Organdonasjon og transplantasjon Naturfagkonferansen 21. Oktober 2011 Are Holm Overlege 1. amanuensis Lungeavdelingen OUS Rikhospitalet a.m.holm@medisin.uio.no
E-post - kriterier for død (juridisk eller medisinsk) 4 - fysiologiske prosesser ved hjernedød 5 - etiske aspekter ved bruk av organer fra død giver 4 - prosedyre for organuttak 2 - organpreservering 3 - donorseleksjon 6 - implantasjonen (operasjonen) 5 - immunologi, immunsvikt og avstøtning 8 - og mere til (nobelpris)
Aktuelle læreplanmål: Ungdomsskolen forklare hvordan kroppen beskytter seg mot sykdom beskrive hvordan man kan forebygge og behandle infeksjonssykdommer Biologi 1 (vg2) gjere greie for korleis immunforsvaret og andre delar av infeksjonsforsvaret verkar diskutere problemstillingar som gjeld organdonasjonar og medisinske kriterium for død
1. Historie 2. Immunologi 3. Død 4. Transplantasjon
the force and power of individuality "force and power of individuality" De Curtorum Chirurgia per Insitionem, Gasparo Tagliacozzi, 1596
Transplantasjon og avstøtning Alexis Carell, Nobelpris 1912 arterielle end-to-endanastomoser the power of individuality Rejeksjon Peter Medawar: immunologiske mekansimer ved avstøtning (Nobelpris 1960)
Medfødt (innate) immunrespons PRR
a) T Ervervet immunrespons (spesifikk hukommelse) APC T
Ervervet immunrespons (spesifikk hukommelse) a) b) T T B mb IgM Y Y Y Y IgG Y APC B Pl.c. Y IgA T T T T T B B c) T Y T T T T T Y T T Akutt avstøtning
Vellykket transplantasjon Immundemping: kortison, azathioprin Vil du dø av organsvikt eller immunsvikt? 1954: Nyretransplantasjon eneggede tvillinger (fra Ronald til Richard Herrick) Joseph Murray (Nobelpris 1990)
Hvor like er individene? Matching Blodtyping HLA-typing Antistoffer mot HLA Panelreaktive antistoffer, 0-99% Et panel av lymfocytter fra forskjellige personer + serum fra resipient Flowcytometrisk måling av antistoffer (flow-pra) Cross-match Resipientserum med donorlymfocytter
i praksis død? Klinisk død: opphørt sirkulasjon og respirasjon Respirasjonsstans, pulsløshet, (reflextap?) Rigor (stivhet) etter 3-12t., løses etter 72 timer Livor (dødsflekker) etter 6-12 timer Algor (temperaturfall) Antall timer: (36.9 C rektaltemp) x 1.2 Problematisk?
Juridisk død = hjernedød Finland 1971 Ingen reflekser Hoste, cornea, pupille Ingen kalorisk respons Negativ apnetest 8 min. uten respirator, PaCO2 stiger >20mmHg EEG viser ingen kortikal aktivitet Cerebral angiografi viser ingen sirkulasjon Problematisk?
Brain death is bad for you Prof. J. Dark, Newcastle 2010 I uordnet rekkefølge: Hjernestammekjerner Puls, BT, respirasjon Vegetativ innervering Sympatikus/vagus Adrenalin Hypotalamus/hypofyse Kar-permeabilitet Inflammasjon
Transplantasjonsloven (1978/2001) 1. Fra person som har gitt skriftlig samtykke kan organer eller annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen. Inngrep kan bare foretas når det ikke medfører noen nærliggende fare for giverens liv eller helse. 2. Fra avdød som skriftlig eller muntlig har truffet bestemmelse om det, kan organer og annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen. Selv om slik bestemmelse ikke er truffet, kan inngrep som nevnt foretas på person som dør i sykehus eller blir brakt død til sykehus, med mindre avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at inngrepet vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes livssyn, eller andre særlige grunner taler mot inngrepet. Avdødes nærmeste skal så vidt mulig underrettes om dødsfallet før inngrepet finner sted. 4. Før inngrep etter 2 kan foretas, skal døden være konstatert av to leger som ikke selv utfører inngrepet eller overføringen til mottakeren. Det skal føres protokoll over inngrepet. I protokollen skal angis tidspunktet for dødsfallet, dødsårsaken, navnet på de leger som konstaterte dødsfallet og på hvilken måte dette ble gjort. Inngrepet må ikke foretas av den lege som behandlet avdøde under hans siste sykdom. 5. Inngrep etter 1 og 2 kan bare skje på sykehus som Kongen har godkjent til det.
