, samordning og langsiktighet) I tillegg er innkjøp og etisk handel kommet med i lederprogrammet for Helgelandssykehuset. Dette er gjennomført for 2 puljer i 2015. 2.4.2 Innfri målkrav i bølge 2[2] om 1 mrd. i samlet omsetning gjennom innkjøps- og logistikksystemet Clockwork der anslagsvis nøkkel er: UNN (50 %), Nordlandssykehuset (30 %), Helgelandssykehuset (10 %) og Finnmarkssykehuset (10 %). Innen 31.03.15 skal det legges fram en tiltaksplan for hvordan dette målet skal nås. Samtidig skal tilsvarende plan for 2014 være evaluert. KPI 1 Avtaledekning: 76,2% (55,3%) KPI 2 Andel omsetning - varer i innkjøpssystemet: 29,5% (16,3%) KPI 3 Andel omsetning varer og tjenester i innkjøpssystemet: 10,8% (5,3%) KPI 4 Måloppnåelse bruk av innkjøpssystemet: 69,1% (37,8%) Resultatet av gjennomførte tiltak er tilfredsstillende. Den nominelle akkumulerte effekten av tiltakene er: Kontrakter på enkeltanskaffelser: kr. 9 101 201 (kr.2 666 250,-) Innkjøpsservice bistand til avdelinger: kr. 1 877 191,- (kr.909 691,-) Økt bruk av innkjøpsløsningen i avdelingene: kr.6 822 065,- (kr.5 488 875,-) Andel innkjøp til sentrallager: kr.17 507 637,- (kr.15 091 856,-) Totalt fakturert pr. 2.kvartal: kr.35 289 195,- (kr.24 408 718,-) Tiltakene gir ønsket effekt og videreføres. [2] Prosjekt for å sørge for økt omsetning gjennom Clockwork. Opprinnelig målsetting er at alt av varekjøp skal gjøres i systemet, målsetting med bølge 2 er en samlet omsetning i systemet på minst 1 milliard kroner. 5

3 Pasientens helsetjeneste Styringsparameter og rapporteringskrav som er beskrevet i tekst i kapittel 3 i oppdragsdokumentet ligger i kapittel 7 i rapporteringsmalen, jf kapittel 7 i oppdragsdokumentet hvor kravene er fremstilt i tabellform. 3.0.1 Det er etablert flere standardiserte pasientforløp i henhold til nasjonale retningslinjer. Det er i 2015 vært arbeidet med standardiserte pasientforløp innen kreftsykdommer, for å kunne imøtekomme de nasjonale ventelistekravene og kravene i de nasjonale pakkeforløpene. Det har ikke vært kapasitet til å jobbe med øvrige standardiserte pasientforløp. Fra 1.9 er det tilsatt flere ressurser til kvalitetsarbeid og dette medfører at det nå er kapasitet til å starte utvide arbeidet med pakkeforløp til andre pasientgrupper 3.0.2 Ha god kvalitet på registrering av pakkeforløpene og bidra til å lage rapporteringsløsninger i Helse Nord LIS1. Det er ansatt forløpskoordinatorer, 2 x 0,5 stillinger, ved alle sykehusenhetene i helseforetaket. Disse har fått opplæring og ansvar for koding av pakkeforløp. Foretaket bidrar med ressurs i henhold til regionalt prosjekts krav og bidrar slik til å utvikle rapporteringsløsning. 3.0.3 Sørge for at pasientadministrative rutiner og systemer godt ivaretar nye pasientrettigheter som følge av endringene i pasient- og brukerrettighetsloven, ordningen med fritt behandlingsvalg og pakkeforløp kreft. Systemene er tilpasset til registrering av pakkeforløp jfr. registerendringene fra 1/1-15 og det er ansatt forløpskoordinatorer, ved alle sykehusenhetene (se pkt. 3.0.3). DIPS er oppdatert juni -15, med tilpassing til endringene i pasient- og brukerrettighetsloven og vurderingsforskriften. Informasjon om endringene i pasient-og brukerrettighetsloven som inntrer 01.11.2015, er gitt til leger og personell som ivaretar pasientadministrative rutiner, samt bruk av E-læringskurs i Campus. 3.0.4 Offentliggjøre og bruke pasienterfaringer i systematisk forbedringsarbeid. Det har ikke vært kapasitet til å gjennomføre egne pasienterfaringsundersøkelser hittil i 2015 pga andre store prosjekter. PasOpp-undersøkelsene offentliggjøres og gjennomgås i sykehusenhetene og innen områdene når resultatene foreligger 3.0.5 Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk. Innen psykisk helsevern skal DPS og BUP prioriteres. Veksten måles blant annet gjennom endring kostnader, årsverk, ventetid og aktivitet. 1 Helse Nords ledelsesinformasjonssystem 6

