Hoftebrudd og osteoporose hos eldre behandling uten bivirkninger? Ragnhild Øydna Støen, Ortopedisk avdeling, Ringerike sykehus
Hvem er den typiske pasienten?
Fordeling hoftebrudd Kvinner under 70 Kviner 70 Kvinner 80 Kvinner 90+ Menn under 70 Menn 80 Menn 90+
Feiloppfatninger om osteoporose Små gamle damer Uviktig hos unge kvinner Uviktig hos menn Behandlingen kronglete og uten effekt Lang tid før gevinst av behandling Nedsatt livskvalitet/mortalitet bare hos de eldste
Feiloppfatninger om osteoporose Små gamle damer Galt Uviktig hos unge kvinner Galt Uviktig hos menn 1 av 3 er menn Behandlingen vanskelig og usikker Galt Lang tid før gevinst av behandling Galt Nedsatt livskvalitet/mortalitet bare hos de eldste Helt galt!
Fakta om osteoporose Vanlig hos menn og relativt unge kvinner Ethvert brudd er indikasjon på senere bruddrisiko Dødelighet øker 2-3 ganger hos menn og kvinner etter alle typer lavenergibrudd Høye samfunnskostnader Flesteparten av pasienter i risikosonen får ikke behandling, selv etter et brudd
Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?
Hoftebrudd 40 % av de hjemmeboende ble permanente sykehjemspasienter 25% dør første året etter brudd Snitt 297 000 kr / pasient
Hoftebrudd Alvorlig, dyrt Behandlingskapasitet må planlegges Diagnosen entydig «alle opereres» Mål på osteoporose-forekomst og effekt av tiltak Indikator på behandlingskvalitet i sykehus 30 dagers dødelighet for eksempel
Metode Elektroniske lister Operasjonsprotokoller Journal Samme metode hvert tiende år i Oslo
Results 70 % females Mean age 82.5 yrs females and 76.6 yrs males >90% fragility fractures 85 % fell indoors
Incidence of hip fractures Oslo 1978/79 2007 females pr 10 000 700 600 500 400 300 2007 1996/97 1988/89 1978/79 200 100 0 50-55- 60-65- 70-75- 80-85- 90-
Befolkningsvekst >50 år 1200000 1000000 800000 600000 400000 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90 år og eldre Total 200000 0 2010 2015 2020 2025 2030
16000 Fremskriving antall hoftebrudd Norge 14000 12000 10000 8000 6000 4000 50-54 år 55-59 år 60-64 år 65-69 år 70-74 år 75-79 år 80-84 år 85-89 år 90 år og eldre Total 2000 0 2010 2015 2020 2025 2030
Folketall og antall brudd 16000 14000 12000 10000 8000 Antall brudd Befolkning/100 6000 4000 2000 0 2010 2015 2020 2025 2030
Oppsummering hoftebrudd Hoftebrudd rammer både kvinner og menn Antallet hoftebrudd vil øke med 50% frem mot 2030 gitt stabil insidens og middels befolkningsvekst Vi kan bidra til å senke antall hoftebrudd ved å senke insidensen
Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?
Hva er osteoporose Bentetthet Under 2,5 SD fra normalen hos en ung person
Hvordan stilles diagnosen osteoporose? Anamnese DXA-måling
Osteoporotic fractures by site in Dubbo: 1989-2000 Men n = 306 7 16 52 1 78 25 7 25 54 Women n = 809 13 Clavicle/Sternum 58 Proximal Humerus 52 Rib 13 Distal Humerus 201 Spine 156 Forearm/Wrist 22 Hand 25 Pelvis 175 Hi p 11 41 Distal Femur, Knee Proximal Tibia 20 10 40 Ankle 33 Foot Chang et al, 2004 JBMR 19:532-536
DXA
DXA
Osteoprose
Osteoprose
Hva er sammenhengen mellom bentetthet og bruddrisiko?