Organdonasjon i Norge 1.januar - 30.september 2011 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet) 2011 Meldte potensielle donorer 219 Potensielle donor som ikke ble godkjent av medisinske årsaker Potensielle donorer hvor en spør pårørende om avdødes / evt. egen holdning til donasjon Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn av avdødes ønske) 89 129 23 18 % Donasjon ikke realisert, andre årsaker 5 Realiserte donasjoner 101 *conversion rate Conversion rate* 78 % Multiorgangiver 95 94 % Conversion rate uttrykker antall prosent gjennomførte donasjoner ut fra det reelle potensialet. Det reelle potensialet er antall potensielle donorer en står igjen med etter at de medisinsk uegnede er trukket fra.
Realiserte donorer - dødsårsaker første halvår 2011 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet) 2011 ICB 31 SAH 22 Hodetraume, trafikk 4 Hodetraume, fall 2 Hodetraume, annet 2 Intox 0 Cerebralt, insult 10 Hjertestans, anoxi 15 Anoxi, annet 15 Annet 0
Avslagsprosent i perioden 1.januar - 30.september 2011 til sammenligning tall fra 2002 2010 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet) % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Avslag 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Problemstillinger relatert til organdonasjon og død Wada 1968 http://www.bioethics.jp/licht_transplant98.html Dødsdømte? Handel med organer? Respekt for døde? Marginal donor?
transplantasjoner 1.januar 30.september 2011 til sammenligning tall fra 2002 2010 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet) 2002 Pr 30.9 2003 Pr 30.9 2004 Pr 30.9 2005 Pr 30.9 2006 Pr 30.9 2007 Pr 30.9 2008 Pr 30.9 2009 Pr 30.9 2010 Pr 30.9 Hjerter totalt 19 36 24 21 21 29 26 21 28 23 Nyrer totalt 153 175 186 178 155 192 193 211 199 230 Lever totalt 18 28 31 25 41 52 50 65 62 67 Lunger totalt 10 16 9 15 19 22 24 16 22 24 Pancreas tot. 14 11 2 8 4 12 7 11 11 13 2011 Pr 30.9
Resipienten Hvem skal på venteliste? Behov vs. risiko: Syk nok til å trenge det Frisk nok til å tåle det
Nyre (svenske data fra 1990-1999)
Lever
Hjerte (svenske tall 1989-1999)
Hjerte
Lunge (norske tall 1990-2005) 6 % 6 % KOLS Emfysem/AT-mangel 6 % 3 % 6 % 11 % 44 % Lungefibrose Sarkoidose Pulmonal hypertensjon Cystisk fibrose Eisenmenger 18 % Andre diagnoser
TCR CD4/8 CD80/86 T-celleaktivering MHC CD28 CD25 Calcineurin Ca2 + mtor NFAT
TCR CD4/8 CD80/86 T-celleaktivering MHC IL-2 CD28 CD25 Calcineurin Ca2 + NFAT mtor
Mueller. New immunosuppressive strategies and the risk of infection. Transpl Inf Dis (2008) Cyclosporin A
TCR CD4/8 CD80/86 T cell activation MHC X CD28 X X X CD25 IL-2 X Calcineurin NFAT Ca2 + CyA, Tacrolimus X mtor Rapam., Everol., Sirol. X Azathioprin, MMF
Tidlige og sene problemer Medbrakte infeksjoner Kronisk graftsvikt Nyresvikt Opportunistinfeksjoner Perioperative komplikasjoner, PGD Akutt rejeksjon Vanlige infeksjoner Cancer Tx Dager Uker Måneder År
Pasientoverlevelse % Pasientoverlevelse etter transplantasjon 2000-2008 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Nyre 85% (n=1817) Lever 83% (n=374) Hjerte 80% (n=282) Lunge 70% (n=163) Måneder T.Leivestad 11.09
Organknapphet Etiske aspekter Hvem velger vi? Ung og snill? Sur gammel røyker? Jehovas vitne? Rullestolbruker? Ressursknapphet Trafikksikkerhet i stedet? Livslang oppfølging Informert samtykke? Xenotransplantasjon? Stamceller og design?
Oppsummering 1. Tagliacozzi, Carell, Medawar, Murray 2. Medfødt og ervervet immunitet, avstøtning 3. Klinisk død, hjernedød, etiske aspekter 4. Organdonasjon i Norge 5. Immunsuppresjon 6. Forløp etter transplantasjon 7. Etiske aspekter ved transplantasjon a.m.holm@medisin.uio.no