Ventetider 2015 Ventetider 2014 Ventetider og fristbrudd: Områdene psykisk helse og rus har relativt lite fristbrudd. Rusområdet har økt ventetid, noe som har sammenheng med interne forhold. Dette vil følges opp. Aktivitet: Poliklinikkene innefor psykisk helse har økt aktivitet fra 2014 til 2015, men ligger likevel under plantall. Foretaket har gått gjennom grunnlaget for beregning av plantall slik at vi får lik praksis ved beregning av plantall. Når det gjelder registrering av aktivitet på fagområde rus ser vi at dette i stor grad ikke registreres riktig, og vi vil foreta en gjennomgang på dette slik at vi ser et riktigere bilde av foredeling på fagområdene. Funksjonsregnskapet viser økning på alle områder, størst innenfor psykisk helsevern og rus. Innenfor rusområdet ser vi at økning kan ha årsak i økte kostnader knyttet til behandling i private institusjoner. 3.0.6 Saksbehandle reiseoppgjør innen 14 dager. For månedene juli og august er kravet 21 dager. Mai Juni Juli Aug 13,1 14,0 23,7 24,1 Målet ikke nådd for juli og august pga langtidssykemeldinger i kombinasjon med ferieavvikling. Pr. 10.09. er saksbehandlingstiden igjen nede på < 14 dager. 7

3. 1 Somatikk 3.1.1 Etablere et tilbud innen geriatri og rehabilitering som ivaretar samisk språk og kulturforståelse. Brukerrepresentant fra samisk miljø skal være representert i planarbeidet som pågår innenfor geriatri og rehabilitering. Det jobbes for å få inn en representant fra Helgeland og sør samisk kultur. 3.1.2 Etablere ventelister innenfor røntgenområdet samt rapportere ventetidene til NPR 2 innen utgangen av 2015. Det er etablert ventelister innenfor de ulike modaliteter. Det leveres månedlige data til fritt sykehusvalg. Innrapportering av ventetider til NPR er ikke kommet i gang pga tekniske utfordringer mellom SECTRA og DIPS. 3.1.3 Innen 30.04.15 skal helseforetaket lage en handlingsplan for å få kontroll på antall åpne dokumenter som er eldre enn 14 dager (lege, sykepleier- og andre dokumenter), samt åpne henvisningsdokumenter uten planlagt ny kontakt. Helseforetaket skal definere hva som er normalt nivå for antall åpne dokumenter, og innføre rutiner som sikrer at dette følges opp løpende i alle relevante avdelinger. Handlingsplanen skal utarbeides slik at helseforetaket har brakt disse pasientadministrative rutiner under kontroll innen utgangen av 2. tertial. Handlingsplan ble presentert for styret som vedlegg til virksomhetsrapport pr april 2015 i styremøte 26.05.15, (sak 33/2015). Antall åpne dokumenter og åpne henvisningsdokumenter var ikke brakt under kontroll innen utgangen av 2. tertial, men i løpet av 2. tertial er antall åpne dokumenter redusert med 11 % og antall åpne henvisningsdokumenter redusert med 25 %. Arbeidet i tråd med handlingsplanen har gått seinere enn forutsatt under sommeravviklingen, men arbeidet intensiveres og oppfølging av handlingsplanen vil også bli rapportert til Helse Nord sammen med handlingsplan for arbeid med ventelister/fristbrudd og langtidsventende 22.09.2015. Foretaksspesifikke mål 2015: Helgelandssykehuset 3.1.4 Ventetid for rekonstruksjon av bryst. Helgelandssykehuset har mottatt henvisning på 2 pasienter om rekonstruksjon av bryst. Disse er behandlet. For øvrig er ca. 25 pasienter henvist til Helgelandssykehuset fra UNN i 2015, og alle har fått tid for behandling eller er ferdigbehandlet. 2 Norsk pasientregister 8