Alternative måter å måle bruddstyrke i knokkel Standardisert traume Biopsi Bruddstyrke Kalkinnhold Ultralyd MR QCT HR pqct
Finite element analyses - sideveis fall
Biopsi Bruddstyrke Kalkinnhold Ultralyd MR
QCT
HR QCT
HR pqct
Mortalitet ved osteoporose Standardisert mortalitetsrate øker 2-3 ganger etter alle typer osteoporotisk brudd Women Men Proximal femur 2.2 3.2 Vertebral 1.7 2.4 Other major 1.9 2.2 Center et al, 1999 The Lancet 353:878-82
Standardized Mortality Ratio of First and Subsequent Fractures Over Time First fracture (0-5yr) 4 First fracture (>5yr) SMR 3 2 2.5 3.1 1 1.2 0.6 0 Women Men Bliuc et al (2009) JAMA 301:513-21
Standardized Mortality Ratio of First and Subsequent Fractures Over Time First fracture (0-5yr) Subsequent fracture (0-5yr) First fracture (>5yr) Subsequent fracture (>5yr) 4 3.5 SMR 3 2 2.5 2.7 3.1 1.8 1 1.2 1.4 0.6 0 Women Men Bliuc et al (2009) JAMA 301:513-21
Cumulative Incidence Combined Risk of Death & Re- Fracture 100 80 Women Alive free of re-fracture Re-Fracture 60 40 Death following re- fracture Population deaths 20 Death following initial fracture 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Time
Disposisjon Hvem er pasientene Hoftebrudd epidemiologi Hva er osteoporose Hvordan stilles diagnosen Klinisk konsekvens av osteoporose Aktuell behandling Hva skal jeg svare hvis pasienten spør om han har osteoporose?
Behandling osteoporose Fysisk aktivitet Kosthold Kutte røyk og redusere alkohol Minimere risiko for fall hoftebeskytter Medikamentanamnese Kroniske sykdommer? MEDIKAMENTELL BEHANDLING
Fysisk aktivitet Rask gange Ikke signifikant mindre bentap I hofte Signifikant økt fallrisiko (15/100 år) Randomized placebo-controlled trial of brisk walking in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Age Ageing. 1997 Jul;26(4):253-60.Ebrahim S, Thompson PW, Baskaran V, Evans K. Hard styrketrening 18 mnd intervensjon, oppfølging 3,5 år Bedring BMD v avslutning, ikke etter 3,5 år Effects of High-Impact Training and Detraining on Femoral Neck Structure in Premenopausal Women: A Hip Structural Analysis of an 18-Month Randomized Controlled Exercise Intervention with 3.5-Year Follow-Up. Physiotherapy Canada 2012; 64(1);98 105. Ari Heinonen, PhD, PT,corresponding author* Jyri Mäntynen, MSc, PT, Pekka Kannus, MD, PhD, Kirsti Uusi-Rasi, PhD, Riku Nikander, PhD, PT, Saija Kontulainen, PhD, and Harri Sievänen, ScD Vibrasjon Ingen effekt benmineraltetthet Mulig effekt på balanse
Fysisk aktivitet Cochrane Exercise will improve bone mineral density slightly. Exercise will reduce the chances of having a fracture slightly. These results might have happened by chance. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, Downie F, Murray A, Ross C, Harbour RT, Caldwell LM, Creed G. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD000333. DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2.
Kosthold Anoreksi øker risiko betydelig Lav BMI korrelert med osteoporose «Padding» over trokanter er gunstig ved sideveis fall
Røyk og alkohol
Hoftebeskytter Ulike merker «adherence» lav Effekt?
From: Efficacy of a Hip Protector to Prevent Hip Fracture in Nursing Home Residents: The HIP PRO Randomized Controlled Trial JAMA. 2007;298(4):413-422. doi:10.1001/jama.298.4.413 Figure Legend: Date of download: 4/21/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
From: Efficacy of a Hip Protector to Prevent Hip Fracture in Nursing Home Residents: The HIP PRO Randomized Controlled Trial JAMA. 2007;298(4):413-422. doi:10.1001/jama.298.4.413 Figure Legend: Date of download: 4/21/2013 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.