4 Kvalitet, pasientsikkerhet, smittevern og beredskap 4.1.1 Området informasjonssikkerhet med tilhørende status på ROS 3 -analyser skal behandles særskilt av helseforetakets styre innen 01.06.15. Styresaken skal beskrive om databehandler oppfyller de krav i lover og forskrifter som er tillagt databehandlerrollen og om nødvendige krav er nedfelt i leveranseavtaler. Eventuelle avvik skal være lukket innen 31.12.15. Informasjonssikkerhet med en oversiktsrapport over status i helseforetaket er behandlet av styret i styresak 47/2015 i styremøte 19.06.2015. Dessuten behandles informasjonssikkerhet i ledelsens gjennomgang av internkontroll (s. 2.3.1). I rapporten som ble styrebehandlet ble følgende oppfølgingstiltak skissert: Implementering av obligatorisk e-læringskurs i informasjonssikkerhet når dette blir tilgjengelig Gjennomføring av ROS-analyser etter at HOS trinn II er gjennomført Årlig øving av planverk for IKT-svikt Kontroller av utvalgte databehandleravtaler ila høsten 2015. Styret tok saken til orientering 5 Personell, utdanning og kompetanse 5.0.1 Utarbeide plan for aktivitetsbasert bemanningsplanlegging innen 01.06.15. Vi har følgende tiltaksplan for å styrke kvaliteten på planleggingen. Planlegg aktivitet og bemanning for alle faggrupper i pasientbehandlingen som strekker seg fra 1.1.16 og frem til og med sommerferien 2016. Utarbeide aktivitetsplaner for planperioden. Aktivitetsplaner er en oversikt over forutsigbare aktiviteter (direkte pasientrettede oppgaver og andre arbeidsoppgaver) og forutsigbart fravær (permisjoner, ferie mv) som forekommer i enheten og hvordan de forskjellige oppgavene fordeles utover døgnet og ukene i planperioden. Utarbeide oversikter over hvordan aktivitetsplanene representerer Normal, Lav eller Ingen (NLI) aktivitet i løpet av døgnene/ukene i planperioden. Sette mål for bruk av kapasitet og antall pasienter som skal kunne behandles innenfor en dag. Utarbeide bemanningsplaner som viser ressurs- og kompetansebehov pr dag, vakt og helg. På bakgrunn av ovenstående utarbeide reviderte arbeidsplaner for alle faggrupper/medarbeidere som deltar i pasientbehandlingen. Bruke arbeidsplansystemet GAT slik at det reflekterer de faktiske arbeidsplanene 3 Risiko- og sårbarhetsanalyse 9

6 Styringsparametre 2015 6. 1 Styringsparametre 6.1.1 Gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten er under 65 dager. Gjennomsnittlige ventetid for avviklete pasienter har i 2. tertial variert mellom 55 og 67 dager per mnd, gjennomsnitt for perioden 57,5 dager. Gjennomsnittlig ventetid stiger ila sommeren pga sommeravvikling, og en forventer gjennomsnittlig ventetid godt under 65 dager ila høsten. 6.1.2 Ingen fristbrudd 4. Helseforetaket har i 2. tertial hatt en reduksjon i antall ventende fristbrudd fra 130 til 66. Gjennomførte tiltak har således ikke hatt så stor effekt som de burde. Utfordringene er fortsatt størst innen hudsykdommer, men det har vært en positiv utvikling med reduksjon fra 95 til 36 ventende fristbrudd innen fagområdet. Denne utviklingen forventes å fortsette pga innsatte ressurser i poliklinikken og økt innleie av hudleger ila høsten. Øvrige avdelinger har stort sett < 10 fristbrudd og mye av dette skyldes at administrative rutiner ikke blir fulgt. Arbeidet med fristbrudd og tiltaksplan skal presenteres for Helse Nord 22.09.15, som oppfølging av krav fra foretaksmøte 04.09.15. 6.1.3 Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp er 70 % eller mer. Pr 2. tertial var andelen kreftpasienter registrert i et definert pakkeforløp (OA1) 56 % Andelen i 1. tertial var 58 %. Årsak til manglende måloppnåelse blir undersøkt nærmere og etterrapportert. 6.1.4 Andel pakkeforløp som er gjennomført innen standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp, er over 70 %. Pr utgangen av 2. tertial var andelen pakkeforløp gjennomført innen standard forløpstid 288/367 = 78,4% 4 Måles i dag for rettighetspasienter. Ny pasient- og brukerrettighetslov som innføres i løpet av 2. halvår 2015, vil gi alle pasienter som har behov for spesialisthelsetjeneste status som rettighetspasienter.