Medikamentell behandling Kalk og vitamin D (Østrogen) Bisfosfonat tablett eller Bisfosfonat intravenøst eller Prolia (PTH)
Calcium intake & Vitamin D (population) Calcium 512-617-737-961 Calcium 556-690-854-1140 p < 0.0001 p = 0.0001 N = 4958 women & 5003 men US 20+ yr; Diasorin assay Bischoff-Ferrari et al 2009 JBMR (epub)
Optimal Vitamin D Vit D nødvendig for normal kalciumhomøostase Alle studier gjort med Ca og Vit D Flesteparten av osteoporotiske kvinner har for lavt nivå av vit D 1 2 Engangsdoser med Vit D er suboptimalt 3 Anbefalt dose Vit D 1000-2000 IU/dag 4 1 Rizzoli et al, 2006 Int J Clin Prac 60:1013-9 2 Mithal et al 2009 Osteop Int 20:1807-20 3 Sanders et al, JAMA 2010 (epub) 4 Dawson-Hughes et al, 2010 Osteop Int (epub) 3
Bisfosfonater Po/IV Alendronat (Fosamax) 70 mg ukestabletter Zoledonsye (Aclasta (osteoporose) Zometa (kreft) Hindrer nedbrytning av ben osteoklasthemmer
Bisfosfonater
Bisfosfonat har rask effekt % 4 3 2 1 Clinical Spine Fractures * * * * 15 10 5 Non-Spine Fractures * * Alendronate Black 2000 JCEM 85:4118-24 0 0 12 24 36 Months 0 0 12 24 36 Months
Bisphosfonat & reduksjon i antall brudd Spine Non-spine 0 Any Symptomatic Multiple Any # Wrist # Hip # Fracture Reduction % 20 40 Fracture reduction 50 30% 28% 60 47% 55% 48% 51% 80 100 90% Black, 1996 Alendronate Lancet 348:1535 41
Zoledronic Acid and Osteoporosis Yearly IV infusion SAE: Atrial fibrillation Spine fracture Morphometric deformity Multiple morphometric Clinical Hip fracture Non-spine fracture Any clinical fracture Hazard ratio 0.30 (0.24-0.38) 0.11 (0.05-0.23) 0.23 (0.14-0.37) 0.59 (0.42-0.83) 0.75 (0.64-0.87) 0.67 (0.58-0.77) 1 Black 2007 NEJM
Teriparatide (hpth 1-34) ved osteoporose Fracture Risk reduction Spine* Non-spine Women 1, 2 0.41 0.53 Men 3 0.54 * New spine fractures over 18 months after treatment 1 Lindsay 2004, Arch Int Med 164:2024-30 2 Neer N Engl J Med 2001 3 Kaufman 2005 Osteopor Int 16:510-6
Prolia og Osteoporosis Fully humanised Anti-RANKL antibody 60m sc every 6 months For Women with Postmenopausal osteoporosis Fracture site RRR New spine # 69% Any clinical # 30% Hip # 40% Major osteoporotic # 20% Major non-spine # 20% Cummings et al (2009) N Engl J Med 361:756-65
1 year } weekly therap
Oppsummering lavenergibrudd 2-4 ganger risiko for nytt brudd i 10 år 2-3 ganger risiko for død Konsekvensene størst i ung alder, spesielt ved hofte og ryggbrudd Alle brudd gir store konsekvenser hos eldre Brudd har større konsekvens hos menn enn kvinner Andregangs brudd øker risikoen enda mer Behandling virker ikke hvis man ikke tar den Behandling reduserer antall nye brudd Behandling reduserer dødelighet
Kostnader Screening 65 år Behandling med alendronat dersom osteoporose vs behandling av brudd 200$ pr år alendronat kostnadseffektivt Nayak S 2012
Utredning osteoporose Lavenergibrudd Kalk og vitamin D (Calcigran Forte 1000/800) Henvisning til DXA DXA måling T-score <-2,5 Alendronat Tåler ikke alendronat: Prolia eller intravenøs bisfosfonat T-score -2,5-1 Diskusjon med pasienten, behandling kan være aktuelt? Kontroll 1 år Seponere?
Hva skal jeg svare når pasienten spør om hun har osteoporose? Hvis hun har hatt et lavenergibrudd har hun betydelig økt risiko for nytt brudd (FRAX). Hun skal ha kalk og D-vit. Hun må tilbys osteoporoseutredning Hvis hun har bentetthet under T score -2,5 har hun osteoporose Da skal hun tilbys behandling og får dette dekket over blåreseptordningen