6.1.5 Andel reinnleggelser innen 30 dager (som øyeblikkelig hjelp) uavhengig av alder og diagnose. Andel reinnleggelser i 2.tertial 2015 er 15,8 % innen somatikk, omtrent uforandret fra 1.tertial (15,9 %). Dette er høyest i Helse Nord, der Finnmark har lavest andel med 13,0%. Internt i Helgelandssykehuset varierer tallene med Mo i Rana 17,5 %, Mosjøen 16,3 % og Sandnessjøen 14,1 %. Reinnleggelser vil bli vurdert ift høyt sykehusforbruk, spesielt i Mosjøen. 6.1.6 Andel pasienter 18 80 år innlagt med blodpropp i hjernen som har fått behandling med trombolyse. Mål 20 %. Data er hentet fra Hjernelagregisteret viser at 16 % av pasientene med hjerneslag har fått trombolytisk behandling. Data ufullstendig pga mangelfull innrapportering til Norsk Hjerneslagregister fra sykehusenheten Sandnessjøen. Rutinene i helseforetaket for registrering til slagregisteret og andre kvalitetsregistre skal nå gjennomgås mtp kvalitetsforbedring av arbeidet med innmelding og bruk av registerdata. 6.1.7 Andel pasienter med hjerneslag som legges direkte inn på slagenhet. Andelen av pasienter som er lagt direkte inn i slagavdeling varierer fra sykehusenhetene: Mosjøen 28 %, Mo i Rana 73 % og Sandnessjøen 80 %. Data ufullstendig pga mangelfull innrapportering til Norsk Hjerneslagregister fra sykehusenheten Sandnessjøen. Lav andel i Mosjøen beror på innregistrering via felles intensiv/mottaksavdeling, og noen slagpasienter har da ikke blitt registrert som innlagt direkte i slagenhet, men via intensivavdeling først. Rutinene vil bli ettergått. Rutinene i helseforetaket for registrering til slagregisteret og andre kvalitetsregistre skal nå gjennomgås mtp kvalitetsforbedring av arbeidet med innmelding og bruk av registerdata (se punktet over). 6.1.8 Antall legemiddelgjennomganger gjennomført av farmasøyt ansatt i Sykehusapotek Nord. Farmasøyt deltar fast i ortogeriatrisk team ved avd Mo i Rana. Legemiddelgjennomganger utføres etter Integrated Medicines Management (IMM) modellen. Det er gjennomført 10 legemiddelgjennomganger i 2. tertial. 6.1.9 Antall legemiddelsamstemminger gjennomført av farmasøyt ansatt i Sykehusapotek Nord. Ansvaret for samstemming ved innleggelse og utskrivelse er plassert hos lege jmf prosedyrer for samstemming. Samstemming dokumenteres i eget felt i legemiddelkurven. Gjennomsnittlig andel pasienter med dokumentert samstemt legemiddelliste ved innleggelse og utskrivelse i 2. tertial er hhv 68% og 69%. Lege kan henvise til farmasøyt ved behov for hjelp til samstemming. Det er utført 2 samstemminger etter henvisninger fra lege. Farmasøyt har i tillegg gjennomført 19 legemiddelsamstemminger i forbindelse med kvalitetsmålinger i regionalt prosjekt SamStem. Farmasøyt utfører samstemming etter Integrated Medicines Management (IMM)-modellen. 11

6. 2 Sak til HF styrebehandling 6.2.1 Tertialvis styrebehandling av status for oppfølging av oppdragsdokument 2015, med fokus på krav som blir vanskelig å få gjennomført i 2015, med tiltak. Det er iverksatt en rekke tiltak basert på omfattende ROS analyse av alle punkter i oppdragsdokumentet. Tiltakene som er iverksatt skal sikre at man ved utgangen av 2015 har oppfylt kravene. Eget oppfølgingssystem er iverksatt, og punktene i oppdragsdokumentet følges opp månedlig. Med bakgrunn av denne rapporteringen har man god oversikt over oppdraget til enhver tid og egen gjennomføringsevne. Vi har valgt å prioritere gjennomføring ut fra pasientrisiko. Enkelte områder er dermed prioritert ned noe. Samtlige tiltak som er igangsatt for å oppnå målsetningene gitt i oppdragspunktet er dokumentert, ROS analysert i eget oppfølgingsdokument. 12